广西名医刘力红与师傅卢崇汉的对话

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广西名医刘力红与师傅卢崇汉的对话

刘力红（徒）：师父，今天想问您两个病人，一个是您这次到南宁来看过的一个食道癌的病人，男性，55岁，这例病人术后已经五年了，三年前转移到左锁骨上及纵隔，左锁骨上的转移灶形成了恶性溃烂，溃烂处有鸡蛋大的一个洞，长年流脓，恶臭不堪。溃处连及左肩臂疼痛，活动受限。精力渐差，饮食及睡眠还不错，大便要一周左右方解，但无所苦。纳后脘略胀。他这次是4月17号入院，入院时舌很淡，苔中根白厚腻，脉右滑尺浮，重取关寸全无，左脉无根。当时考虑他是元气衰败之象已露，惟有保固元气，方有挽回的希望，所以为他处了下方（单位皆为克，下同）：制附片75（先煎） 生白术15 砂仁20 陈皮15 法半夏20 朱茯神20 黄芪60 当归15党参30 干姜45 炙甘草10这个方服了13付以后，又在上方的基础上加了白芷15，加白芷主要是考虑到他局部溃烂流脓的情况。加减前后一共服了18付，总的情况还是有明显的好转，一方面表现在精神体力比过去强了，纳后脘胀的情况基本消除，大便的情况也有改善，尤其是溃烂处较原来小了一些，流脓也明显的减少。 您这次看过以后，在上方的基础上作了改动，用了：制附片75 生白术15 砂仁15 黄芪50 陈皮15 生晒参10 杭巴戟20 菟丝子20炙甘草5 生姜60这个方用了7付，溃处又有明显的好转，脓进一步减少。现在的问题就是疼痛没有改善。原来他每天吃两粒止痛片，最近增加到了三粒。对于肿瘤的疼痛，应该如何看待，如何处理，也是今天很想问的一个问题，另外还是希望师父点评一下上面的方药是否恰当。 卢崇汉（师）：你这次的处理基本是对路的，而且事实也证明了这一点，因为效果出来了嘛。病人发病到现在已经五年，而且后三年出现转移，左锁骨上溃烂长期不愈，加上脉气无根，这说明了什么呢？这说明了病人的精气已经衰败，机体已经没有能力来修复破损之处。你初诊号脉，右尺已现浮象，这说明不但元精衰败，且有越脱之象。我看你初诊案中写了“唯保固元气，以图万一”，这是很贴切的，这说明你抓住了根本。根本抓住了，才可能言其它。而根本是什么呢？就是保命！现在不是治病的时候，是保命的时候。怎么保命呢？就是要固护住阳气，固护住精气。你的处方是在四逆法上作了扩充，路子是对的，但显得杂了些，方子一杂，纳下的力量就会变弱。法夏、朱茯神、党参这些现阶段完全可以不用，方子精纯一些好，古人说，力专则效宏，就是这个意思。另外，方里面一加当归，就变成从气血上走了。气血上走可不可以呢？补益气血对这个病当然也会有帮助，但是明显地觉得浅了一个层次，对这一类的病人，我们的着眼点如果浅了一个层次，那么挽回的希望就会少去很多，所以应该深一层去考虑，应该从精气上去着眼。我把当归去掉，换成巴戟、菟丝子就是出于这样的考虑。 接下来是你提到的疼痛的问题，肿瘤的疼痛与其他的疼痛有共同的地方，当然也有区别，区别一个是它有一个肿物在那里压迫，另外就是肿瘤病人的阳气普遍都很差，有的甚至达到了衰败的程度。那么，共同点呢？就是气机阻滞不通畅，这也就是大家熟知的“不通则痛”。但是是什么因素导致气机阻滞呢？肿物的压迫显然不是唯一的因素，因为有相当多的肿瘤病人，尽管肿瘤很大，但却并不疼痛，这说明还有更重要更直接的因素。 对疼痛的认识，我们最好是回归到经典上。《素问》专门有一篇讨论疼痛的文章，叫《举痛论》，里面举了十四种疼痛做例子，其中十三种疼痛都是因寒而起，这说明什么问题呢？这说明了疼痛的主因是寒！所以对治疼痛就应该始终抓住“寒”这个主因。为什么肿瘤病人的晚期，很多都会出现疼痛呢？因为到了晚期阳气大都衰败了，阳气一衰，内寒即生，加之又有一个肿物在那里，疼痛的因缘也就具足了。但同是疼痛，为什么肿瘤的疼痛就这么难弄呢？这里关键还是阳气的问题，由于阳气衰败，内寒不断产生，内寒不断，疼痛的主因也就不断，痛因不除，痛果当然也就难止了。 刘力红（徒）：那是不是意味着肿瘤的疼痛仍然是以扶阳为主？ 卢崇汉（师）：是以扶阳为主，但不是那么简单，标证的问题也还是要考虑，所谓标证也就是如何直接去消除气机阻滞。气机不畅，比如可以用台乌、元胡，更进一步还可以用乳香、没药，当然使用这些药物一定要注意到它有耗气的一面，这就需要我们去斟酌病情，看该不该用，什么时候用。像这一例病人，元气很差，脉都无根了，如果再去耗散，那病情就有可能急转直下。所以你开始的时候没有去顾及他的疼痛，没有过多地去使用耗气的药物，这是对的。现在扶阳固本一段时间后，病情有所好转，可以稍稍兼顾一下这个问题。但是在选药方面还应慎重，尽量选用耗散比较小的，以台乌和元胡这两味药来论，可以选用台乌，因为台乌耗气的作用要比元胡小一些。 疼痛虽然是个标证，但是一旦这个标证的情况上升到主要的地位，例如疼痛非常严重，影响到病人的正常生活，以至心神不定，卧起不安，这样的情况下，元阳也就无法安住本位，也就有脱亡的危险，为什么西医有痛性休克呢？其实就是这个道理。这个时候疼痛就是致命的因素，那么解决疼痛也就等于在保命，所以临床的问题一定要灵活来看，要圆机活法，不能生搬硬套，这就需要我们在理上搞清楚。 刘力红（徒）：这次看师父用四逆用的又是生姜，这个问题师父虽然多次谈到，但我还是觉得不太明晰，这样去用生姜确实很少见，这是否是卢门的一大特色？那么要在什么样的情况下才用干姜呢？ 卢崇汉（师）：这个问题是曾经谈到过，四逆用干姜那是正四逆，就是真正地用来回阳救逆。病人已经出现四肢厥冷、脉微欲绝的情况就非用正四逆不可，这个时候用干姜，主要是用它温守的作用，而其它更多的时候是用四逆的意，我们称之为四逆法。四逆法的运用那就太广了，它的作用不在于回阳救逆，而在于温肾纳下，临床上大多数慢性病人和危重病人最后都要从这个法上去收工，也可以说这个法才是治疗的真正目的，而其它的法都只是手段，手段是为了达成这个目的，达不到目的，要想真正愈病，真正收工，是很困难的。 生姜是非常活泼的一味药，它既温中散寒，又具暖下之功，且能通神明而除臭气，可谓是一专多能，相比之下，干姜没有这样全面。像这一例病人，阳气很差，已经有浮越之势，所以病人怕热，我们去看他的时候还开着风扇，像这样的怕热是不是阳盛呢？绝对不是！所以像这一类的病人，除了阳虚内寒以外，感受外寒是随时有可能的，可谓防不胜防。如果这个问题不好好处理，也是会影响内里的治疗。但是如果用了生姜情况就不同了，像这一例病人，生姜用到60克，即便兼感外寒，也是完全可以解决了。而如果用干姜，这层作用是没有办法实现的。 四逆法中不但用干姜，更多的时候是用生姜，甚或炮姜、煨姜，有的时候还诸姜同用，以四逆法作为诸病收功之法，可以说是很重要的一个心法，也是卢氏在钦安思想指导下的一个大的跨越。 刘力红（徒）：这例病人在开始的时候，我用了法夏、朱茯神，也就是有二陈的意在里面，因为病人的舌苔白腻，痰湿之象是很明显的，可是师父看这例病人以后，去掉了法夏、茯神，当然这是为了使法更精纯一些，但是这个湿怎么解决呢？ 卢崇汉（师）：这关系到认识问题的层面，层面不同，所采取的法也就不同。对于湿浊我们首先要清楚它是怎么产生的，它是脾阳不振的产物，只有脾阳不振了，湿浊才会停聚。我们用苍术、法夏这一类温燥的药可以化湿，其实都是通过鼓荡脾阳来实现的。既然是鼓荡脾阳，那就要有阳气可籍鼓荡，如果阳气已经很弱，再一鼓荡，那就可能连根拔起。这例病人我为什么要去掉法半夏，也正是基于这个考虑。 对于湿或湿热，很多的时候你用一些温燥或是清利的药后，湿或湿热可以很快地下去，但是不久又起来了，以致反反复复，难有愈期。这是什么原因呢？这就是因为我们只是考虑了湿的去路，而没能充分认识它的来路，来路没有断住，你想它怎么会有了期呢？而这个来路就是脏腑功能不足，也就是阳气不足。 刘力红（徒）：我明白了师父所说的层面问题，层面问题确实不是一朝能解决的问题，她也牵涉到许多因素。比如文化，比如阅历，还有心性都会影响我们的层面。文化可以藉着各种方式来提高，阅历也可以慢慢增长，但如果我们的心性不能沉潜，总盼着能够有吹糠见米的事，那要想提升层面也会是很困难的。 《老子》讲“道生一，一生二，二生三，三生万物”。其实这也是个层面的问题，你站在“三”的层面或者是“万物”的层面，与你站在“二”的层面，甚或“一”与“道”的层面来看问题，是完全不同的。站在“三”的层面、“万物”的层面，事物是各式各样，五花八门各不相同，所以对治的方法也是千差万别，但若回一个层面，走到“二”上来，问题就变得简约了，变成了两个因素（阴阳）的对待关系。若再回到一个层面，走到“一”上来，那就更简约了。古人说：“至道不繁。”正是指此而言。但话又说回来，越是至简至约的东西越是不容易把握，也越不容易使人生信。现在的中医能走到“二”的层面的已经是很少了，而卢门的心法似乎更深了一层，已经到了“一”的层面了。师父始终强调的阳气，实际上已经不是“二”层面上的阳，而是能够化生“二”的真阳。入门以来，一方面是亲自感受到，另一方面也时常听师父谈到，师父的处方来来去去都用到的也就是那么三、五味药，很多处方基本雷同，差别也就在一、二味上，但是所治的疾病谱用现代的眼光来看，却是非常广泛，其实这正是在“一”层面上处理问题的风范，这与在“三”层面上处理问题是截然不同的，一、二味的差别如何把握，这也正是处“一”的艰难之处。不知道我的这个理解对不对？ 卢崇汉（师）：对！你能够这么理解，我非常高兴，但这只是在理上过了，还要在事上印证。这个过程急不来，慢慢积累吧。 刘力红（徒）：今天还有一位病人要问师父。这位病人是兰州的一位医师，男性，44岁，1990年就开始病，右胁胀闷不舒，1992年起经常出现感冒症状，表现为微恶风寒，周身不适，恶寒以背为甚。天寒及后半夜，易患癫顶头痛，干呕，吐涎沫，呃逆。 病人从2001年至今，已反复出现四次黄疸，第1次是2001年秋发，以茵陈五苓散化裁黄退。第2次是2002年初冬，服用过茵陈五苓散、柴胡桂枝干姜汤、小柴胡汤、藿香正气散等方。第3次是2003年冬至前后发病，按第2次的治疗方药无效，后遇一民间中医，以疏解风寒之法治之，诸证得到缓解。用的药是：荆芥24 防风24 桔梗24 川断9 苍术9 陈皮9 小茴香9 肉桂9 炮姜9 茵陈10。第3次发病期间，曾经到北京的大医院检查治疗。肝穿刺提示为药物性肝炎，反复核查肝炎病毒及相关病毒结果，皆为阴性。核磁共振发现肝右叶萎缩。最后这次发病是今年的4月份，到现在已快1个月了，继服上面的疏解药，效果不大。目前的主要表现是：疲乏，纳差，四肢酸楚，气短，前额胀痛，恶风寒，背为甚，口干苦，不欲饮，便溏，腹隐痛，溲黄，舌体胖大，边齿印，苔白腻润，巩膜皮肤黄染。脉沉细无力，滑数。黄疸指数100，谷丙1225，谷草1280。 我根据他的以上情况，认为病情已经缠绵了10余年，虽然三阴的情况都有，但是太阳之邪一直未解，所以还是想先事疏解，在此之前，黄靖医生给他用过两付桂枝法，还有些作用，我这次给他开的还是桂枝法化裁，药用：桂枝15 广藿香15 陈皮15 法半夏20 云苓20 生山楂20 茵陈30 白蔻仁15 生姜30 苍术15 不知这个处理对不对，还请师父指点。 卢崇汉（师）：你的处理应该是对的。病人的表象始终都很明显，虽然三阴的阳气都已经不足了，但是太阳的问题长期得不到解决，这样一来势必内寒外寒交织，所以病情反反复复。像恶风寒，背为甚，这些都是典型的太阳证候，所以前面第3次发病的时候，用荆芥、防风、桔梗这些疏风散寒的药能起效，但是关键的还在于他用了后面的几样药。 刘力红（徒）：是不是小茴香、肉桂和炮姜？ 卢崇汉（师）：对！如果没有这几样药，他就起不到这个作用。因为温了三阴的阳气，尤其是肝脾的阳气，这对于上面的药发生作用是很重要的。这次你们用了桂枝法两付以后，没有出现不好的反映，而且还有一些效果出来，这也印证了上面的判断。只是他这个脉象的表述可能有问题，沉细滑数的脉，就不应该用桂枝法，用了也可能解决不了问题。他应该有紧象在里面，现在很多人把脉，对滑象和紧象区分不开来，把很多紧脉当成滑脉了。所以他的脉象很可能是沉细略紧的脉。你后来用的方子，**** 是对的，应该开表，只有表打开了，体内的邪气才能从表而出。但是在具体的用药上，你为什么要去掉白芷、菖蒲呢？应该加上去，加上去以后开表的力量才够，窍道才能打开，这样体内的湿才有去路，体内的淤浊才有出路。 刘力红（徒）：这个问题没有充分考虑到。当初只是认为他的病程已经很长，少阴的底气应该已经不足，在开表的同时要不要顾及到少阴不足的一面呢？这个问题就拿不准了。所以在用方上就去掉了上面的两味药，目的是不想让表的力量太大，害怕影响少阴的不足。 卢崇汉（师）：现在标象很明显，可以暂时不考虑这个问题。而且你的方中用了白蔻，白蔻这味药用得很好，白蔻一用，方的格局已经有所改变，已经可以照顾到上面的问题了。 刘力红（徒）：白蔻不是辛温的吗？用辛温应该可以加强表散的作用，为什么师父说反而改变了方的格局呢？这一点好象不是太能理解。 卢崇汉（师）：白蔻辛温没有错，但它的作用主要是在中焦，它能够温中、散寒、和胃，中焦的寒一散，湿就容易得到化解。湿一化解，中焦的道路也就能够通畅，而只有中路无阻，上下才能交通，阳气才能纳下。再用菖蒲这一类的药就能够真正潜入海底，启动微阳。所以白蔻这一用，方的格局也就发生了变化，你所顾虑的问题也会自然而然地解决。 刘力红（徒）：师父过去曾经谈到菖蒲的作用是入海底、启微阳，桂枝也是既能升也能降的药，所谓降也就是要把气归到下元，归到肾上，而所谓升，也必须是从这里升。只有从这里升，才是有本之木，有源之水。但不管是升还是降，中焦的路都必须首先打通，是这样理解吗？ 卢崇汉（师）：可以这样理解。不过还有另外一层意思，就是用白蔻以后，又等于把中气固住了，中气固住之后，也就等于把后天之本固住了，这样一来，先天就不至于很快出现耗散。而且我们把这条路打开之后，下一步的治疗就更好办了，因为他的饮食会慢慢得到改善，那么对药物的吸收也就会更进一步的增强。当然他的舌苔也就会向好的方面转化。 刘力红（徒）：也就是说，如果这个方没有用到白蔻，那这个疗效就会大打折扣？ 卢崇汉（师）：可以这么说。因为不用白蔻，化湿的力度就会差一些，湿化不了，加上那么大量的茵陈下去，中阳就更损了，中阳一损，他的苔，他的湿，又怎么化呢？他吃东西就会更糟糕，饮食差，化源就会不足，连带的东西就出来了，这样解表的力度也会受到影响。这个病不是单纯的外感，不是一般的表证，这个问题必须认识到。他还有虚损的一面，既然有虚损就要设法增加补充，增加化源。 刘力红（徒）：从这一例病人就可以看出我们对药物的认识还很不够，尤其是药物个性化的认识还很欠缺。在我们看来，既然是化湿，半夏、陈皮、苍术这些温燥的药都可以，现在才知道这些药都不能代替白蔻。 过去看武侠小说，常有一句话叫做：“行家一出手，便知有没有。”现在看来医道也是如此。一张方子开出来，家底也就抖出来了，回想过去自己开的许多方子，不禁汗颜。真是应了江湖上的那句话：“献丑！献丑！” 卢崇汉（师）：这一点确实需要加紧用功。医家与武家确有相通之处，高手过招往往就在一两招之间就要决胜负，不像现在的武打片，那纯粹是在演戏。医家也是如此，往往就在一、两味药的差别上，整个格局就改变了，有的时候甚至完全不改变药，而只在一、二味药的量上作了改变，方的格局，方的走向也就完全不同，仲景的桂枝加桂汤不就是一个典型的例子吗？ 回到这例病人，湿是很重要的一个矛盾，这个湿怎么化掉呢？前面我曾经谈到，湿必须是在中阳振奋的情况下才能化掉。当然中阳振奋了，这是一个最基本的条件，这个条件具备之后，还要考虑湿的出路，这个出路可以从下走，也可以从外走。究竟是从下走多一些还是从外走多一些呢？这就是要考水平的地方，张仲景讲辨某某病脉证并治，其实就是辨的这个问题，以这例病人的情况而言，他明显的是应该偏外走的多一些，我们的法、我们的方，都不能偏离这一点。 刘力红（徒）：师父，我们这一路下来，用到的桂枝法的案例是非常多的，在参学《伤寒论》的过程中，我明显地感觉到作为《伤寒论》立论的第一方，后世称之为“群方之祖”的桂枝汤，是非比寻常的一个方子。就以《伤寒论》本身而言，运用最多、变化最多的方子就是桂枝汤。但是后世对这个方子的研究与运用却显得很不够，比如对柴胡剂的运用非常广，乃至开创出了所谓的柴胡派，而与之相比，桂枝汤的运用就相形见绌了。我在研究桂枝汤的时候，觉得她很体现了儒家的中庸思想，对于儒家来说，中庸是王道，体现了最高的境界。而对于中医来说，桂枝汤所反映的思想也应该具有这个味道。所以，一直以来我是梦想有一个桂枝派的出现。只是在过去很长的时间里，自己在临床上还是觉得无从下手。除了中风证，以及个别的其它证以外，在更大的领域还是没有办法起用。直至遇到了师父以后，跟师父临床以后，才感到真正桂枝派出现了。这对我来说是非常欣喜的。 卢崇汉（师）：桂枝法的确是一个了不起的法，如果能够在应用上活法圆通，她可以解决很多临床上的问题。首先是很多临床证候、临床的表现能够得到缓解，更重要的是她能够为进一步的治疗拨开道路，这一点又是卢门的一大心法。 因为桂枝法已经不是单纯的解表法。用在外证，她可以起到解表的作用，用在内证上，她可以协调阴阳。《伤寒论》谈到桂枝汤的一个主要作用是调和营卫，那么这个营卫是广义的营卫，病在表的时候，可以说是营卫不和，她可以调和营卫，病在里呢？那就是阴阳不和了，她又可以调和阴阳。 像这一例病人，就是表里同病，在表他有恶寒的情况，在里呢？他又有胁胀、纳呆、短气等等，我们通过用桂枝法把太阳拨开，那整个三阴三阳的道路就有可能打开，我们的治疗才会有路可循。他的黄疸、他的肝功各项异常，就会逐渐得到改善。临证的时候千万不要限于他的各项西医指标，应该从我们四诊的所见去处理问题。 刘力红（徒）：师父的意思是临证的时候不要让西医的各项指标牵着走？ 卢崇汉（师）：对！实际上这些指标对中医而言，又能说明什么呢？如果我们都按这些指标去用事，就会无功而返。比如研究这个药退黄，那个药降酶，走这一条路就成了西医了，与中医基本没有太多的关系。 临床上只要我们确实把握住了辨证这个武器，用药又能恰如其分，那么治疗的效果是可以预期的。但是也应该注意，我们治疗的目的不单是解决他的临床表现，他的各项指标，更关键的是他的本要加强，他的正气要旺。只有本强气旺，他脏腑本身的功能才会增强，他的康复能力才会好起来。只有这些问题解决了，他复发的机会才会大大减少。以这一例病人为例，2001年以来，已反复四次，每复发一次，病就加深一次，这说明什么呢？这说明了病人的本没有很好地固住，正气的问题没有得到解决。 所以治疗疾病的关键，一个是当时的临床效果，另一个是远期疗效，后者尤其重要。我们这次在广东讲学，不是有人提出来，说是我们擅用温法、擅用补法，难道用其他法就不能治病吗？毕竟常用的治法有八个，八法应该都可以治病。这个问题没有错，八法确实能够治病。但这要看在哪个层面，我觉得关键要看远期的临床效果。所谓远期临床效果，就是这个人的体质改变了没有？他的复发率高不高？这一点很重要。有关这个问题，我早在几十年前已经提出来，所以才有“以扶阳为纲，保天下众生，长寿健康”的提法。而要想实现这一点，只有通过扶阳才能达到。这也是我们以阳气为根本，临床上处处围绕这个论点来做事情的关键所在。我们的整个法都是贯通的，无论是在对疾病的治疗上，在对病人的保健上，以及养生上，都始终是围绕这个**** ，死死地顾护阳气。用孔子的话说，就是“吾道一以贯之”，曰“扶阳气也”。所以，我们在评判一个治法的时候，要充分考虑到层面的问题，疗效不仅要看近期的，更重要的是看远期，远期疗效才是根本。如果光看近期疗效，那激素的疗效应该是最好的，胰岛素打进去血糖马上就降下来，可是一餐不打，血糖就又上去了。像这一例的病人，2001年到现在已有四次大的复发，这就是没能解决好远期疗效的问题，没有解决根本的问题。我们倡导扶阳，就是要从根本入手。 刘力红（徒）：师父讲的这一点确实太重要，也切中了现在的时弊，现在很多人的确是只顾眼前的利益，病人如此，医生也如此，举一个简单的例子，女孩子长痤疮，本来不是什么大的问题，可以因为是“疮”，因为是红“疙瘩”张医生用清热，李医生用解毒，治来治去，痤疮没有好，而体质却变得一塌糊涂。把一个小问题搞成了大问题。所以，治病一定要以改善体质为前提，而不应该以损害体质为条件。因为体质是远期疗效的一个根本，如果这个根本损害了，那么远期疗效也就无从谈起。 卢崇汉（师）：对！就是这么一个问题。 刘力红（徒）：这一例病人，加进白芷、菖蒲后，大概吃几付，吃到什么程度的时候就可以转法了？ 卢崇汉（师）：吃到他的外寒明显减轻了，没有明显的外寒症状了，这个时候就应该可以考虑转法了。估计这个时间不会太长，至于转什么样的法，那要根据病人的具体情况。这个方就先吃五付吧