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傷寒雜病論義疏卷八 劉瑞瀜疏釋
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-------------------------------------------------------------------------------- 傷寒雜病論義疏序 卷一 卷二 卷三 卷四 卷五 卷六 卷七 卷八 卷九 卷十 卷十一 卷十二 卷十三 卷十四 卷十五 卷十六 伤寒杂病论义疏卷八上 瀏 陽 劉世禎昆湘 述義 瀏 陽 劉瑞瀜仲邁 疏釋 受 業 方錫藩振群 敬錄 劉裔誠樸庵 校字 劉淵仲 劉仲鴻 李謨光 同校 劉芹齋 易雨郇 易石庵 同校 劉藥橋 傅文斗 唐雲崧 同校 辨太阳病脉证并治下 问曰:病有结胸,有藏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。 此设问辨结胸、藏结之证,因以示病有外感、内伤之分。曰病有结胸、藏结者,知二者病名,皆沿古说。结胸者,邪由外致,有形结聚于胸腹之郭,其变多为有余;藏结者,病自内生,荣卫痺着于经合之界,其变多为不足。兹首问其状何如,乃答曰但举按之痛之病情与寸浮关沉之脉象为喻者,盖以病状外形,多为共相(如同一发热,既有表里之殊;同一痛满,复分虚实之治),内伤外感之分,邪正虚实之辨,惟在审病人苦喜之情(如身大热反欲近衣,身大寒反不欲近衣之类),察脉变效象之故,乃足资以料度,见病知源;若相对斯须,据证施治,未有不失毫厘谬千里者(如外感内伤皆有发热之证,攻补误施,安危立判),此自平脉辨证之例,固不独结胸、藏结然也。结胸者,胸腹结硬而痛,证为邪结,多由表邪未解,误下而成,邪重者下之则结重,邪轻者下之则结轻,故结胸证有轻重;复有热实结胸、寒实结胸之辨,所谓热实者,由中风阳盛者下之而成,寒实者,由伤寒阳盛者之下而成,总由气强邪陷,水热互结,津凝气痺于胸腹膈膜之间。即有寒实之称,亦由热气加入,未有一味寒冷而结者。邪正相搏,结塞不通,故按之则痛(按之不痛者为痞),痛而拒按者实也。寸以候气而主上焦,结胸邪由上陷,故其象寸浮而关沉,寸脉浮者气强,关脉沉者邪结,证为有余,则寸浮者法当浮鼓,关沉者象必沉实,又可知矣。亦有水寒结胸,病由体变,治从温化之例;又有痰饮得心包之热而成结,亦与结胸相似,此必渐渐酿成,非急证也。 何谓藏结?答曰:藏结者,五藏各具,寒热攸分,宜求血分。血凝结而气阻,虽有气结,皆血为之。假令肝藏结,必在左,左胁下痛而呕,脉沉弦而结,宜吴茱萸汤;若发热不呕,此为实,脉当沉弦而急,宜桂枝当归丹皮桃核枳实汤主之(通行本佚)。 吴茱萸汤方 吴茱萸一升,洗 人参三两 生姜六两 大枣十二枚,擘 上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服七合,日三服。 桂枝当归丹皮桃核枳实汤方 桂枝二两 当归二两 丹皮三两 桃核二十枚,去皮尖 枳实二两 上五味,以水八升,煮取三升,温服一升五合,日再服。 上举结胸脉证之概,兹承上先论藏结之详者,使学者知非审析杂病,不足以论伤寒,惟洞解伤寒,乃有以辨杂病,必先明其不可攻,而后诛罚始无过当之咎。经曰:不能治其虚,安问其余。此伤寒杂病合论之微旨也(宋元以来,号长沙为善治外感,朱、李则长于内伤,姑无论拟人不伦,即外感内伤,亦无分途专擅之理,论旨之不明于世久矣)。曰何谓藏结者,沿古说以设问。答曰“藏结者,五藏各具,寒热攸分,宜求血分,血凝结而气阻,虽有气结,皆血为之”者,此师演纳外合于府藏之义(释详达旨),以示气血失平,为内伤病变之本。盖以百骸官窍,一体相须,无不由气血为煦濡,藏府主其长养。故气血之源虽一,乃因五藏性用之殊,荣卫环周,同体异用,随其偏胜,病机以显,故知藏结者五藏各具。藏者,藏也。其气藏于内,应于外,通于府,行于经络,布于肌肉,达于皮毛(病由外致者,则由皮毛以内陷;病由内生者,则由府藏而外泄),动静有常经,流行有常度。其于身形,各有分部(如心主心中、肺主胸、肝主胁、脾主大腹、肾主少腹是也),反其常道,病由是生。藏结者,藏气结塞,伤其流行经合之用(经者,经络十二经是也。合者,藏合,心合脉、肺合皮毛是也),不必有形结聚于藏体之中,始为藏结。但初则气伤,久而形损,藏气内结,病形外著,及藏体之为变(如西学所指藏府肿大、结硬、化脓之变)而病根以渐深矣(今西学不明藏合之义,视人体等之机械,故有但治局部不顾根本之弊)。所以有寒热之分者,因人体异秉,寒中者从而化寒,热中者从而化热,非病邪之自为寒热。且府藏各有偏胜强弱之异,故内伤之证,每寒热混糅,虚实互见。曰宜求血分者,明气动无形,血流有质,无形者不能自结,必形弊而后气伤。举血分则病在脉内,与结胸邪实之津凝气结于脉外者,有外内浅深缓急之别。曰“血凝结而气阻,虽有气结,皆血为之”者,既以血凝为气结之因,仍举气结为致病之本。言气不言血者(西学但言血而遗气),以荣卫偕行,气为血帅,气偏胜则血流薄疾,血偏胜则气行凝滞;盛衰停匀则荣卫相将,一失平衡则血痺气涩。故藏结之变,必血胜气负(气运血行之力不足)而后气为血阻,病机皆以渐得,非暴至之变也(凡病气偏盛者,其病轻;血偏盛者,其病重,释详达旨)。下乃分演五藏藏结,各示虚实证治之变。曰“假令肝藏结,必在左,在胁下,痛而呕,脉沉弦而结,宜吴茱萸汤”者,此举肝藏结,虚从寒化之例。盖以藏气偏胜,有余不足,随体异秉,血气之性,逢寒则结,遇热则散;论藏结之治,乃以肝藏列首者,以络血回流,荣寒气减,脉静行迟,其势易阻。络属厥阴之经,肝为藏血之藏,故血泣气结,多自络始。肝气行身之左,分部于胁,藏气之流行中阻,经界之病形外著,血结而气痺不通,正邪分争,相搏为痛,此则痛由内生,非同结胸之按之始痛也。肝胆藏府相连,升降相因(肝气升则胆降,肝气陷则胆逆),肝气温升,则胆汁下注,助脾司纳精之功;络血寒凝,则胆阳上格,迫胃反降浊之令。故肝气郁结,乘胃为呕,胁下痛则呕作,痛乍缓而呕止,痛有去来,因令呕有休作(其证多吐涎沫而呕苦)。脉沉弦而结者,沉弦则病在肝;按之结塞,知气为血阻;以不数不实,故知藏气之虚寒;不浮不紧,故知不属乎外证,宜用吴茱萸汤。吴萸温肝降逆,化血分之寒凝;人参补肺生精,助真气以流转;生姜、大枣,宣胃和中,气畅血融,藏结解矣。下更举肝藏结实从热化之例。曰“若发热不呕,此为实,脉当沉弦而急,宜桂枝当归丹皮桃核枳实汤主之”,凡病机虚则寒多,实为阳盛,若发热不呕者,谓左胁下痛处发热也;胃虚则逆,胃实则降,故阳明证以呕多禁攻;但亦有证实而兼呕涎沫者,盖以血痺不行,阳气蓄积,郁而化热,不同客邪外致之变。证实则脉象亦实,沉弦而急者,谓如引绳乍张而至数,血阻而气欲强通之象,宜桂枝当归丹皮桃核枳实汤。桂枝、当归,和荣通脉(桂枝佐当归则入肝),佐丹皮清血痺化热之邪,以桃仁通血分有形之结,加枳实开降气结,直达下焦者为使,则发热胁痛诸证皆愈。凡此,皆治源之法也,乃以证治久佚,庸工不辨,病在血而治气,法舍本以求标,其证具藏结而迁延失治者,何可胜数(血寒则结,血热则散,今以血结令阳气不行,郁则化热,非热邪之使血结,故治法仍藉桂枝、当归温通之剂;若迁延不治,化热久则血汁枯,正虚邪胜,治之较难,或攻补兼施,或寒热并用,轻重权衡,是在临病消息)。但今者法度虽传,学者当深求立法之意,兼证稍殊,便当相体进退,未可执方以病也。 心藏结,必心中痛,郁郁不乐,脉大而涩,宜连翘阿胶半夏赤小豆汤主之;若心中热痛而烦,脉大而弦急,此为实,宜黄连阿胶半夏桃核茯苓汤主之(通行本佚)。 连翘阿胶半夏赤小豆汤方 连翘二两 阿胶一两半 半夏半升 赤小豆三两 上四味,以水四升,先煮三物,取二升,去滓,内胶烊消,温服七合,日三服。 黄连阿胶半夏桃核茯苓汤方 黄连三两 阿胶二两 半夏半升 桃核二十枚,去皮尖 茯苓三两 上五味,以水五升,先煮四味,取二升,去滓,内胶烊消,温服一升,日再服。 此承上续举心藏结证治之例(虚实对举,五藏皆同)。心部于表,其气居中,外通包络,以为宫城。心藏结则心中痛,郁郁不乐者,以膻中为臣使之官,喜乐出焉(膻中为气之海,位在胸中两浮之间,心主之所治也)。五藏皆司神志(如心主喜、肺主悲、肝主怒、肾主恐、脾主思之类)而心为藏神之主,故心气和适则喜乐由生,心气郁结则意境萧索。血涩而气行中阻,使神伤为痛。郁郁不乐者,反心神喜悦之令,故知心气之结塞不舒。此示国学寓神机于形质之义,非如方士之以脑为藏而形无知也(寓神机于形质之义,释详达旨。今西学亦独以脑为有知,余藏等之机械)。脉大而涩者,大之与洪,皆属于心(大为气盛,洪则血气俱盛,涩者血虚),心脉以洪大而长为平;但大不洪则血弱,举大按涩则血痺。以心为血藏,故血不足者为虚;以心为火藏,故虚而仍从热化(凡杂病伤寒,心气独病者多从热化,若心气寒结,则成少阴寒厥、脉微细、真心痛之变;其杂证中所谓心痛者,皆心下痛,实胃脘痛也),宜连翘阿胶半夏赤小豆汤主之。连翘清心气之浮热(入心与包络),阿胶滋荣阴之枯燥,半夏通液以降气,赤小豆利湿而行血(入小肠膀胱两经,利水除湿消肿,专入血分),血濡气畅,经隧无阻,心气四布,藏结和矣。凡藏结诸痛,多痛有休作,乍缓乍剧,缠绵不愈,非剧痛一发不止之候。下更举心藏结之属实者,曰“若心中热痛而烦,脉大而弦急,此为实,宜黄连阿胶半夏桃核茯苓汤主之”。血郁化热,心阳偏盛,故心中热痛而烦。大为气充其血,弦则血凝其气,既大复按之弦急,知气盛而血分更实,有持实击强之象,宜黄连阿胶半夏桃核茯苓汤主之。黄连、阿胶泻心火以育荣阴,半夏、桃仁降逆气而通血结,茯苓利水,导心气下行;以心为生血之藏,故通结皆佐补血之品,此又活法中之定法也。 肺藏结,胸中闭塞,喘咳善悲,脉短而涩,宜百合贝母茯苓桔梗汤主之;若咳血,胸中痛,此为实,宜葶苈栝蒌半夏丹皮大枣汤主之(通行本佚)。 百合贝母茯苓桔梗汤方 百合七枚,擘 贝母三两 茯苓三两 桔梗二两 上四味,以水七升,煮取三升,分温再服。 葶苈栝蒌半夏丹皮大枣汤方 葶苈熬令黄色,捣丸如鸡子大 栝蒌实大者一枚,捣 半夏一升 牡丹皮三两 大枣十二枚 上五味,以水六升,煮取三升,分温三服。 此承上续示肺藏结证治之例。肺气外布于胸,行身之右,司上焦之开阖,主真气之运转(肺藏真气,肾藏真精),故肺藏结则胸中闭塞,喘咳善悲。悲者肺之神志,气结则志悒,神伤而气消;喘咳者,肺家自病之象,因胸中闭塞,令上焦不通,使肺气不能外布,呼吸促而为喘,逆气上而为咳,故知为肺气结塞之候(若不兼喘咳而胸中闭塞,其病在膈)。五藏各司神志,兹独举心肺两藏者,以肺卫心荣,分司气血(心为君主,肺为相傅,为人身气血之主宰,故经以膈肓之上中有父母为喻),其位高,其道近(指近于脑),气煦血濡,实主运化(呼吸循环为生理变化之主),故两藏气结,则神志为改(余藏不必尽然,知肝藏结则志怒,脾藏结则志思,肾藏结则志恐,但以位下道远,不必尽然,故不具论)。脉短而涩者,短则气结(《内经》:长则气治,短则气病),涩则血滞;短而涩者,肺藏气结之效象也,宜百合贝母茯苓桔梗汤主之。百合解肺中浊气热毒,贝母利肺中郁结痰涎,茯苓利水而除痰,桔梗排浊而通窍,除肺家蓄积之腐秽,藏气清而诸证解矣(此举肺藏结之属虚者)。下举“若咳血,胸中痛,此为实”者,言肺气郁结之甚,则不但胸中闭塞而至于结痛,不但喘咳而至于咳血,此气血两郁,气动则迫血上行,故为是证。独论证而不言脉者,以肺为气府,气结则肺伤,其变或虚或实,皆当短而按涩(有余之证,当短涩按之微弦),效象无大差别,宜以应指强弱为断(或如壮火食气之例,则实证亦仍有虚脉,故师不别举脉象)。惟必去来停匀,无疏数大小之变,乃为可攻,宜葶苈栝蒌半夏丹皮大枣汤主之。此葶苈大枣汤加栝蒌、半夏、丹皮为剂,葶苈破肺中之痈脓,栝蒌(用实,皮子同研)开胸中之痰结,半夏降逆以通液道,丹皮行血而清荣热,佐大枣以利胃气,排其瘀浊则邪退而正自安。若迁延失治,正虚邪实,较为难治,补气养血之品,人参、黄芪、当归、阿胶之属皆可参入,或补泻相兼,或先后异治,相体制方,变化无尽,凡此但示人规矩云尔。 脾藏结,腹中满痛,按之如覆杯,痛甚则吐黄水,食不化,脉伏而紧,宜白术枳实桃仁干姜汤主之;若腹中胀痛不可按,大便初溏后硬,转失气,此为实,宜大黄丹皮厚朴半夏茯苓甘草汤主之(通行本佚)。 白术枳实桃仁干姜汤方 白术二两 枳实一两半 桃仁二十枚,去皮尖 干姜二两 上四味,以水五升,煮取二升,温服一升,日再服。 大黄丹皮厚朴半夏茯苓甘草汤方 大黄三两 牡丹皮二两 厚朴三两 半夏一升 茯苓四两 甘草二两,灸 上六味,以水六升,煮取三升,温服一升,日再服。 此承上续示脾藏结证治之例。脾气主中而当司运化,其身形外合之界在于大腹,故脾藏气结,则腹中满痛,按之有形如覆杯,痛甚则吐黄水。腹中满痛者,胃气阻于中焦(此指手少阳之府,今生理家所谓腹膜);按如覆杯者,谷精结于脾络(脾络,即今所称淋巴系是也。如覆杯形容结处微凸而大如杯覆,与全腹胀大者不同),津液凝结,气痺不通,正邪相搏,痛者有缓急。当其痛甚而气欲强通,搏而不胜,令胃阳内郁,反逆为吐(胃气不能四布,则反而上逆);吐黄水者,脾精之上溢也(吐黄水为胆汁与胃津和合之色,其味当微苦微酸,此属胆气寒;若胆气热而吐,必干呕声重,口苦渴而色微绿)。脾为之使(太阴主开,以纳散谷精,故为使),胃为之市(水谷所归,五味皆入,故为市也),脾不纳精,则胃不消谷(喻以生理之义,即小肠不吸收,使胃失消化之力)。脉象当伏而紧,伏者中气结塞,升降失常;紧为紧实之象,气血俱结,故按之紧实,非表邪之左右弹也(其象如水渍麻布中裹沙砾)。宜白术枳实桃仁干姜汤主之。干姜、白术温运脾阳,枳实、桃仁,通利气血。以藏结必连血分,故桃仁使达病所,庸工但治以破气消痞,则气愈耗而血愈结,中满之变成矣。此言脾藏结之属虚者,假令证实,便当拒按。若腹中胀痛不可按者,此为胃实,大便必初溏后硬。凡粪下初硬后溏者为虚,大肠枯约而胃气虚寒也;初溏后硬者为实,腐秽先行而燥化后胜也(先溏者,肠不纳精;后硬者,胃转燥化。因胃燥使脾家实,迫令腐秽自去,故见先溏后硬之象),必粪前后矢气极臭,痛胀随减。脉象必伏而紧数,此谷气内实,气血俱盛,宜大黄丹皮厚朴半夏茯苓甘草汤主之。丹皮、厚朴,双解气血之结,半夏、茯苓,通降水液之阻,君大黄以攻坚(大黄兼通血破气之长),和甘草而缓下,诛罚无过,中病而止,邪退正复,则易愈矣。设病势久淹,虚实交错,真气内夺,攻补两难,当权补泻轻重之宜,俾合真邪胜负之度,方有单复,治有后先,权变化裁,临时消息(后世方书所谓小儿疳积之证,即脾藏结之类也)。 肾藏结,少腹硬,隐隐痛,按之有核,小便时清时浊,脉沉细而结,宜桂枝附子茯苓丹皮汤主之;若小腹急痛,小便赤数,此为实,脉当沉紧而急,宜附子桂枝黄柏丹皮茯苓汤主之(通行本佚)。 桂枝附子茯苓丹皮汤方 桂枝二两 附子一枚,炮 茯苓三两 丹皮三两 上四味,以水五升,煮取二升,温服一升。 附子桂枝黄柏丹皮茯苓汤方 附子一枚,炮 桂枝二两 黄柏皮二两 牡丹皮三两 茯苓三两 上五味,以水六升,煮取二升,温服一升。 此承上续示肾藏结治之例。肾主藏精而司动气(此肾间动气,即生气之原),外合身形之界位居少腹(肝肾皆主少腹之部)。少腹者,络脉之会,以血海而胎生气之原,故肾以一藏乃具水火之用。命火衰则脾络寒凝(肾阳为生土之母,肾气衰则水谷不分,二阴不利,故肾为胃关),癸水虚则肝气急疾(经曰:肝气急,其行疾,以肾阴虚则肝木失养,血虚风动,故令肝苦急也),是知三阴之经,尤多合并之证(后贤以三阴无合并之证,大谬不然,释详达旨)。肾藏结则“少腹硬,隐隐痛,按之有核,小便时清时浊”者,此示虚从寒化之变。血海寒则下焦少气以温分肉,故令少腹按之结硬;血痺气微,抗拒不甚,故但隐隐而痛;少腹硬而按之有核者,脾络津液之凝泣也(此即淋巴管凝结,西学所谓腺病者是也);相火不能循络上肝,郁而时复外泄,相火泄于膀胱故小便色浊,但亦有时不泄,故小便时清。凡时清时浊,大抵属虚者为多。脉当沉细而结,沉而细者属肾(少阴脉沉而细),按之结者,血凝而气阻也。宜桂枝附子茯苓丹皮汤。附子、茯苓,温肾气以利州都(肾气外通于膀胱),丹皮、桂枝,清血热而达荣郁,肾肝皆主下焦,同位少腹,肾气痺则络血亦阻,盖相因也。以下更举肾藏结实从热化之变。若少腹急痛,小便赤数者,此为实。急痛者,拘急而痛,肾气实则肝阳内动,肝气疾则筋脉拘急,气强与血郁相搏,故为急痛;小便赤数者,相火之下行也。脉当沉紧而急,紧为紧实之象,急者如引绳乍张;紧而急,血实气壅,沉紧而急,故责在肾也。宜附子桂枝黄柏丹皮茯苓汤主之。方剂同前,但参入黄柏一味以泻相火,其义易晓。凡藏结之变,病因皆始于血气之寒,其证见热实者,乃血凝气阻之后,血痺而后化热,非热邪之为结也。以上所示藏结证治,有一藏独结者,有两藏同结者(往岁治长沙耿三之疾,病腰左入夜疼痛,痛处热如火灼,大如覆杯,少腹按之有核,小便时浊时清。病情夜发昼止,每日交戌后,即痛自腰始,渐觉热气上胁;至夜半,热气分走左手右足,然后上冲头顶,烦躁无暂安时,至黎明热渐下降,由背入脊下少腹,至前阴,茎热如火;天明后,溲下黄热,病苦若失。缠绵数月,余为诊视,脉沉细而涩,时一弦大急,决为肝肾两藏结,用桂枝、当归、丹皮、桃仁、附子,阿胶、黄柏、红花、牡蛎、通草之属进退治之,不及旬日而愈),若三藏同结,便为难治(有王姓妇病呕吐,胁下痛,胸中闭塞,喘急寒热,历试诸药不止,饮食不能下咽者旬日。余诊视左手脉涩弦而急,右手脉轻取如风吹毛,重按短而涩,决为肺肝两藏结,以百合、贝母、茯苓、桔梗、丹皮、桂枝、桃仁、当归、半夏、人参之属治之,一剂而呕止,去桂枝加柴胡、蔻仁,调理经旬全愈。后诊一周姓女子,证象大同,加心中痛,乍哭乍笑,如有神灵,余断为肺肝与心三藏同结,谢为难治,越三日竟以不起)。或宿疾相兼,或新邪同发(有姚媪病胁下痛,呕涎沫,饮食不下,咳嗽上气,喉中水鸡声,脉象浮紧而数弦,余断为客寒引发宿恙,此肝藏结为本病,水寒射肺为新邪,先以小青龙汤与之,咳喘愈,仍胁下痛,呕逆不止,按肝藏结法治之,用吴茱萸汤加桂枝、丹皮、半夏,数服而瘳),病无定形(甲子之岁,余庐墓山中,里人周氏子,病痉后,腹中当脐内陷如盆,饮食不下,余诊其脉象右沉濡而滞,左涩弦而急,按肝脾两藏结法治之,用桂枝、当归、丹皮、红花、枳实,川芎、桃仁、干姜、人参、半夏之属进退为剂,调理半月而愈。因知藏结之辨,固不可专就外证断也),治无死法,惟通乎平辨一贯之用,乃足见病知源,知源则所施不逾矩矣。 师曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰藏结。舌上白苔滑者,难治。 藏结正治之例上已条举,兹更推演病机,示脾肺两藏同结之变,教学者以比类隅反之法。盖两藏同结之候,或经气相连(如脾肺同属太阴经之例),或子母同病(母病可以累子,子病亦可累母,脾肺即子母之例),或以胜相传(如肝藏传脾之类),逆顺纵横,邪缘体异。本论以六经约病变,故举太阴手足两经藏结之例(既标藏结而复举经气者,即《素问.调经论篇》守经隧之义,以五藏之道皆出于经隧以行血气,外感则由络及经、由经入府,内伤则由藏泄府,由府出经)。师曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰藏结者,以肺司吐纳,气主胸膺;脾司运化,气主大腹。如结胸状,指胸腹硬满而痛(今藏结而曰如结胸状,知二者证治之分,惟在辨病机外内之因,非但据外状以为证谛)。肺藏结当胸中闭塞,脾藏结当腹中满痛,两藏俱结,必胸中闭塞而腹满,故证象结胸之状。饮食如故者,胃能消谷也;时时下利者,脾不纳精也。脾病而胃不病,故能食且复下利。所以然者,肝脾之气主升,肺胃之气主降,脾精上输于肺则津夜四布,肺气下通于肾而水道通调,脾精合肝络以上行,肺气并心脉而下降。脾气结则土不防水(脾不纳精,令二肠水谷不分),关闭气积而湿停(肾为胃关);肺气结则金不制木(金不制木,即气不行血之谓,因肺中呼吸力弱,而回血化陈为新之用减也),络郁血痺而风动。故两藏同结,令脾苦湿伤,肺为风鼓,上具结胸,下见自利,此藏气偏胜为邪,非外致之变也。寸浮者,肺受风而气逆,关沉者,脾苦湿而气陷;小细且紧,荣卫俱寒,血聚气涩。法当由贝母、茯苓、白术、枳实、附子、生姜、桂枝、葱白、灸草为剂,解肺脾两藏之结(贝母、茯苓治肺,枳实、白术治脾),温肾宣胃(附子温肾,生姜宣胃)助脾阳之上升,达荣通脉(桂枝入肝达荣,葱白入肺通脉)导肺气以下降(脉气通流,肺肾自合)。脾气散津,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,气畅风和,水行湿散,胸开利止,藏结愈矣。但此非藏结正病,虽结胸必不甚,虽下利必不多,势缓而非暴致急剧之证。舌上白苔滑曰难治者,凡阴阳寒热消长之机,每互相倚伏,阴外而阳内,上热则下寒,如本条浊升清陷之变,当舌苔微黄而滑,略见上燥之象者为易治;若舌白苔滑,胸中寒冷,上下三焦纯寒无生阳之化,肺脾两结,必令水饮上乘心藏,肺满而心摇动(肺蓄水饮则满,心为风鼓则摇)成忪悸上气之变,斯为难治。病之变动,不可胜穷有如此者。救逆之法,仍不外重温下焦,以壮心气(或用花椒温之,或以枣仁敛之,至若隔一之治,则温肾温肝,皆可上生心火),见病知源,当以平脉定治为本。 藏结无阳证,不往来寒热(一云寒而不热),其人反静,舌上苔滑者,不可攻也。 此示藏结禁攻之,盖以前府藏病机,各有虚实,实者当攻,虚者禁下,非府病即实而藏病悉虚也。五藏为阴,六府为阳,阴经属藏,阳经属府(五藏悉属三阴之经),府气虚则内陷于藏,藏气实必外泄露于府。故知藏结邪实之征,必当外连在阳之证。若内具藏结而全无三阳经之兼证,此纯为在里,虚从寒化,不可攻者一也。又藏结之证,血凝气结,血痺则化热(化热则痛处发热),气负则化寒(化寒则痛处肤冷),荣卫相搏,当寒热往来,阴阳争胜,故内伤血痺虚劳,每多寒热如疟之象。若藏结而外无寒热,此血气内却,证属纯寒,不可攻者二也(上举藏结实证,多兼痛处发热)。凡病在阳则躁,在阴则静(躁指开目喜光、四体轻便之类,非谓躁扰,静指沉默欲寐、身重无力之类,非谓宁静)。藏结而气血相搏,必有躁动不安之象;若其人反静,此属荣寒气陷,但寒无热,不可攻者三也。舌苔热实则躁,虚寒则滑。故知舌上苔滑,藏寒宜温,不可攻者四也。攻之指用破气泻血之品,不必承气、陷胸,始为攻剂。以上四变,或一二相兼,或同时具备,虚实之辨,宜审微茫,病变无常,不可一例,能治其虚,庶远过矣。 病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之(一作汗出),因作痞也。所以成结胸者,以下太早故也。结胸者,项亦强,如柔痓状,下之则和,宜大陷胸丸。 大陷胸丸方 大黄半斤 葶苈子半升,熬 芒硝半斤 杏仁半升,去皮尖,熬黑 上四味,捣筛二味,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散,取如弹丸一枚,则捣甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下,如不下,更服,取下为效。禁如药法。 藏结证治之例,条举已详,自此更分演结胸、痞证之变,曰“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下太早故也”。所谓发阳、发阴之义,盖指三阳三阴之经。经气之外合,虽有浅深之殊,形层之位列,皆在肌肉之分,惟三阳以气为用,三阴以血为宗,故在阳在邪在脉外,在阴者邪在脉内。病在三阳之外,治之宜汗(太阳)宜和(少阳)宜清(阳明),法皆禁下(入府始可议下),以病邪未结肠胃而反下之,必令经气内陷,外邪入里。所谓热入因作结胸者,以热邪内入,始成结胸,非表寒内陷之变。所以成热入者,非热邪外中,乃素秉阳盛,更伤于寒,寒热相激,将作传经之候,医不待其过经,一见多热,遽攻其里,于时表邪外实,里气内盛,下剂峻攻,强令气抑,内热则蒸水化气以外行,外寒迫气郁化水而内陷,譬之炎暑郁蒸,滂沱下注,使邪正寒热相搏,外不得泄于皮毛,内不得入于肠胃,遂致水热互结;邪陷于胸腹膈膜之间,因作结胸之变,其证当寒入化热,表邪自解,故曰热入因作结胸(若表寒仍在,法当先解其表,下有专条)。所以成结胸者,病由体变,以其人宿有水饮,阳盛故也(若内无水邪,且非阳盛,虽误下亦不必成结胸也)。若病发于阴,邪在脉内,不关胃实之候,即[1]阳多化热,亦非下证,而反下之,经邪内陷,荣气不通,血涩气阻,其变为痞。痞者,结而不痛之谓。但云病发于阴,下令成痞,不别热入或寒入者,缘痞证之成,亦由外内相拒,以上热下寒者为常(如下诸泻心汤证治),或阳多化热(热痞如大黄、黄连主治之证),或阴盛化寒(寒痞如下“太阳病二三日不能卧,但欲起,心下必结”条),皆下后病由体异。若纯寒之证,误下斯吐利四逆,岂止痞结之变(旧释以发阴为伤寒,发阳为中风者,非也)。曰“所以成结胸者,以下太早故也”,明结胸之由于下早(若化热传经,稍迟即胃气内实,转入阳明,便成当下之证),则知痞证之由于误下,盖发阴者始终不可下也。夫阳明下证,燥矢留于胃中(胃中赅肠言之);大小结胸,水饮结于膈膜(痞证则由经隧荣气之阻),因邪由外陷,虽在经合之间,而内不关于府藏,故系论《太阳下篇》,不属二阳(少阳、阳明)三阴(太阴、少阴、厥阴)之证。凡水病多蓄膈膜脂膏之中,但结胸十枣之例,则邪由暴至(即西学所谓急性病是也);杂病水肿诸证,乃病以渐成(即西学所谓慢性病是也),其所舍则一也(经曰:气有定舍,因处为名。本论不举水鼓大腹诸证,以治法即在陷胸、十枣之中。至若邪由体变,虚实寒热,本无定方,举一必有漏万之弊,此本论一贯之微旨也)。下演结胸热入之例,教学者平辨制方之法。曰“结胸者,项亦强,如柔痓状,下之则和,宜大陷胸丸”者,如柔痓状,即示热入表寒自解之象。经曰:太阳病,发热汗出而不恶寒,名曰柔痓。结胸由表实下早,里气内盛,寒入化热,热胜寒消,必续自时时汗出,身热虽在,不复恶寒,故曰热入。以身热、汗出、不恶寒、颈项强急,故曰如柔痓状。盖结胸证具,当胸腹硬满而痛,卧之必头仰,起之必头俯,俯仰维艰,故令项强,甚则项拘急,身体强直,以外无头痛,与太阳表邪之项强有别,故曰项亦强。此由邪结胸腹膈膜之间,津凝气阻,病在经筋,法当通其里而身形外和,破其结则荣卫内畅,虽误下之后,仍当再下,故曰下之则和。但攻水热互结之邪,与荡阳明燥矢之法,自当有辨,宜大陷胸丸,以大黄、芒硝、杏仁、葶苈为丸(大如弹丸,则药剂甚轻),别捣甘遂末,合白蜜煮水顿服。大黄、芒硝荡热攻坚,葶苈、杏仁排浊下气(葶苈入肺经,破寒热错杂、痰饮结阻酿成痈脓诸证),甘遂逐痰泻水,白蜜缓急补中(凡蜜生用滑肠润燥,熟用缓急补中)。盖水热互结之邪,非峻剂不达病所,乃以甘遂、白蜜作汤,硝、黄、葶、杏为丸,于一方之中,分缓急之效,俾决渎先行,痰热后化,垢秽刮涤,水道通调,阻结既除,真气自复,此又法中法也(凡攻水之品,如甘遂、大戟、芜花之类,皆作散服力峻,作汤服力薄。故本方欲其缓下,甘遂入煎;下大陷胸汤,甘遂为末)。禁如药法者,谓五味偏胜,各有宜忌,凡伤寒诸证,皆禁生冷、粘滑、臭恶、面食;中满水胀之候,尤当禁甘、禁咸。以甘令气缓,咸令血泣,故皆忌之。病水者宜淡食也(甘令中满,脾气得甘而缓,脾寒者必气滞湿凝。咸性凝血,心气得咸而抑,血寒者则荣行阻滞。血淡者化赤力薄,其汁愈淡,伤荣气渗吸之用,必令浊气流经,由经散络,甚则肝为胀满,故水入血分者,尤禁食咸)。 [1]“即”疑作“既” 结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死, 此补示证成结胸,表邪未解,法当禁下之例。明结胸变由下早,必寒入化热(所谓热入是也),续自汗出如柔痓状者,始可更下,通里而使外自和。若下后因作结胸,其脉仍浮大者,乃浮为在表,虽下而邪未入里,当先治其外而后可攻。若一误再误,复下之,必心气绝,脉转数散死矣。此示先后表里之治,法有定衡。但结胸脉浮之治,宜和少阳,以柴胡桂枝法进退者为多,因邪结膜膈,不可用麻黄法径发其汗。凡当下之证,脉象必沉实而坚,结胸为水热内结,脉当沉实或沉伏而滑者,方可用陷胸之剂。亦有痰饮内结,证象结胸,脉沉伏,吐绿水痰涎,但腹不硬满,或下利胶粘臭秽,此胆阳不降,证属痰实(亦可名痰实结胸),证急者,可用十枣汤治之。 结胸证悉具,烦躁者亦死。 此示阳邪陷阴,精消气散之变。凡阳证迁延失治,必致水竭火炎,阴阳离绝。病由误下而成结胸,原属重病;证悉具者,病证谛也,毫无疑似之谓,即项强、短气、日晡潮热、汗出、从心下至少腹硬满而痛不可近,其人当卧不能起。若烦躁异常,则君火已动,不能自止,脉象当变散数,心气绝也,邪胜正夺,攻补两难,法在不治,故曰亦死。若证未悉具,脉未数散者,当随证消息,以权救逆之治。若脉沉实而躁烦短气、心中懊恼者,此正阳邪内陷之象,非本条之谓也。 太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛(通行本多数则为虚四字),头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛(一云头痛即眩),胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊恼,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄,宜五苓散主之(方治通行本阙)。 大陷胸汤方 大黄六两,去皮 芒硝一升 甘遂一钱匕 上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒硝煮一两沸,内甘遂末,温服一升。得快利,止后服。 五苓散方 猪苓十八铢 白术十八铢 泽泻一两六铢 茯苓十八铢 桂枝半两,去皮 上五味为散,更于臼中杵之,白饮和方寸匕服之,日三服。多饮暖水,汗出愈。 上既示发阳下早,热入作结胸之因,兹再明风水相搏,病变由体异之例。曰“太阳病,脉浮而动数”者,此风水相搏之脉证也。病在太阳,伤寒则脉当浮紧,中风则脉当浮缓,今仍不紧不缓,浮而动数,庸工必有脉证相违之疑,师因喻以效象形容之故。曰“浮则为风,数则为热,动则为痛”(通行本多数则为虚四字,按数有属虚之义,释见脉法,但本条之数非虚也),此三象合见,浮象在举,风鼓而气强也;数象在按,热盛而阳迫也;动为血气之争(血气即阴阳),气强热迫,阴阳相搏,更加风鼓,此风水冲激之象(气即风类,血即水类)。以气强则化水,热迫则生风,动为滑紧相兼,兹云动而兼数,自有按之紧实拮据之象,故其证头痛发热、微盗汗出而反恶寒。头痛发热者,风邪之外盛也;微盗汗出者,阳郁而上泄也(虚实皆有盗汗之证,虚者阳越而不潜,实者阳郁而上泄,一为阴不固阳,一为阳强灼阴);而反恶寒者,表未解也。表邪内郁,阳抑不伸,虽微盗汗,腠理仍壅,津液不得外越,气郁化水于肌腠之间(若续见自汗则津液外越,当转属阳明),医不待其过经,恶寒仍在而反下之,表邪内陷,动数变迟,邪强则结重,邪缓则结轻。浮而动数之脉,气机本出而升,医以承气之类,强通其府,则血气相搏于外者,反而抑陷于内。太阳肌腠间之风水,循形层之次第,内结于膈膜,布散于脂络(脂络者,脂膏间之小络),津凝气阻,经隧不通,故膈内为之拒痛。此所谓动数变迟者,其迟非迟慢之迟,乃迟滞之义,即脉道阻塞之象。盖正结胸脉,当紧实而结,时数时动,加风邪鼓动,名曰风水,故脉变浮(变浮即指浮而动数,是未下以前脉象)。今但举气机变化之由,反不言水邪为病者,以凡结胸皆属有形之聚,水得热而成结,非结胸外别有所谓水结胸也。然大陷胸证,脉亦未必尽迟(亦犹热入血室之脉不必尽迟,此两处迟义略同),虽迟而重按之必见沉实之象,亦缘阳不极甚者,下之乃尔。若阳气过盛而成此证,脉必沉实而紧(此紧即坚实之象),其沉实之象,当更甚于寸口,以邪结在上故也。本条动数变迟,知阳不过盛,胃中以大下之荡涤而糟粕空虚,正气以误攻而下陷,令客气上逆(气机升降,不可瞬息而停,故正气陷,则客气上逆,壅而不降)。所谓客气者,络中之浊气也。膈中有络而无经(络属静脉,经属动脉),以误下经气内陷,络血郁阻,浊气不能上散于肺,反而逆流于经,进退失所,郁动于膈膜之间,浊气上乘于肺则内为短气,浊气逆流于心则外见躁烦。心中懊恼者,明浊气内郁,其苦不可名状。所以然者,由阳气内陷于脉,致令水入血分;水入血分,则络气内郁,肝为胀满,肝胀满令浊气逆流于经,由经而布散于脂络,气郁则化水,荣郁则化热,心肺之气皆阻,因见短气躁烦、心中懊恼之象。水热互结,心下因变硬满,而结胸之证成矣。但阳邪既实于里,表寒内陷者,亦随而化热,化热当身有微汗(身无汗者亦有之,但必无皮毛闭塞之象),其证必不更恶寒,宜大陷胸汤主之。所以谓之结胸者,以水津不布,由于胸中大气之结。所以汤名陷胸者,明心下硬结,证由胸膈下陷,不关阳明胃实之变。大陷胸汤,硝、黄荡其蓄热,甘遂泻其水饮,必攻水而后热结乃解,亦治源之法也。有形之结一散,表里之气自通。此较大陷胸丸少葶苈杏仁二味,以彼条结重在上,必项强而胸部结痛,故用葶苈、杏仁以泻肺而降气结;本条结始心下,所急已在中部(心下即当胃脘之部),故径用甘遂硝黄,非仅汤丸缓急之异也。凡大陷胸证,必胸部微高,心下至少腹按之坚硬,肤色不变;若鼓胀则邪由渐致,必腹大青筋,外硬内空,肤色为改,每至病愈,辄皮脱如蜕,且水胀自下而上,至胸则死,与结胸邪由膈陷,病属暴致者不同。下更述同一误下,亦有不成结胸,证变发黄之例。曰“若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄,宜五苓散主之”者,此示病由体异,虽同得太阳浮而动数之脉,同一发阳下早,亦不必定成结胸。若下后但头汗出而身之他处无汗,头汗亦恰至颈际而止,其人小便不利而内无躁烦、短气之苦,外无心下硬满之变,此水流肌腠,邪虽因下而陷,仍在气分,未至内入于脉。所以然者,因其人邪轻而热少,以头汗知阳郁上泄,以身无汗知卫阳内陷,以小便不利知水气停蓄。湿郁气蒸于肌肉之间,外不得越于皮毛,内不至陷于膜膈,必成风湿相搏证见发黄之候。脉象当滑弦而滞。宜五苓散主之,化水气而达荣郁,转中府以通表里,斯内外和而病解矣(此病由体变,见头汗、小便不利,知其将成发黄,非误下后不成结胸,便成发黄也。凡本论诸例,当如是观)。 伤寒六七日,结胸热实,脉沉紧而实(通行本作沉而紧,阙实字),心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。
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