柳宝诒温病三论

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柳宝诒温病三论
清·柳宝诒
　
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一、论“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”
历代诸家论温，均附于伤寒篇中，所论者皆伏气发温之证，名之曰类伤寒。从未有专论暴感之温邪者。自叶天士《温热论》出，首用辛凉，而暴感之温邪，始有一定之证治矣。
夫内伏者，由冬时受寒，邪伏于肾，至春则寒邪化热，乘阳气之上升而出，此伏气发温之原也。外感者，乃春时风温盛行，邪袭于肺而发，此外感温病之原也。受病既殊，则治法亦异。论治者，必须分析清楚，庶使后人可以遵循施治。乃观其篇首所云：“温邪上受，首先犯肺”二句，既实提外感温邪而言，而又未将暴感与伏气两层提清眉目。若谓温邪只有此一种者，致后来医家囿于叶氏之论，混称温邪初起，只用辛凉一法。设有以伏气发温告者，彼且茫然不知为何病，谓非叶氏此论，有以作之俑哉。
虽然，叶氏之论，正不可谓其概无足取也，夫暴感温邪，即春令风温之邪也，以伤寒温散之法治之，固不相宜，即以伏温清托之法治之，亦多不合。叶氏倡轻清之论，立辛凉之法，使后人于暴感温邪之证，有成法可循，其功正复不少。宜乎吴鞠通、章虚谷辈，为之极口称扬而不置也。
而愚更有辨者，设叶氏于温邪犯肺之后，但列外感之证，如咳嗽头痛诸候，则后人读之，犹得谓叶氏此论专指暴感而言，不至与伏气相混也，而不谓其下文有热传心包一语，竟将伏气之病，混入其中，而不自觉其过也。盖邪传心包之证，皆因伏温蕴热过重，有热壅肺胃，由肺胃熏蒸而陷入者；有热不外达，径由阴经陷入者，是仍伏温中至重之证。若暴感风温，由外入内，最重者，不过郁于营络，发为斑疹喉痧而已，未必有蒙陷心包之重候也。自叶氏此语扭合于暴感之中，于是后人愈不识有伏温之病，即见有蒙陷痉闭诸险证，亦不知其邪从内发，而概以叶氏逆传心包一语为词，病原既混，则治法焉能丝丝入扣。夫温邪为时邪中常有之病，伏温为时邪中最重之证。叶氏此论，为习医者初起必读之书，丝毫含混，性命所关，是不可以不辨。
二、“伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨”解
伤寒之邪，随经气而内传，其证即随经气而变，此伤寒所以多有变证也。温热之病，由内而发，其热一溃，则或窜于脏，或结于腑，虽辗转缠绵，变相不一，而热邪所结聚之处，则始终不迁，此温热病所以一经不移也。伤寒自外传内，日深一日，故病情日见其迁变。温热由内达外，观各经兼见之证，病机虽有进退，而病根则著于一经而不动。学者察其外见证，而为寒为温，固已灼然不惑矣。唐笠山改作“总在一经”，似乎一经之外，毫无兼证，其意已执滞不通。章虚谷改作“而少传变”，则似乎温热病之见证，自始至终不容稍有更变者，岂理也哉。
又：赵树诚（系柳宝诒门人。此乃柳氏批阅门人课后习作）：仲景《伤寒论》谓寒邪初犯太阳，见脉浮头项痛恶寒之证，传至阳明，则太阳证罢，而变胃家实，身热汗自出，不恶寒反恶热之证。各经见证，界划昭然。所谓伤寒多有变证也。惟少阴伏温则不然，《经》云：冬伤于寒，春必病温。又云：至春发为温病，至夏变为热病。其邪受于冬、藏于肾，至春夏阳气上升而始发，其郁伏有数月之久，而未发之前，初不转称于他经。不若伤寒之感而即发，发即传变也。此所谓温热虽久，在一经不移也。其发也，或由三阳，或由三阴，本无一定，但病虽由六经而外达，而少阴之伏邪，尚未能一律清透，则虽屡清屡泄，苔退舌淡，神清风平，乃逾一二日，而伏邪又炽，舌复干绛，苔复黄燥，痉蒙复作者，亦往往有之。盖至既发之后，其变证虽多，其原仍不离乎少阴也。此亦可谓虽久不移也。彼笠山、虚谷辈，妄为窜易，盖未能识叶氏之微意耳。
柳谷孙评：说一经不移处，分未发、已发两层作解，思路亲切，词句亦圆转不滞。
三、论暴感温邪与伏气发温初起见证如何分别，用药之法同异若何
温为阳邪，即暴感亦有两种，冬温兼挟寒邪，春温挟风邪，而均由乎外感。所见之证，不外肺胃两经。如头痛咳嗽，气逆痰多，寒热痞闷，烦渴呕恶，皆肺胃外感之证，脉象不外浮弦数大。用药以辛凉散风，或兼辛温祛寒，而必以清泄温邪为主。余则各随见证而施治焉。此暴感温邪初起之大概也。至于伏气发温，在《内经》谓冬伤于寒，春必病温，又谓冬不藏精，春必病温，即此两言推之，则此病必少阴阴气先伤，而寒邪袭之，至春夏化热而发。故又有先夏至为温病，后夏至为热病之文。可知此证随时可发，不拘拘乎在三春也。热在骨髓，故骨节烦疼，昏昏欲寐，脉象愈按愈数，尺部不静，尺肤燥热，或渴或否，舌苔如平人，凡此皆热内郁之见象，与外感迥殊。其外达也，或出于三阳，则有三阳见证，或燔于肺胃，则有肺胃见证。其重者不外达于阳，而内陷于阴，在厥阴则痉厥昏蒙，太阴则黄浮腹满，少阴则热烁咽干。凡病入三阴者，无非液涸阴乾，以致危殆。更有热伤血分，营络沸腾，在上则咯血、衄血，在下则溲血、便血。又或热壅络阻，为痈脓疮毒，为咽干口腐，为斑毒痧疹。此又伏气发温之变态，各随时令体质而转移变化者也。
治之之法，总以养阴、托邪、化热为大纲。盖初化热而阴气先馁，则不能托邪外达。既化热而阴液内涸，则不能清热化解。故始则助阴以托之，如栀豉加生地及黄芩汤、黑膏之类，继则养阴以化之，如犀角地黄、黄连阿胶之类。治温之大法，不外是矣。
此外更有肾阳不充，致伏寒不能化热，而冰伏于内者，当依喻氏之论，用《伤寒》少阴篇之麻附细辛等法，参入养阴剂内，以温托寒邪。此又伏温中阳虚之变证，不甚多见者。然在医者，固不可不知伏温中固有此一候也。
由此观之，暴感之见证，邪自外来，伏气之见证，热由内发，细意辨之，固截然不混也。即有一二面目相同，而以见证核之，则疆界判然，不容牵混。辨证既清，则药随病变，其用药更自有不容混者，更何待别其名而用药始有异同哉。
暴感温病，病浅而易识，伏气发温，病变繁多，不易辨认。前路分疏处，详列伏气病原，证候亦既详且尽矣，至末篇总结，将内外合篇，辨析弥清，学者读之，应不至再有歧途之惑矣。
附：伏温论
论伏寒何以不伏别经而必伏少阴，冯可章曰：邪而曰伏，必伏于幽隐之地，其在阴分可知。厥阴疏泄，太阴运动，邪不能留。惟北方癸水，职主封藏，冬时主令，水寒冰冻，邪亦藏匿。寒犯水腑，故成感而即病之伤寒，寒犯水脏，故成伏而后发之温病也。
诒按：名言至理。
肖按：曾有医家论伏温为妄谈。曰感病不发而伏，伏且数月之久，菌在其处是何形态？且伏必少阴，有何道理？今以此论较之，其实为无知也。
附：教言（曹仁伯撰，柳宝诒辑校）
予看病三十年来，自著者两方。一方瘀热汤，用三味旋覆花汤加茅根、枇杷叶，治瘀热积胸痛最妙。一方未定名目，治痧疹后，邪恋正虚，将成劳者。倘神识脉情已脱者，无益也。方用四物汤加杏仁、苏叶、桔梗。
问痹症治法。师曰：痰在络中，一用补药便成拘挛，大法用蠲痹汤送指迷茯苓丸（茯苓、枳壳、半夏曲、凡化硝）。
阴火上乘，亦有真有假。真者不治，假者予用猪肤汤，苦酒汤亦效。猪肤须用黑毛皮外另一层，惟春夏间有。今所用者，多是肉皮。苦酒煎鸡子法，武火为佳。治肺花疮亦效，然究难痊。
予看何姓病，用瘀热汤加忍冬藤、橘络（鸭血炒）、丝瓜络、归须，此皆搜剔之药，所谓由此方而扩出一层也。若收进一层，则加生地、阿胶。凡方必有出入，八面顾到，才成一方。
予昔看书，每见一病，不看伊方，先自想一方，然后再看伊方。一日看《千金》，见产后阳虚咽痛一病，思其方不可得，及看其方，乃八味丸加用紫雪丹为衣。大妙大妙。但此种方极重，不得浪用，必有此病到手，一用即是仙丹。
有风疹块不时举发者，性天先生（曹氏业师为薛性天）殊不经意，曰：此风入肚中耳。用白蒺藜丸（《张氏医通·目门》：炒白蒺藜、菊花、蔓荆子、决明子、炙甘草、连翘等分，青葙子量减半。为粗末，每服三四钱，水煎服）加山栀、防风两味而愈。（此两味即山栀丸）
问：改春洲芎枳散。先生曰：郁咳成劳，邪郁于气血之中，用川芎以挑血中之邪，枳壳以挑气中之邪，或干或臭，或五色之痰，皆可从此化去。有阴火者，断不可用。况此病下午发热者乎？能将改方，想其所以然，则得法矣。得法者，得心之法也。
友竹云：芎枳治冷风。若热风服之，必见血。
问：芎枳不轻用者乎？曰：此升降法也。必有寒风化热，郁闭于肺，用芎之升，枳之降，挑松之。火重者不可用。阴火者更不可用。恐火升则火易动耳。至若“劳风法在肺下”（《素问·评热病论》）一条，此风郁之更深。于此方者，则柴前连梅煎，其中有胆汁、猪脊髓、童便等。一面降阴火，一面用柴、前，挑散风邪。可知立一方，其中斟酌尽善，有不可思议之妙。尤在泾《金匮翼》中论之甚详。想当时逐渐增减，不知推敲几年，而至尽善尽美，后人漫不加察，最为可惜。
黄疸兼臌胀症，古人以为必死。予看蒋姓此病，其自问必死。予用附子理中汤二十剂，腹胀大平，黄疸尽化。惟胃口不开，曰：胃中必有机窍不灵，必当有以拨之。蒋曰：奈何？曰：予所谓荜拨即药也。因取所服方，加荜拨一分，明日大愈。此一时戏言，而蒋姓至今不忘此语。想古人命名，亦必即此意思也。
复友吐血症。曰：其人即刻大吐，而舌带黄白苔，虽血症而热尚在气分，仍用石膏。若舌红，则用犀解地黄矣。
当归一味，温经之功，比附子尤应手。此余所亲历也。
思泉问真中、类中之辨。曰：真中有外感，类中多内风。必谓南人无真中者，非也。谓类中必无外感者，亦非也。倘表证而兼恶风恶寒，便当用桂枝汤，不必拘拘泥定古法。
肝虚头痛，用女贞子；实者镇之、散之。
咳嗽一门，嗌干咽燥，补肺阿胶散之注脚。阴虚咳血，四阴煎之注脚。肺燥胃湿，麦门冬之注脚。夹阴火者，假麦门冬。肝火上升而见血，参用盐降法。他可类推。
脾胃一门，目黄脘痞，越鞠丸之注脚。中虚挟湿，枳实消痞之注脚。他可类推。
竹士云：越鞠是湿热二字枳实消痞，是虚而有积。
兹燥两难，清燥汤之注脚。脾阳不升，胃湿有余，升阳益胃之注脚。
杭州徐石泉云：曾见一妇人大便后眩运数刻，屡发至数年。予用逍遥散两剂而减。后用补中十剂而愈。
六味丸加远志二两，治肾虚耳聋，甚效。
牡蛎其性最妙，收湿不伤阴，敛阴不碍湿。
曾见一外科席子童治重舌。用酒醋入五灵脂数钱，煎数沸。令病者漱口吐出即愈。想五灵脂破血中之滞，而醋又能引入血中也。
小温中丸与温胆汤，“温”字用意，乃去其火热，俾得复其和平之性耳。非因其冷而温之也。
曾见三和尚治一心悸症，挟湿火者，用归脾法数剂而愈。其方以白苦参代人参，具见灵活之妙。
喉痹有阴火者，有外感者，须辨。外感症，予用紫雪丹一钱，甚效。
七月十八日看疝气病，用肉桂、五苓、川楝等。先生曰：此的对之方，是病膀胱气也。又在二十一种疝气之外。
问：桂枝龙牡与真武分别处，有动静否？曰：然。桂枝龙牡是神昏，真武则清。一则汗从肾来，一则汗从心来。
问：桂枝龙骨牡蛎与柴胡龙骨牡蛎何如？曰：一则太阳经亡阳，一则少阳经亡阳。
问：发狂必有火，桂枝龙牡何以用？曰：此病必有太阳症未除。所谓狂者，神魂失据，非实火也。肢寒汗出，阳欲外亡，安得不用桂？曰：果尔，何不用附？曰：附回肾阳，桂回心阳。
石膏证：口渴、汗多、脉大，六字尽之。过其时口不渴，脉细，便入血分。是犀角证。
汪竹士云：调中益气，是气陷而泻者，其舌浊而腻；益胃升阳，是气陷而中脘有积者，其苔薄而红。
竹士问阳虚咳嗽。曰：子不记小青龙见证乎？
论瘀血一诀。凡臌胀者看似脾虚，服白术更甚者，其中必有瘀血。
问瘀血。曰：此病见证，产后十有八、九，其余大便漆黑者，如栗而硬者，腹痛者，腹中有块者，皆是。至于室女尼师，经闭尤为易见，大约两目暗黑，肌肤甲错，不易之论。因忆二十年前，潘畹兰家乳妇经事不行，教伊服大黄蟅虫丸，下黑粪甚多。后教伊服土鳖虫而愈。
病有虚中挟实，燥中挟湿者，法当两顾。如予治喘症，用苏子降气合贞元饮，十灵八九。喘平后当用肾气丸。丹溪治脚气，亦用此方灵。
舌苔冷白，阳气大虚，往往行动如常，转眠即脱。“冷白”二字，予所创也。
萧姓病心下坚大如盘，服附子理中、细辛、枳术等，反泻，腹痛，少腹满；继服附子理中又见气短。先生曰：是必有血瘀，热血滞于中，而气不能化也。因问其大便之色，曰：有干有薄，干者如栗而黑。因看常熟人臌胀病，曰：此真臌胀也。色苍黄，腹筋起，古人之言，断不虚说。读书时滑过，看病必不留心。大抵中虚满者，皮色不变，按之中硬而外软，此中不可不分。
治一痞胀症，湿热内壅，彼医用承气等法，脾愈虚而胀愈大。予用胃苓一剂，而痞减得睡。明日加附子五分，去猪苓、泽泻，再服数剂而愈。
《张氏医通》一书，其分别处甚好，然亦有随笔写出，精神不聚者。若欲自成一家，须各家汇聚看过，取其所长，而略其所短。