一、概述
小儿之病，古有哑科之称。儿童脏腑清灵，无七情之扰，若常可一诊而愈。
中医学对小儿年龄分期有许多论述，《灵枢•卫气失常篇》曾有“人年……十八岁以上为少，六岁以上为小”；唐代则指出十六岁以内为少，六岁以下为小；《小儿卫生总微论方•大小论》则指出：当以十四岁以下为小儿治；而《寿世保元》更细致地区分为婴儿、孩儿、小儿、龉龀、童子、稚子等。现代儿科分期为：胎儿期，新生儿期，婴儿期，幼儿期，幼童期及儿童期，本章收录的儿科病案多为1～7岁的幼儿与幼童期的儿童。
（一）小儿所患疾病脾胃不和居多
小儿脏腑娇嫩，形气未充，古代医家对小儿的这种生理特点早有论述，如《灵枢•逆顺肥瘦篇》云“婴儿者，其气脆血少气弱”；《颅囟经•病证》提出“孩子气脉未调，脏腑脆薄，腠理开疏”；《诸病源候论•养小儿候》“小儿脏腑之气软弱”；宋代钱乙认为小儿“肌骨嫩怯”、“脏腑柔弱”、“五脏六腑，成而未全……全而未壮”；清代吴鞠通则称小儿为“稚阴稚阳”之体。小儿无论在物质基础还是生理功能上，都是幼稚和不完善的。而脾胃为后天之本，主运化水谷精微，为气血生化之源，小儿形体的充养依赖于脾胃功能的健运。同时，小儿发育迅速，生机旺盛，小儿生长发育的过程是阴充阳长的过程，对营养精微需求较成人相对为多；但小儿脾胃薄弱，饮食稍增，即易引起运化功能失常，故小儿有“脾常不足”的生理特点，运化力弱，易发生脾胃疾病。儿科常见病不外风邪外感与内伤饮食两大类，疾病经常侵犯的脏腑则是肺与脾胃。脾失健运，胃失和降，则食积停滞；气血乏源，则卫外不固，易患外感。所以小儿疾病以脾胃不和居多。
1．脾胃不和，痰食内生
《金匮要略心典》云：“谷入而胃不能散其精，则化而为痰；水入而脾不能输其气，则凝而为饮，其平素饮食所化之精津，凝结而不布，则为痰饮。”可见，水湿不能运化是产生痰饮的一个主要原因；而在脏腑方面，则与脾胃的关系最为密切。
脾和胃是一脏一腑，太阴脾与阳明胃是相互协调的，胃主纳谷，脾司运化，是全身营养供给的来源。脾为湿土，喜燥而恶湿，过湿则脾困；胃为燥土，喜润而恶燥，过燥则化热。胃主纳，故胃宜降则和，脾司运，故脾宜升则健。一脏一腑，一阴一阳，一湿一燥，一升一降，是对立的统一，而又相辅相成。脾胃健运，受纳良好，饮食就能化为精津而充实人体的需要；如脾运失健，胃纳失和，则食聚为积，津停为痰，痰食内蕴，更阻碍了脾胃的运化，形成恶性循环，影响生长发育。
2．消化不良，责之脾胃
小儿脾常不足，消化吸收功能较差。易为饮食所伤，脾气伤则清气不升，胃不和则浊阴不降。所以脾胃不和可直接导致积滞、呕吐、腹泻、疳证等消化系统的病证。脾胃受伤的常见原因有两个：一是饮食不当，进食过度。小儿往往饮食不能自节，家长又有“多食则体壮”的错误观念，导致过度喂养，食聚中焦，可发生厌食、呕吐、腹胀、腹痛等症，二是饮食偏嗜。张从正的《儒门事亲》中即有“过爱小儿反害小儿”说及“今人养稚子，不察肠胃所容几何，但闻声哭，将谓饥号，急以潼乳纳之儿口，不吐不已，及稍能食，应口辄与”。现今家庭多为独生子女。家长溺爱过度，致使小儿养成偏食、挑食的不良习惯，长期可致食谱单调，营养缺乏，脾胃薄弱，气血乏源，小儿可见形体消瘦、面色萎黄等证。
2．脏腑病证，脾胃有关
脾胃的健全与否，不仅是消化道本身的问题，而且与其他各个脏腑的关系也是十分密切的；治疗其他如呼吸系统、泌尿系统等方面的疾病，也要注意调理脾胃。
脾胃不和，痰食停滞，气机失调，变证随出。痰留滞在肺、胃、胸膈，以致随气升降，流窜各处，经络四肢，无处不到，引起各种疾患。
肺主气，脾主运。《素问•经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”肺脾两脏为“土生金”的关系，脾胃旺则能将精气、津液上输于肺而肺气畅；脾胃失和，痰食内停，气机不畅，肺亦失宣肃，导致肺胃同病。这种情况在儿科疾病中较为常见。
小儿泌尿系统疾病，如肾炎、遗尿等也与脾胃不和有关，因肾与肺虽能主水与行水，但制水在脾。饮食不调，脾胃不和，脾失健运，制水无权，则水湿泛溢，形成水肿，脾虚湿滞，湿蕴化热，湿热下注膀胱，可导致尿频、尿急以及遗尿等泌尿系疾患。另外，脾为后天之本，肾为先天之本；脾胃为气血生化之源，肾主藏精，精血同源而脾肾同源，肾气不固常可伴见脾气不足。在调补肾之阴阳的同时，加入生芪与当归，补益气血，通过补脾以增强调肾之力，脾肾同治以提高疗效。
治疗重在脾胃关键辨清虚实
小儿疾病，脾胃病居多，因此无论是治疗消化系统疾病还是其他系统病证，均要时时注意调理脾胃，维持升降、纳化的正常功能，利于疾病的康复。
1．调理脾胃，宜分虚实
脾胃损伤，肺气不通，乳食积滞，郁而发热，是许多儿科疾病发生的内在因素，所以调理脾胃实为儿科证治的重要一环。调理脾胃，一法为消，一法为补，有余则消，不足则补，即《金匮要略》“补不足，损有余”之意，不能犯“虚虚实实”之戒。
小儿一般是实证多于虚证；由于易虚易实，又往往出现虚实互见之证。因此，既不能一味地去补，也不能一味地去消，有时在补的当中，需要佐以消导祛邪，有时在消的时候要兼顾到扶正。如果是一般的停食夹痰，使用消导祛邪的方法，就可以达到邪去正安的目的；如果体质素来虚弱，又有食积痰浊，则应当加用扶正的药，以奏扶正祛邪之效；如果只是脾胃虚弱，而无痰食停滞，则应使用补的方法，勿犯“攻邪伤正”之忌。
（1）单纯实证，选保和丸
小儿由于饮食不节，食量过大，可致食积停滞，痰食互结，影响脾胃运化，则变证随生，如厌食、咳嗽、发热等。对于此类病症，沈师善用保和丸加减来消食祛疾，运脾和胃。方中重用焦三仙及生内金，消食导滞以健脾；辅以莱菔子，既祛疾消食，又下气通便，腑气通则气机畅；云苓、陈皮行气健脾，祛痰化浊；痰食积而化热，佐以连翘来清热散结；又加一味芦根，以润肺胃，防止热邪伤阴。另外，方中还可酌加石菖蒲、郁金，加入祛痰散结、行气解郁之力；加竹茹、枳壳，以清化热痰。治疗实证时要注意，应用消导，不可过剂，中病即止。如攻伐太甚，脾气复经消伐，愈虑其虚。故当慎用。
（2）单纯虚证，香砂六君
小儿素体虚弱，脾胃不健，易为邪侵，导致外感、消化不良等病，若无痰食积滞，纯为脾虚之象，则应单纯使用补法，可选用香砂六君子汤加减，健脾和胃。方中党参为主药，补中益气，扶脾养胃；白术为辅，健脾燥湿，以助党参健脾补气；茯苓为佐，健脾渗湿，合白术以健脾；配以陈皮理气燥湿祛痰；木香、砂仁醒脾以助健运；焦三仙、生内金消食导滞助运化；公英为反佐之意。治疗虚证应注意，小儿脾胃薄弱，虚固当补，然在补益之中，应佐以理气之品，如木香、砂仁之类，以便补而不滞。
（3）虚实夹杂，攻补兼施
小儿脏腑娇弱，易为邪侵，很容易形成虚实夹杂之证，如《幼幼集成》云：“因本气不足，脾胃素亏者，多易伤食。”此类病证，既有脾胃虚弱，又有痰食积滞，有因虚而滞者，有因滞而虚者，或可积而化热，皆应仔细辨别。沈师认为虚实夹杂证的治疗应以祛邪为先，扶正为后，祛邪勿伤正，扶正勿恋邪。选用方药应在保和丸的基础上加用健脾醒脾之药，如白术、白扁豆、木香、砂仁等，扶正而不恋邪；勿用健脾燥湿药，如苍术、半夏等，不利于正气的恢复。应当做到消食不伤胃气，运脾不致壅滞，攻补得当。
2．多种病还，勿忘消食
治疗小儿病证，均应注意消食导滞、健脾和胃，在消食健脾的基础上，辨病、辨证治疗。如发热，为一外感发热案，但小儿不思饮食、反复外感，证属脾胃不健、卫外不固，治疗则应在解表退热的同时，应用生芪健脾益气固表，焦三仙、莱菔子和胃消导，脾胃健运，正气强盛，利于外感表邪之去。再如咳嗽，为一外感咳嗽案，但小儿有痰不易咯、纳食减少的表现，此为痰食内停。治疗时在方中加入焦三仙、生内金消食和胃；云苓、陈皮、木香、砂仁，醒脾助运，行气祛痰，以绝生痰之源，并能健脾和胃，消除食滞，食消痰祛，肺气得宣，咳嗽易止。
发表于 2011-7-19 05:55:17
