自主神经功能失调是临床常见病，多为情志致病，患者临床表现多样，可见于任何年龄，以女性发病率为高，现代医学检查常无客观发现，多是对症治疗，且疗效欠佳，尤其年龄偏大或处在围绝经期的患者，常常顽固难愈。任琢珊系河北大学附属医院中西医结合科主任医师，教授，全国第二、三批名老中医师承指导老师。任老师对病情顽固者常从肾论治，每获效验。现将经验总结如下。
1 病因病机
中医学认为本病应属郁证范畴，此病多有情志致病因素，一般辨证当属肝气郁滞。历代医家对本病的记载颇多，如明·徐春甫《古今医统·郁证门》：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁日久，变病多端。”指出本病以情志致病、临床症状多样为其特点。朱丹溪《丹溪心法·六郁》已将郁证列为一个专篇并指出“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病多生于郁”，气血郁滞日久可变生他证，如气滞化火伤阴，肝阴虚，肝肾同源，日久而成肝肾阴虚之证；忧思气结伤心，致心阴不足，心火亢盛，水火失济；肝气郁滞，肝木克伐脾土，脾失健运，日久致脾肾两虚等。故任老师认为顽固性自主神经功能失调多为虚实夹杂之证，并与肝、肾、心、脾有关。
2 辨证施治
清·叶天士《临证指南医案·郁》所载病例属情志抑郁，其治则多疏肝理气、苦辛通降、平肝息风、清心泻火、健脾和胃、活血通络、化痰涤饮、益气养阴诸法，亦是目前治疗本病之常法，通过临床观察其对于顽固性自主神经功能失调常收效甚微，甚至理气、苦辛药伤阴、伤气导致病情难愈。孙一奎《赤水玄珠》指出：“有素虚之人，一但事不如意，头目眩晕，精神短少，筋痿气急……”说明素体虚弱之人易患本病，而肾为先天之本，阴阳之根，肾气充则全身脏腑之阴阳气血调和，先天不足首责之于肾。结合病因病机诸脏损伤，久必及肾，所以顽固性自主神经功能失调多有肾虚表现，其治以肾为先。根据临床表现分为以下几型：
2.1 肝肾阴虚兼气机郁滞 情志不遂，气郁日久，化火伤阴，肝阴不足，肝肾同源，肾水不能涵养肝木或肾本虚，而成肝肾阴虚，使病情难愈，常出现心烦易怒、腰膝酸软、头晕耳鸣、口燥咽干、舌红少苔、脉沉细等证。治宜滋补肝肾，理气解郁，六味地黄丸、杞菊地黄丸、一贯煎为常用方剂。
例1 张某，女，65岁。2004-11-05就诊。日常与丈夫不睦，10年前出现双下肢发凉，曾做相关检查无器质性病变，逐年加重。5年前延及腰部酸沉发凉，近3年来上述症状加重，又出现发作性胸闷、心悸，心烦，以夜间为甚，伴有口燥咽干，晨起为重，头晕，耳鸣，乏力，稍有心情不舒即发病，心烦易怒，舌干红无苔，口唇红如樱桃，脉沉弦。现代医学检查均无异常发现而来就诊。西医诊断：自主神经功能失调。中医诊断：郁证(肝肾阴虚型兼气郁型)。治宜滋补肾阴，养肝理气解郁。予杞菊地黄丸合一贯煎加减。处方：枸杞子20 g，菊花15 g，山茱萸10 g，山药30 g，生地黄15 g，牡丹皮15 g，茯苓15 g，泽泻20 g，青皮10 g，川楝子10 g，香附15 g，枳壳10 g，赤芍药15 g，麦门冬15 g，沙参15 g。水煎服，日1剂。服5剂诸症好转，但仍腰酸，双下肢发凉，前方去生地黄、牡丹皮加牛膝15 g、丹参15 g、苏木10 g，继服5剂症状明显好转，情绪及精神转佳，独腰部沉重凉感，查舌质红，无苔。嘱其服六味地黄丸以善其后。
2.2 脾肾两虚兼气郁 若情志不遂，忧思郁闷，易伤脾气，脾失健运更加重气机郁滞，加之素体肾虚或脾虚日久不能充养先天,造成脾肾两虚，一般本型多见于情志抑郁、性格内向之人。治宜理气运脾，补肾填精。以六味地黄合逍遥散加减等。
例2 王某，女，77岁。2005-03-12就诊。6个月前因其丈夫猝然离世悲伤抑郁，言语减少，不与人交流，失眠多梦，腹胀，嗳气频频，纳食减少，大便5～6日一行，头晕耳鸣，发作性心悸，手心汗出，腰腿酸痛，夜间为甚，舌质淡红，苔薄白，脉沉弱。曾做各种检查均未见明显异常，西医给硝酸酯类药物则头晕加重，测血压舒张压偏低，多种口服药罔效。西医诊断：自主神经功能失调。中医诊断：郁证(脾肾两虚型兼气郁)。治宜疏肝理气解郁，兼以健脾补肾。自拟方：柴胡12 g，郁金15 g，香附15 g，赤芍药15 g，酸枣仁30 g，合欢花20 g，当归15 g，枳实10 g，川厚朴10 g，黄芪10 g，党参10 g，山茱萸10 g，五味子10 g，木香6 g，甘草6 g。水煎服，日1剂，早晚分服。服3剂睡眠转佳，精神好转，腹部症状好转，未发作心悸、手心汗出症状，仍有乏力、腰酸痛症状。以补肾健脾为主，兼以理气解郁：山茱萸10 g，山药30 g，枸杞子20 g，杜仲20 g，牡丹皮10 g，泽泻20 g，桑寄生20 g，黄芪15 g，党参10 g，五味子10 g，香附15 g，枳壳10 g，青皮10 g，甘草6 g。服5剂诸症明显减轻，上方加丹参10 g、肉苁蓉10 g，再进5剂而愈。
2.3 心肾不交兼气郁 郁怒忧思气结伤心，日久结气伤及心血，心阴不足，心火偏亢，日久及肾或肾阴本虚，水火失济，心肾不交，诸症丛生。治疗常补肾养心安神。
例3 邢某，女，76岁。2005-04-02就诊。4个月前因其丈夫患老年痴呆症精神失常，日夜监护，精神紧张，睡眠不实，久之出现心烦难寐，甚至口服镇静药后均不能入睡，心悸，胸闷，纳差，口干，头晕耳鸣，腰酸乏力 ，舌红，无苔，脉沉弦细数结代。心电图示：窦性心律，电轴不偏，频发房性、室性期前收缩。西医诊断：①自主神经经功能失调；②心律失常。中医诊断：郁证(心肾不交兼气郁)。治宜交通心肾，养阴滋肾，镇静安神。处方：黄连10 g，肉桂4 g，枸杞子20 g，菊花20 g，山茱萸10 g，生地黄20 g，牡丹皮10 g，茯苓30 g，泽泻10 g，竹叶15 g，丹参15 g，柴胡12 g，麦门冬10 g，炙甘草10 g，川楝子10 g，合欢皮20 g，酸枣仁30 g。3剂，水煎服，日1剂。开始服药可加安定片口服，诸症好转。3剂后不服安定已能入睡，偶发室性期前收缩，未感心悸，上方去川楝子再服5剂诸症消失，为巩固疗效，嘱其口服稳心颗粒合六味地黄丸2周。
3 小 结
自主神经功能失调一般临床多予以疏肝理气为主治疗，对于病情轻、病程短者有效，但对病情顽固、病情长者，尤其是老年患者多临床症状复杂、治疗效果差，患者非常痛苦。任老师认为久病必及肾，而老年人随着机体功能的衰退必致肾精亏虚，故其治以肾为中心辨证施治，每能奏效。
发表于 2011-7-19 06:14:58
