摘要：柯雪帆腹诊是西医传统诊断办法之一。目前临床上极少使用，根本上已被古代医学的腹部触诊所替代。为了使这一项传统诊断不至于被全部吞没我曾做了一些任务：对《伤寒论》与《金匮要略中的腹诊内容加以整理，宣布了《仲景腹诊初探》...
柯雪帆
腹诊是西医传统诊断办法之一。目前临床上极少使用，根本上已被古代医学的腹部触诊所替代。为了使这一项传统诊断不至于被全部吞没我曾做了一些任务：对《伤寒论》与《金匮要略中的腹诊内容加以整理，宣布了《仲景腹诊初探》一文(《西医研讨》l992年3月)。请日本汉方医中擅用腹诊的藤平健教授来上海西医药大学解说、教授日本的腹诊，申报并取得同意了国度自然迷信基金科研课题—腹诊与西医辨证及腹诊仪的研制。在此前后也有一西医学者从事腹诊研讨，毕竟人数较少，力气不大，无法改动目前临床大势。昔日我已退休六载，但弘扬西医传统之心未泯，愿借本书文，从临床适用动身，简明地论述西医腹诊的传统及其临床意义。
一、本书中使用西医腹诊的回忆
本书中有10个病例有西医腹诊的记载，这些腹诊诊断的后果对辨证论治都起了很大的甚至是决议性的作用。复杂回忆如下：第1回大叶性肺炎病人发热已7天，临床虽有风寒湿邪所致的表证的表现，但便秘7天，能否有化热入里、邪传阳明的能够，这时停止腹诊便能起重要的鉴别作用。后果是腹部平整，腹无胀痛，才干大胆用辛温解表，关于便秘只予润肠而不必泻热清里。第2回风湿性心脏病心力衰竭病人腹部轻度膨隆，这与心力衰竭病、水气停留的辨证后果相符。医治用益气温阳利水即可，不用为腹部膨隆另加方药。第3回呼吸衰竭病人有“目中不了了”、“睛和睦”、小便短赤呈血色、舌苔黄腻、痰液黄稠等里热炽盛的征象，而腹诊腹小满，按之柔软暖和。提示证属于里热炽盛，虽不失实热结聚，但腹诊无分明虚象，支持用大承气汤急下。以上3例腹诊虽然没有突出的腹诊表现，但在“四诊合参”中也起到了一定的诊断作用。第4回阑尾包块的腹诊是西医腹诊与中医腹诊的结合。从西医诊断来看，右下腹压痛，腹肌痞硬(轻度强直)与肿块，扫除了寒疝(虚寒性腹痛)或蛔虫性腹痛。第16回风心病心力衰竭西医腹诊有心下痞坚(中医腹诊为肝肿大)，这是瘀血、痰湿水气积聚的表现。 这个病人有下肢水肿、小便量少。但腹诊没有腹部膨隆，表示水气积聚较轻，而以痰、瘀为主。其治法用药，便与水气严重的心力衰竭有所区别。虽然用了葶苈子祛痰利水，但整个疗程还是以益气温阳补肾为主。第39回与第40回两个心力衰竭病人，西医腹诊都有心下痛硬、腹部膨隆与腹力强，这提示水气积聚严重病邪盛。再结合临床上阳气虚哀的表现，则为正虚邪盛的证候。其中一例腹诊有脐下不仁，是肾虚的一种表现。另一例虽无脐下不仁，但临床上有其它的肾阳虚衰的表现因而不能否认肾虚，只能表示肾虚严重水平较前一例病人略轻。我们的临床经历提示，腹力强较多呈现于邪盛正虚的重证。这两个病人的脉象，一为弦紧带数，一为弦滑。弦脉与紧脉也多呈现于邪盛正虚证候，可与腹诊的后果互相印证，有助于正确辨证。第40回还有一例风心病心力衰竭的病人，虽有心下痞硬但水平很轻，腹力不是强而是软，脉象不是弦紧而是沉细，再结合其它临床证候，可以看出与前二例心力衰竭病人有分明不同，不是正虚邪盛而是虚多邪少，所以能用膏方调治。这个病人腹诊所呈现的细微胸胁苦满，膏方中用了芍药、枳壳、陈皮、佛手等适当照顾，未予非常注重。从以上4个病例来看，心下痞坚或心下痞硬的水平是与病邪轻重有关的。第44回胆囊炎之后的功用性发热，腹力偏软，胁下无抵抗，胸胁苦满已消逝，腹诊的表现为少阳病邪已解，邪气已有缺乏的辨证提供了牢靠的佐证。第l6曰风心病二尖瓣别离术后的心力衰竭，腹诊呈现心下痞坚、脐下不仁、腹部轻度膨隆再加下面色黧黑，这与《金匮要略》痰饮咳嗽病篇中的木防己汤证根本相符与己椒苈黄丸证相近，属于水气、痰湿与瘀血积聚之证。所以按此辨证用药．用木防己汤未用石膏而用黄连因邪气分明缺乏，所以己椒苈黄丸中未用大黄。
综观以10例腹诊的临床使用，可见腹诊在西医诊断中的重要性不亚于脉诊、舌诊。为了临证方便快捷而弃之不必已濒临失传，不免惋惜。
二、仲景腹诊提要
西医腹诊来源于《内经》、《难经》，在《伤寒论》与《金匮要略》中，腹诊内容有分明开展，并且与辨证论治相联络，从而成为西医临床诊断学的一个重要组成局部。这些腹诊内容传入日本之后，有了进一步的开展。在日本有不少腹诊专著，并在日本汉方医中普遍使用。有的医生还将它作为次要诊断办法。而在我国现代未见腹诊专著，近年才有较少的腹诊著作。因而，要整理、研讨西医腹诊，还得从《伤寒论与》《金匮要略》动手。本文就仲景腹诊的部位、症状、体征与次要证候作扼要归结，提撷其要点。这既是自己研讨内容的一局部，又可作为初学腹诊者的指点。
（一）仲景腹诊的部位
仲景腹诊的部位称号，有些与观在的体表定位相反。如腹、小腹、少腹等，也有不少部位称号与如今的体表定位不完全相反。有必要停止一番探究。
1、胸；胸在现代有二义。一， 胸与腹绝对而言。体腔的上部，膈肌之上为胸，体腔的下部，膈肌之下为腹，与今义相反。二，胸与背绝对而言，前胸后背，胸指人体的后面，包括胸与腹在内，均可统称为胸。如《伤寒论》中的“结胸”，证情包括胸与腹。《金匮要略》大建中汤证中的“心胸中大寒痛，呕不能食，腹中寒，上冲皮起，呈现有头足上下，痛而不可触近”，证情次要在腹部。厚朴大黄汤证的支饮胸满，也包括腹满在内。如将仲景书中的胸，了解为只限于膈肌之上，能够形成曲解。
2、心；心在现代西医书籍中有三义。一是“君主之官，神明出焉”（《素问灵兰秘典》）。相当于古代所指脑的功用，二是“心主身之血脉”(《素问瘘论》）、“诸血者，皆属于心”（《素问五藏生成论》），相当于古代所指血液循环中的心脏。其部位在现代医书中有记载，在胸腔左侧，膈肌之上，体表左乳下(此处名为虚里)可见其搏动。三是指体表部位，在人体腹侧地方。相当于古代所指剑突下这部位。正如《说文解字》所说：心“在身之中。”在腹诊中，心就指这个部位。因此，心下不是指左乳下而是指剑突下至中上腹。心中是指鸠尾穴至膻中穴的部位。此外，附带阐明一下：胁下是指左腹或右下腹。胸下是指整个上腹部。
(二)仲景腹诊的症状、体征
仲景书中描绘的腹部症状、体征的字义与古代临床的含义有区别。为了精确理解仲景腹诊的内容，必需将这些古今不同的概念加以明白界定。
1．满；满在古代临床上已根本不必。现代腹诊中的满字有二义，一是烦闷，满与闷根本相反。是客观觉得，如胸闷。二是充盈，即收缩感。如今称腹胀，现代称腹满，也是客观觉得，但按压腹部能够伴有轻度抵抗。
2.痞；这是个多义字。《说文解字》说：“痞，痛也。”而《伤寒论》49条说：“但满而不痛者，此为痞。”《伤寒论》中的痞，或指盲目症状，即窒塞感；或指腹内肿块，即痞块，这是体征；此外，痞也指气机阻滞不通的病机。
3．胀；胀的涵义，现代与古代有分明不同。古代临床上，胀次要是指盲目症状，只要肿胀连在一同时方是客观体征。“胀”在现代是客观体征，是看失掉的皮肉鼓张。如《灵枢胀论》说 ：“夫胀并皆在于脏腑之外，排脏腑而郭胸胁、张皮肤，故命曰胀。”《金匮要略》黄疸篇：“腹胀如水状”，是指腹部膨大与水肿普通。
4．支；原义是支持、支撑。可了解为梗阻感。按之有轻度抵抗。
5．结；原义是凝聚。可了解为重压感。如有物结聚于里，按之有轻度抵抗。
6．急；原义是紧缩，与缓和绝对。可了解为急切感。心下急则欲呕吐，腹中急则欲大便，小腹急则欲小 便，急痛则为绞痛。
(三)仲景腹诊的次要证候
仲景著作中有20 多种腹诊的证候，如胁下痞硬、心下痞等等。近代解释《伤寒论》《金匮要略》者，对此普通都以为是病人的盲目症状。如作深化剖析，可知这些都是腹诊所取得的证候，大多是客观体征。有些也要经过腹诊扫除客观体征之后才干明白为病人的客观觉得。兹择其要者简析如下：
1．胸胁苦满；从字面来看，胸胁苦满是病人为胸胁满闷所苦，是盲目症状。但胸胁苦满又是一个半客观的体征，即用手指按压肋弓下(详细反省手法从略)，医生感到有轻度抵抗，病人感到胀闷或有轻度压痛。发生胸胁苦满的病机次要是肝胆干冷、气滞血瘀、痰饮内阻，气机失调等。病变脏腑次要在肝胆，与心、肺、胃也有亲密关系。古代医学诊断的胆石症、胆囊炎、肝炎、肝肿大、慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、肺部炎症或肿瘤、多种心脏病心力衰竭等每多呈现胸胁苦满．
2.胁下痞硬；胁下这个部位在左上腹或右上腹近肋弓处，而胸胁苦满则在肋弓之内。反省胸胁苦满要将手指伸到肋弓之内，反省胁下痞硬，只须按压肋下的腹壁。张仲景对胁下症状体征的记叙非常复杂。有痞、硬、支、结、满、痛、急等等。其中痞、满、痛、急次要是盲目症状，硬、支、结则次要为客观体征。我们故将胁下痞硬作为这一类腹诊证候的代表。胁下痞硬往往与胸胁苦满同时呈现，但前者的病情较后者为重。发生胁下痞硬的病机有肝胆干冷、气滞血瘀、痰饮内阻等与胸胁苦满相反而较为严重者，更有气机逆乱、寒凝肝络、胸胁留饮以及一些比拟复杂的病机。相关脏腑仍为肝、胆、心、肺。上述呈现胸胁苦满的病种严重时也可呈现胁下痞埂。
3.心下痞；心下痞在《伤寒论》中是指中上腹胀闷、梗塞感，是盲目症状。但也要经过腹诊之后才干判定。如《伤寒论》151条所说：“按之自濡，但气痞耳。”心下痞的次要病机是 气滞，还可兼有热郁、气虚、寒邪或干冷。相关脏腑次要为胃肠，与肝、胆、心、肺也有较多联络。我们在临床上发现病人主诉心下痞者，腹诊按压，往往伴有抵抗或细微压痛。所以日本汉方医腹诊注重心下痞硬而不注重心下痞。也就是说，能够是单纯的气滞，更能够是由于干冷、食积、瘀血等无形病邪而招致气滞。
4.心下满；心下满次要是一个盲目症状，病情较轻，与心下痞类似。心下痞是梗塞感，心下满是收缩感，心下满往往兼有坚、硬、痛等见症。其次要病机是中焦气机不畅，往往兼有痰饮、水气、气逆或热结，也有肉体要素所致的。
5．心下痞硬；心下痞是盲目症状，心下痞硬则是客观体征，即在中上腹部按压有抵抗或压痛二者同时存在。是腹诊中的一个重要征象。发生心下痞硬的病机有气虚、虚寒或寒热夹杂，也有气滞、气逆、干冷、痰热，甚或兼有瘀血。心下痞硬所反映的病变脏腑，次要是肠胃。以及肝、胆、心、肺。心下痞硬多见于胃窦炎、胃下垂、溃疡病、上消化道出血、慢性胰腺炎、胆道病变、肝肿大、肝郁血、慢性气管炎、肺气肿以及多数慢性肠炎，神经官能症病人。
需求留意的是腹诊心下痞硬的“硬”，仅仅是按之略有抵抗，有空虚感，与中医腹部反省的腹肌紧张不同，病人的体位不同，全身病情不同，医生的觉得不同。痞硬不是肌紧张。
6．心下痞坚；心下痞坚这个腹候仅见于《金匮要略》痰饮病篇木防己汤证。其临床表现比心下痞硬更为严重。从剑突到上脘，甚或扩展到中脘，呈现痞胀，按之有坚固的本质感。但不是腹壁肌紧张，能够是郁血性肝肿大、肝硬化或肿瘤，为痰水瘀血严重结聚所致。这种病人不只腹诊表现为分明的实证，往往全身表现为严重的虚证．这是心下痞坚的辨证特点。《金匮要略》除了木防己汤之外，半夏甘遂汤证中有心下坚满，为水饮结聚。桂枝去芍药加麻辛附子汤证与枳术汤证中有心下坚，为水气互结。这些汤证的病机均属水气停留，但证情有缓急真假之不同。
7．心下石硬；心下石硬的腹诊的手下觉得较心下痞坚愈加坚固，与中医腹部反省的腹肌紧张类似(但反省时病人的体位不同，对腹肌张力的影响不同)：记载在《伤寒论》的大结胸证与阳明病中，均为水热或实热严重结聚的表现。但是其医治未必都能用猛烈的攻下法。在《伤寒论》中，对心下硬既有用大陷胸汤峻下者．也有用小承气汤轻下者．更有不可攻下者。由此可见“四诊合参”的重要性。
8．腹满腹满；在仲景著作中颇为多见，在《伤寒论》中有26处，牵涉到太阳误治、阳明实热、太阴虚寒、少阴急下，危重病中焦气阻、水饮停留以及肝气犯脾等病证。在《金匮要略》中有18处，分属于黄疸、瘀血等十个病种。故而有必要将腹满单列一项加以阐明，从《金匮要略》的记载来看，腹满不只是一个盲目症状，有时还是一个客观体征，即腹部略为膨大充盈。如《金匮要略》水气篇载：“石水脉自沉，外证腹满不喘。”此处之腹满内部可见，显然不只是盲目症状。
在仲景著作中关于腹满的辨证有以下几点值得注重；①腹满按之不痛为虚，痛者为实；②腹满不减，减缺乏言，当下之，宜大承气汤；③腹满伴间歇性隐隐腹痛多思索虚证；④黄疸、虚劳呈现满腹提示病情较重；⑤阳明病便闭、腹满而喘提示病情危重；⑥客观反省腹部不胀大．而病人盲目腹胀严重，往往是严重的血瘀气滞证候。
9.腹胀；如今普通所称的腹胀是指盲目症状。但在仲景著作中，腹胀是客观体征，即腹部膨大，视之可见，不用手按。腹胀的病机有实热、虚寒、水气停留与气滞之别，其水平都比拟严重。如少阴病用大承气汤急下的热结伤阴证候，应该用四逆汤的严重的虚寒下利，黄疸病中的女劳疸等等。
10.少腹硬满与少腹急结仲景著作中，有14处提到少腹的腹诊证候，有1O种不同提法。其病机非常之七是瘀血，此外，水饮、寒凝、气滞、虚劳、淋证等也很复杂，有待整理进步，此处从简。
三、日本汉方医腹诊的两个特点
日本汉方医注重腹诊，积聚了丰厚的经历，有不少腹诊专著。这里复杂引见其中的两个内容，即腹力与脐四周及少腹部腹诊。这两点是西医腹诊有所缺乏之处,想引他山之玉作为补充。
(一)腹力
承受腹诊的病人仰卧，两腿平伸，两手蜷缩置于身体两旁，自然呼吸，宁静抓紧。医生站在病人右侧。先察看病人腹部外形，足“平腹”还是“隆起”或“凹陷”。反省腹力时，医熟手掌手指伸平，整个手掌贴紧病人腹壁，悄悄按压，领会腹壁的张力，在脐四周按“￠”形按压。
依据医生所觉得到的腹壁张力的强弱，腹力可分5级或9级。5级为：①软：腹壁张力弱，觉得不到腹直肌的张力，整个腹壁坚实。提示虚证能够性较大。②偏软：腹壁张力较弱，能感到腹直肌的普通弹性。此等腹力属于正常。细心区分则女性的腹力较男性略软。这种腹力并非表示无病，只表示腹力不具有虚证、证的倾向性提示。③中等：腹壁张匀较正常略强，相当于正常人腹直肌的弹性。提示实证或真假夹杂证的能够性极大，单纯虚证的能够性极小。④偏实：腹壁张力较强，相当于腹直肌紧张的强度。提示真假夹杂证的能够性极大．单纯实证或单纯虚证的能够性较小。⑤实：腹壁张力强，相当于腹直肌高度紧张的觉得，甚至整个腹壁硬而尢弹性。我们所遇到的5例腹力实的病人，从全体辨证来看，均为真假夹杂证。总之，腹力的强弱对西医真假辨证有分明的指点意义。
日本汉方医对腹力非常注重，作为用药的重要根据之一。依据藤平健氏所著《腹诊讲座》腹力分为9级，这9圾与方药对应如下：①软甚，能够属四逆汤证(详细用药，尚须四诊合参，以下亦然)，②软，属人参汤或真武汤证。③偏软．属柴胡桂枝干姜汤证。④微软，届柴胡桂枝汤证。⑤中等，
属小柴胡汤证。⑥微实．属桃核承气汤证。⑦偏实，属大柴胡汤证。⑧实，属柴胡加芒硝汤证。⑨实甚．属大承气汤证。由此可见其对腹力强弱的区分是非常细致的。我们是在藤平健氏经历的根底上．由9级缩减为5级，以便于掌握。
(二 )脐四周及少腹部腹诊
l.脐旁压痛点在脐旁二横指的间隔，上下左右四周9个点．用一个手指按压，有抵抗、压痛为阳性．水平可分3级。应与腹力及其它临床见症结合停止辨证剖析。瘀血的能够性很大．多数为气虚或虚寒，妇女多思索月经不调。应扫除便秘。
2.s状部压痛点 在脐与左髂前上棘连线中点及其四周(二横指间隔)压痛阳性者也提示瘀血的能够性很大．多数为虚证(血虚、气虚或虚寒)。
3．回盲部压痛点在脐与右髂前上棘连线中点及其左近。与S状部压痛点根本相反，但应结合中医腹部接诊，留意阑尾炎症。
4.脐下不仁以脐为界，用手掌按压脐上与脐下，重复比拟上下两局部的腹力。如脐下腹力分明弱于脐上，为脐下不仁阳性。提示肾气虚。日本汉方医常常对呈现脐下不仁的病人用牛车肾气丸。
5．脐上悸与脐下悸 《伤寒论》炙甘草汤条文有“心动悸”的记载。按字义，悸是盲目症状，动是他觉体征，是腹诊所得的一个证候。腹诊反省脐上或脐下悸动的办法是：在脐上或脐下一二横指处，用一个中指指尖向下．由轻到重按压(所按得的是腹自动脉的搏动)。无悸动为(一)，轻按即得为(++)，重按才得为(+)。小必过于用力。脐上悸或脐下悸阳 性，提示气机上逆，与肝、肾、心等脏有关，有寒热真假的不同。肉体神经异常的病人罕见此腹候。在解释病情与用药医治中宜多留意。
评论这张
发表于 2011-8-3 19:49:49
