再谈痛风！！！

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再谈痛风！！！

、什么是痛风 2、痛风性关节炎有那些临床表现 3、痛风的类型有那些 4、诊断痛风应做那些医疗检查 5、痛风与那些因素有关 6、诊断痛风应与那些疾病进行鉴别 7、痛风发作间隙期和慢性期是否继续治疗 8、什么是痛风石 9、痛风性关节炎急性发作应如何处理 10、痛风病人如何安排饮食 11、血尿酸增高就是痛风吗 12、中医认为痛风的病因病理是什么 13、什么是原发性高尿酸血症 1、什么是痛风       返回  页首  上一页  主页    痛风（ｇｏｕｔ）是一组由于嚼嘌呤代谢紊乱所致的疾病。其临床特点为高尿酸血症，及由此而引起的痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形。常累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成。本病据血中尿酸增高原因可分为原发性和继发性两大类。原发性痛风的病因，除少数由于先天性嘌呤代谢紊乱所致属遗传性疾病外，大多数尚未阐明。继发性痛风的病因，可由肾脏病、白血病、药物等多种原因引起。本病好发于男性及绝经期妇女，男性多于女性，男女之比约为２０：１。根据本病以关节红、肿、热、痛反复发作，关节活动不灵活为主要临床表现，属于中医学“痹证”范畴。《医学准绳六要·痛风》：“痛风，即内经痛痹”。《血证论》“痛风，身体不仁，四肢疼痛，今名痛风，古曰痹证”。 2、痛风性关节炎有那些临床表现   返回  页首  上一页  主页    痛风可以因精神紧张、疲劳、饮食过多、酗酒、局部受伤、外科手术和感染等诱发。 根据痛风症状的轻重缓急，可以分为急性痛风与慢性痛风。    患者体内有大量尿酸积聚，形成高尿酸血症，如果沉积在骨和软骨上，则可引起关节炎症状，就成为反复发作的痛风性关节炎。关节痛是痛风最常见的症状。急性发作时，最初多发生在足的拇趾关节，其次为踝、手、腕、膝、肘关节，极少发生于盆骨、脊柱、肩等躯干部各关节。患者第一次发作一般多数在夜间，开始时常为单个关节，呈红、肿、热、痛与运动障碍，关节疼痛如同撕筋裂骨，甚至不能忍受被单的重量，若室内有人走动，较重的震动也觉得受不了。患者还可出现高热、头痛、心悸、疲乏、厌食等症状，白细胞计数增高，血沉加快，每100m1血中尿酸，男性超过6mg，女性绝经前5mg以上，绝经后大于6mg。急性发作一般持续3一l0天，也有数周后才缓解的。病情缓解后，关节外形及运动功能也随之恢复。少数患者在一次急性关节炎后几十年不再发作，但大多数病人经过l一2年又会再次发作，而且常常是多处关节同时发生肿痛。一年四季均可发病，但以春夏秋季多发。反复发作次数一多，逐渐演变为慢性痛风性关节炎。进入侵性期后，关节呈现肥大，活动逐渐受到限制，其程度则随着发作的次数而增加，最后可形成关节畸形、僵硬。有少数病人初期发作症状轻微而不典型，等到出现关节畸形、痛风结节或肾脏损害等症状时才引起注意。痛风结节活检、关节液偏光镜检查，均可发现尿酸盐结晶。x片早期表现为关节周围软组织肿胀，嗣后关节附近的骨呈钻孔状或虫蚀样骨质缺损性改变。 3、痛风的类型有那些    返回  页首  上一页  主页     一般讲，成年男性发生急性关节炎，尤其是大拇趾受影响者，必须高度警惕患有痛风的可能性；如果再检查其血中尿酸浓度增高，即可诊断为痛风。个别患者症状典型而血中尿酸浓度不高，则需反复验血，或抽取关节液检查，找到尿酸钠结晶，也可诊断为痛风。     痛风有原发性和继发性两种。     早在公元前5世纪，希腊医学家希波克拉底就指出，痛风是一种遗传性疾病。现代医学亦认为原发性痛风多半有家族史。该病最初出现症状的年龄可以从10多岁开始，一直到80岁左右，平均年龄在40岁上下。患者95％是男性成年人。不少病人在症状出现前，血中尿酸浓度早就明显增高。女性患者约占5％，多数病人于绝经期后才出现症状。继发性痛风大多是由于慢性溶血性贫血、白血病、骨髓瘤、恶性肿瘤、甲状旁腺机能亢进、各种肾脏器质性疾病等导致的肾功能减退所引起。一般初次出现痛风的时间，往往是在已有原发病的数年以后。另外，高热量、高嘌呤饮食及饮酒也可诱发痛风。 4、诊断痛风应做那些医疗检查   返回  页首  上一页  主页     (1)血清尿酸盐测定：不同的检测方法结果不一，国外一般定男性正常值尿酸酶法为7mg／dl；女性比男性约低1mg／dl左右。国内定为男性2．4—7mg／dl，女性1．6—5mg／dl。     (2)尿液尿酸测定：正常饮食24小时尿酸排出在 600mg以下。对诊断急性关节炎帮助不大，固有半数以上痛风思者小便尿酸排出正常，但通过尿液检查了解尿酸排泄情况，对选择药物及鉴别尿路结石是否由于尿酸增高所致有所帮助。     (3)滑囊液检查：急性期如踝、膝等较大关节肿胀时可抽取滑囊液进行旋光显微镜检查，于白细胞内可见双折光的针形尿酸钠结晶，有诊断学意义。滑囊液分析也能帮助诊断，白细胞计数一般在100—7000之间，可达50000，主要是分叶核粒细胞。     (4)x线检查：早期急性关节炎除软组织肿胀外，关节显影正常，反复发作后才有骨质改变，首先为关节软骨缘破坏，关节面不规则，关节间隙狭窄，病变发展则在软骨下骨质及骨髓内均可见痛风石沉积，骨质呈凿孔样缺损，无论缺损范围大小，其边缘均锐利，缺损呈半圆形或连续弧形的形态，骨质边缘可有增生反应。     (5)痛风石特殊检查：对痛风结节可作活组织检查，或特殊化学试验(Murexude)鉴定，还可作紫外线分光光度计测定及尿酸酶分解测定。 5、痛风与那些因素有关       返回  页首  上一页  主页    （1）与肥胖有关：饮食条件优越者易患此病。有人发现痛风患者的平均体重超过标准体重１７．８％，并且人体表面积越大，血清尿酸水平越高。肥胖者减轻体重后，血尿酸水平可以下降。这说明长期摄入过多和体重超重与血尿酸水平的持续升高有关。     （2）与高脂血症有关：大约75％～84％的痛风患者有高甘油三酯血症，个别有高胆固醇血症。痛风患者为了减轻病情，应减轻体重，达到生理体重标准，适当控制饮食，降低高脂血症。     （3）与糖尿病有关：糖尿病患者中有0.1％～0.9％伴有痛风，伴高尿酸血症者却占2％～50％，有人认为肥胖、糖尿病、痛风是现代社会的三联“杀手”。     （4）与高血压有关：痛风在高血压患者中的发病率为12％～20％，大约25％～50％的痛风患者伴有高血压。未经治疗的高血压患者中，血尿酸增高者约占58％。     （5）与动脉硬化有关：肥胖、高脂血症、高血压和糖尿病本身就与动脉硬化的发生有密切关系。我院资料统计100例，因动脉硬化而发生急性脑血管病的患者有42％存在高尿酸血症。1951年Ｇｅｒｔｌｅｒ等叙述一组年轻人患冠心病者具有显著高尿酸血症的统计学意义。     （6）与饮酒有关：长期大量饮酒对痛风患者不利有三：①可导致血尿酸增高和血乳酸增高。从而可诱发痛风性关节炎急性发作。②可刺激嘌呤增加。③饮食时常进食较多高蛋白、高脂肪、高嘌呤食物，经消化吸收后血中嘌呤成分也增加，经过体内代谢，导致血尿酸水平增高可诱发痛风性关节炎急性发作。 6、诊断痛风应与那些疾病进行鉴别     返回  页首  上一页  主页     (1)类风湿性关节炎：多见于青、中年女性，好发于手指小关节和腕、膝、踝、骶髂和脊柱等关节，表现为游定性、对称性多关节炎。可引起关节僵硬畸形，在慢性病变基础上反复急性发作易与痛风混淆，但血尿酸不高，类风湿因子多数阳性，x线示关节面粗糙，关节间隙狭窄甚至关节面融合，与痛风骨质缺损有明显不同。诊断困难者，可用秋水仙碱作诊断性治疗，如为痛风敷药后6一12小时症状迅速缓解。     (2)化脓性关节炎与创伤性关节炎：痛风韧发时类同化脓性关节炎与创伤性关节炎。但后二者血尿酸盐不高 滑曩液检查无尿酸盐结晶，创伤性关节炎常有较重受伤史，化脓性关节炎滑囊液内含有大量白细胞，培养可得致病菌。     (3)蜂窝织炎：痛风急性发作时关节周围软组织常明显红肿，若忽视关节本身的症状极易误诊为蜂窝织炎。后者血尿酸盐不高，畏寒、发热及白细胞增高等全身表现更为突出，而关节疼痛往往不甚明显，注意鉴别不难诊断。     (4)假性痛风：为关节软骨钙化所致。多见于老年人，以膝关节最常累及，急性发作时症状酷似痛风，但血尿酸盐不高，关节滑囊液检查含焦磷酸钙结晶，x线片示软骨钙化。     (5)银屑病(牛皮癣)关节炎：常不对称性累及远端指问关节，伴关节破独残废，关节间隙增宽，趾(指)端骨质吸收，骶髂关节也常累及。临床表现酷似类风湿性关节炎，伴有血尿酸增高者20％，与痛风不易区别。    (6)其他关节炎：急性期须与红斑狼疮、复发性关节炎及Reiter综合征鉴别，慢性期则须与肥大性关节病、创伤性及化脓性关节炎的后遗症鉴别，血尿酸检查有助诊断。 7、痛风发作间隙期和慢性期是否继续治疗      返回  页首  上一页  主页     痛风在两次发作之间的间歇称为痛风的发作间歇期。而慢性期则病程较长，没有明显的发作期和间歇期的界限，关节受累较为广泛。由于间歇期和慢性期多无剧烈的关节疼痛，所以很多患者在此期内不甚注意饮食控制和维持治疗。根据大量临床资料分析和验证，在间歇期和慢性期的治疗主要是维持血清尿酸值在正常范围和预防急性发作。预防治疗需用秋水仙碱，可免受急性发 作之苦，预防效果可达93％以上。维持正常血清尿酸值则需用促尿酸排泄药如丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马龙和抑制尿酸生成药如别嘌呤醇。为保证有效，药量要足，并终生维持。     (1)使用降低尿酸药物的时机为：①经饮食控制血尿酸仍大：大于9mg／dl；②每年急性发作在两次以上；②有痛风石形成或有肾功能损害者；④在急性期不宜使用降低尿酸药物，因为会使尿酸进入血液循环，可能会诱发急性关节炎。     (2)治疗药物的选择：①有关节炎急性发作史而无痛风石和 肾结石，肾功能正常，血尿酸增高及24小时血尿酸少于700mg者，选用排尿酸药如丙磺舒或苯溴马龙。定期查血尿酸并调整剂量至血尿酸少于387mmol/L(6．5mg／dl)后，维持治疗。②有关节炎急性发作史及伴发肾结石、肾功能不全或可见痛风石、血尿酸增高及24小时血尿酸超过700mg者，选用别嘌呤醇，定期查血尿酸并调整剂量至血尿酸少于387mmol/L后维持有效治疗量。⑧在血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者可以将排尿酸药和抑制尿酸生成药物合并使用，以防止渐进性痛风性并发症。为预防急性关节炎发作，开始时用小量，在7一l0天逐渐加量。④对于经常发作痛的患者，在每次急性发作之前，可感觉到刺痛的预兆，此时可立即口服秋水仙碱0.5—1．5mg，常可有效的预防急性痛风发作。 8、什么是痛风石        返回  页首  上一页  主页     约有半数的病人在发病过程中，会出现一种坚硬如石的结节，称为“痛风石”，又名痛风结节。这是尿酸钠结晶沉积于软组织引起慢性炎症及纤维组织增生，形成的结节肿。痛风石最常见于耳 廓和手指、足趾关节。在关节附近的骨路中侵入骨质，形成骨骼畸形，或使骨质遭受损毁。这种痛风结节也可在关节附近的滑囊 膜、腔鞘与软骨内发现。痛风石大小不一，小的如砂粒，大的可如鸡蛋。血尿酸浓度越高，病程越长，发生痛风石的机会也就越多。痛风石逐渐增大后，其外表皮肤可能变薄溃破，形成窦道，排出白色粉笔屑样的尿酸盐结晶物，经久不愈。发生在手足肌健附近的结石，常影响关节活动，有时需手术治疗。近年来，由于降低血中尿酸的有效药物逐渐增多，应用渐广，所以痛风石的出现已见减少。 9、痛风性关节炎急性发作应如何处理      返回  页首  上一页  主页 首先绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重。休息应至关节疼痛缓解72小时后开始恢复活动。药物首选秋水仙碱，此药有诊断和治疗方面的价值，能迅速终止急性发作。临床上用来治疗或预防痛风的有效剂量常在0.5～1.5ｍｇ之间。现代研究者建议采用秋水仙碱1.0～2.0ｍｇ／每日，合用非甾体抗炎药如消炎痛，以达最佳且最易忍受的临床效果。也可用秋水仙碱1～2ｍｇ溶于20ｍｌ生理盐水中缓慢静脉注射。该药有胃肠道不适、肝功能异常、精神抑郁、上行性麻痹、呼吸抑制等副作用，使用秋水仙碱要密切观察。也可用糖皮质激素中小剂量口服或静脉应用，但不宜长期应用 10、痛风病人如何安排饮食       返回  页首  上一页  主页     饮食的一般原则是避免进食高嘌呤食物，如动物内脏、沙丁鱼、蚝、蛤、蟹等一级和二级高嘌呤食物。饮食搭配以三级和四级为主。需要严格戒酒，以防急性发作。为促进尿酸排泄宜多饮水，使尿量每天在2000ｍｌ以上。饮食计划要综合制订，既要减少嘌呤摄入，又要营养全面，防止从一个极端走向另一个极端。下面介绍一个低嘌呤饮食方案供患者参考。    （1）免食动物内脏，如心、肝、肾、脑、胰。每周两餐肉类，每餐80ｇ，可选下列任何一种食物：肉、鱼、家禽。    （2）每日服0.5～1ｋｇ牛奶以补充蛋白质。    （3）中等量减少下列蔬菜类：蚕豆、豌豆、扁豆、青豆、菠菜等。       （4）可食用各种果类制品。    （5）可食用各种谷类制品。    （6）饮食要注意三高（高蛋白、高维生素、高纤维素）和三低（低脂、低糖、低盐）。 11、血尿酸增高就是痛风吗     返回  页首  上一页  主页     血中尿酸的增高，可以帮助痛风的诊断。但应该注意到影响血尿酸增高的其他因素，如进食高热量、高嘌吟的饮食、饥饿及饮酒、应用嚷嚷类及氨苯喋暖等利尿剂、小量阿司匹林药物等，都能使血中尿酸增高，故不能“一次定终身：，即一次血尿酸值增高就考虑患了痛风。其实，即便血中尿酸增高，也可为无症状性高尿酸血症，这种情况在痛风症状出现以前，可以长期持续存在。有高尿酸血症者，不一定全都发展成痛风。当然，血尿酸值越高，出现痛风症状的可能性越大。其实，有部分病人在痛风急性发作时，可能由于应激反应，内源性激素使尿酸由尿排出增多，从而使血尿酸值在正常范围内，反而在急性发作缓解后才出现血尿酸值增高。所以测出的血尿酸应结合病人的症状、体征,X线检查、关节滑液检查尿酸盐结晶等加以综合分析，才能作出是否痛风的诊断。 12、中医认为痛风的病因病理是什么     返回  页首  上一页  主页     痛风一病，虽属痹症，但其疼痛剧烈，反复发作，缠绵不愈以致关节畸形，且有多种并发症，故又有别于一般痹症。中医认为本病多由外感湿热之邪或风寒之邪郁久化热，或内伤肝肾不足或痹证日久，血淤痰阻致。     (1)湿热痹阻：多因外感风热之邪与湿相并，合邪为患，或湿热之邪侵袭筋络，或风湿寒邪郁而化热，痹阻经络关节，或素有内热复感风湿寒邪等，致使风湿热邪留恋于肢体、经络、关节，闭阻不通而为热痛。朱丹溪《格至余论·痛风论》曰：“彼痛风也者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒汗，汗浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也。”《金医翼》：“脏腑经络先有蓄热，而复遇风湿寒之气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则痛痹，煽然而闷也。”顾松园《医镜》：“邪郁病久，风变为火，寒变为热，湿变为痰。”     (2)血瘀痰阻：多因风湿寒热之邪留着关节经络日久，寒邪凝滞，湿邪阻痹，热邪煎灼津液；或正气不足，肝肾亏虚，气血运行不畅而瘀阻等。致使肢体、关节、经络气血运行不利而变生瘀血、痰浊，深入筋骨，停留关节骨骱，固结根深，难以逐除，痰瘀胶结，痹阻加重，疼痛剧烈，关节僵硬变形而成顽痹。     (3)肝肾亏虚：多因正气不足，肝肾亏虚；或外感风湿寒热之邪，日久不愈，耗气伤精，累及肝肾。肾主骨藏精，肝主筋藏血，肝肾不足，精血亏虚，筋骨不利，而发为痹。总之，中医学认为：本病的发生多因外感风湿寒热之邪，留而不去；或血瘀痰阻；或正气不足，肝肾亏虚等，致使气血运行不畅，肢体、经络、关节闭阻，不通则痛 13、什么是原发性高尿酸血症      返回  页首  上一页  主页     所谓原发性高尿酸血症是指一种不伴有其他获得性疾病的先天性尿酸代谢障碍所致的血清尿酸水平增高或尿酸盐沉积和以痛风综合征为主的临床表现。它包括两类原因：     (1)尿酸生成过多：次黄嘌呤—鸟嘌呤磷酸核苷转移酶(HG— PRT)部分为完全性缺乏，造成5—磷酸核糖—l—焦磷酸合成酶(PRPP)蓄积，加速了嘌呤合成，导致尿酸生成过多。另外由于PRPP合成酶的活性增强，嘌呤合成增多，也导致了尿酸生成过多。上述两种原因与性连锁遗传有关。     (2)尿酸排泄减少：与常染色体显性遗传有关，原发性高尿酸血症的遗传变异极大，考虑可能是多基因性的，很多因素都可影响痛风遗传的表现形式，如年龄、性别、饮食及胃功等。