奇难病临证指南----杜雨茂

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36、破伤风

口紧体强背反张，自悲医拒众惊慌

本院研究生郭XX之母，50岁，农民，陕西省武功人。1990年10月13日初诊：口紧项强四天，频繁抽搐角弓反张一天。患者于三周前田间劳动，不慎扎伤左拇趾，自行包扎后伤口感染化脓，左足红肿疼痛，在当地给予抗炎、解毒治疗，肿消痛减，伤口趋于愈合。四天前，突觉吞咽不利，继之口紧不舒，未曾留意，半日后感颈项亦强，即赴咸阳附属医院急诊室诊视。据病史及病情诊断为破伤风，经西医镇静、解痉及破伤风抗毒血清等常规处理，诸证渐次加重，频繁抽搐，角弓反张，约隔15-30秒发作一次，每次持续约半分钟左右，患者痛不欲生。其子及同学科研究生数人当即分头四处联系住院治疗，跑遍市内医院八家，闻病情后俱以种种理由拒收，病重势危，患者催促返家待终，众人相向，一愁莫展。后托人言情，再返某军队医院，勉强收入。但医生面严声厉断然告曰：前不久该院收治一男性壮年，亦罹此疾，症状远较此轻，不日死亡。观该患者，病重年高，性命只在旦夕，请速备后事，并言明，自医为主，院方只供住院条件及辅助治疗。遂暂住该院，由笔者主治。

查：患者神清，全身抽搐频发，约隔半分钟一次，每次持续30秒-l分50秒，角弓反张，牙关紧闭，呼吸困难，稍有声光，抽搐加剧，微有发热，脘腹膨胀，大便三日未行。舌红苔黄脉弦细稍数。证属破伤风。缘外风侵袭，由伤口内入，迅速鸱张，风燥化热伤阴，肝阴亏虚而风动，内外风合邪肆疟，病势危重。治宜祛风解毒，清热止痉，佐以养血熄风。处方：①吴茱萸4克，葛根15克，桂枝8克，防风9克，秦艽9克，全蝎9克，僵蚕10克，白附子10克，天南星9克，天麻12克，虎杖12克，钩藤12克，生地12克，白芍15克，川芎10克，木瓜15克，大黄6克，每日二剂，水煎鼻饲，半小时一次。每次10毫升。②玉真散：白附子、南星、白芷、天麻、防风、川羌各30克，共为细粉，黄酒调服，每服6克，日服三次，并外敷患处。③艾灸伤口局部。

复诊（10月15日）：患者服上药5剂，抽搐间隔时间延长，约10-12分钟一次，程度减轻，呼吸畅利，但脘腹仍胀。前方去防风、虎杖，加厚朴8克，继进。

三诊（10月16日）：服上药3剂，便通胀消，诸证继续好转，抽搐约半小时～1小时左右发作一次。上方稍事加减，每日一剂，连续服用两周，诸证消失，嘱其带上方返里，间日一服，继进7剂以巩固疗效。1991年7月中旬随访，患者病愈后，至今一切正常，可以参加田间及家务劳动。

按：破伤风一病，一旦发病，势急病危，如治疗不当，往往有生命之忧。其治疗，主要注意以下几点：1.注意整体与局部的联合治疗。首先要从患者整体出发，详细辨证，据证立法，恰当用药，以体现中医辨证论治特色，除汤剂外，可内服玉真散。在辨证论治的前提下，还要注意局部的用药处理，如创口未愈合，应彻底清创，如已愈合，可以中药煎汤外洗，或玉真散外敷，并配以艾灸，另外在伤口处亦可运用麝香玉真散灸烤疗法。2.因病重势危，服药不可照常法日服二次，应缩短服药时间，频服少服，每日1-2剂，以使药力持久恒定。必要时内服药可汤散并用，争取在短时间内，体内药物达到足够浓度，发挥最佳抗邪效力。3.在急性期，要以熄风止痉为主，同时注意扶正，不可一味攻邪，损伤正气。此类患者，多伴有腹胀便结，要适当佐以通便之品，保持腑气通畅，以防化热耗阴，气滞络闭，而加重病情。4.如有条件，可采取中西医联合治疗，在运用中医药疗法的情况下，适当配合西医对症治疗，一则使患者减少痛苦，同时也给中药的疗效发挥创造了条件。

本案患者抽搐频频，角弓反张，牙关紧急，病情危重。所幸者，呼吸虽困难而未至窒息，神志尚清，年事虽高而无其它旧病宿疾，如治之得法，可望有转机。故速汤、散、外治并投，以顿挫邪势而挽危急。汤剂用桂枝、防风、葛根辛散风邪；天南星、白附子、僵蚕祛风化痰；全蝎、天麻、钩藤熄风止痉；木瓜、川芎，配葛根、吴茱萸暖肝舒筋活络；生地、白芍养血柔肝而熄内风；佐大黄、虎杖、厚朴泻热通便而畅腑气，使热撤而不助风势。加之玉真散内服外敷及灸法以助汤剂祛风止痉之力。诸药合用，各司其途，与病机丝丝入扣，使此大疾五剂后势缓，再十四剂而得愈。

37、中风

（l）平肝熄风开窍闭，八旬老太重振起

杨XX，女，80岁。国棉七厂职工家属。住院号：48619 。1976年4月24日初诊：患高血压多年，神昏语蹇半身不遂3日。患者平素血压偏高，有时头晕，饮食行动尚正常。于3日前清晨家人发现患者床上有呕吐物，见其流涎，不语，右侧肢体不能活动，乃送至我院诊治。查患者神志朦胧，舌蹇语涩，时作鼾声，喉中痰鸣，大声呼之尚可开目视人，口角向左歪斜，右手指略可屈，右下肢不能活动，小便自遗，大便已5日未解。

患肢肌张力减低，右下肢克氏征（+），颈强，被动活动时有苦楚表情，瞳孔等圆等大，对光反应存在，体温38,6℃，血压22.7/12.OKPa，心率62次／分，律不齐，每分钟期前收缩约12次，第一心音低钝。血液化验：胆固醇166mg%，血色素11克，白血球8000，中性77%，淋巴20%，单核3％。脉弦劲不柔和，时见代象，舌质红黯，苔厚黄而燥，舌伸不抵齿。辨证：患者年迈，肾中真元亏虚，肝失涵养，肝阳上亢，亢盛则化风化火，挟痰浊上犯，阻遏清窍，横窜经络，故见神识朦胧，半身不遂、痰鸣、便闭等证。脉弦劲不柔和乃肝肾阴亏之象。代脉为高龄心气不足，加之痰浊内阻，脉道不利所致；舌质红黯苔黄厚燥，为痰火内盛兼阴亏；遗尿为肾气本亏，失于固摄。诊断为中风，风中经络及脏腑之证。属本虚而标实，虚实错杂。治宜平肝熄风，清降痰火，宣窍开闭，佐以扶正养阴。处方：钩藤15克，黄芩9克，白芍12克，怀牛膝12克，二花18克，竹茹9克，元明粉12克（冲），大黄6克，生地15克，元参15克，麦冬9克，太子参9克，竹沥15克（冲），二剂，水煎服。局方至宝丹二粒，每次半粒冲服，日二次，

复诊（4月27日）：服上药兼灌肠一次，泻青黑色硬粪块许多，今日神识略清，时睁眼看人，血压降至19.5/12.0kPa，舌苔较前薄仍燥，余如前。拟前方续服三剂，至宝丹，日一次，每次半粒。

三诊（5月3日）：体温血压已趋正常，痰鸣减轻，颈较前软，右上肢稍可活动及握物，但握力差。二便不自控，大便糊状。脉缓略弱，舌红苔黄不燥，血压14.7/10.7kPa，体温36.6℃。拟转为育阴补肾，熄风通络，化痰宣窍。处方：生地12克，首乌12克，山萸肉9克，巴戟9克，肉苁蓉12克，石斛9克，白芍12克，太子参9克，秦艽6克，钩藤12克，菖蒲9克，胆星6克，竹沥15克（冲服），茯苓12克，怀牛膝90克，3剂，水煎服。

四诊（5月7日）：神志清醒，能说简单语句，吐字不很清晰，能进少量饮食，二便仍自遗。脉弦缓，舌红苔黄，舌可伸出唇外，血压16.0/10.7Kpa。拟继用5月3日方去白芍，加川芎9克，以助活血通络之力。4剂，水煎服。

五诊（五月十日）：语言增多，吐字清晰，食欲增进，右下肢可自挪动，二便自遗，脉缓右细弱，舌红中心苔黄厚。血压19.5/11.6KPa。拟育阴补肾，化痰宣窍，补气化瘀通络。处方：生地12克，首乌12克，山萸肉9克，巴戟9克，石斛9克，肉苁蓉12克，胆星6克，菖蒲9克，竹沥15克（冲），黄芪24克，地龙6克，川芎9克，怀牛膝9克，秦艽6克，太子参9克，5剂，水煎服。

六诊（五月十七日）：神志清，能讲一般语句，右下肢可自抬起，大便先干后溏，二便仍不自控。脉缓弱、偶而代。血压16.5/9.6kPa。拟宗前法增入温肾药，以摄二便。地黄饮子化裁。处方：生地12克，山萸肉9克，巴戟9克，肉苁蓉12克，茯苓12克，石斛12克，附片4.5克，远志6克，菖蒲9克，胆南星6克，竹沥15克（冲），黄芪24克，红花4.5克，地龙6克，川芎10.5克，6剂，开水煎服。

5月20日患者右下肢可屈伸活动，食欲已近正常，血压平稳，要求出院，嘱带药回家继服，用5月17日方增附片为6克，加山药15克，去竹沥，并配合针灸，取穴肾俞、脾俞、大肠俞、百会、长强、三阴交等穴及头针隔日一次。至6月上旬患者精神、言语复常，可扶杖行动，二便亦转正常，嘱重饮食调养。

患者在住院期间曾用过新青霉素、ATP、细胞色素丙等，数日后即停，主要用中药治疗。

（2）半身不遂三月整，针灸两旬下地行

刘xx，女，48岁，咸阳市周陵乡贺西村农民。1961年4月22日初诊：左半身不遂三个月。患者既往常头晕、头痛，易怒，于今年元月某日正吃午饭之中，忽觉左侧嘴角及脸麻，旋即头晕目眩，昏倒于地，人事不省，牙关紧闭，口角流涎，四肢强直，鼾睡不语。立刻请医救治，六、七日后方才复苏醒。但口眼稍歪斜，左半面脸有阵发性痉挛，舌强麻，语赛涩，左侧上下肢拘挛而痛，手足麻木，一切举动艰难，不能行走。后经服大活络丹及针灸治疗数次，舌不强但麻，语无前蹇涩，余症未见减轻，饮食二便尚正常。舌质红，苔薄白而青，面黄，形体消瘦，患肢较健肢更消瘦，皮色不荣润，左侧上下肢拘挛不能转动和曲伸，手指肿胀强麻，不能握物。语不流利，声不甚低沉。左寸关弦滑有力，右寸关浮弱，两尺沉弱。此为风中脏腑之重证，经救治后脏腑之风虽暂熄，而经络之风仍盛，阻塞经脉气血致半身不遂仍存，当以针灸疏通经络调和气血而熄风邪。取主穴：百会、太阳、下关、地仓、肩禺，曲池、合谷、八邪、环跳、风市、阳陵泉、绝骨（患侧）。配穴：承浆、童子髎、巨髎、内关、手足三里，梁丘、外犊鼻、血海、三阴交、昆仑、太溪（患侧）。手法：每次十二个主穴至少取一半，再加配穴2-4个，头面部穴位单刺不留针，进针后捻转半分钟即启针，不灸；其余穴位均留针5-10分钟，各穴位并行捻转术平补平泻法一次，每次半分钟左右，启针后以艾条灸之（以皮肤红润为度）。以上穴位轮换取用，间日一次。疗效：连续针灸8次，历时20天，面部痉挛停止，口眼复正，语言复常，患侧上下肢已能曲伸转动，手指肿胀消退，皮色转润，唯指端仍有麻木感，并且患者已能不用人搀扶，自己扶杖下床练习行动，精神亦较前转佳，脉较前和缓。嘱其加强调养，练习活动，以竟全功。

（3）热郁清窍痛不止，风袭面络抽有隙

焦XX，男，63岁，泾阳桥底农民。1989年7月6日初诊：右侧颜面持续性烧灼疼痛，肌肉阵发性抽搐，约10至20分钟发作一次，历时l至2分钟后缓解，目眩，眵多，大便干燥，3至5日一行，溲黄、眠差，嘴略偏左，鼻唇沟变浅，舌红苔厚腐腻，脉细数无力。证属风入阳明，久而生瘀化热，治宜祛风清热，佐以化瘀通络，处方：白芍10克，赤芍10克，炙甘草6克，秦艽10克，防风9克，生地12克，川芎12克，丹皮10克，僵蚕10克，钩藤12克，天麻10克，6剂，水煎服。

复诊（7月13日）：服上药后右侧颜面疼痛减轻，呈间断性发作，抽搐频率减小，每一小时左右发作一次，历时半分钟左右即缓解，仍目眩，眵多，大便干，2至3天一次，小便黄，舌质红苔白厚腐腻，脉细数稍弦，拟上方加地骨皮12克，菊花9克（后下）。7剂，水煎服。

三诊（7月20日）：服上药后疼痛显减，抽搐不作，仅偶有发作，大便已畅，小便利，仍目眩，脚心发烧，舌淡苔厚稍腻，脉弦细。处方：生地12克，白芍12克，川芎12克，赤芍8克，秦艽9克，炙甘草8克，僵蚕10克，防风9克，白芷8克，钩藤12克，天麻10克，粉丹皮10克，白术12克，12剂，水煎服。

四诊（8月10日）：疼痛显减，唯偶有右侧牙根抽痛。宗前法增健脾之品以化湿邪。前方加杏仁9克，苡仁25克。7剂，水煎服。

服药后诸证消失而自动停药。1990年2月12日来诊：近数日右侧牙根稍有疼痛，恐其复发，要求服药，仍用四诊方稍作加减，继进6剂。1991年6月随访，上证愈后未作。

按：中医的中风主要包括现代医学的脑血管意外、面神经麻痹、痉挛等病。当前脑血管意外的发病率有不断上升的趋势，发病年龄也日益年青化，因此，研究中风病的防治颇为迫切。中医药于此，具有悠久的历史，所载方剂治法，丰富多彩，如能恰当应用，疗效较为理想。但值得指出的是，自清代医家王清任提出活血化瘀，补气通阳，创补阳还五汤疗此疾以来，对该病的治疗确有良效，而近些年来有人似乎将其简单化了，一见中风后遗证，甚至缺血性脑血管意外急性期，不加辨证，即投用之，效者有之，不效者亦众，甚则愈治愈烈，误人性命，这不能不说是中医学中的一种谬种流传。我们应全面继承和发展中医药优秀遗产，坚持辨证论治，有是证即用是药（包括针灸疗法等），疗效才能提高。

本案第一例患者，年届八旬，肾中真阴亏虚，肝失涵养而肝阳暴亢，化风化火，挟痰流窜经络，蒙塞清窍，故患者神志恍惚，舌蹇语涩，肢体偏瘫，痰声漉漉，大便不通。其小便自遗为肾阳亏虚，膀胱失约所致。故以平肝熄风，清降痰火，宣窍开闭，佐以扶正养阴为法。以钩藤平肝熄风为君；以黄芩、二花，清肝泻火；竹茹、竹沥合用，清化热痰，以开窍闭；以白芍、怀牛膝、生地、元参滋补肝肾，育水涵木，且引亢阳下行；麦冬滋心阴，清心火；太子参益气养阴以顾护正气；以大黄、玄明粉，清泻阳明，导痰火下泄，且大黄具有活血及止血双重作用，有瘀者可活之，出血者可止之，确为一举而多得。全方合用，攻邪而不伤正，扶正而无留邪之弊。另以至宝丹灌服，以清热化痰开窍醒神。药进5剂，诸证皆减，神志亦清，痰鸣亦缓。邪实亦减，故转以育阴补肾为主，佐以熄风通络，化痰宣窍之法，待语言清晰，右下肢可活动后，于前方中加入益气通络之品，再进5剂。继以地黄饮子化裁，以温肾壮阳益阴而收功。该案八旬高龄患中风，病情危重，本难恢复，但因治疗及时，并抓住其本虚标实的根本，分别标本缓急，首重平肝熄风，清降痰火，宣窍开闭；继则育阴补肾，活血化瘀通络；终以阴阳双补为主，配合针灸调理气血，疏通经脉，随证施治，时经月余而达卓效。

第二案单用针灸治疗。针灸有调理脏腑气血，疏通经络筋脉的良好作用，其治病甚广，对于中风后遗症的疗效更优。本案患者属中风重证（相当于西医之脑溢血），后遗语蹇；半身不遂及面肌痉挛，历时三月未有好转，接诊后，单纯采用针灸治疗，取穴百会，因其为督、任与阳经经脉交会处，功能益气通阳疏络，以助血液之运行；太阳、下关、童子髎、承浆、地仓、合谷等穴有疏通患侧面部及舌窍脉络与熄风止痉之能；八邪、肩禺、曲池、内关、手三里及环跳、风市、足三里、阳陵泉、绝骨、居髎、梁丘、外犊鼻、血海、三阴交、昆仑、太溪等穴，对患侧上下肢阴阳经脉气血并调助经气以祛风邪。上述诸穴合用，正气复振，风邪得熄，经络气血畅通，患侧筋肉骨脉得以充养煦濡，活动功能迅速复常，其见效之捷，远较药物及其它疗法为优。笔者临症应用，屡有效验。

第三例患者为风中经络之病，属西医面神经痉挛，一般较面神经麻痹顽固。治难速效。此人证见头痛，口歪，面肌抽搐，发作频繁、且目眩，眵多，大便干燥，小便黄，舌红苔白厚腐腻。观前医所用之药，多苦寒通降之品，何以不效，仔细分析之后方知，此证虽表现有一派阳明热结之象，究其原因，乃因风邪外束，经气不通郁而生热所致，若单纯清泄阳明之热则风邪不去，经气不通，阳明气机不得通降，故不效。因而给予祛风清热，佐以化瘀通络之法，以治其本，待风去经通，阳明腑气自畅，所以用赤白芍、生地、川芎、丹皮养血活血，通畅经络，以秦艽、防风、僵蚕、钩藤、天麻，熄风散邪。复诊之后，加入地骨皮、菊花，以增强清散风热之功。药进7剂，遂抽止痛减，风散络通，大便畅行，小便转常。继以上法调理，诸症皆消，增入健脾之品，一以脾健卫充，防风邪再袭，二来助运利湿防痰之生，善后巩固，杜其复发，终获全功。