李可470张汤药处方用药规律分析

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李可470张汤药处方用药规律分析
作者：雒晓东
关键词：李可  汤药处方  用药规律
提要：本文对2006~2007年搜集的李可老中医470张汤药处方重点从用药频率和用药剂量方面进行了用药规律分析，从而为把握李老的用药思路和用药经验提供借鉴。
  
李 可是我国独树一帜的老中医，自学成才，长年奔走在缺医少药的贫困山区，因其自学成才，以致少一些院校派中医的规矩束缚；因其长年奔走于缺医少药的山区，故更少一些西药的干扰，更多一些鲜活的经验。李老擅用温阳峻药救治危重和疑难病症，在方药用量上为最接近仲景的一代宗师。我们对其2006~2007年收集的470张处方进行了用药规律分析，或可供同道借鉴。
1.选方问题
由于条件所限，我们选方多是连续1~2个月，然后有所间断，然后再连续1~2
个 月。故我们选方具有连续性和间断性。因为我们的用药规律分析当中主要包括用药频率和用药剂量分析两个部分，为了反映李老的一般用药经验，我们去掉了儿童的用药方剂，另外也去掉了丸散膏丹的特殊剂型的处方。但其他选方均没有经过刻意筛选。因此，笔者认为选方具有一定的普遍性和代表性。
2.用药频率分析
表一：频率超过50%的处方用药（N=470;剂量单位为克）
药名        频数        频率%        平均数        最小值        最大值        合并频率%
1.        附子        374        79        81.44        9        300        乌附84.32
2.        乌头        25        5.32        26        10        30        
3.        炙草        348        78        70.1        7        200              
4.        干姜        256        54        66.9        10        100            姜91.68
5.        生姜        155        33        48.8        5        125        
6.        姜炭        22        4.68        36.6        5        90        
7.        肉桂        169        36        9.65        1        60        桂56.00
8.        桂枝        97        20        44.9        9        120        
9.        晒参        207        44.04        30        4.5        90            参75.11
10.        红参        129        27.45        36.1        10        100        
11.        党参        17        3.62        75        30        120        
表二：频率在20~49%的处方用药（N=470）
药名        频数        频率%        平均数        最小值        最大值        常用量
1.细辛        182        38.72        43.62        9        75        45
2.大枣        157        33.40        18.2        4枚        30枚        12枚
3.白术        150        31.90        74.27        20        125        45
4.麻黄        117        24.68        10.59        3        80        15-45
5.茯苓        114        24.25        44.2        10        120        45
6.北芪        112        23.83        165        18        500        120
7.生半夏        110        23.46        49.6        20        75        45
表三：频率在10~19%的处方用药(N=470)
药名        频数        频率%        平均数        最小值        最大值        常用量
1.灵脂        89        18.94        31.70        3.3        100        
2.当归        81        17.23        35.74        6        50        
3.牡蛎        78        16.59        30.70        10        45        
4.肾四味        77        16.38        29.40        9        100          30
5.龙骨        76        16.47        30.13        10        45        
6.山萸        74        15.74        75.40        30        120        
7.磁石        63        13.4        29.90        10        45        
8.葱白        61        12.98        4.57寸        3寸        10寸        
9.赤芍        53        11.27        41.46        10        45        
10.五味        52        11.06        27.70        6        50        
11.白芍        49        10.42        42.20        10        90        45
  3. 用药频率讨论
  李老学术上崇尚仲景，自学医始，即“心仲景之心，志仲景之志”，认为汉唐后学派蜂起，大多背离了仲景之旨，倡导“重疾沉疴，师法仲景”。以上从表一用药频 数可以看出，附桂姜参草为用药频率超过50%的药物，单独看来，附子用药频率第一，为79.00%。如果和乌头合并为84.32%，以附子扶先天少阴之 阳。炙甘草用药频率为78.00%，排在第二位，重在将将，补土伏火。干姜第三，为54.00%，如果把干姜炭和生姜合看，姜的总用药频率为 91.68%，重在扶后天太阴之阳。肉桂用药频率为36.00%，如果和桂枝合并，用药频率为56.00%，重在扶厥阴之阳。以上合看，充分体现了李老用 药注重扶阳的基本精神，几乎贯穿了大多数疾病治疗过程的始终，不论外感内伤伤寒杂病，全部体现了这一基本精神。
第二类表二为用药频数在 20~49%之间的药物，为参术芪麻桂辛苓夏之辈，重在益气、通阳、除湿，参术芪为益气常用之品，但气之峻者为阳，气之缓者为气，参术芪比较附桂姜益气之用和缓，故也为常用之品。麻桂细辛重在通阳，阳气充足，还要阳气畅达才能发挥效应。苓夏之类重在除湿，除湿即所以通阳也，叶天士云“通阳不在温，而在利小便”，即是此意。
表三第三类为用药频数在10~19%之间的药物，多是收敛潜镇阳气之品，重在收纳阳气，以防阳亡阳脱，龙牡磁石为常用之品，重则加紫石英，重在潜镇阳气。山萸五味白芍为酸敛之品，重在收敛阳气，故张锡纯以来复汤治疗阴阳气血之将亡。
4.用药剂量分析
表四：按照药物最大量和平均量进行排序
药名        最大值 〉100g                药名        平均量 〉50g
1.北芪        500                1.北芪        165
2.附子        300                2.葛根        107
3.葛根        300                3.浙贝        103.5
4.炙草5.白术        200125                4..附子        81.44
6厚朴        125                5.熟地        76.2
7生姜        125                6.山萸        75.4
8柴胡        125                7.党参        75
9浙贝        120                8.白术        74.27
10萸肉        120                9.炙草        70.1
11党参        120                10.茵陈        67.5
12乌梅        120                11.干姜        66.9
13茯苓        120                12.鸡矢藤        60
14.赭石        120                13.川芎        58.41
15.干姜        100                14.厚朴        56
16.海藻        100              
17.红参        100              
18.肾四味        100              
5.药物用量讨论
    李老处方用量普遍很大，470张处方全部药物共97味，平均用量为38.61克，从最大药物用量来看，100克以上共有17味药物，占全部药物的 17.53%，50克以上共有49味药物，占全部药物的50.52%，30克以上有70味药物，占全部药物的72.16%。从平均药物用量来看，100克 以上的药物共有3味，50克以上的药物有14味，占全部药物的14.43%，30克以上的药物有43味，占全部药物的44.33%。从单药用量来看，黄芪 用量最大，最大用量为500克，平均用量165克，远远超过临床一般常规用量。王清任补阳还五汤黄芪用量为四两，约合现在120克，每天最多可服两剂，相当于240克，但还不及李老最大用量的一半。附子最大用量为300克，平均用量为81.44克，张仲景通脉四逆汤生附子大者一枚，约合25~30克，以熟 附子相当于生附子用量的2~3倍计，最大用量也应不到100克，可见李老附子的用量是要大过仲景的，故李老将其救治心衰阳脱的著名方剂命名为破格救心汤。破格二字大概重在附子的破格用量吧，后世只有少许火神派医家用到此剂量。葛根最大剂量是300克，平均剂量也为107克，而张仲景的葛根芩连汤用量为8 两，约合现在125克，炙甘草最大剂量为200克，平均剂量为70.10克，重在将将伏火，厚朴、生姜、柴胡最大用量为125克，约为汉代的8两，基本上 是仲景的大剂量用法。小柴胡汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤基本是此剂量。山萸最大用量是120克，平均用量是75.40克，主要取张锡纯来复汤之意而重用。 熟地平均用量在75.40克，最大用量是90克，取陈士铎引火汤之意而用此量。干姜、红参、党参、白术最大用量也在100克以上，重在温太阴之阳，李老常 言“三阴统于太阴”之意也。
以上可以看出，李老的本意就在于把握阳气，首先要使阳气充裕，达到一定的量；第二要使阳气升降出入有序通畅的运行，正 如仲景所言“若五脏元真通畅，人即安和”之意。有阳则生，无阳则死；阳气畅达则人和，阳气郁阻则人病。阳气是人体健康的基本保证，阳气是一切生命的根基。把握阳气，是李老之意，也即仲景之意也。
    李老因其比较独特的成长经历和行医经验，故使其成为远离院校派的独树一帜的医家。如果从中医的发展历史来看，张仲景应是中医大剂量用药的代表和典范，李老为最接近仲景用量的医家，在治疗危急重症方面疗效卓著，但因用药剂量偏大，故我们临床应更加谨慎。有李老之胆识则可用，无李老之胆识则断不可用！