从姜春华用附子之经验再谈对火神派的思考

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从姜春华用附子之经验再谈对火神派的思考
上一篇 / 下一篇  2009-01-06 21:50:46 / 个人分类：温法纵横
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自火神派倡行以来，民间（互联网上）争论多，专业期刊上质疑少，尤其是众多名家赞赏有加，如中国中医药报2003年2月17日所登何绍奇先生《火神郑钦安》。大有火神派一统江湖之势。缺少了最基本的讨论、争论、质疑问难，实不利其学派的健康发展。只有邢斌先生敢于提出不同见解，在《危证难病倚附子》、《祝味菊医学五书评按》中反复提出质疑。惜声微势孤，未能引起足够重视。故笔者特总结了近代杰出中医学家蒲辅周、朱良春二老对附子及温法的规律，试图说明火神派传人在实践过程中的偏颇。自《从蒲辅周用附子及温法的规律谈对火神派的思考》一文在《内蒙古中医药》2008年6期发表后，陆续收到了一些同道特别是青年同道的反馈，赞许、质疑、批评甚至是反对、责难之声皆有。笔者始终信奉疗效胜于雄辩的标准，为避免无谓的口舌之争，特总结另一位大家姜春华用附子之验，以再次表明观点。
姜春华（1908——1992）当代中医临床大家，现代中医多学科奠基人，在国内外影响巨大。其一生行医于沪上，稍晚于上海擅用附子的祝味菊、章次公等人而过从甚密，深受其影响，亦擅用附子而创获颇丰，在用量、与寒凉药配伍、与补药配伍上均不同与火神派，试析如下。
1、与寒凉药同用。《伤寒论》中寒热并用、攻补兼施，甚至是寒热补泻并施之法屡见，如附子泻心汤。后世医家代有发挥，张隐庵《侣山堂类辨》云：“寒热补泻兼用，在邪正虚实中求之。”舒驰远治一痢者，上热下寒，心烦腹痛肢麻，药用石膏附子加减而愈。刘河间处方中亦往往补泻寒热融于一体。姜氏受这些医家的影响，临证亦屡用温清之法而获效，如其曾治一例慢性口疮日久不愈者，认为是脾胃虚寒与胃火热毒并见，取附芪参桂伍芩连、公英、连翘等，温阳益气与清热解毒同用，治体与治病相结合，清泄温补，寒热同用，顽疾乃愈。并在理论上有独到见解：
1）病情复杂、寒热虚实夹杂的，必须寒热兼顾，方能两受其益。
2）病情单纯为寒或热，但用药亦有寒热并施的，如大黄附子如汤中附子是取其性、大黄取其用。3）温阳益气药与清热解毒药配伍，既有促进、又有抑制，起到相反相成增加疗效的结果，可用于多年沉痼，慢性炎症（以上皆见《经方应用研究》）。
2、与补益药同用。姜氏认为在寒、温、补，下，消、散各种方剂中，附子都能起到促进，协调之功，广泛结合各种治法，运用于多种病种中，配伍极其广泛，与补益药同用亦屡见。如附姜参术芪、大黄、土虫、芦根等治肝腹水晚期；附芪、牡蛎、仙茅等治心律不齐；桂附含生脉散治心肌缺血心动过缓；参附汤合桂枝龙牡汤治眩晕；附桂参芪、地黄治小脑共济失调等，都取得了极佳的疗效（见《姜春华学术经验集》）。
3、用量。在《姜春华学术经验》所载医案中，用附子多在6克、9克，在其强调需重用的周某慢性肾衰案中，也不过12克，疗效颇佳。

通过以上归纳可知姜氏用附子与火神派存在着明显的不同，并由些引发了我们的思考。
思考之一。温清之法，自仲景始，历代医家皆有应用，近代施今墨、岳景中、祝味菊、陈苏生等人都有精辟论述。邢斌在《危证难病倚附子》中更对附子与清热药的配伍做了全面的总面的归纳，贴近临床，启示良多。卢崇汉先生在《扶阳讲记》中自云从不同这种配伍法，不知何故。总之，温清之法，古今有之，历代延用，颇有效验（关于温清法之源流，合理性，应用机率等方面，将另有专文介绍），不可同用之说不足为信。
思考之二。火神派不取温补并用之法，概为嫌其掣肘，实则未必尽然。举火神派引以为傲的温阳止血法为例，在《经方应用研究》，《姜春华教授运用附子的经验》中均可见到姜氏用温法治血症的案例，多伍入参、术、芪、芍药等补药、阴药，效佳而未见其弊。客观的讲确有不宜伍用补药而单取温药、单刀直入直取病所之时，故仲景创有四逆汤。而赵守真治一例阳虚头痛，先用附桂、细辛、芪术等不应，后专力扶阳，改用自通汤而愈（《治验回忆录》），也属此种情况。但这必竟不能做为温补不能同用的依据，仲景不单有四逆汤专力回阳，亦有附子汤温补并行。后世医家对附子伍补药多有评议。如虞抟云：“附子、、、能引人参并行十二经，以追复其失散之元阳”；丹溪云：“气虚热甚者，稍用附子，以行参芪”；李时珍云：“补药中少加引导，其功更捷”；景岳云：“善助参芪成功，尤赞术地速效”。而参附汤、芪附汤、术附汤、归附汤、全真一气汤、回阳救逆汤等温补同用的方子皆是历代验证、疗效确切的好方，岂可轻否？所以附子是否与补药同用，应具体分析，不可一根而论。而据临床所见，其同用的机会应更多一些。
思考之三。附子的用量，可以说是古今争议最大的。举几位当代著名医家为例，李可最大量一昼夜用过600克，祝味菊最大量在45克，而李翰卿则用0.3克治愈过心衰的患者，相差达到2000倍，对些极特殊又极有趣的现象，邢斌归纳为六条原因，而笔者认为“医生的偏好，医学风尚”是最主要的原因。凡使用大剂量的，多为川、贵、云南之医或当代火神派；而擅用附子，剂量超过常规但不及火神派者，多集中在上海，显然“祝派”影响犹在。
相较而言，笔者更倾向于小剂量使用。曾治一例在北京协和医院确诊为运动神经元系统疾病的患者，双上肢肌肉萎缩，左上肢瘫，吞咽困难，语言不清，苔黑厚而润，口中津液多，全身冰冷，脉伏。先用纯辛温阳之剂四逆汤加味，附子从10克开始，效不显，渐增至30克，其自诉药后口唇麻木，嘱其与甘草、生姜、蜂蜜一同先煎，附子增至40克，连服10余剂，其黑苔成块脱落，露出鲜红舌体，身渐暖，力稍增，发音渐清。转方为全真一气汤、地黄饮子加减，附子仍用40克，诸证渐转，现正在观察中。治如些重症，附子量尚不及卢崇汉先生之小量（60）克，则普通的脾胃虚寒，宫冷痛经等症，又何必大剂附子呢？又如历经千年的肾气刃，辨证准确投之辄效，方中附子剂量远小于阴药，这种配伍方法同样不能轻易否定（当然，肾气丸是否能做为补肾阳的主方，确应商榷，不属本文讨论范围）。
笔者提倡小剂量，但绝非狭隘的惟小剂量论，而且剂量之大小也是相对而言的。笔者前文所治之患用附子40克，亦用60克治心衰，在火神派而言是小量，在普通医家已是超大剂量了，我也曾因此而饱受质疑。对于火神派医家面对顽疾重症而用大剂姜桂附的医术=胆量均无比钦佩；所反对者，乃惟大剂量的用法。
《危证难病倚附子》中众多医家运用小剂量附子而能出奇制胜，火神派若能与之互参则两得其益。在同样有效的前提下，考虑毒性、医患关系等因素，使用附子的剂量规律应是：能小不大，由小渐大，据症施量，急症从权。

综上所述，在与寒凉药、补药的配伍、用量等几个关键环节上，姜春华与火神派之间差异巨大，也并未看到切实的证据可以证明火神派方法优而姜氏法劣。所以可以得出这样的结论：火神派方法并非尽善其美。具体表现在：
其扩大了附子的应用范围都局限了其配伍，
推广了大剂量附子的应用却又否定了小剂量的功效，
所以其在附子的配伍和用量上的方法是不完整的。火神派方法并不能取代其它医家的经验，这是在学习其经验时应有的态度。