动态针刺

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动态针刺



  针刺的同时运动患部,叫做针刺运动疗法,简称“动态针刺法”,以人体阴阳整体平衡原理为理论来源,根据远道经络辨证取穴,采用针刺疗法务使“得气”,同时使患者主动或被动地运动患部,产生运动针感、针运热感及疼痛逃移现象，从而达到消肿止痛、恢复运动功能的目的，用于治疗运动系统软组织损伤。随着我国经济和人民生活水平的提高，人口结构和疾病构成发生了历史性转变，运动系统软组织损伤已占县医院就诊病人的首位，且发病率有逐步上升趋势，已经成为危害我国人民健康的主要卫生问题[1]。针刺运动疗法和传统针刺疗法相比，避免了直接接触病人的痛区，和局部制动疗法相比，又不需等其自然恢复，并把“疗效”当场兑现给病人，不仅仅改变了几千年来传统针刺疗法单一、绝对静止体位的治疗状态，而且提高了针灸的治疗效果，缩短了疗程，为治疗运动系统软组织损伤提供一种新的疗法。现将针刺运动疗法治疗运动系统软组织损伤临床研究进展报告如下。
1   理论来源
     针刺的同时运动患部，关键是同时进行，其理论来源于人体阴阳整体平衡理论，这也是针刺运动疗法所产生的依据。人体是一个有机的整体，脏腑相关，形神合一，构成人体小天地，具有自身的调节功能，维护着正常的阴阳动态平衡[2]。当内因、外因、不内不外因破坏了阴阳动态平衡，势必出现“有诸内必形诸外”的病理反应，百病由生。人体各个局部的病变，实际上是整体病变的局部表现，人体的体表与体内脏腑都有着必然的内在联系，在功能上相互协调，在病理上相互影响。针刺运动疗法就是根据体表的各种变化，然后进行相应的平衡治疗。
针刺属于相对静态，运动属于相对动态，“动属阳，静属阴”，人体是一个阴阳相对平衡的整体。针刺运动疗法正是通过一系列相对“动静”的动作作用于人体，调节人体的阴阳并使之相对平衡的一种保健方法。“动极者镇之以静，阴亢者胜之以阳”，所谓“动”是指人体的正常生理功能活动，“动极”则是人体生理功能活动的亢进，亢进就表现出一系列妄动的症候，而根据动静平衡论的观点，就应采用“以静制动”的方法来治之。所谓“阴亢者胜之以阳”可以理解为“静极者胜之以动”。“静（阴）”是功能活动的基础，反之“静极（阴亢）”就会反侮人体功能活动，使功能活动低下，而表现出一系列功能低下的证候，根据动静平衡的理论，就应采取“以动制静”的方法来治之。
     从动静关系可以看出，运动疗法中的“动”可镇之针刺疗法中的“静”，反之亦然；运动疗法中的“静”可镇之以针刺疗法中的“动”，反之亦然。如患部运动（“动”）可使远道针刺的针感由轻微（“静”）变为增强，出现运动针感;远道针刺采用重、深的捻转强刺激手法（“动”）可使残余体位性疼痛（“静”）消失，出现疼痛逃移现象。这多重复杂的“动静”关系为针刺运动疗法奠定了坚实的阴阳整体平衡理论基础。运动系统由感觉神经和运动神经共同支配，感觉神经属“静（阴）”，运动神经属“动（阳）”，当系统软组织受到损伤后，将出现疼痛和功能障碍，而疼痛属“动（阳）”，功能障碍属“静（阴）”，使人体阴阳平衡失调。针刺疗法属“静（阴）”，运动疗法属“动（阳）”，根据动静平衡原理“以动制静，以静制动”，针刺疗法 （“静”）可治疗疼痛（“动”），运动疗法“动”可治疗运动障碍（“静”），故针刺疗法和运动疗法结合起来，就是形成针刺运动疗法治疗运动系统软组织损伤的最佳方案了。
     从现代医学来看，在感觉系统与运动系统之间，感觉传入与运动输出之间，彼此不是孤立、互不联系的，而相互作用、相互联系的。不但运动输出对感觉输入有控制作用，而且运动引起的输入对身体感觉输入也有影响[4]。运动对针刺止痛有明显的影响，运动具有提高针刺疗效的作用。从神经生理学的角度来看，针刺止痛实质是神经系统的一种作用，是不同感觉传入信号在中枢神经系统相互作用的结果。针刺有关的神经冲动可以激活脊髓上位中枢，发放下行冲动加强下行抵制是针刺止痛的原理之一。
2   治疗方法
     为了叙述方便，将其分为4个部分：针刺疗法、运动疗法、治疗反应、疗程，其实针刺疗法、运动疗法、治疗反应是同时存在的。
2.1   针刺疗法
2.1.1 远道经络辨证取穴   远道经络辨证取穴是远道和经络辨证取穴两者的有机结合，以祖国医学脏腑、经络学说为依据，以祖国医学的“不通则痛，痛则不通”为法则，综合了《内经》中的巨刺、缪刺和远道刺，并在此基础上加以发展而来。其远道取穴依据为腧穴的对应治疗作用，取穴方法为经络辨证取穴。
2.1.1.1 取穴依据   腧穴都有治疗与其相对应部位病痛的功能，这种功能即是腧穴的对应治疗作用[5]，一般分为左右对应、上下对应、上下左右交叉对应，前后对应等4种作用。
    ①左右对应：即以人体正中矢状线为对称轴，左侧有病，在右侧对应的部位上施术，右侧有病，在左侧对应的部位上施术。如左腕关节疼痛，可取右腕关节穴位。
    ②上下对应：包括四肢上下对应和躯体、四肢上下对应，四肢上下对应不仅是手足相应、肘膝相应、肩髋相应，还可理解为整个上肢与整个下肢是相对应的。躯干、四肢上下对应具体为：手足与头相应、腕踝与颈相应、前臂小腿与躯干相应，肘膝与腰相应。《八总穴歌》“肚腹三里留，腰背委中求，头项寻列缺，面口合谷收，胁肋支沟取，心胸内关谋，两臂曲池妙，两足肩井搜”。除“两臂曲池妙”外，均属此范围。
    ③上下左右交叉对应：为左右对应与上下对应作用的集合。是指上肢的左侧穴位有治疗右侧下肢相应部位病痛的作用，或者下肢左侧穴位有治疗右侧上肢相应部位病痛的作用（或以右治左）。如在右侧手三里处疼痛，可取左侧足三里。
    ④前后对应：针对躯体前（后）侧患位，可选其后（前）侧相应部位的腧穴治疗，用之多效。如：治疗急慢性腰痛，在腹部相对应的位置选穴，常可收显效。
2.1.1.2   取穴方法   为了不妨碍同时进行运动疗法，根据取穴依据，我们在远离病变的部位进行辨证取穴，其方法有四种：本经对应取穴，手足同名经对应取穴、表里经对应取穴、对症取穴。
     ①本经对应取穴：有两种方法：本经近部（患病处附近）取穴和远部（患病处远端）取穴，而在针刺运动疗法中，则以远部取穴为主，以防止妨碍患部关节活动。如急性腰部软组织损伤（督脉经型）取人中穴即属此类。
     ②手足同名经对应取穴：手足同名经相通且相应，当某一手经发生病变，便可取其同名的足经上的腧穴进行治疗，同样当某一足经发生病变时，也可取其同名的手经上的腧穴进行治疗[6]。如右肘关节疼痛，疼痛重点在曲池穴（手阳明经），即可取与右肘关节相对应的左膝关节的犊鼻穴（足阳明经）。
     ③表里经对应取穴：本法是从脏腑、经脉的阴阳表里配合关系，作为取穴依据。即某一脏腑经脉有病，取其表里经腧穴施治。
     ④随证取穴：亦称对症取穴。是根据中医理论和腧穴功能主治而提出的。如筋病时取阳陵泉穴是因为“筋会阳陵”。
     以上四法，在临床上既可单独选用，亦可在远道取穴依据的指导下相互配合应用。
2.1.2   针刺方法   取穴部位常规消毒，进针后行捻转提插泻法，病人可出现沉、胀、麻和向患部放射的感觉，谓之“得气”。
2.2   运动疗法
     进针后，运针务使“得气”，在“得气”的同时使患者主动或被动的运动患部。主动运动宜缓慢，运动幅度宜逐渐加大。被动运动则用力不宜过猛，要轻缓而柔。损伤在胸腹部宜配合呼吸运动。如腰部扭伤在针刺后溪后即可主动或被动地做前弯、后伸、左右旋转等动作，不受留针的影响，不受原腰痛的限制，活动的结果能使腰痛越来越轻。人体各部位具体运动方法见临床应用章节。
2.3   治疗反应
     远道针刺疗法和患部运动疗法有机的结合，产生三大治疗反应，这是其它任何一种疗法所没有的。
2.3.1   运动针感   运动能使针刺部位产生针感，即运动针感。针刺的同时运动患部，针刺“得气”使患部疼痛锐减，运动自如，而运动使针刺部位产生针感，这样远近结合，上下呼应，有利经络气血的疏通，“通则不痛”。故出现患部越运动，针感越强，疼痛越减轻的现象。其实，针刺运动疗法和药物疗法一样，为达到有效的治疗目的，需要注意两个方面的因素：一保证刺激的“剂量”，二维持一定的有效刺激时间[13]。进针后的刺激量以获得“得气”效应为度，在针刺得气的基础上，运动使针刺部位持续产生针感并逐步增强，保证了相应的有效刺激量；而运动针感的持续产生又避免了静留针过程中患处酸、麻、胀、重等得气感的减退或消失，维持着针刺有效刺激时间。这两个重要因素的产生都离不开运动针感，可见运动针感的产生标志着针刺手法的成功，是取得疗效的关键[7]。
2.3.2   针运热感   运动以患处温热、出汗为度，此时患者即感患部酸软舒适、疼痛消失。这种针刺的同时配合运动使患部所产生的温热感，称为针运热感[8]。针刺可使毛细血管通透性增强，血管紧张度降低，血流量增强[18]。同时肌肉、韧带、筋膜活动时产生的代谢产物如乳酸等，又能使局部血管扩张，肌肉内各血管开放，保证更多的血流通过[19]。针刺与运动相伍更使患部血液循环加强，临床表现为温热感，甚至出汗。针运热感的产生改善周围组织的血液循环，促进了劳损组织的修复；控制和减缓炎症反应，吸收由炎症反应所致的渗出、充血和水肿，减少了炎性渗出物对游离神经末梢的刺激；同时降低致痛物质的浓度，提高了痛阈值[13]。
2.3.3   疼痛逃移现象   在治疗过程中，部分病人患部肿痛明显减轻，功能大部分恢复，但出现残余体位性疼痛（如外翻、背伸痛等）[9]，则保持此疼痛体位，并行大幅度捻转提插泻法，其针感以患者能耐受为度，疼痛即可解除。然后再继续运动，找到引起疼痛的新体位，继行大幅度捻转提插泻法，直到疼痛消失，功能恢复正常，病人产生了“疼痛随着捻针，逃来逃去，越逃越轻”的现象，亦称之为疼痛逃移现象。疼痛逃移现象是针刺运动疗法中的正常现象，在治疗过程中，部分病人患部肿痛明显减轻，功能大部分恢复，但出现残余体位性疼痛，这是由于部分肌肉，韧带仍处于痉挛粘连状态，当肢体运动到某一体位时，痉挛或粘连所引起的疼痛便表现出来，并行捻转提插泻法，其针感以患者能耐受为度，该体位的疼痛即可解除[9]。在整个治疗过程中，必须认真抓住转移体位性疼痛，因势利导进行治疗。
2.4   疗程   留针30分钟，在留针期间进行运动疗法，急性损伤每日一次，慢性损伤隔日一次，3次为一疗程。
3 临床应用
3.1   肩关节周围炎
     取穴：肩部臑臂内侧酸痛，痛引缺盆，放射至拇指，肩关节后旋、伸提功能障碍，肩前云门穴处压痛明显，为手太阴经型，取阴陵泉；肩峰臑臂外前廉疼痛,痛引肘臂,方向至拇、食指，肩关节外展、后伸功能障碍，巨骨、肩髃穴处压痛明显，为手阳明经型，取条口透承山；肩关节外廉疼痛，痛引颈项，放射至臑外及无名指、小指，肩关节外展、上举受限，肩髎、肩井穴处压痛明显，为手少阳经型，取阳陵泉；肩臑外后廉及肩胛牵掣疼痛，痛引颈项，放射至肘臂外侧及小指，肩关节内收、内旋障碍，天宗、肩外俞穴处压痛明显，为手太阳经型，取昆仑穴。若表现2个或2个以上经痛，则可多经取穴。取患肩的同侧穴，双肩同病取双侧穴。进针后，运动务使“得气”，在“得气”的同时使患者主动或被动地运动患肩，作肩关节外展、外旋、内收、内旋、上举等各种动作[7]。
3.2   急性肩部软组织损伤
      取穴：肩凝穴（条口透承山），阳陵泉透阴陵泉，中平奇穴（经外奇穴，足三里下一寸，上巨虚上二寸处）。取患肩的同侧穴，双肩同病取双侧穴。进针后，运针务使“得气”，在“得气”的同进使患者主动或被动地运动患肩，作肩关节外旋、内收、内旋、上举等各种动作[10]。
3.3   肱骨外上髁炎
     取同侧阴上穴（阴上穴在阴陵泉上方1.5寸处，股骨内髁之高点下方，内膝眼与腘横纹头联线之中点处，是经外奇穴），阴谷穴。针刺得气令患者做内外旋转、握拳等动作，病人感觉痛减大半或全部消失。
3.4   指腕关节扭伤扭伤
     取穴：上下对应点（如腕关节扭伤取踝关节对应点），三阴交。针刺得气后，在留针期间使患者主动或被动地运动指腕关节，作屈伸动作，以患部不痛为度[11]。
3.5   失枕
     取穴：悬钟、后溪、液门透中渚。针刺得气后，嘱病人活动颈部，作颈左右旋转和前后活动。
3.6   颈椎病
     取穴：后溪透合谷、液门透中渚、悬钟。针刺得气后，嘱病人主动或被动活动颈部。病人可主动作颈部前屈后伸，左右侧弯及环旋运动；病人被动运动时，医者可点按天宗穴、弹拨胸锁乳突肌、颈部斜扳等。
3.7   急性腰部软组织损伤
     取穴：脊柱正中疼痛，多见棘上韧带及棘间韧带损伤，为督脉型，取人中穴；脊柱外侧疼痛，多见腰背肌筋膜损伤，为足太阳经型，取后溪穴；一侧腰痛，牵扯至臀部，大腿根和后部，多见骶棘肌、腰臀肌筋膜损伤，为足少阳经型，取液门透中渚；腰胀痛及腹，不能左右回顾，多见合并腹膜后组织损伤直接刺激腹膜或交感神经链，或合并脊神经后支受到刺激，为足阳明经型，取手三里。针刺得气后，在留针期间指导或帮助患者主动或被动的运动腰部。病人能站立者，主动作前俯弯腰、左右旋转、下蹲踢腿等各种动作；病人不能站立者，卧于硬板上，医者协助病人作斜扳、后伸扳、运旋叩打等动作。若在运动过程中出现残余体位性疼痛（如前屈痛、侧弯痛等），则保持此疼痛体位，并行捻转提插泻法，其针感以患者能耐受为度，疼痛即可解除[8]。
3.8   腰椎间盘突出症
     取穴：腰痛自臀部沿大腿外缘下行，经小腿前外侧至足背疼痛，多见L4～5椎间盘突出，为足少阳经型，取液门透中渚；腰痛自臀部沿大腿后侧外缘，经小腿后侧至足跟疼痛，多见L5～S1椎间盘脱出，为足太阳经型，取后溪透合谷；具有足少阳经型及足太阳经型的特点，全小腿痛，多见L4～5合并L5～S1椎间盘突出，为混合型，取液门透中渚及后溪透合谷。针刺得气后，指导或帮助患者主动和/或被动运动腰腿部。运动以患处温热出汗为度，此时患者即感腰腿部酸软舒适，疼痛消失。
3.9   膝关节痛
     膝关节痛包括增生性关节炎、髌骨软化症、风湿寒性关节痛、风湿性关节炎、膝关节扭伤、骨折后膝关节后遗疼痛等。取膝痛穴（屈肘成直角，肘横纹内、外侧端，一肘两穴）。用28号毫针针刺2.5～3.5寸，进针得气后，使患者活动膝关节，作行走、屈伸、下蹲等各种动作。运动以患膝温热，出汗为度[12]。
3.10   急性踝部软组织损伤
     取穴以外关为主穴。外踝部损伤配阳溪透太渊；内踝部损伤配神门透阳谷。针刺得气后，使患者主动或被动的运动踝关节，作屈伸、旋转、内外翻、行走、跳跃等各种动作，运动以患部不痛为原则[9]。
3.11   跟骨刺
     取穴： 足跟内侧疼痛，压痛者取神门；足跟外侧疼痛，压痛都取养老；足跟正中、下部疼痛、压痛都取足跟痛点（大陵穴下0.8寸）。针刺得气后，在留针期间使患者主动或被动的运动足跟部。嘱患者用足跟着地行走、跺脚，踩在木棒等硬物上由轻到重自行滚压足跟痛点，或者医者以痛为俞，用木棒叩击、压推患足跟，被动运动患部[13]。
3.12   胸胁屏伤
     取穴以胸痛点（拇指指间关节桡侧赤白肉际处）为主穴。配穴：胸前部损伤者配内关穴，腋中线损伤者配合谷穴，腋后线损伤者配外关穴。在留针期间让患者尽可能的做深呼吸、咳嗽动作，由小到大的转动身体。
4   结束语   对于运动系统软组织损伤，传统的处理方法，除了注意局部休息或者做一些理疗外，就是口服药物、局部制动，等其自然恢复[16]。这是一种比较消极的治疗，恢复慢，耗时长，且往往遗留功能障碍。而针刺运动疗法治疗软组织损伤，恢复快、疗效好，并且未发现针刺运动疗法加重软组织损伤的现象，穷其原因有二：一是运动疗法有其康复的原则，二是针刺疗法有镇痛不全，肌松不满意的特点。损伤早期的运动并不是无限制的运动，而是有其康复的原则：主动为主，被动为辅，主动活动宜缓慢，被动活动宜轻缓而柔；不痛为度，不断调整，具体掌握，运动量以不疲劳为度，活动强度在最大限度内；严禁超负荷运动，区分不利与有利的锻炼方式，如严禁快速转动等。在针刺疗法中，针刺镇痛是一种生理过程，不可能使肌体的痛觉机能消失殆尽，即不象全麻病人痛觉消失、肌肉完全松驰，仍有镇痛不全，肌肉松驰不够的特点[17]，则又保证了适当肌张力和痛觉防御系统，使病人在清醒状态下能有效地避免意外事故的发生，打消了临床上运动会增加软组织损伤的顾虑[9]。传统针刺疗法是在疼痛处施术，在治疗运动系统软组织损伤引起的疼痛时，病人难以接受，特别是伴有肿胀、瘀血等病理变化的病人往往拒绝医生触摸[14]，在这种情况下，针刺运动疗法即能显示出它的优越性，由于其针刺是远道取穴，从而避免了直接接触病人的疼痛区，使医生能在健侧仔细寻找对应点从容施术。传统针刺疗法治疗后往往在患部遗留酸、麻、胀、重等针感，不能立刻见效，而针刺运动疗法在针刺的同时即嘱病人适当活动患肢，疼痛立刻减轻或消失，活动自如，把“疗效”当场兑现给病人。针刺运动疗法的诞生不仅仅改变了几千年来传统针刺疗法单一、绝对静止体位的治疗状态[15]，而且提高了针灸的治疗效果，缩短了疗程，丰富了针刺的治疗手段，为中国针灸学理论增添了新内容。

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