伤寒杂病论义疏卷十四

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伤寒杂病论义疏卷十四
瀏  陽      劉世禎昆湘  述義
瀏  陽      劉瑞瀜仲邁  疏釋
受  業      方錫藩振群  敬錄
劉裔誠樸庵  校字
劉淵仲  劉仲鴻  李謨光  同校
劉芹齋  易雨郇  易石庵  同校
劉藥橋  傅文斗  唐雲崧  同校
辨发汗后病脉证并治
　　二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆。如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之、熏之。若发汗不彻，彻（通行本缺）不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人烦躁，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈，何以知汗出不彻，以脉涩故知也。
　　此示发汗后，仍有汗出不彻之证。以短气烦躁，不知痛处，脉涩辨之，亦临病所难知也。素秉阳盛多湿者，乃有此变。
　　未持脉时，病人叉手自冒心，师因教示令咳而不即咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。
　　发汗因致耳聋，素秉上焦气虚，肺肾之交不固，乃有此变。
　　发汗后，饮水多者必喘，以水灌之亦喘。
　　素秉肺虚，腠理不密，汗后饮冷，则水寒上射，以水外灌，则冷气内侵，为治不同，致喘之变则一。
　　发汗后，水药不得入口为逆。若更发汗，必吐下不止。
　　此虚人误汗之变，轻则客气上逆，剧者中气暴亡。发汗之宜慎，有如此者。
　　阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。
　　素秉胃阳盛者，发汗则亡津便硬，然胃气内盛，又有津液自还之例。
　　发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者不死。
　　谵语多胃实之证，次则亡阴而心气热者有之，亡阳谵语，乃气虚神乱之证，此其变也。
　　伤寒，发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿（一作温）在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。
　　素秉寒湿之体，则汗后转阴黄之证，以上无头汗，故身目俱黄。
　　病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。
　　此胃冷令蚘不安，复发汗，引气上逆，故为吐蚘，与厥阴吐蚘不同，亦病由体变也。
　　太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，属桂枝加附子汤证。
　　素秉肺肾两虚者，误汗则致漏汗之变。
　　太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。
　　荣郁化热于经，则当刺以泄实，与清凉必令邪陷。刺后仍继以桂枝汤者，知解外以汤液为良也。
　　服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与白虎汤（通行本缺白虎汤三字，有桂枝汤如前法六字）。若形似疟，一日再发者，汗出必解，属桂枝二麻黄一汤证。
　　此二变，一为胃阳素盛，汗后则转阳明；一为三焦气虚，汗后则转如疟。
　　服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，属白虎加人参汤证。
　　此因胃阳素盛，故汗后转属阳明。若寒中者，即大汗出，亦不转阳明也。
　　伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，与四逆汤。
　　此风入厥阴之变，乃其人络血素虚，故变生诸证。
　　太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当复发汗，服汤已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也，宜麻黄汤。
　　因其人血气素盛，故有发烦自衄之变。阳气重者，体秉之异，非外来之邪也。
　　伤寒，发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，属桂枝汤证。
　　汗后而余邪复聚为烦，亦其人阳气重故也。以浮数知热在表，故更宜汗解。
　　发汗后，身疼痛，脉沉迟者，属桂枝去芍药加生姜一两人参二两新加汤（通行本作加芍药）。
　　素秉血虚气陷者，汗后乃有此变，病属经气之虚，不得以沉迟属之少阴，以证悉在表，脉随证断故也。
　　发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。
　　此素秉肺燥腠疏，发汗后令寒热内陷于肺，虽汗而肺气实闭，故仍主麻杏，汗出而用麻黄者变也。
　　发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，属桂枝甘草汤。
　　素秉肝气浮动者，汗后乃有此变。桂枝以降冲，甘草以缓急，治里兼可和外。此肝气上越乘心为悸，与水停心下为悸者不同，且非心气之虚悸也。
　　发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，属茯苓桂枝甘草大枣汤。
　　脐下悸，为肝气搏水上犯。素秉肝络下郁，冲阳不固者，乃有此变。
　　发汗后，复胀满者，属厚朴生姜半夏甘草人参汤。
　　素秉脾气不运者，汗后则变胀满。
　　发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，属芍药甘草附子汤。发汗后恶寒者，虚故也；不恶寒但热者，实也，当和胃气，属调胃承气证。
　　同一汗后之变，而寒热虚实不同，相体以诊之义，盖可知矣。
　　太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，属五苓散。
　　发汗已，脉浮弦（通行本误作数），烦渴者，属五苓散证。
　　五苓散证，为太阳毛脉不能合精，致胃络难以行水，遂使三焦气阻，水道失其通调，证在阳而不在阴，病因由邪客肤表，令阳明主阖之机针[juzhuo校注：疑有误]不利，与太阴不开，少阴不能制水之证，有内外浅深之异。
　　伤寒，汗出而渴，小便不利（通行木缺）者，宜五苓散。不渴者，属茯苓甘草汤。
　　五苓散证，虽汗出而玄府之气仍未透彻，盖微微似汗而己。汗出而渴，所治重在生津，运脾即以生津也（五苓散用白术以化气生津）。汗而不渴，所治重在化气，宣胃即所以化气也（茯苓甘草汤，用生姜以宣散水气）。两证皆以小便不利为机针，而治分府藏之辨。
　　太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩身瞤动，振振欲擗（一作僻）地者，属真武汤。
　　素秉肺肾不交，而肝阳浮越者，误汗即成此变。真武法敛肝温肾，转中府以交上下，肾虚而肝阳内动者宜之。
　　伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，属生姜泻心汤。
　　素秉血热气寒之体，则变生泻心诸证。
　　伤寒，发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而不（通行本误作下）利者，属大柴胡汤。
　　素秉胆热胃实之体，则变生本证。
　　阳明病，自汗出，或发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，须自欲大便，宜蜜煎导而通之，若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。
　　素秉肠燥而胃不过实，则变生本证。
　　太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，属调胃承气汤证。
　　此胃热素盛，发汗即热越过经，化热速而糟粕未实，故但主调和胃气，不用枳、朴峻攻气结也。
　　大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利，厥逆而恶寒者，属四逆汤证。
　　此素秉肝肾虚寒，故误汗变生厥利，腹内拘急之证。盖热浮三阳，寒入三阴之为变也。
　　发汗后不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。
　　此素秉胃热气盛，故发汗即表虚里实，证成急下。
　　发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤和其荣卫，以通津液后自愈。
　　此言阳明实证，本应下之，或下之太迟，令汗出过多，津伤气泄，邪实正虚，则不可更下。发汗，指病人自汗，因阳明外证必多汗，非指医发其汗也。阳明下证，失下则阴竭邪陷而转少阴，本条虽汗多亡阳，病机尚未入阴，此时脉象必弦大而急，食[juzhuo校注：疑有误]下则转浮洪，时而恶热谵语，时又乍感微寒，所谓亡阳谵语之义，亡阳二字，不可拘泥，凡阳明实证，汗多亡阳者，谓亡胃中津液，津亡则胃脘之阳不能运化（胃阳赖津濡而气化），故亦谓之亡阳，盖同表虚里实之称，不可以表虚竟用参芪转实其卫，与阳虚多汗手足厥冷之亡阳，又有天渊之别。故但以柴胡桂枝汤复法，清胆热以生津液，达荣郁而和腠理，此亦治谵语之一例也。本篇多六经已见之条，乃复集示以垂教者，使学者知读论之法，必于每一病变，详求致变之因。每一病机，深究体秉之异。如同一汗出，而变象万端，方随证转，一药进退，主治顿殊，循是精思，因熟致巧，庶乎长沙之室，得由户升堂云尔（昔尝治一湖北刘媪，发热谵语，时微恶寒，余以柴胡桂枝法治之，次日转躁烦气短，脉沉而涩，坚问其家，不承认服他方，证象甚险，余与言此为灾怪，假令但服和外之剂，即治逆不当内陷，今虽加剧，能实语服何药致此变，尚可起也。病家喜余犹能转危，乃述他医与牛黄丸一服，后变此证，因复以柴胡桂枝汤投之，一剂而病解矣。调理兼旬乃廖，可知圣法求源之治，不可与禁方同日语矣）。
伤寒杂病论义疏卷十四中
辨不可吐
　　太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。若得病一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也。此为小逆。
　　吐法可以令谷气空虚，引胃阳外通腠理，其逆则胃阳外泄，助客气上逆，且生虚烦。故胃中虚者，不可用吐。吐中有发散之意，亦可动气，故气虚者亦当禁吐。吐令气逆，不专在胃，故有一二日、三四日误吐之异，值他经主气，亦可随吐上越，经曰：在上者，因而越之，吐法是也。吐于汗下诸法中，误用其害尚小，故曰小逆。本论皆先示禁而后举所宜，医津之垂戒深矣。
　　太阳病，吐之。但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣者，此为吐之内烦也。
　　此吐令胃阳外越，故反不恶寒而内烦，虚甚者，则吐后乍一烦热，汗随吐泄，旋即手足微冷，因知诸虚皆不可吐，以涌吐亦可发阳故也。
　　少阴病，饮食入口则吐，心中温温，欲吐复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之。
　　少阴病之胸中实，病在脉气之阻，故可用吐，令胃气外通，以吐则气动，气动则脉动故也。若膈上有寒饮干呕，则胃气虚寒，虽饮留胸膈，以下虚为本，非吐法可解，且用吐恐加气冲之变，故当温下以治水气之源。
　　诸四逆厥者，不可吐之，虚家亦然。
　　胸中实而手足寒，为脉气内阻，故可吐以通阳。诸四逆而厥，乃真阳内却，即见上实之证，亦不可用吐，致动太冲之气。虚家者，赅诸虚而言，凡体秉素弱者，吐法不可用也。
伤寒杂病论义疏卷十四下
辨可吐
　　凡用吐，汤中病便止，不必尽剂也。
　　攻邪之剂，皆宜中病便止，不可诛罚过当。昔贤治案，有数用大吐下以起沉痼者，非见病真切，不可尝试，虽以瞑眩得效，然亦焦头烂额者矣。
　　病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上撞咽喉不得息者，此为有寒，当吐之（一云，此以内有久痰，当吐之）。
　　此风痰结于胸膈之间，邪在上焦，汗之不解，攻之不达。气上撞咽喉不得息者，痰结气阻，而非冲气之动，故可用吐。《千金》曰：气浮上部，填塞胸心，胸中满者，吐之则愈。正释本条之旨，但虚实之辨，宜详审之。
　　病胸上诸实（一作寒），胸中郁郁而痛，不能食，欲使人按之，而反有涎唾，下利日十余行，其脉反结（通行本误作迟），寸口脉微滑，此可吐之，吐之利则止。
　　病胸上诸实者，统指邪结上焦之证，加胸中郁郁而痛，则知脉络气阻，失其渗营之用，使痰饮结于胸膈之问。以下焦受中焦气，胸膈阻则胃气不能外布，中气结则胃中不思饮食，反欲人按摩以舒中脘之气。胸中脉络失其渗营，则水饮不能入脉化精，积为涎沫，从口唾出。下则脾络亦失内开之用，水津不纳，流注二肠，利下日十余行。其脉反结[juzhuo校注：此漏一结字]，应指结塞不畅（此言总按之象，但非一止之结，乃紧实之象也）。分诊而寸部脉微滑者，乃痰饮上结，脉气内阻，病由胃阳不能外达，利虽见于下焦，邪实结于胸上，用吐以宣散胃阳，使胸上之结一通，则升降之用自复，故吐之而利则自止，此下病上取法也。但此种下利，必利下痰涎，利不多而反快。凡用此法，皆宜审察冲气，虚家稍兼眩运，尤忌用吐，必上盛而下不虚者，乃可用也（通行本旧作脉迟，若以迟滞之意释之，义亦可通，但终不若结塞为显）。本条乃少阴太阴并病之例。
　　少阴病，饮食入口则吐，心中温温，欲吐复不能吐者，宜吐之。
　　病属少阴，为胸中脉气之结，使胃阳不能外布，故可用吐。脉象弦迟可辨，亦胸中实之证也。
　　宿食在上管者，当吐之。
　　宿食在上管者，谓食停胃口，故可用吐。若食已下胃入肠，则当消导或下，不可更令逆下也，经曰：其高者引而越之。上管一作上脘，义皆可通。
　　病人手足厥冷，脉乍结，以客气在胸中，心下满而烦，欲食不能食者，病在胸中，当吐之。
　　此证经属厥阴，病为络气横阻于胸膈之间（膈中有络无经），故亦可用吐法。文与《厥阴篇》瓜蒂散条大同，惟彼云脉乍紧，此云脉结小异，因知结塞亦紧实之象也。发汗但以泄皮毛之闭，吐法可内通经络之阻，故邪结在上者，惟吐为宜。发汗必津亡而愈结，下之则气陷而转痞，此吐法之所以不可少也。 傷寒雜病論義疏序 卷一 卷二 卷三 卷四 卷五 卷六 卷七 卷八 卷九 卷十 卷十一 卷十二 卷十三 卷十四 卷十五 卷十六