案① 湿热内盛 壅滞三焦

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案①  湿热内盛  壅滞三焦
    李某，43岁，2004年8月25日初诊（处暑）。
  　　病史：颜面及下肢浮肿1年，加重1个月，于某西医院检查未见异常。刻下症见：颜面浮肿，双眼睑如卧蚕状，肿处皮肤绷紧光亮，双下肢浮肿，胸脘痞闷，纳谷不香，神疲乏力，睡眠梦多，小便短赤、大便干结。
  　　检查：舌质红，苔黄腻，脉滑数。血压120／70mmHg，心率66次／分，双下肢浮肿(＋＋）。心脏及肾功能检查未发现异常。
  　　辩证：湿热壅滞三焦，水道不畅，颜面及下肢浮肿；湿热久羁，脾胃被困，则神疲乏力，胸脘痞闷，纳差便干，小便短赤；舌质红，苔黄腻，脉滑数，亦为湿热内盛之象。其病位在三焦，证属湿热壅滞，水道不畅。
  　　诊断：水肿（阳水）。湿热内盛，壅滞三焦证；疲劳综合征。
　　治法：清热利湿，通利二便。投《三因极一病证方论》温胆汤合《温病条辨》三仁汤化裁。
　　处方：
　　竹茹10g，枳壳10g，云苓10g，陈皮10g，丹参30g，石菖蒲10g，郁金10g，全瓜篓30g，车前草30g，草决明30g，藿香10g，莱菔子10g，川芎10g，仙鹤草10g，生苡仁10g，杏仁10g，白蔻仁10g
  　　结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服14剂后，食欲转佳，二便已调，颜面及下肢浮肿减轻，偶有头晕乏力，心悸气短，项背不舒，咽痛微肿，湿邪减轻，热邪未除，故守法易药，上方去藿香，加牛蒡子、葛根。继服1月，头晕乏力消失，颜面浮肿不著，惟感心悸气短，四肢发凉、腰膝疲软，咽部疼痛，舌尖红，苔薄白，脉弦细。湿热已化，肾阴阳失调证渐显，故改用沈师“调肾阴阳方”化裁。
  　　生地10g，黄精10g，生杜仲10g，桑寄生10g，川断10g，老鹳草10g，生芪15g，当归10g，鸡血藤10g，菟丝子10g，葛根10g，全瓜蒌30g，薤白10g，生苡仁10g，生牡蛎30g，车前草30g，牛蒡子10g，锦灯笼5g
  　　上方每日1剂，水煎分2次服。连服14剂后，眼睑浮肿消失，遇劳累时，自感下肢肿胀，按之不肿，月经来潮，腰膝盩痛，大便不爽，舌红苔薄，脉细数。四肢发凉已除，肾阳已复，肾阴不足尚存，故上方去生芪、当归、瓜蒌，加枸杞、野菊滋阴清肝。并随证加减，腹痛加川楝子、元胡，理气止痛；头晕头痛加天麻、川芎，平肝祛风；怕冷加桂枝，温经散寒；上肢不利加桑枝，祛风通络；舌紫黯加苏木、赤芍、丹皮、丹参，活血化瘀；腹胀时加党参、云苓、白术、枳壳，健脾益气。治疗两月浮肿消失，无明显不适，未来复诊。
  　　按语：疲劳综合症（简称CFS）以长期疲劳为主要特征，并伴有慢性咽炎、头痛、肌肉及关节痛等多种临床表现，西医检查无明显阳性体征。本案表现为水肿，水肿当先辨阳水和阴水。《丹溪心法•水肿》云“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水”，“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水。”初起由湿热浸渍，湿困脾运而成，此属阳水，因三焦湿热壅滞，水道不利，以致患者食欲不振，故先调理脾胃，治当健脾祛湿利小便为主，选用温胆汤、三仁汤；祛邪必须防止伤正，故不用商陆、槟榔、木通等有毒攻逐之品，免败胃助邪。方中加入仙鹤草补气和血，增加推动力；同时选用全瓜蒌清热祛痰，清利水之上焦；车前草、莱菔子、草决明使湿热之邪从二便而解，清利水之下焦；加入金铃子散是调畅气机，促进水湿运行，清利水之中焦。后期患者呈现肾阳不足，阴阳两虚之证，故选用沈师“调肾阴阳方”化裁。方中川断、菟丝子温润肾阳；生杜仲、桑寄生阴阳双补；枸杞、黄精、生地养阴滋肾，全方共调阴阳。加入苏木、赤芍、丹皮、丹参等活血化瘀药，促进血行，则水湿自除。《景岳全书•肿胀》“温补即所以化气，化气而痊愈者，愈出自然；消伐所以攻逐，逐邪而暂愈者，愈出勉强。”总之，水肿病在肺脾肾，而以肾为本，切不可滥用攻逐之品。水肿退后当健脾补肾以巩固疗效，杜绝复发。
  　　案②  脾肾阳虚  心神不宁
　　陈某，女，38岁，2004年11月2日初诊（霜降）。
　　病史：胸闷气短，神疲乏力2年余，经某医院检查，未见明显异常。临床诊断为疲劳综合症。刻下症见：胸闷气短，神疲乏力，失眠多梦，记忆力下降，手足冰冷，胃部胀满，纳谷不香，腰膝盩软，后背发紧，心烦易怒，月经量多，且有血块，小腹下坠，未次月经10月28日。
  　　检查：舌淡暗。苔薄白，脉沉细。血压110／65mmHg。　　辩证：患者腰膝盩软，手足冰冷，舌暗红苔薄白，脉沉细为脾肾阳虚之征；阳气不足，脉络失养，则后背发紧；纳谷不香，食后胃脘胀满不舒系脾阳不振，运化失健之象；清阳不升，心神不定则见头晕，心烦易怒，记忆减退；脾阳不足，摄血乏力，故月经量多。其病位在脾肾。证属脾肾两虚，血脉失养。
  　　诊断：胸痹。脾肾阳虚，心神不宁证；疲劳综合征。
　　治法：温阳补肾，益气健脾。沈师经验方“调补阴阳方”及《伤寒论》桂枝汤化裁。
　　处方：杞果10g，野菊10g，生地10g,黄精10g,生杜仲10g,桑寄生10g,丹参30g,川断10g,泽兰10g,菟丝子10g,桂枝10g，赤白芍各10g，石菖蒲10g，郁金10g，制军10g，夜交藤30g，炒枣仁10g，车前草30g
  　　结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服7剂后，自觉胸闷气短明显减轻，神疲乏力及肩部疼痛消失，睡眠转佳，血压升为120／80mmHg，月经来潮，月经量多，仍有血块，经期5天，腹凉下坠，腰膝盩软，舌暗红，苔薄黄，双寸脉滑，余沉细。心神得宁，营卫得和，故上方去夜交藤、炒枣仁、桂枝、赤白芍，加黄精滋补肾阴；颈部发胀，加葛根、桑枝通经活络，鸡血藤和血调经；生牡蛎安神镇静；生内金、焦三仙健胃消食。再进14剂，每晚服用1次，症状基本消失，无明显不适，改服杞菊地黄胶囊，每次5粒，每日3次，丸药缓图，巩固疗效。
  　　按语：《类证治裁•胸痹》篇云：“夫诸阳受气于胸中，必胸次空旷，而后清气转运，布息转舒，胸痹之脉，阳微阴弦，阳微知在上焦，阴弦则为心痛。”疲劳综合征属中医“虚劳”范畴，本案患者表现为“胸痹”，辨证当属阴阳两虚，治当选用沈师经验方“调补阴阳方”，方中组成：杞果、野菊、生地、生杜仲、桑寄生、菟丝子。诸药阴阳双补，温阳药中加入补阴药，为阴中求阳，阴阳得调则诸证自除。背部发凉，手足不温，既有阴阳两虚，又有营卫不和，故选桂枝汤调和营卫。案中特殊用药：①泽兰、菟丝子温肾调经。②石菖蒲、郁金活血祛痰，通透心窍，专疗胸闷之症。③夜交藤、炒枣仁养血宁神，专治虚烦不得眠。④葛根、桑枝、鸡血藤疏通经络；制军泄热活血，又能性寒反佐。
  　　疲劳综合征一般医者认为其为虚证，治疗多用归脾汤，补气养血；沈师认为临床往往可见虚、实两证，故应重于辨证，轻于辨病。实证者，多温热痰浊，应祛痰利湿，如案①；虚证者，多脾肾两虚，应调补脾肾，如案②，辨证确当，方可保证疗效。