“痹病”是风湿类疾病的总称，包括类风湿关节炎、风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风、骨质增生及坐骨神经痛等疾病。其共同特征均以关节疼痛、肿胀、拘挛僵直为主症。其病因、病机前已述及，兹不复赘。由于病情反复缠绵，施治颇感棘手，故在治疗上需于常规辨治基础上，参用益肾培本、涤痰化瘀、钻透剔邪之品，庶可奏效。兹就疼痛、肿胀、拘挛僵直三个主症，结合临床实践，谈谈用药经验。
一、疼痛用药
疼痛是痹证最主要的症状之一，如果能够迅速缓解疼痛，则患者信心增强，病情易趋缓解。根据疼痛的临床表现，可分为风痛、寒痛、湿痛、热痛、瘀痛，此五者只是各有侧重，往往多是混杂证型，难以截然分开。
（一）风痛
其疼痛多呈游走状，走驻无定，因“风者善行数变”之故。所以《内经》称之为“行痹”。祛风通络以治其痛，是为正治。在辨治基础上，轻者可以加用独活，因《名医别录》谓其“治诸风，百节痛风，无问久新者”；《本草正义》称：“独活为祛风通络之主药……故为风痹痿软诸大证必不可少之药。”本品确有镇痛、抗炎、镇静、催眠之作用，用量以20～30g为佳，唯阴虚血燥者慎用，或伍以养阴生津之品，如当归、生地、石斛等，始可缓其燥性。或用海风藤30～45g亦佳，以其善解游走性之疼痛。重症则直选用蕲蛇，《玉楸药解》谓其“通关透节，泄湿祛风”；《本草纲目》称其“内走脏腑，外彻皮肤，无处不到也”。本品透骨搜风之力最强，乃“截风要药”；不仅善于祛风镇痛，而且具有促进营养神经的磷质产生之功，对拘挛、抽搐、麻木等症有缓解改善作用；还能增强机体免疫功能，使抗原、抗体的关系发生改变，防止组织细胞进一步受损，促使痹证病情之稳定，提高疗效。以散剂效佳，每次2g，每日2次，如入煎剂需用8～10g。
（二）寒病
因寒邪内阻经脉而致之疼痛，临床最为多见，受寒加剧，得温稍好。由于寒性凝氵互（hù互，冻、塞也)，主收引，故其疼痛剧烈，屈伸更甚。《内经》称之为“痛痹”。治宜温经散寒，而止其痛。川乌、草乌、附子、细辛四味乃辛温大热之品，善于温经散寒，宣通痹闭，而解寒凝。川乌、草乌、附子均含乌头碱，有大毒，一般炮制后用，生者应酌减其量，并先煎1小时，以减其毒。我治痛痹，常以川、草乌配以桂枝、细辛、独活等温燥之品，川乌温经走痛作用甚强，凡寒邪重者用生川乌，寒邪较轻而体弱者用制川乌，因各人对乌头的耐受反应程度不同，故用量宜逐步增加，一般成人每日量由5～9g开始，逐步加至15～18g，且与甘草同用，既不妨碍乌头的作用，又有解毒之功。草乌治疗痹痛之功效较川乌为著，重症可同时并用。对寒痹患者用川乌、桂枝、仙灵脾等品，有降低抗“O”、C反应蛋白、类风湿因子、血沉之效。我还常用许叔微《本事方》中之麝香丸治疗急性风湿关节炎痛甚者，可获迅速止痛之效。方用生草乌、地龙、黑豆、麝香，研末泛丸如绿豆大，每服7～14粒，日服1～2次，黄酒送服，多在3～5日内痛止肿消。慢性顽固者，坚持服用，亦可获效。细辛可用8～15g，有人曾报道，用60～120g，未见毒副作用，可能与地域、气候、体质有关，仍宜慎重为是。
（三）湿痛
肢体有重者之感，肌肤麻木。由于湿性重浊，故《内经》称之为“着痹”。治当健脾化湿，参用温阳之品。湿去络通，其痛自已。生白术45g、苍术15g、熟薏苡仁30g、制附子15g，具有佳效。或用钻地风、千年健各30g，善祛风渗湿，疏通经脉，以止疼痛。
（四）热痛
多见于痹证急性发作期，或邪郁已久而化热者，其关节红肿热痛，得凉稍舒，伴见发热、口干、苔黄、脉数等一派热象。常用白虎加枝枝汤为主随症加减，热盛者加寒水石、黄芩、龙胆草；湿重者加苍术、蚕砂；痛甚者加乳香、没药、延胡索、六轴子等。六轴子为杜鹃花科植物羊踯躅的种子，苦温，有剧毒，善于祛风止痛、散瘀消肿，对风寒湿痹，历节疼痛，跌打损伤，痈疽疔毒有著效，不仅能散瘀消肿，尤长于定痛，骨伤科多喜用之。尝取其加于辨治方中，以镇咳、定痛，颇为应手，对于风寒湿痹之痛剧者，尤为合拍。但此品有剧毒，用量宜慎，煎剂成人每日用1?5～3g；如入丸、散剂，每日0?15～0?3g（小儿用成人量的1／3）；体弱者忌服。在此方中配以寒水石，可加速疗效。寒水石辛咸而寒，入肾走血，历代认为功擅清热降火，利窍，消肿，主治时行热病、积热烦渴、吐泻、水肿、尿闭、齿衄、烫伤等。今移治热痹之热盛而关节灼热肿痛者每获良效，且用后其抗“O”、C反应蛋白、类风湿因子、血沉均趋下降，乃其善于清泄络中之热之功也。常规用药收效不著时，加用羚羊角粉0?6g，分2次吞，可以奏效。黄宫绣《本草求真》明确指出：“历节掣痛，羚羊角能舒之。”用山羊角或水牛角30g亦可代用。关节红肿热痛，如仍不解者，可服用犀黄丸，当能挫解。有时加用知母20g、寒水石30g亦佳，因其不仅能清络热，并善止痛。倘同时外用芙黄散（生大黄、芙蓉叶各等分研细末），以冷茶汁调如糊状，取纱布涂敷患处．每日一换；或用鲜凤仙花茎叶（透骨草）捣烂外敷亦佳，可以加速消肿止痛，缩短疗程。
（五）瘀痛
久痛多瘀，凡顽痹久治乏效，关节肿痛，功能障碍，缠绵不愈者，多是病邪与瘀血凝聚经隧，胶结难解，即叶天士所云“络瘀则痛”是也。常规用药，恒难奏效。必须采取透骨搜络涤痰化瘀之品，始可搜剔深入经隧骨骱之痰瘀，以蠲肿痛。而首选药品。则以蜈蚣、全蝎、水蛭、僵蚕、地鳖虫、天南星、白芥子等最为合拍。其中虫类药之殊效已为众所周知，唯天南星之功，甚值一提：生天南星苦辛温有毒，制则毒减，能燥湿化痰，祛风定惊，消肿散结．专走经络，善止骨痛，对各种骨关节疼痛，具有佳效。《神农本草经》之“治筋痿拘缓”，《开宝本草》之“除麻痹”，均已有所启示。就类风湿关节炎来说，其基本病变是滑膜炎，在体液免疫异常方面，滑膜组织有大量淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞及肥大细胞等集聚；类风湿因子无论是IgM、IgG、lgA，都大多在关节内部产生，这些病理变化，似与疾瘀深结经隧骨骱之机制，相为吻合，前贤指出南星专止骨痛，是很有深意的。其用量制南星可用15～30g，症情重者可加至50～60g。
二、肿胀用药
“湿胜则肿”，此为关节肿胀形成之主因。早期可祛湿消肿，但久则由湿而生痰，终则痰瘀交阻，肿胀僵持不消，必须在祛湿之时，参用涤痰化瘀、始可奏效。关节痛而肿者证情较重；凡见关节肿胀者走有湿邪，其肿势与湿邪之轻重则往往是相应的。如肿势不消，湿邪内停，粘着不去，致气血不畅、痰凝、血瘀，三者胶结，附着于骨，则导致关节畸形。正如《素问•生气通天论》所述：“阳气者精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”沈金鳌也说：“久则骨节蹉跎。”均指此而言。通常而言，“伤科治肿，重在化瘀；痹证治肿，重在祛湿”。二法同时并用，相得益彰，可提高疗效。
肿胀早期，常用二妙、防己、泽泻、泽兰、土茯苓等。中后期则需参用化痰软坚的半夏、南星、白芥子和消瘀剔邪的全蝎、水蛭、地鳖虫、乌梢蛇等。此外，七叶莲长于祛风除湿，活血行气，消肿止痛，并有壮筋骨之效。又刘寄奴、苏木、山慈姑均擅消骨肿，亦可选用。
三、僵直拘挛用药
僵直、拘挛乃痹病晚期之象征，不仅疼痛加剧，而且功能严重障碍，生活多不能自理，十分痛苦，所以我以“顽痹”称之。此时应着重整体调治，细辨其阴阳、气血、虚实、寒热之偏颇，而施以相应之方药。
凡关节红肿僵直，难以屈伸，久久不已者，多系毒热之邪与痰浊、瘀血混杂胶结，在清热解毒的同时，必须加用豁痰破瘀、虫蚁搜剔之品，方可收效。药如山羊角、地龙、蜂房、蜣螂虫、水蛭、山慈姑等，能清热止痛，缓解僵挛。如胶节拘挛较甚者，还可加蕲蛇、山甲、僵蚕等品。如属风湿痹痛而关节拘挛者，应重用宽筋藤，一般可用30～45g。偏寒湿者，重用川乌、草乌、桂枝、附子、鹿角片等。此外，青风藤、海风藤善于通行经络，疏利关节，有舒筋通络之功，与鸡血藤、忍冬藤等同用，不仅养血通络，且能舒挛缓痛。伴见肌肉萎缩者，重用生黄芪、生白术、熟地黄、蜂房、石楠藤、并用蕲蛇粉，每次3g，每日2次，收效较佳。
以上诸症在辨治时，均需参用益肾培本之品，药如熟地黄、仙灵脾、仙茅、淡苁蓉、补骨脂、鹿角片、鹿衔草等，始可标本同治，提高疗效。
发表于 2011-7-19 06:09:52
