泄泻是临床常见病，但常见病中颇多疑难之例。临床因胆石症等原因而行胆囊切除术者越来越多，胆囊切除后伴随疾患随之常见，如胆囊术后综合症、残留结石、结石再生、慢性胆管炎、胆汁反流性胃炎、胆源性腹泻等。有些患者术后经常泄泻，导致气血精微生成不足，身体疲乏，甚至伴发或继发其它疾病，严重影响身体健康。导师徐景藩教授从医六十余载，对消化科疑难杂症有较深入研究，现将其诊治泄泻疏泄太过证经验介绍如下。
1 病因病机
情志失调，尤以妇女围绝经期情志不畅，肝胆失于疏泄，或兼湿热蕴结，日积月累，引起胆囊炎症或胆结石。手术期间又因疾病痛苦、手术顾虑，甚或不同程度的恐惧心理，致肝郁不达程度加重。患者胆囊虽经顺利切除，肝气失舒或疏泄太过却较术前进一步加重，肝病及脾，导致泄泻。原有脾胃疾病因胆病发作，饮食减少，术中禁食，术后饮食不当致脾运失职，引起泄泻。再因治疗护理不当，使泄泻成为慢性。久病脾虚及肾，脾失健运，肾失温煦。湿热未尽，术前肝胆湿热较甚，且因湿热内蕴不仅在胆道，而是涉及整个消化系统。故虽切除了胆囊，但胆道、胃、肠之湿热未尽。术前主要病位在胆，而且己知有胆病，饮食比较注意，胆囊术后肝脏形成的胆液缺乏胆囊的贮留浓缩，直接流入肠内，对肠腔内的容量与胆盐的质量变化未能适应，在一定程度上可看作是“湿热”病理因素，致泄泻发作或加重。
此外，胰腺与胆道相邻，肝胆湿热病邪易及于胰，胆虽切除，贻留于胰的“湿热”(炎性病变)迁延未愈。胰属脾，《难经·四十二难》:“脾有散膏半斤。”湿热内留，运化不力，大便亦易溏泄。
综上所述，胆囊切除术后持续便泄者，病机以肝之疏泄失常，脾之运化失职和湿热内蕴等多见。其间有兼夹而各有侧重，有先后而互为影响，应根据病史、症状，结合性别、体质和既往史等各种临床资料辨证施治。若疏泄太过，则肝脾之阴渐亏，阴无所敛，脾气不运。此类病例具有术后的特殊性，应考虑脾虚是否及肾，湿热病邪的偏胜，是
否兼有气滞、血瘀，尤需注重疏泄太过这一病机。肝气失 调、疏泄太过证的特点:术前肝胆气滞，疏泄不及。主症:胁痛或及于下胸、背、肩，与情志不畅如抑郁、恼怒等因素有关，伴嗳气、胃脘痞胀等症。病史较久，由不及而逐渐转化为太过，其原因大致有:①气郁日久，郁热内生，热耗阴津，络脉失于濡养。②服疏肝理气诸药，如辛热、苦寒之品过多、过久。辛热伤阴耗液，苦寒苦燥碍胃，津液不濡，饮食减少，精微不足，营阴暗亏。③肝胆湿热兼夹，胆不随胃降，胁痛，寒热，便秘。经清利湿热，通腑导滞，湿热消长，大便溏泄，降有余而升不足，升降失常，精微与糟粕俱下，下之过度不仅脾胃气阴不足，肝体亦亏，疏泄太过。④术前若胆病并发胰腺炎症，禁食多日，术后气阴有不同程度耗损，肝阴不足，津亏液少，相对疏泄太过。
2 典型病例
张某，女，62岁。2005-05-18初诊。患者于2002-04月因胆囊炎、胆结石行胆囊切除术。术后4日出现大便泄泻，少则日行2～3次，多则日行4～6次，质稀无脓血，腹鸣，腹痛不著，右胁不适，口苦，纳少，乏力，舌质红，苔薄白，脉细。口服黄连素、氟哌酸等症状无明显改善。2005-04确诊为:脂肪肝，乙状结肠息肉(已摘除)。因泄泻久治不愈来诊。辨证:胆囊摘除后，胆汁失去浓缩、贮藏，胆液直泻于肠，胆盐刺激肠管，脂肪消化不及，胆为中精之腑，胆附于肝，肝主疏泄，疏泄太过，久利气阴两虚，脾病及肾，肾阳不振。治宜敛肝养阴，健脾温肾。处方:乌梅炭15g，炒木瓜10g，山茱萸10g，炒白芍药15g，五味子5g，焦白术10g，淮山药15g，茯苓15g，炙甘草3g，益智仁10g，石榴皮10g，藿香10g，黄连2g，焦山楂、焦神曲各15g。每日1剂，水煎2次服。服7剂后，大便日行1次，基本成形，口苦改善，舌质微红，苔薄黄，脉细。守方继服，症状均渐改善，服14剂后，原方去石榴皮加黄芪15g、炒薏苡仁30g，淮山药改20g。继服1个月症状基本消失，随访6个月未复发。
按:徐老用炒白芍药、乌梅炭、炒木瓜、五味子、山茱萸、石榴皮等敛肝养阴;其中山茱萸味酸性平，入肝肾，功擅补肝肾而涩精气，为敛肝之要药，《本草求原》记载其“治久泻”，《本草新编》也记载治泻单用山茱萸一味为末，米饭为丸，服后即效的验方。现代药理研究表明，山茱萸含有山茱萸甙、苹果酸、鞣酸等成分，山茱萸甙有拟副交感神经的作用，山茱萸煎剂在体外有抑菌(金黄色葡萄球菌、志贺痢疾杆菌等)作用 。若兼有脾虚、湿热等，当参以健脾、清化之品如山药、茯苓、甘草，与敛肝诸药相配，亦兼酸甘化阴之功;健脾摄涎温肾用益智仁，化湿用藿香，酌加少量黄连燥寒湿清热。诸药相配，用量恰当，对胆囊切除后泄泻有良效。
发表于 2011-7-19 06:14:42
