案①气虚血滞 痰浊内停
郭女，25岁，2001年11月16日初诊(小雪）。
病史：阵发性心悸3年。心电图示：窦性心律不齐，频发室性早搏。服用“乙胺碘呋酮”、“心得安”等药，心悸未见缓解。后服用中成药“天王补心丹”、“逍遥丸”等未果，劳累及情绪不佳时，心悸频作。经人介绍，前来求治。现感阵发性心悸气短，胸闷不舒，恶心欲呕，头晕眼花，纳谷不香，心烦易怒，大便秘结。
检查：舌黯红，苔黄腻，脉细滑，血压90／60mmHg。心率66～84次／分，早博4～5次/分，心音低钝。面色苍白，口唇色暗，形态偏瘦。
辩证：面色苍白，心悸气短，胸闷不舒，为心气不足，心失所养之征；气虚则胃纳失司，而食纳不佳；清气不升，则头晕眼花，浊气不降，痰温中阻可见恶心欲呕；痰湿内蕴，郁而化热，而致心烦易怒，大便秘结。舌黯红，苔黄腻，脉细滑为气虚血瘀，痰浊内阻之象。其病位在心胃。证属气虚失健，兼夹痰瘀。
诊断：心悸。气虚血滞，痰浊内停证；频发室性早搏。
治法：益气活血，祛痰利湿。沈师经验方“三参饮”加味。
处方：党参10g丹参30g苦参10g生芪15g石菖蒲10g郁金10g蒲公英10g连翘10g全瓜萎30g野菊花10g川芎10g石韦10g莱菔子10g生牡蛎30g焦三仙30g
按语：止心悸沈师善投经验方三参饮，取其益气活血，祛痰利湿之效。党参益气健脾，丹参活血化瘀，苦参祛痰泻火。《本草经百种录》载有“苦参专治心经之火”，三药之功正合本案。为增补气之力，加生芪益气健脾；为佐清心利尿之功，加蒲公英、连翘、野菊花、石韦。川芎为引经药，与石韦配合升降气机，又是止悸的药对。全瓜蒌、莱菔子清热祛痰，通利大便，驱邪外出。患者服药期间因饮食不慎，而致急性胃肠炎，应急则治其标，调理胃肠，健脾利湿，改用温胆肠加良附丸，温胃散寒，健脾利湿，利小便实大便。针对痤疮，沈师常投败酱草、丹参和血解毒。恢复期，调节肾之阴阳，善用杞菊地黄汤加减，再以丸药巩固疗效。
本案早搏虚实夹杂，虚者心气不足，实者痰瘀互结，其治以补益心气为主，辅以祛痰化瘀。三参饮是沈师特殊组方，补气重用生芪15g，且能排毒；祛痰投全瓜蒌、生牡蛎；化瘀用川芎配石韦，也是沈师止悸要药。恢复期调肾，巩固期丸药缓图，系沈师治疗疑难症的一贯宗旨。3年频发室早，调治得当，得以控制。
案②气虚血弱 心脉失养
主妇，62岁，2001年9月28日初诊（秋分）。
病史：胸闷气短4～5年，间断取用“心痛定”、“硝酸甘油”、“肠溶阿司匹林”等药未见明显缓解，近1月来，胸闷气短加重，四肢乏力，食纳不香，夜寐欠佳，阵发心悸，活动后诸症加重，双下肢浮肿。遂来我院就诊。既往有高血压病史10余年。
检查：舌淡白，苔薄黄，脉沉细，血压140／90mmHg，心率66次/分，早博4～5次/分，第一心音亢进，心电图示：频发室性早搏，左室高电压。形体肥胖，面色萎黄，步态蹒跚，双下肢可凹性浮肿(＋)。
辨证:患者年过花甲，气血不足，劳则气血亏耗更甚，故胸闷气短，活动后诸症加重。脾气不足，运化无力，则食纳不香；脾主肌肉四肢，故见四肢乏力；脾虚水泛，水湿代谢失司，双下肢浮肿；血不养神、夜寐欠佳。舌淡白，苔薄黄，脉沉细均为气血不足之象，其病位在心脾，证属气血不足，心失所养。
诊断：胸痹心悸。气虚血弱，心脉失养证；冠心病频发室性早搏。
治法：补益气血，祛痰化瘀，选用《内外伤辨惑论》当归补血汤加味。
处方：生芪15g 当归10g 泽泻10g 何首乌10g 野菊10g 石菖蒲10g 郁金10g 生杜仲10g 桑寄生10g 生山楂15g 全瓜篓30g 薤白10g 丹参30g 仙鹤草10g 炒白术10g
按语：患者年老体弱，久病气血不足，心脉失荣，而致胸闷气短。治疗时应补气养血为先，首选当归补血汤，气为血帅，血为气母，补气以生芪、仙鹤草、炒白术为主，兼补血用当归、何首乌；沈师认为脾肾同根，故方中加入调肾之药如生杜仲、桑寄生、何首乌。肥人多痰，应佐以祛痰之品，如全瓜蒌、薤白、石菖蒲清热祛痰，理气宽胸。郁金、丹参、生山楂活血化瘀，理气止痛。治疗后，气血不足之证减轻，肝肾阴虚之证显现，故加用杞菊地黄汤化裁，佐以清泄肝热、疏泻痰浊之药如钩藤、泽泻，重镇安神之珍珠母。稳定期，汤药用量减半，并以丸药收功。
本案早搏以虚证为主，乃气血衰弱，肾水不足为患，故其治重在补气、养血和滋肾。妙药在于仙鹤草之补气，何首乌之养血，生地之滋肾。然此案尚有痰浊（形胖胸闷）瘀血（舌黯）之患，其治当辅祛痰（全瓜蒌）化瘀（丹参），因兼高血压，故配钩藤、泽泻、珍珠母等平肝渗湿；又见平搏而伍野菊、山楂、川芎、石韦等止悸效药。由于立法叩证，辅佐妙配，5年频发室早得以控制。
案③肝木横逆肝脾不调
沙某，35岁，2001年8月31日初诊（处暑）。
病史：6月前因情绪不舒，阵发心悸，心电图示：心律失常，偶发室性早搏。未经治疗，近1月来病情加重，现感心悸频发，心前区胀痛，两胁窜引，常善太息，心烦易怒，纳谷不馨，夜寐不安，大便干燥。
检查：舌黯红，苔薄黄，脉弦细，血压110／70mmHg，心率78次／分，早搏2～3次／分，颜面青暗，精神欠佳。
辩证：患者因情绪不舒，肝失调达，阻于脉络，故心前区胀痛，引及两胁，时时太息；气属无形，时聚时散，聚散光常，胁痛走窜，并随情绪变化加重；气机阻滞，心脉失畅。故见心悸；肝木克土，健运失司，纳谷不馨；肝郁化火，热扰心神，夜寐不安；热灼津液，传导失常，大便干燥；舌黯红，苔薄黄，脉弦细，皆系肝郁化热征象。其病位在心肝脾。证属肝气郁结，横逆脾土。
诊断：心悸。肝木横逆，肝脾不调证；室性早搏。
治法：疏肝理气，调和肝脾。《景岳全书》柴胡疏肝散加减。
处方：柴胡10g枳壳10g云苓10g陈皮10g石菖蒲10g郁金10g川芎10g石韦10g川楝子10g元胡10g车前草30g焦三仙30g草决明30g丹参30g仙鹤草10g
按语：本案心悸因情绪不舒而致肝木横逆，心脉阻滞，治疗时沈师重在调畅气机，选用柴胡疏肝散，肝郁得畅是取效的关键。因有横逆之势，宜佐以健脾，投仙鹤草一味既补气又不加重肝郁，云苓、陈皮、焦三仙既健脾又和胃，一举两得。丹参一味化瘀，川芎、石韦调升降而心止悸，草决明、车前草分利两便，排邪外出，配伍精当，始投2周，心悸便见缓解。
沈师经验止悸除了疏肝外，还注意3条：一是夜寐，控制失眠对止悸至关重要，常佐酸枣仁汤或交泰丸；二是腑行，大便通畅有利于止悸，常投菊花配当归或草决明、全瓜蒌、桃仁、杏仁之类；三是胃纳，食欲振奋，心情必佳，可助止悸，佐焦三仙、生内金等不可轻视矣。
发表于 2011-7-19 06:16:43
