一、概述
皮肤病是发生于人体皮肤及皮肤附属器的一类疾病。沈师对皮肤病的研究颇有独到之处，积累了丰富的诊疗经验，认为“有诸内必形于外”，故“治外必治内，治内能除根”。这一思想主要表现在以下几个方面。
（一）重视病因
皮肤病的病因病机虽然复杂，但归纳起来不外乎内因和外因。凡外感六淫、内伤七情，均可导致气机不畅，气为血帅，血随气行，气滞则血凝，久则成瘀。外因主要是风、湿、热、毒等；内因主要是七情内伤、饮食劳倦，特别是肝肾亏损。然而大多数皮肤病都与风邪有着密切的关系，当人体腠理不密、卫气不固时，风邪乘虚入侵，阻于皮肤，邪毒结聚，内不得疏通，外不得表解，使营卫不和，气血运行失常，肌肤失于濡养，则可发生皮肤病，其病变发生迅速，游走不定，泛发全身或多发头面，可见皮肤干燥、脱屑、瘙痒等；湿邪侵入肌肤，郁结不散，与气血相搏，多发生疱疹、瘙痒、渗液、糜烂等，病程缠绵，难以速愈；外感热邪或脏腑实热蕴郁肌肤，不得外泄，熏蒸为患，可发生皮疹、灼热、痒痛、溃烂等，常伴身热、口渴、便秘、尿赤、苔黄、脉数等证候。皮肤病因失治或误治，或难治而转为慢性，其中以肝肾不足为多见。表现大多呈慢性过程，其皮损有干燥、肥厚、粗糙、脱屑并伴头晕目眩，耳鸣如蝉，腰膝盩软，失眠多梦，舌红少津，脉象弦细等全身征候。
（二）强调辨证
皮肤病的辨证，首先要对病情进行周密的调查，运用四诊八纲的方法收集资料，然后再进行综合归纳，作出正确的诊断。
1．辨性质
皮肤病的性质主要分为急性、慢性两大类。急性皮肤病大多发病急骤，发病原因多为风、湿、热等，以实证为主，一般与心、肺、脾三脏的关系最为密切。《内经》云：“诸痛痒疮，皆属于心。”因心主热，火之化，热甚则疮痛，热微则疮痒；《诸病源候论》云：“肺主气，候于皮毛；脾主肌肉。气虚则肤腠开，为风湿所乘；内热则脾气温，脾气温则肌肉生热也。湿热相搏，故头面身体皆生疮也。”慢性皮肤病大多发病缓慢，发病原因多为血瘀或营血不足，肝肾亏损，冲任不调，以虚证为主，一般与肝、肾两脏的关系最为密切。因肝主藏血，血虚则生风生燥，肤失濡养而为病；肾主藏精，黑色属肾，肾精不足则可产生皮肤的色素改变。
2．辨瘙痒
一般急性皮肤病的病痒多由外风所致，故其症状有流窜不定、泛发而起病迅速的特点，可有风寒、风热、风湿的不同。风寒所致瘙痒，遇寒加重而皮疹色白，兼畏寒、脉浮紧等；风热所致瘙痒，皮疹色红，遇热加重，兼恶风、口渴、脉浮数等；风湿所致瘙痒，抓破有渗液或起水疱或起苔藓等。慢性皮肤病的瘙痒原因比较复杂，瘀血所致瘙痒可伴见紫斑、色素沉着等；瘀血夹湿所致瘙痒剧烈，皮损结节坚硬，顽固难愈；痰浊所致瘙痒则常呈结节；血虚风燥所致瘙痒常有血痂或脱屑，皮肤干裂，苔藓样变等。
3．辨疼痛
一般多由寒邪或热邪或痰凝血瘀，阻滞经络不通所致。寒证疼痛表现为局部青紫，遇寒加重，得温则缓；热证疼痛有红肿，发热与疼痛性皮损；痰凝血瘀疼痛可有痰核结节或瘀斑、青紫，疼痛位置多固定不移。
4．辨皮损
皮损有原发性和继发性两种。原发性皮损有麻疹、丘疹、风团和疱疹，皮损表现为红、热、丘疹、疮疹、脓疱、糜烂等，伴有渗液或脓液；继发性皮损常见有风团、丘疹、脱屑等。皮损主要表现为苔藓样变、色素沉着、皲裂、鳞屑等。
5．辨舌苔
舌苔由胃气所生。苔之厚薄可知邪气之深浅，薄苔为病初邪轻，厚苔为病深邪重，或痰湿阻滞。苔之润燥可知津液之存亡，苔滑润，可见津液未伤或痰湿内盛；苔干燥，则津液已耗。苔之偏剥可知病情之虚实，苔偏于前，多见脾胃虚弱或痰浊内盛；苔偏于后，多见肝肾阴亏或湿热下注。苔腻宜祛痰利湿；苔薄应补益肝肾。
一、概述
（一）多由痰湿中阻所致
消化系统的主要功能在于摄取食水、补充能量、排泄废物，在维持人体生长发育和新陈代谢方面具有重要作用。中医学将其喻为“后天之本”，归之于脾胃中焦。胃主受纳。脾主运化，为水谷之海，仓廪之本，营之居也。
脾与胃互为表里。脾升胃降，燥湿相济。若脾胃功能失常，则水谷消纳传输发生障碍，常见脘痛腹胀，恶心呕吐，泛酸嗳气，纳食不香，大便秘结或溏泄等证，便是西医学的胃炎、食道炎、溃疡病、肠炎、痢疾、肝胆诸病之谓。
沈师诊治消化疾病有独创经验和明显疗效。首先其认为，痰浊中阻是常见多发的病机，调治脾胃首要祛痰利湿。祛痰主方系“温胆汤”4味连用，利湿主药系茵陈、泽泻、生苡仁、车前草4味合用。痰湿热化居多，公英、连翘、白花蛇舌草、菊花，苦寒而不伤中焦，择一而人，是消化疾病组方中不可缺者；痰湿为邪，需分利二便，给邪出路而排出体外，利溲除车前草、白花蛇舌草及泽泻之外，奇药还有泽兰叶、王不留、桑白皮之属；润肠除莱菔子、全瓜萎、草决明之辈，奇药有生栀子、炒桃仁，白菊花配全当归之品。痰湿中阻还应行气和血，特殊用药除石菖蒲配广郁金外，还有木香配山楂，柴胡配丹参；中焦者脾胃也，脾运胃纳，痰湿所困，务必醒脾和胃，陈皮、砂仁及生内金、焦三仙是矣。
（二）重视脾胃虚寒
脾胃功能失常，脾失健运，胃失和降，常致虚寒内生，化源不足，转输无力，水湿停聚而为饮为肿；中焦寒凝，失于运化，下走肺腑而为泄为痢；脾胃气虚，生化乏源，气不摄血而为衄为血。临证时脾胃虚寒者并不少见。沈师辨其虚寒首抓苔薄白，舌淡白，脉沉细，然后再究其症，如舌脉与症不符，或无症可辨时，强调“舍症从脉”，更要“舍症从舌”，特别以舌苔薄而淡白，定其虚寒之有，所谓“但见一证便是，他症不必悉俱”。沈师治其虚寒，重用香砂七君合良附丸。经济条件许可者，用人参，尤其可用西洋参，其效力更佳；血糖高者不用党参，可以重用太子参替代。沈师认为生芪更优于参类，既可补气又能固表，还可托毒，经现代药理研究有抗幽门螺旋杆菌的作用。一举数得，功效更全面，可谓“扶正祛邪”矣。在用上方的基础上沈师还有三伍：一为脾肾同源，土火互联，伍入调肾的杜仲、寄生等益火生土，利于脾胃虚寒的振复；二为肝脾、肝胃的相生、相克，伍入柔肝的当归、白芍，疏肝的川楝子、香附，抑木扶土，平肝和胃。减轻脾肾压力，利于健运之复；三为热性反佐和补而不滞。虚寒之治“寒者热之”，中焦怕寒又畏热，故常以肉桂、桂技、乌药热性反佐；中焦补虚常要顾及运化，切忌补极停滞，古训“补而不滞”是之谓矣，常伍陈皮、木香、内金，运脾和胃是也。此乃沈师治中焦虚寒的大法。
（三)注意木土关联
肝胆主输泄。脾胃主升降。肝木疏土，助其运化之功；脾土荣木，成其疏泄之用。木郁土壅或肝气横逆，常侮犯脾胃，治当疏肝和胃，柴胡疏肝散为代表方。反之脾胃气壅而阻抑肝气疏泄或脾胃虚弱招致木来侮土，治宜扶土抑木，香砂六君为代表方。
总之，消化疾病临证之要，重在辨别虚实，虚则脾胃阳虚，实者痰湿郁瘀。脾胃为中枢，应注意与肝肾的关联，实证配以疏肝，应证辅以调肾，这是沈师诊治消化疾病取效的“诀窍”。
（三）治法总则
1．辨治四要
（1）调理脾胃。《素问•平人气象论》曰：“胃气为本”，脾胃运化至关重要，脾失健运，不仅影响消化吸收，而且多致水湿停滞。因此要健运脾胃，利湿消肿，截断生痰之源，而使营血生化有源。调理脾胃要从五方面入手：祛痰，投莱菔子、竹茹、云苓；开胃，用焦三仙、鸡内金；利湿，重用茵陈，一般用15g，宜后下；醒脾，入木香、枳壳、陈皮、砂仁；因痰湿食阻最易蕴热，加入清热之品，如连翘、公英、黄芩、栀子。
（2）给邪出路。皮肤病要利湿祛痰，更主要的是要给邪以出路。通过宣肺从肌表出，如用枇杷叶、桑白皮、桔梗宣肺疏风清热，透邪外出；通过淡渗从小便出，尿中排邪最为安全、而且排出量大，可用车前草、泽泻、竹叶、生苡仁，使湿热之毒从小便而解；通过缓泻从大便出，如用制大黄、全瓜蒌、草决明、菊花合当归，但忌峻下，以防伤正，特别是伤脾胃之正气；通过凉血从营血出，如用丹参、丹皮、赤芍活血凉血，使瘀毒从营血得解。
（3）重视反佐。祛邪之品。常有偏性，反佐者可缓其烈性，防止偏差。如用热药时寒性反佐，选加公英、连翘、栀子、白花蛇舌草、苦参、野菊花、败酱草、黄柏；反过来用寒药时，热性反佐，选加肉桂、乌药、仙灵脾、高良姜、干姜、川椒。
（4）中病即止。祛邪药量大，久服常易伤正，故应中病即止，以防伤正，掌握三个原则。一是投药时避免攻伐太过之品，如法半夏、苍术之燥性，附片、肉桂之热性，龙胆草、白头翁之寒性，虫类药之毒性；二是清热解毒的土茯苓、苦参、板蓝根、败酱草，凉血消斑、消痈散结的紫草、红藤、三棱、莪术，这些药物虽然有利于丘疹消退及溃疡面收敛，但清热解毒之品苦寒易伤胃，凉血化瘀之品易伤正气，应取效即止，不能久用长服；三是以和胃收功善后，如餐后服保和丸3克。
2.治法五类
（1)疏风清热。由于肺主皮毛，故皮肤病大多与肺经有关。如果肺经有热，复感外风，郁而化热，热伤血络，熏蒸肌肤而引发皮肤病，应疏风清热，凉血解毒，并且由于肺与大肠相表里，应配当归合菊花、制军、全瓜蒌清肠通腑以利于肺热的清除。
（2）祛痰利湿。寻常性痤疮多与青春期雄性激素分泌增多、皮脂腺发育旺盛等有关，或者因患者过食辛辣肥厚，使肠胃积热，内不得疏泄，外不得透达，郁于皮毛腠理而发。对于这类皮肤病，宜投沈氏经验方茵陈温胆汤加减，祛痰利湿，健运脾胃，通腑解毒。根据中医理论，痰瘀互根，常常互结，故加桃仁、红花、丹参、川芎、赤芍活血散瘀，痰瘀同治，使丘疹、硬节得化。
（3）疏肝解郁。由于皮肤病患者多心情抑郁，精神压力较大，多见肝郁气滞，郁而化火，肝火夹痰浊上蒸，灼伤血络，溢于肌肤而生痤疮，或者肝郁气滞，气机不畅，血脉瘀滞，精气不能上荣于面而致，如黄褐斑案。而且此病常因情绪激动而诱发，因此，要审证求因，疏肝解郁，调整情绪，这样才能使病情稳定，瘀滞得消。
（4）补气养血。气血不足，复感风邪，郁于皮肤腠理之间，正邪交争而发病，用当归补血汤加味，滋阴养血，疏风止痒。主要用生芪、当归、生地、白芍益气养阴，柔肝养血。另外，生芪还能托毒外出，增强抗病祛邪能力，提高机体的免疫功能。
（5）滋补肝肾。肝肾不足，阴虚火旺，肾水不能上润肌肤，或久病伤阴耗血，这类皮肤病不仅要治标，更要固本，用杞菊地黄汤类，滋阴养血，再酌加利湿止痒、和血熄风之品，标本兼治，方可奏效。
3．对症加减
（1）解郁。皮肤病患者心情抑郁，精神压力较大，易致肝气郁结，郁而化火，故应加入疏肝解郁的柴胡、郁金、香附等。
（2）止痒。皮肤病最易瘙痒，用白藓皮、地肤子、蛇床子、炒苍耳子祛风止痒，除湿解毒，因苍耳子有毒可易为炒葶苈子，这是沈师总结治疗一切皮肤瘙痒的特效药。赤芍、丹参、当归、川芎活血行血，疏风止痒，取“治风先治血，血行风自灭”之意。
（3）活血。皮肤病利湿祛痰时，要加丹参、牡丹皮、川芎、赤芍活血散瘀，痰瘀同治。
（4）补气。用生芪、仙鹤草既可补气，又可托毒外出，增强抗病祛邪之力。
4.注重调理
患病期间要保持心情舒畅，避免烦躁、忧愁等，以免肝郁气滞化火而加重病情。
饮食清淡，忌食辛辣肥甘厚味和鱼虾海鲜等发物；多食水果蔬菜，注意调节胃肠功能，保持大便通畅。
皮损局部保持干燥、清洁，忌用热水烫洗患处和用刺激性强的软膏涂敷，以防皮损范围扩大，损伤肌肤。
病变部位应避免搔抓，以免感染。内衣宜柔软宽松，可减少摩擦，不宜穿毛织品。
注意气温变化，自我调摄寒温，加强体育锻炼，增强抗病能力。
发表于 2011-7-19 06:18:28
