一、概述
（一）脑中风注重豁痰开窍
“中风”，西医称为“脑卒中”，属于脑血管系统疾病。有外邪引发者，称为“外风”、“真中风”、“真中”；无外邪引发者，称为“内风”、“类中风”、“类中”。“脑卒中”以猝然昏仆、不省人事，伴有口眼歪斜、语言不利、半身不遂为临床表现，起病急骤，变化迅速。此病分为出血性和缺血性两大类：出血性脑卒中，包括脑溢血（占28％)和蛛网膜下腔出血（占15％）；缺血性脑卒中，包括脑血栓形成（占50％）和脑梗塞（占7％）。脑卒中与心梗、恶性肿瘤共为老年人三大致死原因。
1?中风成因乃风火痰
脑卒中的主要病机如《素问•生气通天论》所曰：“大怒则形气绝，而血菀于上。”菀者郁也，即血郁于脑部而发为脑卒中。由于平素气血亏虚，加之忧思愤怒，五志过极，饮酒饱食，聚湿生痰；或房室烦劳，耗阴伤肾，引发肝风内动，心肝火盛，痰热阻窍而“血菀于上”，引发卒中。沈师认为风、火、痰为主要病因，应特别重视“痰瘀互结”和“肝肾阴虚”。这种病因归纳直接指导中风的临床诊治，表明治疗中风病，熄风、泻火、祛痰是主要大法。实者重视祛痰化瘀，虚者重视滋水涵木。
2?中风多见“痰浊蒙窍”，治重“豁痰醒神”
中风病的传统治疗，均框于“平肝熄风”或“补气活血”。然不知无论急性期、恢复期或后遗症期，大多患者均见苔腻或黄腻，甚则喉鸣痰多，形体肥胖，而且常伴头重如蒙，胸脘痞满或者纳呆脉滑。故单以平肝熄风或补气活血为治，疗效常不显著，因痰浊不祛，肝风难熄，瘀血难化。因此脑卒中伴苔腻者沈师主张要治重“豁痰醒神”法。豁痰宜以《三因极一病证方论•卷十•惊悸》的温胆汤为主方化栽如下：
竹茹10g、枳壳10g、云苓15g、陈皮15g、石菖蒲10g、广郁金10g、炙远志10g、胆星10g(或白僵蚕)、生龙牡各30g、天竺黄10g。
竹茹功专清热祛痰为君药；枳实消积泻痰为臣药，因其破气太甚而易为枳壳；云苓健脾渗湿，陈皮理气祛痰，以截“生痰之源”，均为必用的辅佐药。这四味应当连用，方体现温胆汤的祛痰之功。然而半夏性温有毒，生姜味辛而温，大枣味甘而滋，甘草味甘而腻，均不利于脑卒中痰热之证而去之。痰蒙清窍宜豁宜行，故应加入开窍化湿的石菖蒲，行气活血的广郁金；痰浊化热宜清宜化，故应加入清热祛痰的胆星、僵蚕或者以天竺黄易竹茹。蒙窍者必蒙神，宜醒宜宁，故应加入醒神宁心的炙远志、生龙牡。以上组成沈师治疗痰浊中风的代表方。
长期卧床患者，注意预防皮肤褥疮，可以红花1～2g煮水；涂抹未破处。溃破处，先涂龙胆紫、均外敷六一散；口腔霉菌感染者，以佩兰50～100g煮水漱口，每日数次。
3?“化瘀”和“通腑”可提高中风病疗效水平
痰和瘀是两大致病因素和病理产物。痰和瘀又互为因果，常常互结。脑卒中有痰必致瘀，主要表现在舌质的紫黯或紫斑，舌下静脉的显露，故配用化瘀或辅以活血，以提高效疗。
常选化瘀序贯4法
第一步：活血养血（选用当归10g，丹参30g，生地10g～30g，三七粉3～6g冲)。
第二步：活血化瘀（选用丹皮10g，赤芍10g，红花10g，苏木10g）。
第三步：活血通络（选用鸡血藤10g，桑枝10g，路路通10g，伸筋草10g）。
第四步：活血破瘀（选用地龙10g，水蛭5～10g，土元10g）。
沈师善用水蛭，因其有止血或破血的双向调节功能，视用量而异。止血时用量3g以下，破血时用量5g左右。惟水蛭奇臭，水煎难以服用，可研末装人胶囊中服。 脑卒中还多见便干或便秘，此乃腑实壅热证。反过来腑实便秘，又是脑卒中病情恶化的重要诱因。因此，“通腑法”也是提高中风病疗效的重要措施。
通腑法
①润畅通便（选用全瓜蒌30g，桃仁10g，火麻仁10g，何首乌10g，白菊10g，当归10g）。
②泻热通腑（选用制大黄10g，知母10g，莱菔子10g，草决明30g，生栀子10g）。
③泄火峻下（选用元明粉5～10g后下，番泻叶3g，生大黄5～10g后下)。
4、中风恢复期治重“滋水涵木”，不应单一“补气活络”
中风恢复期或后遗症期常着眼于气虚瘀血阻络，多用大小活络丹、补阳还五汤之类治疗。沈师认为痰瘀祛后，苔腻化薄，肝风内动之本必然显露，故中风的恢复期应治重“滋水涵木”，治本熄风而善后收功。方以杞菊地黄汤加减。中风恢复期配用活血透络药，利于熄肝风和肢体功能的恢复。沈师常选特殊6味药：
泽兰：取其活血舒郁，又能利水退肿。在杞菊地黄汤中代替泽泻，起淡渗泄热、补肾而不滞的佐使作用。一般用量10g。
苏木：味辛走散，活血通经，且入心肝脾3经，利于肢体功能的恢复。
三七：散瘀和血，多以细末3～6g冲服。
鸡血藤：活血又补血，且能舒筋通络，对麻木及瘫痪均有特效。一般用量10～15g。
此外还可用虫类剔络的地龙和水蛭。
中风恢复期配健脾和胃法有两个作用：一是脾胃为生痰之源，从源头上防止痰浊再生；二是脾主肌肉四肢，健脾利于肢体恢复功能。其药有5味：
山楂：消食化积，又能活血散瘀，生用为佳，一般用量15g。
莱菔子：消食化积，又能降气化痰，生用为佳，一般用量15～30g。
神曲：消食和胃，以炒用为佳，一般用量15g。
薏仁：健脾渗湿，又能缓解肢体拘挛，以生用为佳，一般用量15g。
茯苓：健脾渗湿，又能安神镇静，一般用量10～15g。
稳定期丸药巩固：生芪90g，莱菔子60g，水蛭30g，地龙30g，生内金30g，鸡血藤60g，公英30g。共研细末装入1号胶囊，每次5粒，每日2次。
缺血性脑中风以血管痉挛栓塞为主要病理，可以并发脑萎缩、脑痴呆等。为缓解痉挛排通栓塞，以祛痰化瘀立法，沈师组成新方“醒脑克栓丸”(水蛭10g，川芎5g，赤芍10g，莱菔子10g，石菖蒲10g，郁金10g），活血醒神，豁痰透窍，主治脑病而见头重痛，胸闷口黏，苔薄黄腻，舌有紫斑，脉涩有力的痰瘀互结证。
5、中风病的膳食宜忌
中风病患者合理膳食有重要的辅助作用，不可忽视。一则按证类的不同而各有宜忌，二则有5首食谱可以选用。
（1）肝阳风火证
宜食：绿豆、芹菜、菠菜、冬瓜、黄瓜、丝瓜、西瓜、柑橘、梨。
忌口：羊肉、鸡肉、狗肉、鲢鱼、韭菜、大蒜、葱。
（2）痰瘀阻络证
宜食：黑大豆、藕、香菇、菠菜、油菜、南瓜、桃、梨。
忌口：羊肉、牛肉、狗肉、鸡肉、乌梅。
（3）痰热腑实证
宜食：萝卜、绿豆、丝瓜、冬瓜、梨、香蕉、芹菜。
忌口：羊肉、牛肉、鸡肉、鱼虾、鲮鱼、韭菜、辣椒、大蒜。
（4）气虚血瘀证
宜食：山药、薏仁、莲肉、白菜、冬瓜、丝瓜、木耳、赤小豆。
忌口：萝卜、山楂、大蒜。
（5）阴虚风动证
宜食：百合、莲子、苡仁、淡菜、甲鱼、银耳、黄瓜、芹菜、鹿角菜。
忌口：鱼、鸡、香菜、香菇。
选用5首食谱：
(1）芹菜粥（参考《本草纲目》)
芹菜连根120g，苡仁250g。芹菜洗净切2厘米小段，同苡仁入锅内熬粥，加入食盐适量食用。功能清热平肝。
（2）杞莲薄荷粥（参考《太平圣惠方》)
枸杞子30g，莲肉30g，苡米150g，薄荷15g。莲肉去心洗净，同枸杞子、苡仁入锅熬粥。薄荷另行煎水，食粥时倒入搅匀。功能补气清肝。
（3）炒绿豆芽（参考《本草纲目》）
绿豆芽250g，去皮根洗净，油锅爆炒去生，加佐料食用。功能利三焦，清热毒。
（4）清脑羹（参考《饮膳正要》）
银耳100g，枸杞子15g，生杜仲100g。生杜仲煎水3次取药汁，银耳洗净同枸杞子加水文火炖3～4小时至稀烂，兑入药汁，入少许冰糖食用。功能滋补肝肾。
（5）三鲜饮（参考《医学衷中参西录》）
鲜藕120g，鲜茅根100g，鲜梨3个。鲜藕洗净切薄片，鲜茅根洗净加入清水同煮，文火熬30分钟，滤渣取水，兑入梨汁饮用。功能清热化瘀。
6、中风病提倡防重于治
据流行病学调查，中风的发病率约为205～258／10万人，病死率达86?03～164／10万人，致残率为75％。中风常有先兆，金代刘完素所撰《素问病机气宜保命集•中风篇》中有：“中风者，俱有发兆之证。凡人如觉大拇指及次指麻木不仁或手足不用，或肌肉蠕动者，三年必有大风之至。”多数学者认为短暂性脑缺血发作是中风的主要先兆，其第一次发作后，一般3年后有1／3者发生中风。
脑中风先兆症的判断标准有三条：一是40岁以上人群近来有目眩、头晕、头胀、头痛或短暂性昏厥，单侧肢体麻木，乏力或一过性轻瘫，高血压患者出现耳鸣、肢麻或头重脚轻漂浮感，临床排除耳源性眩晕、低血糖、脑炎、颈椎病、腰椎病、脊髓病及周围神经炎者。二是经血液流变学测定，血液呈黏浓凝状态，中风危险率（JF值）达80分以上者。三是19项病史及体征的电脑分析（采用中风先兆仪），中风积分（T值）达90分以上者。最早提出完整预防中风措施的系清代李用粹，所著《证治汇补》曰：“宜慎起居，节饮食，远房帏，调情志。”目前对中风先兆症的预防措施有：控制血压、降脂、控制糖尿病、减肥及口服抗血小板凝聚药及改善红细胞变形能力药如阿司匹林、潘生丁等。沈师预防脑卒中有6条措施：
（1）心理防治：做到稳、静、乐、松。稳定情绪，制怒安静，乐观无忧，轻松舒适。
（2）起居防治：寒暑更衣，谨防感冒；按时排便，勿用暴力；步履稳健，切忌跌仆；卧坐慢速，减少弯腰；室内通风，戒烟少酒。
（3）膳食防治：五要五不要
要选择和搭配全面的食谱，不要偏食；要清淡素薄，不要膏梁厚味和炙炸煎烤；要控制食量，不要暴饮暴食；要合理分配三餐，不要晚餐过饱；要提倡饮茶，不要过咸。
（4）气功防治：以卧功、静功为主，调息宁心，意守丹田，“恬淡虚无”。
（5）针灸防治：根据证情分别采用针刺、艾灸或指针。预防穴位有5个：十二井、百会、风市、足三里、曲池。
（6）中药防治：有18味预防中风药，可按辨证伍人配方中：槐米、连翘、丹参、钩藤、生牡蛎、赤芍、川牛膝、夏枯草、天麻、菖蒲、首乌、枸杞子、益母草、白蒺藜、生山楂、制香附、麦冬、玄参。
实施上述预防措施，中风的发病率可以明显降低，应当提倡“防重于治”。
头痛辨证论治
头痛是一个症状，可见于许多疾病过程中，沈师临证时将头痛分为风邪、肝阳、痰蒙和气虚四类。
风邪头痛以全头胀痛为显，伴发热，咳痰，咽痛，骨楚。分为：①风寒（苔簿白，脉浮紧），治宜祛风散寒。主药：荆芥穗10g，防风10g，川芎10g，白芷10g，桂技10g，白芍10g，细辛3g。②风热（苔薄黄，脉浮数），治宜祛风清热。主药：连翘10g，菊花10g，薄荷10g，蝉衣5g，桑白皮10g，葛根10g。
肝阳头痛以两颞跳痛为显，伴胁满易怒，口苦尿黄，舌质红，苔薄黄，脉弦细数。治重平肝潜阳。主药：天麻10g，菊花10g，草决明30g，珍珠母30g，生石决明30g，栀子10g，川楝子10g，元胡10g。
痰蒙头痛以头顶重痛为显，伴胸憋形胖，口黏纳呆，苔黄腻，脉弦滑，治重豁痰开窍。主药：胆星10g，天竺黄10g，川芎10g，莱菔子15g，石菖蒲10g，郁金10g，枳壳10g，生苡仁10g，车前草30g。
气虚头痛以全头空痛为显，伴气短乏力，舌质淡苔薄白，脉细弱，治重升清降浊。主药：党参10g，黄精10g，升麻5g，当归10g，玄胡10g，葛根10g，川牛膝15g。
大雄丸由川芎、天麻两味组成。在《苏沈良方》（宋•沈括撰《良方》，苏武撰《苏学士方》，后经不明姓氏人合编而成）中名为“芎麻饮”，在明•朱木肃等编《普济方》中名为“天麻丸”。川芎辛温善窜，活血行气，为祛风止痛良药且有镇静安神作用，天麻善于平肝潜阳，熄风止痉，为熄风要药，且能祛风湿痹痛。两药相配，可祛内外之风邪，平上亢之肝阳，调畅气血而止头痛，尤其可除偏头痛（血管神经性头痛）。
沈师认为临床应用要注意川芎用量。川芎可以扩张脑血管，特别是痉挛状态时，但用量过大，超过10g时，脑血管扩张过度反致头痛加重，不得不防。天麻价贵，可用天麻粉3g冲服。为提高止头痛之效还可加川楝子10g，元胡10g；其痛难忍，可用羚羊角粉0?3g冲服，增强平肝潜阳之力，可选加夏枯草15g，生石决明30g，草决明30g，白菊花10g，僵蚕10g，钩藤15g后下；还可加导血下行的川牛膝15g；肝阳甚者常常化火，故选加清肝的生栀子10g，薄荷10g，桑叶10g，蝉衣5g，丹皮10g，赤芍10g，有利于镇痛之效。
沈师止头痛还经常妙用“乌梅丸”。“乌梅九”出自《伤寒论》辨厥阴病篇，主治蛔厥和久利。沈师将“乌梅丸”原方改为汤剂，只要证见寒热错杂，虚实兼夹，符合“厥阴病”特征的头痛就可投之，但必须掌握其主证：面白不红，口不干或渴不欲饮，舌苔薄而不燥，脉沉细不数。“乌梅丸”原方由10味药组成：其中3味用量固定，补气的党参15g，养血的当归10g，主药乌梅10g。温药5味，制附片、肉桂、川椒、细辛、干姜；凉药2味，黄连、黄柏；临证时根据寒热之偏重，调整其用量。寒凉偏重者，温药加量，凉药减量，即制附片10g，肉桂5g，川椒2g，细辛3g，干姜10g，黄连5g，黄柏5g；反之，热象偏重者，温药减量，凉药加量，即制附片5g，肉桂3g，川椒1g，细辛2g，干姜5g，黄连10g，黄柏10g。“乌梅丸”止痛，系沈师继承其先师叶心清名医的经验并加以归纳提炼而成，可见经方量精效宏之奇特。
癫狂痫之治豁痰为先
王冰补注的《黄帝内经素问》释名云：“多喜为癫，多怒为狂。”《难经•二十难》则释为：“重阴者癫，重阳者狂。”癫证哭笑无常，语无伦次，静而多喜，犹如忧郁型精神分裂症；狂证妄躁打骂，弃衣登高，动而多怒，犹如狂躁型精神分裂症。痫证的特征为发作性精神恍惚，甚则突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中作猪羊叫声，移时苏醒，醒后如常。
沈师认为癫狂痫的主要病机系“痰迷心窍”，故其治以豁痰为先。癫痫病多属痰气，狂病多属痰火。前者涤痰为主，还应理气解郁；后者逐痰为主，还应泻火开窍。癫狂均属神志异常的精神疾病，两者常互相转化：癫病经久，痰郁化火，可转狂病；狂病日久，郁火宣泄而痰气留滞又可转癫病，癫狂常并称合治。治癫狂痫初期抓住痰浊肝火，治重祛痰泻肝，以导痰汤合生铁落饮为主。祛痰主药为胆星、天竺黄、法半夏、莱菔子、全瓜篓、僵蚕、石菖蒲，泻肝主药为生铁落、制军、玄参、夏枯草、生栀子、丹皮。后期应注意脾虚心损，治重健脾宁心，以六君子和养心汤为主方，健脾主药为党参、白术、云苓、白扁豆、生苡仁，养心主药为炒枣仁、柏子仁、炙远志、当归。痰浊要有出路，故下法在癫狂的治疗中占重要地位。攻下数次癫狂发作常可明显缓解，一般可重用大黄、礞石、全瓜蒌、草决明、桃仁、玄明粉或服礞石滚痰丸。但攻下易伤正，应当中病即止，不能长用久服。
沈师认为癫狂病常由七情所作，除“意疗”外还应伍用清肝解郁之品，如柴胡、郁金、川楝子、生栀子、夏枯草。痰浊闭窍而癫狂痫发作还应伍用开窍之品，以凉开为主，如蝉衣、川芎、琥珀、桔梗、黄连、连翘。
癫狂痫豁痰，辅以针灸可以提高疗效，一般发作期应开窍镇静，取百会、人中、内关及少商刺血。缓解期应健脾固本，取足三里、三阴交、关元，隔姜灸神阙。
开窍散熄耳鸣
《灵枢•决气篇》曰：“精脱者耳聋”，“液脱者耳数鸣。”《灵枢•海论》又曰：“髓海不足，则脑转耳鸣。”耳鸣，尤其是神经性耳鸣，常系阴液亏于下，虚火炎于上的本虚标实证。其治应守攻补兼施原则，即既要滋阴又应降火，既要清肝又应潜阳，既要通窍又应宁神。为此沈师自拟“开窍散”治之。“开窍散”由阿胶珠15g，石菖蒲10g，知母10g，柴胡10g，蝉衣5g5味组成。阿胶珠系用阿胶丁，按宋•政和年间政府编撰的《圣济总录》用蛤壳粉同炒起泡和清•汪昂撰的《本草备要》用蒲黄同炒鼓泡而成。除有阿胶的滋阴补血，润肺止血之功外，还增强祛痰止血之力，在开窍散中用其滋补肺肾之阴为君药，成珠者便于煎服，不必烊化。石菖蒲入心经，为开窍宁神之良药，又可芳香化湿，和胃消食；知母入肾经，滋阴降火良药，又可润肺清胃，共为臣药。柴胡疏解肝郁，升举阳气，既清肝又上达病所；蝉衣疏散风热，增柴胡清肝之力，共为佐使药。全方滋阴潜降，开窍宁神，可熄耳鸣。临床加味：滋阴选加女贞子、旱莲草、生地；潜降选加珍珠母、草决明、白菊花；开窍选加桔梗、枳壳；宁神选加炒枣仁、夜交藤；再佐以升清降浊的川芎、川牛膝，其效更佳。
发表于 2011-7-19 06:19:40
