尿路结石是指一些晶体物质(如钙、草酸、尿酸、胱氨酸等)和有机基质(如基质A、酸性黏多糖等)在泌尿系统中的异常聚集\[1\]，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石及尿道结石。以不同程度的腰腹疼痛、血尿、尿中排出砂石为主要临床表现。本病为泌尿外科常见病，人群患病率约为1%～5 %，每年发病率为0.04%～0.30%；复发率很高，10年约为50 %，两次发病间期平均为9年\[2\]。结石梗阻或反复感染可导致肾积水、梗阻性肾病及肾衰竭等严重并发证，危害很大。因此，如何防治本病是当今中西医的重大任务。尿路结石属中医学的“石淋”、“血淋”范畴。中医药防治本病已有悠久的历史，如《中藏经·论诸淋及小便不利》中记载：“砂淋者，脐腹中隐痛，小便难，其痛不可忍，须臾从小便中下如砂石之类，有大者如皂子，或赤或白，色泽不定。”《医宗必读·诸淋证治》曰：“石淋清其积热，涤去砂石，则水道自利，宜神效琥珀散、如圣散、独圣散，随证选用。”资阳市名老中医刘汇川在总结古人经验的基础上，自拟金甲排石汤治疗该病，在临床上取得良好疗效。笔者曾师从刘老学习，颇有心得，现将其经验总结如下。
1 病因病机
刘老认为本病基本病机为本虚标实。“本虚”即肾气不足，“标实”指膀胱湿热壅盛，瘀血阻滞。肾主水，司二便，肾气不足则主水功能失调，又无力助膀胱气化，从而导致小便不利，使各种秽浊之物聚集于下焦，为结石的形成创造了条件。“邪之所凑，其气必虚”，肾气不足，则外来的湿热之邪易于侵袭肾系；又因患者饮食不节，过食辛辣与肥甘厚味或嗜酒，湿热内生并流注于下焦；湿邪易阻滞气机，导致血行不畅，瘀血停留于下焦。如此，下焦之秽浊之物、湿热之邪与瘀血相互交结，日久则形成结石。结石的形成又进一步加重肾与膀胱气化功能的损伤；结石又易阻滞气机，损伤脉络，而“离经之血便为瘀”，因此结石可加重下焦湿热与瘀血的瘀结。如此恶性循环，使结石不断发生与成长。总之，本病以肾虚为本，以湿热及瘀血为标，而结石既是病理产物，又是促进病情发展的关键因素。
2 治则方药
基于以上病因病机，治疗上当宗“坚者削之，客者除之……留者攻之”(《素问·至真要大论》)与“宜乎急攻”(《中藏经·论诸淋及小便不利》)的原则，着眼于“通”，即重在通淋排石、清热利湿与活血逐瘀；同时不忘其本虚，兼以补肾，这样既可助邪排出，又可防邪复入。金甲排石汤即依此原则而立。金甲排石汤药物组成：金钱草30 g、穿山甲12 g、鸡内金15 g、海金沙20 g (另包煎)、石韦15 g、冬葵子30 g、泽泻12 g、琥珀9 g(研细末分次冲服)、益母草18 g、芒硝12 g(分次冲服)、怀牛膝15 g、核桃仁18 g(分4次服)、生甘草3 g。方中金钱草利水通淋，清热解毒，散瘀消肿，有良好的排石通淋作用\[3\]，现代药理已证明它有利胆排石与利尿排石功效\[4\]，现代名医张琪认为“金钱草为治疗尿路结石之首选药”；穿山甲味咸，性微寒，张锡纯称其“气腥而窜，其走窜之性，无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之”，味咸能软坚，故它具有良好的活血散结、消痈溃坚之功。金钱草直接针对湿热、瘀血与结石，穿山甲直接攻向瘀血与结石，两者共为君药。鸡内金可消症化石，张锡纯称“其味酸而性微温，中有瓷石铜铁皆能消化，其善化瘀积可知”，又本药可健脾消食，防止他药寒凉伤脾；海金沙、石韦、冬葵子、泽泻均有良好的清热利水通淋之功；琥珀散瘀止血、利水通淋，《名医别录》载其可“消瘀血，通五淋”；益母草性滑而利，既可活血调经，又可利水消肿、清热解毒；芒硝味咸苦，性寒，既可泻下通便，又可软坚，清火消肿，《名医别录》载其“主五脏积聚，久热胃闭，除泄气，破留血，腹中痰实搏结，通经脉，利大小便及月水，破五淋，推陈出新”，现研究发现它可能有溶石作用\[5\]。以上诸药增强了金钱草、穿山甲的功效，共为臣药。怀牛膝补肝肾、强筋骨、活血通经、利尿通淋，《本草纲目》载其可治“五淋尿血，茎中痛”，《卫生简易方》中有用牛膝加少许麝香、乳香治沙石淋涩的记载，当代名医岳美中认为它有降下排石之功，而且本药性善下行，可引药入肾；核桃仁补肾益精，亦可溶石，《海上名方》即有用核桃仁煮粥治石淋痛楚、便中有石子的记载，陈士铎称其可“愈石淋”，此两药既补肾又可化结石，共为佐药。生甘草调和诸药，为使药。总之，本方既通淋排石、清热利湿、活血逐瘀，又兼补肾，攻补兼施，标本兼顾，以治标为主。刘老用之，在临床上取得满意的疗效。加减:小便灼热者加黄柏12 g、牡丹皮15 g、栀子12 g；小便频急涩痛加萹蓄15 g、瞿麦15 g、淡竹叶12 g；尿血者加生地黄15 g、小蓟15 g、藕节20 g；小便白细胞多者加黄柏12 g、蒲公英30 g、金银花30 g；小便红细胞多者加广三七粉9 g，分次冲服；大便干者加大黄12 g；腰与小腹胀痛甚者加乌药15 g、香附18 g、延胡索15 g；小腹刺痛加三棱15 g、莪术12 g；腰痛甚者加续断30 g、桑寄生30 g；腰酸者加续断30 g、狗脊12 g；气血不足者加太子参30 g、北黄芪30 g、当归15 g；肾阳虚者加巴戟天15 g、淫羊藿15 g、补骨脂12 g、鹿角霜15 g、肉桂12 g；肾阴虚者加女贞子20 g、旱莲草15 g；舌质暗有瘀点者加桃仁12 g、丹参15 g；胖人有痰浊者加皂角刺9 g、清半夏12 g；药后疼痛加剧者提示结石下移，加云南白药分次冲服；结石而无症状者加枳实12 g、厚朴15 g助石下行。
3 辅助方法
本病在治疗过程中，除坚持连续服中药外，应配以合理的辅助方法，主要有：(1)饮食宜清淡，忌辛辣之品；(2)多饮水，每日饮2500~4000 mL，保持尿量在2000 mL以上；(3)适当跳动和体育锻炼，以助结石下行；(4)微屈五指成空掌，从上而下拍打两侧腰部及腹部，以能耐受为度(肾功能异常者忌用)。
4 典型病案
病例1 李某，男，49岁，农民，2001年12月18日初诊。患者右腰作胀2年，但未予治疗，1周前突感两侧腰腹胀痛，阵发性加剧，曾在当地某医院对症治疗，疼痛稍有减轻。来诊时患者仍感到双侧腰部胀痛，叩击更甚、痛引少腹，小便不畅，口苦腻，苔微黄而腻，脉弦滑。小便检查示：草酸钙结晶(++)。B超示：右肾增大，中央部可见最大直径为1.2 cm的回声增强光团，后伴声影，左肾集合部可见最大直径为0.4 cm和0.2 cm的回声增强光团伴声影，膀胱后壁可见最大直径为0.6 cm的回声增强光团伴声影。诊为“双肾结石伴积液，膀胱结石”。遂用金甲排石汤原方加三棱15 g、香附18 g、滑石18 g，水煎服，同时配合辅助方法治疗。服药9剂时排出一个不规则结石约0.4 cm×0.2 cm×0.2 cm，自觉腰胀痛减轻，小便通畅。继续服药13剂时，患者突感右腰胀痛加剧，痛时不可叩击，甚至点滴难出，欲解不能，自认为体力劳动过甚之故，当晚经小便时努挣，先后排出2颗约0.5cm×0.3cm×0.2cm，0.2cm×0.1cm×0.2cm结石，尿中带血。次日患者右腰仍持续胀痛，复诊经B超示右输尿管上段有最大直径为0.7 cm的回声增强光团，伴声影，左肾及膀胱未发现结石影。此结石有下移之势，继服原方加三棱15 g、香附15 g、小蓟15 g。2002年5月7日复查B超和X光腹部平片示：双肾、膀胱均未发现结石影，继服六味地黄丸和鸡内金末、核桃仁善后。随访2年结石未复发。
病例2 黄某，女，43岁，教师，2003年5月27日初诊。患者5年前右腰胀痛，小便频急、恶心呕吐，在某职工医院诊为“肾盂肾炎”，曾断续服中药治疗。1周前自觉右腰痛加重，痛引会阴，小便不畅，经某市人民医院B超及静脉肾盂造影示：右肾结石伴肾盂积水(最大直径为0.8 cm)，右输尿管下段扩张结石影(最大直径为0.5 cm)，来诊时患者右腰阵发性胀痛，痛引阴部，并喜叩击，小便频急，面色萎黄，乏力纳差，舌淡苔白，脉弦细。即用原方加太子参30 g、当归15 g、乌药15 g、炒谷芽30 g，同时配合辅助方法治疗。服药17剂时，患者排出一颗0.5 cm×0.3 cm×0.2 cm结石，嘱其继服原方，加服六味地黄丸，1日2次。2003年7月3日患者来院复查B超和腹部X光片，右肾及右输尿管、膀胱均未发现结石影，遂服六味地黄丸配鸡内金末、核桃仁以固其本。随访1年复查未发现尿路结石。
发表于 2011-7-24 06:39:18
