膈下逐瘀汤的临床应用

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膈下逐瘀汤出自《医林改错》，笔者以本方加味，用于多种内科疾病的治疗，均取得了满意的效果。

      1 慢性胃痛

     王某，男，48岁，干部。因“反复胃痛3年，加重2 d”而就诊。患者嗜好饮酒，每于饮酒后胃痛发作，间断服用“胃必治”等药。近日饮酒后胃痛加重，经服用西药后效不显而来就诊，要求中药治疗。症见：胃脘刺痛，固定不移，拒按，夜间加重，伴食欲不振，舌质紫暗，边有瘀点、瘀斑，脉弦涩。患者证属久病成瘀，瘀血阻络。治宜活血化瘀，理气止痛。方用膈下逐瘀汤加减：桃仁10 g、红花10 g、当归10 g、赤芍10 g、川芎10 g、炒五灵脂10 g、香附15 g、枳壳15 g、延胡索10 g、乌药10 g、牡丹皮10 g、甘草5 g。服7剂后胃痛症状减轻，但仍食欲不振，前方又加木香6 g、砂仁10 g、焦四仙各15 g，继服7剂，胃痛症状明显缓解，食纳增加。又继服7剂以巩固疗效。按语：本病属中医学“胃脘痛”的范畴。患者长期酗酒，损伤脾胃，导致脾胃虚弱，运化无权，水湿停滞，日久化热则湿热中阻。胃痛日久，反复发作，气机不利，损伤胃络，瘀血阻滞，不通则痛，终成瘀血阻络。方中：桃仁、红花、川芎、丹参活血化瘀、行气止痛为君药；当归、赤芍、牡丹皮养血活血通络为臣药；香附、枳壳、延胡索、乌药行气止痛；甘草调和诸药。全方共奏行气活血、化瘀止痛之功效。后加木香、砂仁、焦四仙醒脾健胃，使脾胃运化功能恢复正常，则胃痛止，食欲振。
  
      2 肺心病合并心衰

     刘某，男，65岁，农民。因“咳嗽、气喘5年，加重伴尿少、浮肿1周”，以“阻塞性肺病、肺心病、心衰”收住。入院时症见：咳嗽，咳少量白色黏痰，伴胸闷、心悸、心前区针刺样疼痛、气短、喘息不能平卧、腰膝酸软、畏寒乏力、口唇紫绀、小便短少、双下肢浮肿，舌质紫绛、边有瘀斑、脉沉数。患者证属肺肾阳虚夹瘀。治宜活血化瘀，温阳利水。方用膈下逐瘀汤加减：桃仁10 g、红花10 g、丹参10 g、五灵脂15 g、川芎10 g、当归10 g、牡丹皮10 g、赤芍15 g、乌药10 g、延胡索10 g、桂枝10 g、茯苓15 g、薏苡仁30 g、泽泻15 g、苏子10 g、白芥子10 g、莱菔子10 g、甘草6 g。5剂后气喘症状逐渐缓解，胸闷、心前区针刺样疼痛减轻，尿量增加，仍咳嗽、咳痰色白稀少。前方去丹参、五灵脂、薏苡仁，加半夏9 g、前胡10 g，连服7剂，症状明显缓解。上方加减连服20剂以巩固疗效。按语：本病属中医学“哮喘”、“痰饮”、“心悸”、“水肿”等疾病范畴。《景岳全书》载：“凡水肿等症，乃脾肺肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”此患者肺病日久，久病致虚，肺气虚，宣降功能失常，则见咳嗽、咳痰、气短、喘息不能平卧。肺气虚，辅心行血脉功能失职，则心血运行无力，血流不畅，出现血瘀，则见胸闷、心悸、心前区针刺样疼痛。肺虚日久导致肾的阳气不足，主水及司二便功能失常，则见小便短少、双下肢浮肿。阳虚则温煦功能失常，见腰膝酸软、畏寒。舌脉均为阳虚夹瘀之征象。方中桃仁、红花、川芎、赤芍、丹参、五灵脂活血化瘀、理气止痛，加桂枝温阳利水，配茯苓、薏苡仁、泽泻健脾渗湿、利水消肿，苏子降气平喘，乌药、延胡索取其“气行则血行”之意。全方共奏活血祛瘀、温阳利水、降气平喘之功。
  
     3 老年性前列腺增生症

     孙某，男，70岁，农民。因“尿频、尿痛、尿涩1月余”来就诊。彩超提示为“老年性前列腺增生II度”。症见：小便排出不畅，尿如细线或有分叉，每次排尿需分几段才能排出，非常吃力，尿道涩痛，有排不尽感，甚至小便阻塞不通，会阴憋胀，小腹胀满隐痛。舌质暗，有瘀斑，脉弦涩。治宜：活血祛瘀，散结利水。方用膈下逐瘀汤加减：桃仁10 g、红花10 g、赤芍12 g、牡丹皮12 g、桂枝10 g、茯苓20 g、川芎10 g、当归15 g、五灵脂15 g、乌药10 g、莪术12 g、水蛭6 g、薏苡仁15 g、冬瓜仁20 g、泽泻15 g、车前子20 g、牛膝20 g、肉苁蓉30 g、郁李仁20 g。服7剂而小便已较前畅通，大便利，但胃中难受不适，仍有尿道涩痛及排不尽感，会阴部憋胀。前方去五灵脂、莪术、水蛭，加丹参15 g、黄芪20 g以益气通阳，砂仁10 g以调脾和胃，服用7剂症状逐渐缓解。原方加王不留行30 g活血通络、祛瘀通腑，连服14剂以巩固疗效。 按语：本病属中医“癃闭”范畴，证属瘀血阻络，精关不利，膀胱气化失常。《素问·上古天真论》曰：“丈夫八岁……八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”中医认为本病的病因病机是：男子“八八”之年，肾气虚衰，甚至阴阳不足，气化不利，血行不畅，易致前列腺因血凝聚而增生肥大，治疗应根据“腑以通为用”和“虚则补之，实则泻之”的原则，着眼于“通”。《医林改错》云：“结块者，必有形之血也。”故治疗以“活血化瘀”为原则。方中桃仁、红花、赤芍、牡丹皮、当归共奏活血祛瘀之效；五灵脂、莪术、水蛭共奏破瘀散结之功；桂枝、茯苓化气行水；薏苡仁、冬瓜仁、泽泻、车前子渗湿利水；
  
     4 体会

     膈下逐瘀汤系清代名医王清任所创活血化瘀系列方之一，主治膈膜以下、上腹部血瘀病证以及泄泻等，主要适用于膈下血瘀所引起的两胁肋及腹部胀痛，且痛处固定不移。膈下逐瘀汤以当归、川芎、桃仁、红花为基础药，几味药都有活血祛瘀的功效；五灵脂入肝经，味咸性温，散瘀止痛，通利血脉；牡丹皮清热凉血，活血散瘀，可去血分瘀热、散积中之瘀；方中再配香附、延胡索、乌药、枳壳增强疏肝行气止痛之功效。其治疗范围非常广泛。笔者在近几年的临床应用中体会到必须根据病时长短、邪正盛衰、主要表现、伴随症状等，辨明虚实的主次。若气滞血阻者，予以理气活血；血瘀为主者，予以活血祛瘀散结；若正气已虚，应采用扶正祛瘀法；若病久正气大伤，又当补益气血培本为主，攻邪次之。临证时，只要辨证准确，均能取效。临床加减：若血瘀气滞较甚，正气不衰，可适当加三棱、莪术；积块日久、血络瘀结，中气大伤，运化无权，应加茯苓、白术等补益正气之品。据经验分为3型：湿热型治以清热利湿、通络止痛，四妙勇安汤合三妙丸加味主之；寒湿型以散寒除湿，通络止痛为法，方用羌活胜湿汤加减化裁；痰瘀互阻型治宜消痰软坚、破结开癖，药用海藻、昆布、三棱、莪术、贝母、丹参各10 g, 水煎冲服大黄虫丸6～12 g，2次/d，总有效率达100 %。

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