痰浊、瘀血是体内气血津液结聚的病理产物，是引起诸多病变的致病因素，也是导致痛证的重要病理因素。根据痰瘀互结同病的原理，痰浊必致血瘀，瘀血多夹痰浊，治疗须化痰逐瘀。吴立文教授经过长期临床实践，运用化痰逐瘀治疗许多疑难疾病取得良好疗效，本文仅就其从痰瘀论治痛证的经验总结如下：
1 痰瘀互结致痛的机理分析
痰瘀相关学说始于《内经》，在《灵枢·邪客》中说：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”从生理上说明了津液可以转化为血、津血同源的观点。关于痰的生成，历代医家均达共识，即肺、脾、肾三脏气化失常，津液之输布、通调紊乱，津液结聚而成。如《灵枢·百病始生》中说：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”从病理上说明了气滞生痰的机理；然痰之为患，又最易阻滞气机，气为痰阻，势必影响其帅血之功能，血行为之瘀滞，形成痰瘀同病；反过来说，血滞又可以促进痰的形成，如《诸病源候论》中提出：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚不消散。”瘀血停滞，脉络不通，而脉道不通，气不往来，可使津液不能正常输布，聚为痰涎，与瘀血相并，形成同病。首次明确揭示“痰瘀合病”观点者当推金元四大家之一的朱丹溪，他在《丹溪心法》中提出：“痰挟瘀血，遂成窠囊”及“百病多有兼痰者”。其后医家均有不同程度的发挥。
瘀阻脉络，不通则痛，痰阻壅塞也是致痛的机理。尤其是久病之患，出现以疼痛为主症的病变，不仅久痛入络，表现出血瘀之征，而且有不少患者因痰瘀互结，使疼痛加重，持续难以缓解。因此，痰瘀互结是久痛顽症的重要机理。近年来，随着中医理论系统性、科学性的加强和提高，对痰瘀同病的认识和探讨也在不断深入和扩大。现代研究证实，痰瘀相关有着其深厚的物质基础，痰和瘀在血液流变学、微循环及血液生化改变等方面都有相同或相近的病理改变，从另一角度说明了痰瘀相关学说的客观性和科学性。
2 痰瘀互结致痛的临床表现
由于痰瘀之为物，随气升降，无处不到，所以痰瘀病证的临床表现复杂多样，历代医家从不同的角度对痰证、瘀证单独的临床表现进行了归类和总结，容易辨识。二者互结之证的临床表现虽在古医籍中有散在记载，但未有系统总结论述。吴老师从临床实践中认识到，无论痰、瘀二者孰先孰后，孰多孰少，外在表象总会反映二者的本质特性。痰证临床表现多端，在辨证时应掌握不同病变部位反应的特有症状，痛证与痰相关者，多呈胀痛、闷痛，或局部肿胀，或出现结块，并伴有其他痰病特征如痰多、体胖、苔腻、脉滑等。血行脉中，内流脏腑，外达肌肤，无所不至，由瘀血内阻而引起的病变即为血瘀证，以痛如针刺、痛有定处、夜间痛甚、拒按为主要特征，或局部肿胀，唇舌爪甲紫暗，脉涩或结代等为辨证要点。吴老师强调，临证时根据痰瘀互结的主次先后、性质及轻重缓急，两者的偏盛可能有所侧重，需详问细察，四诊合参，准确把握。
3 从痰瘀论治痛证的临床应用
有关疼痛为主的病证，其病机变化古人有“不通则痛”的论述，但痛有虚实之分。吴老师认为，治疗痛证应审证求因，辨证论治，仅就痰瘀互结之痛证而言，邪盛者以祛邪为主，虚实夹杂者又当邪正兼顾。临床上痰瘀证较单纯，痰浊证或瘀血证更难处理，痰浊之邪性黏腻而胶固，瘀血之邪凝滞，二者互结更为顽固，使疾病缠绵难愈，必须权衡痰浊、瘀血之轻重缓急，治痰兼顾化瘀，治瘀不忘化痰，化解痰瘀之胶结。下举临床验案以供参考。
病案1 王某，男，30岁。因“胸脘疼痛半年余”，于2005年4月15日初诊。自述半年前因患感冒，发热、头痛、咳嗽未愈，逐渐引发胸脘胀痛痞满，每因用力咳嗽、深吸气而疼痛加重，痛如针刺，经对症治疗，症状时轻时重。逐渐疼痛局限于上胸脘，以夜间为甚。胸片、胃镜、肝肾功检查均正常。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。上胸脘压痛(+)，未触及包块，舌质暗红，苔黄腻，脉沉弦涩。诊断：结胸，证属痰热瘀血互结。治以化痰清热，理气活血。方用柴胡陷胸汤加减：瓜蒌皮20 g、清半夏10 g、黄芩10 g、枳实15 g、柴胡12 g、桔梗15 g、浙贝母6 g、郁金20 g、丹参20 g、延胡索20 g、生甘草6 g。1日1剂，水煎内服。2005年4月22日复诊，药后胸脘痞满疼痛减轻，仅在劳作时隐隐作痛，舌脉如前。原方延胡索减为10 g，郁金增为30 g，继服7剂后诸症悉平。
按 本患者因外感而起，外邪内陷，气郁不通，则津聚为痰，痰气交结阻于脉道则血瘀，病变在胸脘，其痛如针刺，舌质暗，具有瘀血为患的特点，且伴有胸闷、苔黄腻之痰热证特征，故从痰热瘀血互结辨治，且先痰后瘀。痰重瘀轻，故以原治伤寒表证误下、邪热内陷、痰热结于心下的小结胸病所用的小陷胸汤与小柴胡汤加减，重在化痰清热，宽胸散结，适佐丹参、延胡索、郁金等活血理气之品，则气顺、痰消、瘀祛，诸症自消。
病案2 常某，女，60岁。因胸闷疼痛20余天，于2005年4月11日由外地来兰州就诊。自述近3年每年冬春季均发胸闷疼痛、痰多，重则喘咳，持续月余，甚至更长时间不愈。此次因忧郁愤怒又出现胸部刺痛，以左侧为甚，入夜加重，有时向左腋下放射，发作时间可持续数分钟。伴咳嗽，咳声重浊，痰多黏厚。还有心烦不寐、头痛昏晕、肢体沉重、脘痞食少等症。经当地医院胸片检查，提示肺纹理增粗，心电图检查诊为“冠心病”。体查：形体肥胖，唇甲青紫，呼吸音粗，血压150/80 mmHg，舌质紫暗、苔浊腻、脉弦涩。诊为胸痹，证属痰瘀互结型。治以通阳豁痰、活血化瘀、兼以平肝。方用瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减：瓜蒌皮20 g、薤白10 g、丹参30 g、郁金20 g、延胡索10 g、红花10 g、枳实10 g、赤芍15 g、玄参15 g、麦冬10 g、钩藤20 g、生石决明15 g、夜交藤20 g。1日1剂，水煎内服。7剂后胸痛、头痛、失眠等诸症均减轻，但过食肥厚辛辣饮食后咳痰仍多，口干，舌脉如前。减钩藤、石决明、夜交藤，加桔梗10 g、射干10 g、浙贝母8 g、炙紫菀15 g、僵蚕10 g。服药两周后，自诉劳累后心前区偶有疼痛，但一过即逝，余症皆除。为了巩固疗效，嘱其间断服用原方。
按 此患者病延数年，久病入络，血滞为瘀。情志失调，气滞痰阻，脉络不利而痰瘀交结，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛，而发为胸痹，治宜豁痰与化瘀并用。吴老师体会，此类病人非短期用药即愈，须守方久服。正如朱丹溪所说：“久得涩脉，痰饮胶固，脉道阻滞也，卒难得开，必费调理。”
病案3 张某，女，31岁。2005年3月21日初诊。全身大小关节疼痛5月余。5月前因感冒诱发全身大小关节肿痛，尤以掌、趾关节、膝关节为甚。经中西药多方面调治效不佳，逐渐出现诸关节僵硬不利，难以屈伸，夜间刺痛。伴口干口渴、烦闷不安、便干、纳差。体查：关节局部皮色不红、微热，手指关节明显变形、屈伸不利，膝关节僵硬、下蹲困难，下肢略有浮肿，舌胖色紫，边有齿痕，苔黄腻，脉细涩。诊断为尪痹，辨证为正虚邪恋，痰瘀痹阻，湿热内蕴。治以化痰祛瘀、清化湿热、宣痹通络，以活络效灵丹合当归赤小豆汤加减：丹参20 g、当归30 g、制乳香8 g、制没药8 g、姜黄20 g、海桐皮20 g、僵蚕15 g、土茯苓20 g、白鲜皮20 g、赤小豆20 g、汉防己15 g、秦艽15 g、伸筋草15 g、川牛膝15 g、赤芍15 g、地龙15 g、白花蛇舌草30 g、生甘草6 g，1日1剂。1周见效，行走活动便利，痛势显减，下肢肿消。效不更方，继续调治月余痹痛缓解。
按 《类证治裁·痹症》：“诸痹……正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”本例是痹病后期的严重证候，以其病情顽固，缠绵难愈，关节僵硬、变形，疼痛遍及全身多个关节，故诊为尪痹，属“顽痹”范畴。其病机由风寒湿热等邪痹阻经络，气血运行不畅，湿聚成痰，血滞为瘀，痰瘀互阻经络关节。同时，由于邪伤正气，肝肾亏损，气血不足，痰瘀阻痹与正气亏虚并存。吴老师主张，临床应注意分清标本虚实的主次予以兼治。痛剧时以治标为主，但单祛痰则瘀血不化，单化瘀则痰浊不去，故以活血化瘀为主，适佐化痰渗湿之品，兼以扶正。另外，痰瘀痼结深伏，尚需配用地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣等虫类药以搜剔祛邪、通络止痛以增疗效。痛缓则进一步结合扶正治疗。
发表于 2011-7-24 06:51:30
