诊断现场
李某,女,28岁.初诊日期:1989年11月28日.甲状腺功能亢进3年余,伴寒颤高热1周.
患甲状腺功能亢进伴左眼外突3年余.2年前于某医院核素扫描:甲状腺吸入碘率明显增高.诊为:1.左甲亢性突眼;2.左眶内肿瘤(?).长期服他巴唑.甲状腺片.卡比马唑(甲亢平)等.1周前突然开始寒冷发热,烦躁不安,大汗淋漓.急入某医院住院治疗,经注射退热药.利舍平(利血平),口服氯丙嗪,静脉滴注氢化可的松,吸氧,并先后服白虎加人参汤.清瘟败毒饮等数剂,均无效.病情发展到高热(40.8度).寒颤至全身剧烈抖摇,焦躁烦乱,呕逆,大汗不止,左眼胀痛干涩,瞬动困难,不能闭合.家属见病情日进,医生束手无策,遂自动出院,抬回家中.为尽人意,再三来诊室求余出诊处方.
刻诊:进入其卧室,见患者虽身披厚被,倦伏于电驴旁,仍寒冷瑟瑟.,呕恶频频,大汗欲滴,躁烦不安,言语气难接续.左眼严重外突,畏光流泪,眼内异物胀感,外干涩,眼球转动困难.血压158/92mmHg.脉弦细而数,舌苔黄厚而粗糙.
辨证论治
学生甲:本患病情之重,堪称”危象”,而在采用了尚属合理之治疗后病情仍呈恶化趋势,因而时刻有虚脱而致夺命之虞,应立即给药抢救.但其人虚至衰竭欲脱,实至高热烦躁,寒至颤栗身震,热至大汗淋漓,治疗不可有半点偏失.而救危又不允许久作犹豫,建议先用参附汤顾护将脱之一分正气.欲亡之一分真阳,留人治病,再作徐图.
学生乙:本病属西医之甲状腺功能亢进症,与中医瘿气乃为同一疾病.明代李梴在<<医学入门>>里对本病曾作了相当详细的记载.他说:”瘿气,今之所谓瘿囊者是也,由忧虑所生.忧虑伤心,心阳虚损,证见心悸.失眠.多汗.舌光红.七情不遂,则肝郁不达,郁久化火化风,证见性情急躁,眼球突出,面颊升火,脉弦,震颤.肝火旺盛,灼伤胃阴,阴伤则热,热则消谷善飢.若肝旺犯脾,脾失运化,证为大便溏泄,消瘦疲乏.”这里,李氏对本病的病因.病机和纷繁复杂的临床表现作了全面的论述.该患者病情虽已发展至危象,表现症状已远远严重于上述程度,然危象终由瘿气而起,因此,治疗是否仍应兼顾气郁肝火.痰凝血瘀之基本病机,用四海疏郁丸合龙胆泻肝汤加减.
老师:本病以肝肾亏虚于前,痰凝血瘀于后,寒热剧争,汗出欲脱,气微欲绝,呕恶躁烦为危.眼下病之要害在寒热剧争.这种剧争提示了两点:一是邪虽盛极而正尚能奋起抗争;二是主战场在半表半里.而言”剧”者,乃正邪已是倾力一搏,正胜则可复,邪胜则正溃人亡也.因此,即刻助正逐邪,乃不容旁顾之保命之举.
诊为瘿气.辨证为邪结募原,少阳失枢,正邪交争,,阴阳欲脱.予达原饮合小柴胡汤加减.
厚朴30 黄芩10 槟榔12 草果3枚(去壳) 知母30 白芍30 炙甘草10 柴胡10 人参12 半夏12 大枣20 青蒿30 炮附子20 生姜10 1剂,水煎3次,分3次当日服完.嘱停所有其他中西药.
11月29日二诊.服完上方后,今日寒冷除,已不再披被烤火,体温随之也恢复正常,呕恶止,汗大减.但站立不稳,语言时气不能续,精神极差,全身肌肉不定处目闰动.乃据<<伤寒论>>”太阳病发汗……头眩,身目闰动,振振欲擗地者,真武汤主之”,改用真武汤合小柴胡汤.
炮附子20 炒白术12 白芍30 茯苓12 生姜10 西洋参12 柴胡10 黄芩10 炙甘草10 半夏12 2剂,水煎,每日1剂
12月1日三诊.精神明显好转,能随意对答,站立行走已稳,肌目闰大减.口干苦,渴欲冷饮,进食欲呕,小便不利,纳呆,脉弦数,苔黃.
小柴胡汤合桂枝去桂加茯苓白术汤加味
柴胡10 黄芩10 半夏10 西洋参12 白芍30 甘草10 大枣20 茯苓12 白术10 乌梅12 生姜10
12月16日四诊.上方断续服完5剂.目前身寒冷,行走又有不稳感,口渴感突出,稍多饮即呕,脉弦数,舌质淡,苔薄黄.其表现除有真武汤证外,兼有<<伤寒论>>第74条所列的”渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之”的水逆证.
予真武汤合五苓散加味
炮附子20 茯苓20 泽泻30 白术12 红参10 桂枝10 猪苓10 半夏10 生姜10 白芍15
12月23日五诊.服上方5剂,不仅诸证均减,犹令患者及家人惊喜的是,原长期治疗无效的左眼严重外突竟明显消失,现已能较灵活瞬动,且能闭合也.
再续予上方10剂,嘱服完停药观察.
1990年9月,停药8个月后随访,左眼外观已无明显异常,余无不适.
病名 主症 辨证 治法 选方
甲状腺危象 高热寒颤, 寒热剧争欲脱 助正驱邪 达原饮.小柴胡汤
大汗,烦躁, 阴阳气水淆乱 调气化水 真武汤.五苓散.桂枝
气短,左眼 去桂加茯苓白术汤
外突
思辨解惑
学生丙:回顾全部治疗历程,似可归结为三个阶段:即初诊为第一阶段.它虽仅一诊,但却是保命救亡的关键之举. 二.三诊为第二阶段,即调整阶段.在击溃邪气后,清其余邪的同时,做扶阳益阴等的整体调整. 第三阶段为巩固阶段.用固肾益气而兼温阳化水,俾阳气健运而气机得利,气机得利而郁滞自除;阳气温煦而饮邪得祛,饮邪祛而痰凝自消.这样认识本例的成功救治和预后半年多未再复发的道理,不知对否?
学生乙:我认为,本案之治最具功力的是使用达原饮,如果说第一诊的治疗是保命救亡之举的话,那么达原饮当为此举之矛,它尖利异常地直插邪气盘结之窼穴,因而才产生了一剂而使病情转危为安的奇效.
老师:你们的发言使我很抱愧.因为这些条理明晰.目标明确和预期明朗的治疗方针,其实远远超过我临诊时的理性思维实际.因而,与其说是对我治愈此证的临床总结,不如说是通过这例病案的成功救治,你们所作的深入思考.而这种师生互动.教学相长的学风,却反映了中医学术师承的优良传统.这种传统今天在这里得到如此生动的体现,它使我发现了中医学术薪火相传其实有着某种神奇的内在驱动力.
自然,本病初诊时痼疾与卒病交织,寒热虚实难辨,扶正固脱与逐邪护正难抉,确实令人难于下手.而一经认定邪结募原为问题之要害后,首选达原饮则成了必然.
学生甲:达原饮是吴又可在<<温疫论>>中为温疫之邪伏结募原所出的一个要方.考募原之名首见于<<素问-举痛论>>”寒气客于肠胃之间,募原之下”.吴氏在<<温疫论>>中称:”其邪去表不远,附近于胃……邪在募原,正当经胃交关之所,故为半表半里”.因而,募原与少阳同居”半表半里”,而治法却一用达原饮,一用小柴胡.那么它们的差异在何处?临床又如何识别这种差异并据以分别选方呢?
老师:其差异是多方面的. 就感邪性质而论,一为感受寒邪,一为感受温热; 就邪气兼挟而论,一多兼火热,一多兼秽浊; 就症状而论,一为往来寒热,口苦咽干,心烦喜呕,胸胁苦满,一为憎寒壮热或高热寒颤,胸闷呕恶,烦躁口苦; 就舌苔而论,一为薄黄,一为黄厚而粗糙; 就治法而论,一为和解,疏利枢机,一为和而兼逐邪浊. 因此,可以看出,达原饮证与小柴胡证乍看相同,其实达原饮证远重于小柴胡证. 但因它们同主半表半里,因而常被同时使用,或化裁使用.吴氏在达原饮加减项下,首列的就是”胁痛耳聋,寒热,呕而口苦,此邪热溢于少阳经也,本方加小柴胡一钱”.说明吴又可创方时亦认为达原饮证常可出现”邪热溢于少阳经”的情况.
学生乙:达原饮证重于小柴胡证,从药物组成上亦可看出.其起手四药槟榔.厚朴.草果.常山(本案未用),均系味厚力雄之品,同用则有较强的化浊辟秽.宣透气机.开达募原.破积渍邪之功效.而是否正因为此,用治本案,仅予一剂即改易他方,是怕其性猛伤正吗?
老师:是,但不全是.该患虚极之体,自不当久行攻逐,但这仅是一方面.而更重要的是凡这类疑难病证,病机相当复杂,一矢中的解决了最具威胁或最为痛苦的问题后,即须法随证转,否则,不仅会犯虚虚实实之戒,也不能及时对新上升成为主要矛盾之问题加以解决.如本例一诊后寒热止.高热退.标志着盘结募原之邪已溃散. 二诊时其站立不稳(振振欲擗地),肌目闰动,则突现了汗出过多,阳虚水泛之病机,故原方去达原饮改加真武汤. 三诊时站立不稳,肌目闰肉跳大减,说明少阴水邪泛滥之势已被遏制,而渴欲饮水,复又欲吐,则提示现证为心下尚有水气,故以桂枝去桂加茯苓白术汤易真武汤,俾姜芍散邪行水,甘枣培土制水,以祛其心下之水气. 四诊时复现行走不稳的同时,突出感到口渴欲饮,而稍多饮即吐,此柯韵伯所谓”邪水凝结于内,水饮拒绝于外,既不能外输于玄府,又不能上输于口舌,亦不能下输于膀胱”所致.此时已无少阳之任何主症,亦即邪已不在少阳,故据证以真武汤合五苓散直决水气. 该案凡五诊四易主方,所凭者均在一个”证”字,所遵者均为仲景据证以立之方,而所持之以恒.连续服15剂不易一药者,亦因于后两证之递减而无证之本质变化.这里,除老生常谈的”据证遣方”外,还格守了一条重要治疗原则,即是对阴阳气水的把握.唐容川在<<血证论>>中开卷即谓:”人之一身不外阴阳,而阴阳二字即是水火,水火二字即是气血,水即化气,火即化血.”他认为”气与水本属一家,治气即是治水,治水即是治气”,本案开始即用小柴胡汤,除前已论及的原因之外,尚利用它能使”上焦得通,津液得下”的功用.此暗启通达津液而下调水道之整体调整门径,亦即一开始即注意了针对其肝郁不达.气郁生变的起病之由,自第二次起即加用治水之剂,及至以完全治水之剂收功,则又是”治水即是治气”之原则.此危逆时治疗不忘根本,善后时务求不遗余患,整个治疗过程或侧重于调气,或侧重于调水,均以抓气水之调为原则.因为抓住了气与水,也就平调了血与火,从而具体地调和了阴与阳.而阴阳淆乱乃是其危象出现的根本原因.
因此,如果说疑难病治疗,常因症状纷繁复杂,而难于下手的话,这种抓一环而通调阴阳水火,执根本而驾驭复杂全局的办法,常常是最好的治疗切入点,也常常是最能出奇制胜的办法.
学生丙:真武汤配合五苓散后,持续使用,并成了本例的收功之方,这还真有些难以理解.
老师:这是一种偶然.第四诊时,因又出现行走不稳感,故再用真武汤,因其渴而呕加用了五苓散,这本来是一种”有是证则用是方”的常规治法,不料药后上症大减的同时,原长期治疗无效的突眼显著消退,这使我立即意识到,此两方对甲状腺功能亢进症突眼或许具有特殊作用.这种作用也许不是现有理论能十分畅顺地加以解释的,但这并不重要,,因为其机制是可以在实践中慢慢认识的.正如有人用麻黄汤治疗患有子宫脱垂的风寒束表患者,风寒解后子宫脱垂竟随之痊愈.于是回头认识,该患必曾久服补中益气汤类不效,而用麻黄后宣通并开提了肺气,故脱垂之子宫得以收纳,并据此原理用治脱肛.遗尿均收良效.
这里,有一点重要启示,即入微的观察和对观察所获新发现的追踪研究,常常是步入新殿堂的开始.科学史中X线的发现.青霉素的发明等,均是对偶然发现的高度重时和追踪研究,然后才得以成功的.而临床对这种观察获得的”意外”信息的捕捉和利用,不仅是拓展老方新用的途径,更是对一些病症新的理论认识的开始.
现在,我想归纳一下今天的讨论.疑难急重症的治疗,最关键的是抓住要害,用效专力宏之”猛药”直决病所;取效后即行全面关照;最后再针对疾病根本之方巩固.这里有两个问题须注意:一是”效不更方”绝不适用于这类患者,尤其是其早期; 二是这类患者身体有着极为复杂的变化,药物作用其特殊病体后,常可产生”隔二隔三”之意外疗效,这种疗效,无论对确认治疗方向还是矫正治疗方向均有着十分重要的提示作用.
-------------------摘自---刘方柏 重急奇顽 证治实录
发表于 2011-8-3 19:43:44
