董廷瑶儿科临证“九要”浅识

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董廷瑶集80年之临证经验，将其经验总结为临证九要，即“明理、识病、辨证、求因、立法、选方、配伍、适量、知变”，浅识如下。­

明理两字，含意甚广，泛指一切医理，包括生理、病理、舌理、脉理，以及病家之心理。作为一名称职的临床医生，对医理一定要精通，且能熟练掌握，若要明理清，非得下苦功。治病不外乎理，推理及病，因病施治，这是祖国医学的主要精神，故董师将其列为“九要”之首，本人体会，“明理”就是要领会和掌握祖国医学的理论付诸实践，接受实践的检验，不断提高医技水平。­

识病亦可理解为临床经验之体现，董师之所以能深得病家欢迎和信赖，就是因为他具有丰富的临床经验以及超群的医疗技术，辨证用药灵活，疗效显著。对我们年轻医生来说，如连疾病都不认识，就根本谈不上什么辨证求因了，为弥补经验上的不足，董师告诫我们临证时一定要开动脑筋，多看、多听、多问，要将书本上的理论与临床实践相结合，做到融会贯通，切忌照搬照抄，只有不断深化对疾病本质的认识，才能不断地提高诊治疾病的本领。­

辨证求因是中医治病的关键所在，掌握不易，祖国医学将人看成是一个有机的整体，某个脏器发生病变可累及到全身或其它脏器，而全身的状况，又能影响到局部病理的变化过程，只有全面地辨证地认识和妥善处理这种局部与整体的关系，透过现象，抓住本质，方能正确认识疾病。有时临床上碰到的病人，症候往往错综复杂，并非象书本上所罗列的症状那样典型，故给辨证求因带来一定的困难，董师告诫，此时要巧思善辨，重点在望诊、舌诊，然后结合病史，四诊合参，如辨证不清，必误治，后果不堪设想。­

立法、选方，董师常说：“法是古人已验之成规也，前人立法，为使我们后人触类旁通斟酌而运用之，则为效不既易乎。”又曰“千方易得，一效难求”，选方并不是执一方治一病，而是需要深究其旨，在应用时慎思选用，当然，临床勘证，全凭胆识，望形察色，辨舌诊脉在于识；选药别方，定量减味在于胆，临证断病，必须眼到、手到、心到，三者俱到，活泼地治病，始能无误，熟能生巧，非粗心草率者所能得其精髓也。­

配伍、适量，对儿科医师来说尤为重要，因小儿为“稚阴稚阳”之体，形气未充，发病容易，变化迅速，虚实莫测，故临床辨证用药必须审慎，若稍有不当，不仅会损及脏腑功能，有时甚至于还会促使病情剧变，吴鞠通特别指出：“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证，则莫知其乡。”故董师一再强调，辨证必须正确，治疗必须及时，用药必须果敢，对小儿来说，用量更应清灵毋事过剂，免伐生生之气，影响疗效，必须时时顾及胃气，常说病者有胃气则生，无胃气则死，尽量做到既准又稳，中病即止。­

知变，即对疾病的演变过程及预后，均要心中有数，疾病的发生和发展，一般都有其规律性，但又会发生各种意想不到的变化，在治疗上既要掌握常法，又要随机应变地运用变法。­

总之，临证“九要”是个有机整体，环环相扣，充分体现了中医治病的特色，是董师临证80年的精髓所在，临证时要胆大心细，智圆行方，定能成为良医。­

最后试举脉案一则，从中不难看出，董师临证的独特风格。­

张××，男，7岁，门诊号：6543。1982年8月25日初诊。舌苔厚腻，痰浊不化，晚呛不断。大便时结，腹部饱满，脉象小弦，肺气不降，痰浊内阻，治以清肺润下。­

陈皮6g，姜半夏9g，茯苓9g，清甘草3g，瓜蒌仁10g，火麻仁9g，川朴3g，杏仁6g，枳实6g，清气化痰丸(包)9g。6帖。­

二诊(9月1日)舌苔已薄，痰浊亦化，大便秘结，时常不通，纳和腹满，面色萎黄，太阴寒实，桂枝加大黄汤主治。桂枝3g，白芍9g，生姜3片，红枣5枚，炙甘草3g，生军(后下)6g。5帖。­

按：患儿素有大便秘结史，家长为此曾在外院多处求治，前医给予大、小承气，以及增液承气等，但均未见效，故慕名前来，初诊时董师结合病史，四诊合参，断为痰浊蕴肺，腑气不畅，先拟清肺润下，药用二陈、清气化痰丸等清肺化痰止咳，瓜蒌仁、火麻仁，枳实等润肠通便，药后1周，痰浊渐化，舌苔亦薄，但大便仍秘，腹部胀满。二诊时，董师改用桂枝加大黄汤，此乃调胃之剂，取桂枝汤调扶太阴脾土，助正以逐邪之意，再配以大黄攻积导滞，配用药物虽不多，但甚切病机，疗效显著。仅此一例，可以看出董师临证时，辨证用药，随机应变的功底。

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