经筋论治脑卒中后痉挛状态

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脑卒中大多发生在中老年人，据统计，目前其发病率为219／10万，患病率为719／10万，死亡率116／10万，复发率41%，致残率高达80%［1］，严重影响患者的日常生活，也增加了家庭和社会的负担。­

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偏瘫是脑卒中后最突出的后遗症，也是国内外医生感到很棘手的难题。针灸一直是治瘫的主要手段，也确有良好的疗效，但临床上有一个很明显的现象：针灸对偏瘫的痉挛状态疗效明显差于治疗弛缓状态。究其原因，除了偏瘫的恢复过程有从弛缓状态到痉挛状态自然发展趋势外(即Brunnstrom六阶段论)，主要是忽视了对两种状态治疗差异上作进一步探讨有关，即常把两者混同一起，概以“痿病”同治。弛缓状态即中医真正的“痿病”，肢体萎软无力，肌肉弛缓，甚或瘫痿，病位在“肌肉”，其治疗《素问·痿论》中已提出“治痿独取阳明”的针刺治疗大法，从古至今一直指导着临床实践。而痉挛状态属于中医“经筋”病的范畴，筋肉拘急、屈伸不利，病位在筋，症状表现归属于经筋的病候，而不属十二正经的病候，对经筋病的治疗，《灵枢·经筋》、《灵枢·官针》中有“燔针”、“关刺”、“恢刺”的论述。老一辈针灸家陆瘦燕、陈必廉、李鼎等对偏瘫痉挛状态从经筋论治都曾有论述。­

1中医有关弛缓状态，痉挛状态的认识­

偏瘫的弛缓状态即中医的“痿病”，《素问·痿论》提出了“痿頢”、“脉痿”、“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”的命名和分类。(根据国标《中医临床诊疗术语》痿頲、肉痿属弛缓状态，筋痿属痉挛状态)。《素问·生气通天论》云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”关于治法，《素问·痿论》云：“帝曰：……论言治痿者独取阳明何也?”岐伯曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。……故阳明虚则宗筋纵、带脉引，故足不用也。”­

偏瘫的痉挛状态属中医“筋病”、“痉证”范畴。历代医家都有论述，《五十二病方》云：“痉，身伸而不能屈……筋挛难以伸。”《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹……在于筋则屈不伸。”《灵枢·经筋》：“经筋之病，寒则反折筋急。”《难经·二十九难》云：“阴跷为病，阳缓而阴急；阳跷为病，阴缓而阳急。”《景岳全书》云：“其病在血液，血液枯燥，所以筋挛”；“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致搐挛僵仆者，皆是此证，如中风之有此者……总属阴虚证。”可见痉挛、拘急可因风、寒、湿、阴虚及跷脉病变等引起，其病位主要在筋。­

2中风偏瘫痉挛状态从经筋论治的认识­

2.1关于经筋的分布、功能、病候及治疗特点­

《灵枢·经筋》将全身分属于手足六经，并与疾病治疗相联系，这是关于筋的集中论述。十二经筋是指与十二经脉相联系的筋肉系统，介于肌肤与经脉之间，并受着经脉的支配。经筋分布于外周、不入脏腑，一般从四肢末端上达头面躯干，有“起结聚布”的分布规律。如《素问·五藏生成》篇云：“诸筋者，皆属于节。”即十二经筋多结聚于关节和骨髂附近，手足三阳之筋都到头目，手三阴之筋到胸膈，足三阴之筋到阴部。­

其功能，如《素问·痿论》所言：“宗筋，主束骨而利机关也。”主要是连接骨骼，联缀百骸，维络全身，职司关节活动。­

经筋的病候，《素问·长刺节论》：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。”《灵枢·经筋》对十二经筋的病候都有“转筋”、“筋急”、“不可屈伸”、“挛”、“痉”等描述。阴阳经筋之间具有拮抗作用，如《灵枢·经筋》：“寒则反折筋急。”这与临床上偏瘫痉挛状态的病人每遇到天气变冷则加剧，天气变暖则缓解相符。李鼎认为经筋的病候主要表现在运动方面如局部或全身肌肉拘急、抽搐、强直等都属于经筋病的范畴。­

经筋病的治疗特点：取穴主要以痛为腧，如《灵枢·卫气失常》：“筋病无阴无阳，无左无右，候病所在。”《录枢·经筋》又曰：“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输。”关于经筋病的针刺方法，《灵枢·经筋》有“燔针劫刺”，《灵枢·官针》有“恢刺”、“关刺”，以治筋痹、拘挛。关于各种针法的具体操作，老一辈针灸学者陆瘦燕、陈必廉、李鼎、陆寿康都曾有阐述。关于经筋病的局部治疗与远道取穴配合，陈必廉、李鼎等将个人的临床体会作了较详细的论述。­

2.2有关经筋的近期报道­

近几年有关从经筋论治的报道较少，刘金洪［2］将经筋的分布、生理功能、治疗原则作了系统整理。黄敬伟［3］的《经筋疗法》一书，创立了“筋结点”、“经筋查灶法”，以“病灶为腧”。采用“手法、针刺、拔罐、辅助疗法”的四联疗法手段，治疗有关疑难病证，收效显著。薛立功［4］将九针中的长针与圆针结合制成长圆针，在分肉、尽筋、骨膜处行关刺、恢刺法，治疗经筋损伤效果显著。李春梅［5］等按十二经筋的走向，进行排刺，对肢体痉挛、面肌痉挛、足内翻等效果满意。李玉华［6］运用关刺、恢刺法治疗筋脉拘急者，有效率较治疗弛缓状态高而易愈。­

3经筋刺法方案­

基于以上论述，综合恢刺、关刺、燔针劫刺法，形成经筋刺法。­

3.1取穴­

主穴：在痉挛状态患侧各关节即肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节附近的肌腱两侧找压痛点，以痛为腧。­

配穴：头维、颔厌(手三阳经筋之结)；膻中、中庭(手三阴经筋之结)；颧、巨(足三阳经筋之结)；会阴(足三阴经筋之结)；照海、申脉(八脉交会穴)，­

3.2刺法：①主穴：取穴后，直刺或斜刺进针，并且进针深，直达骨膜、大幅度捻转提插，得气后，顺肌腱走向一前一后行透刺，并反复提插捻转，针感强度以病人能忍受、不引起关节痉挛缩为度。②配穴：平补平泻。­

原则：根据临床实际，病人能忍受、操作方便的原则，综合燔针劫刺中“以痛为腧”，恢刺中的“直刺傍之”，关刺中的“直刺左右，尽筋上”而成经筋刺法。以达舒筋活络、缓解拘挛即“恢筋急”的目的。以十二经筋所结之处的腧穴为配穴，局部与远道相配合，以达近期与长期疗效的相互巩固之目的。­

笔者在近几年的临床实践中，运用经筋刺法治疗脑卒中后痉挛状态疗效显著，但需设立对照组，扩大样本，古而新兴，突出针灸特色，为攻克中枢性痉挛状态这一课题探索出切实有效的治疗方法。­

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