桃核承气汤合硝酸银结晶体治疗顽固性鼻衄116例

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桃核承气汤合硝酸银结晶体治疗顽固性鼻衄116例

【摘要】  目的
探讨桃核承气汤合硝酸银结晶体治疗顽固性鼻衄的疗效。方法 116例病例经硝酸银晶体烧灼止血后口服桃核承气汤加减，5剂1个疗程，连服两个疗程，治疗期间停用其他药物。结果 治愈112例，好转4例，有效率100%。结论
桃核承气汤合硝酸银结晶体治疗顽固性鼻衄，方法简单，费用低廉，疗效可靠。
【关键词】
桃核承气汤;硝酸银;鼻衄;中西医结合
鼻衄即鼻出血，最早见于《内经》，始称“衄”，如《灵枢·百病始生》：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。”
后世医家对鼻衄的论述散见于“红汗”、“经行鼻衄”、“倒经”、“逆经”、“鼻大衄”、“脑衄”、“鼻久衄”、“虚劳鼻衄”、“热病鼻衄”、“时气鼻衄”、“折伤衄”、“酒食衄”、“鼻洪”等，多认为鼻衄为各种致病因素损伤阳络所致;多为单侧，亦可为双侧;可间歇反复出血，亦可持续出血;出血量轻者仅鼻涕中带血，重者可引起失血性休克;反复出血则可导致贫血，多数出血可自止。笔者自2005年7月—2008年12月采用口服桃核承气汤加减结合局部用硝酸银结晶体烧灼治疗鼻衄116例取得了良好的疗效。谨介绍如下。
　　1
资料与方法
　　1.1 一般资料
本组116例，男65例，女51例;年龄最小6岁，最大85岁，平均34.5岁。单侧鼻出血92例，双侧鼻出血24例。病程最长40年，最短3个月，平均36个月。
　　1.2 纳入标准
　　1.2.1 局部症状 一侧或两侧鼻腔反复出血，量多，能找到出血点，无外伤史，反复出血3次以上。
　　1.2.2 全身症状 患者精神紧张，头痛头胀，目赤，口臭，鼻内灼热感，心烦，大便秘结，小便赤黄，舌红，舌苔黄腻，脉数或洪数。
　　1.2.3 常规检查 血常规检查无凝血机制障碍，鼻窥或鼻内镜检查能发现出血点，出血部位位于鼻中隔92例，其中利特尔区84例，鼻中隔嵴或棘状偏曲处8例;下鼻甲3例，下鼻道6例，中鼻甲3例，中鼻道5例，鼻底部7例。
　　1.3 排除标准
不能发现出血点者;凝血功能异常者;长期血压控制不理想的高血压患者。
　　1.4 治疗方法
　　1.4.1 西医治疗
所有鼻出血患者均先行鼻窥检查，患者取坐位，有鼻腔填塞者取出填塞物，用1%地卡因+麻黄素喷入鼻腔出血侧，表面麻醉3次，仔细查找出血部位，依次查看鼻中隔、中鼻甲、下鼻甲、下鼻道、鼻底部，如不能发现出血点，用棉片轻轻依次摩擦上述部位，多能发现出血点，如仍不能发现，再用地卡因+麻黄素棉片表麻后用鼻内窥镜检查。查到出血点后，用酒精灯烧热硝酸银结晶体，使其液化呈水滴状，冷却后固定于取直的耵聍勾上，如出现鼻中隔双侧对称部位出血，则一次只能做一侧鼻腔，1周后再行对侧鼻腔烧灼，以免出现鼻中隔穿孔，如不是对称部位可一次完成。所有患者不用抗生素及止血药物。
　　1.4.2 中医治疗
在西医治疗的基础上所有患者加服桃核承气汤加减。药用：桃仁12g，桂枝6g，大黄12g，甘草6g，芒硝6g。口渴喜冷饮者加生石膏30g，知母15g;若兼烦躁易怒者酌加龙胆草6g，菊花10g，代赭石15g;体弱便溏者减大黄至5g或加山药20g;高血压患者加石决明30g。以上剂量为常规剂量，应用时均按年龄、体质加减。服法是每日l剂，加水500ml煎取100ml，再加水500ml煎取150ml，取汁混合后分2次温服，连服5天为1个疗程，治疗1个疗程后观察疗效。依据病情加减药量，可再服l～2个疗程巩固疗效。
　　1.5 疗效标准
治愈：1～2个疗程后1年内未复发;好转：服药2个疗程后出血次数和出血量明显减少;无效：服药2个疗程后症状未改善，改用其他方法治疗。
　　2 结果
　　116例患者仅有9例患者需在鼻内窥镜下用硝酸银结晶体止血，无1例需用堵塞治疗，全部患者运用硝酸银晶体治疗及中药辨证施治后，治愈112例，好转4例，有效率100%。无鼻中隔穿孔及鼻腔粘连等并发症。
　　3 讨论
　　《灵枢·百病始生篇》：“阳络伤则血外溢，血外溢则鼻衄”，说明鼻衄是现象，其原因实由内热。所以局部止血是治标，清热凉血，引瘀热下行才是治本。桃核承气汤出自汉代张仲景所著《伤寒论》第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外;外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”该方由桃仁、大黄、桂枝、芒硝、甘草5味中药组成，拟方原则着眼于“破血下瘀”[1]，可引瘀热下行。现代研究本方更有止血作用，何赛萍等[2]用大肠杆菌内毒素复制大鼠内毒素性热瘀证模型，检测桃核承气汤对血液流变学和凝血指标的影响，结果证实该方能明显改善异常血液流变学的变化，具有对抗凝血酶原含量的作用。鼻衄是耳鼻喉科常见的急症之一，治疗的关键在于迅速找到出血点和给予正确有效的止血措施。洪卫都用硝酸银晶体在鼻窥下能迅速止血[3]。现代医学可通过数字减影技术并同期行血管栓塞术止血，但有创伤及危险性，而且价格昂贵，并潜伏一些并发症，有效率仅为76%[4]，适合于较大出血或其他方法无效者。Little's区被认为是鼻腔出血的最常见部位[5]，由于Little's区部位比较靠前，不用鼻内镜也可以明确诊断。本方法大部分患者在鼻窥下即能迅速给予止血，极少数患者需在鼻内窥镜下治疗，在此基础上口服桃核承气汤加减，引瘀热下行，标本兼治，疗效迅速可靠，非常适合在基层医院开展。
【参考文献】
  　1 王绵之.王绵之方剂学讲稿.北京：人民卫生出版社，2005，364-365.
　　2 何赛萍，徐晓东，高欣杰，等.桃核承气汤对热瘀大鼠模型血液流变学和凝血指标的影响.浙江中医学院学报，2003，27(6)：56-58.
　　3 洪卫都.鼻内镜下配合硝酸银结晶体烧灼治疗顽固性鼻出血96例.中国医药指南,2009，7(9)：71-72.
　　4 Siniluoto TM，Leinonen AS，Karttunen AL，et a1.Embolization forthe
treastment of posterior epistaxis，An analysis of 31 cases.Arch
Otolaryngol Head Neck Surg，1993，119：837-841.
　　5 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，1998，181-182.
　　
日期：2011年6月30日 -
来自[2010年第6卷第2期]栏目

《伤寒论》方药解析 桃核承气汤

    [原文]
　　太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，常先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（106）
　　桃仁五十个，去皮尖  大黄四两   桂枝二两，去皮   甘草二两，炙    芒硝二两
　　上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸下火。先食温服五合，日三服，当微利。
　　[提要]  

　　蓄血轻证的证治。
　　[阐论]
　　本条综述了蓄血证的病因及证治。病因是在表之邪化热随经入于下焦，与血相结于少腹而成，即“太阳病不解，热结膀胱”。此热结膀胱，可当作热结下焦血分理解。证见“其人如狂”，此乃瘀血浊热上扰心神所致。“少腹急结”，“急结”是指疼痛、胀满、痞硬而急迫难耐，甚至痛苦不可名状。“结”为病理，是指热与血相搏，结于少腹。故“少腹急结”此乃瘀热互结于下焦，气血凝滞不通所致。  
　　“血自下，下者愈”，是论述血结轻浅之蓄血证，有“血自下，下者愈”的机转。因下血则热随血泄，邪有出路，其病得愈。
　　“其外不解者，尚未可攻，当先解其外”，是论述蓄血轻证兼有表证的治疗步骤，即“先表后里”。因为表里同病，里实者，当先解表而后治里，这是治疗大法。正如《素问·至真要大论》所谓“从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内”。故本证待表邪解除后，再行桃核承气汤清热逐瘀。
　　桃核承气汤系调胃承气汤加桃仁、桂枝组成。方中大黄苦寒，芒硝咸寒，功能泻热破结。大黄功效既能苦寒泻热，又能入血分，行瘀血，破积滞。大黄虽可祛瘀生新，但力尚不足，故加滑利之桃仁活血化瘀以破蓄血。《神农本草经》载桃仁“下瘀血，血闭，……破症瘕积聚”。与大黄协同，清热逐瘀，其效更宏。桂枝辛温，作用有二：①通阳行气，用在本方意不在解表，而在理气通阳，通阳即可行阴，理气则能行血，血行而结散。气为血之帅，血为气之母，要活血化瘀，必得理气，故加桂枝的功用，关键在于理气，活泼气机。②本方中的药性偏寒凉，偏于血分，在大量寒凉药中加辛温之品，可增强桃仁、大黄、芒硝的功用。炙甘草既能护胃安中，又能缓诸药峻烈之性。全方共奏破血祛瘀之功，以治瘀热蓄结于下焦之证。
　　关于“热结膀胱”的所指，历代注家争议较大，如沈芊缘主张血蓄膀胱；钱天来主张血蓄于回肠；柯韵伯主张血蓄少腹；唐容川主张血蓄血室；近代有人主张血蓄子宫或血蓄消化道或血蓄肠间等。笔者认为蓄血的部位应是包括膀胱在内的少腹部位(下焦)为宜。
　　本汤证的病机为瘀热互结于下焦，证候特点为少腹急结、神识异常、小便自利、脉见沉涩，这是蓄血证辨证的四大依据。
　　太阳蓄水和太阳蓄血两证，皆为太阳经表之邪不解，随经入里所致。然其病变一在膀胱气分，使气化失常，必见小便不利；一在下焦血分，热与血结，故见神志如狂，因不关气分，所以小便自利。可见两证的鉴别要点，在于小便利与不利，以及神志正常与否。
　　使用本方时，要注意以下事项：
　　(1)方中的芒硝用量，不可死守原方，如血瘀而无热象，大便通畅者，可以少用或不用；桂枝在本方中十分重要，因为桃仁破血而行，桂枝行血不破，桂枝、桃仁两药配伍对活血化瘀起着重要作用。
　　(2)“先食温服”即先服药后进食，亦即空腹服用。根据古人服药经验是：其一病在胸膈以上者，先进食后服药；病在心腹以下者，先服药后进食；其二本方药力猛烈，只可暂用，不可久服；孕妇及年老体弱者慎用；其三药后病人有轻度腹泻，即“当微利”，也有少数病人有轻微腹痛反应，一般停药即止，毋需处理。
　　(3)综观全方虽为攻瘀逐血之剂，但较抵当汤的作用和缓，因而服后并不一定下瘀血，而反取其通泄作用，故方后自注“当微利”即是药后的效应。
　　本方的古今应用
　　1．古代应用
　　(1)《外台秘要》：古今录验疗往来寒热，胸胁逆满，桃仁承气汤。即本方。
　　(2)《千金要方》：以本方去桂枝，加蒲黄、大枣，治跌打损伤，胸腹中有瘀血，呼吸困难者。
　　(3)《伤寒总病论》：桃仁承气汤治产后恶露不下，喘胀欲死，服十瘥十。
　　(4)《儒门事亲》：妇人月事沉滞，数月不行，肌肉不减，《内经》名为瘕，为沉也。沉者月事沉滞不行也，急宜服桃仁承气汤加当归，作大剂料服，不过三服，立愈，后用四物汤补之。
　　(5)《仁斋直指方论》：桃仁承气汤治下焦蓄血，漱水迷忘，小腹急痛，内外有热，加生蒲黄。
　　(6)《脉因证治》：桃仁承气汤治血热夜发热者。
　　(7)《传信尤易方》：治血淋，桃仁承气汤空心服效。
　　(8)《妇人良方大全》：本方治瘀血，少腹急痛，大便不利或谵语，口干水不咽，遍身黄色，小便自利，或血结胸中，手不敢近腹，或寒热昏迷，其人如狂。
　　(9)《济阳纲目》：桃核承气汤治下痢紫黑色者，热积瘀血也，腹痛后重异常，以此下之。
　　(10)《医方考》：桃仁承气汤，治痢疾初起，质实者。
　　(11)《瘟疫论》：以本方去桂枝，加当归、芍药、丹皮，治疗瘟疫昼夜发热，日哺益甚，既投承气，昼日热减，至夜独热，由于瘀血未行者。
　　(12)《类聚方广义》：治痢疾，身热腹中拘急，口干舌燥，舌色殷红，便脓血者。淋家少腹急结，痛连腰腿，茎中疼痛，小便涓滴不通者，利水不能治，若用此方则两便通利，苦痛立除。小便癃闭，小腹急结而痛者；打扑疼痛，不能转利，二便闭涩者亦良。
　　2．现代临床应用
　　血瘀头痛、头晕、腹痛便秘；热性病少尿证；妇科疾患如痛经、闭经、产后恶露不尽、瘕瘕积聚、胎死腹中；外科用于脑外伤后遗症、跌打损伤等。此外，用于精神分裂症，亦有很好疗效。
    笔者临床应用
　　(1)瘀血性闭经：本方加活血理气之品，如当归、川芎、赤芍、红花、香附等。
　　(2)瘀血头痛：本方加当归、川芎、赤芍、元胡、白芷等。
　　(3)少腹疼痛(慢性阑尾炎)：本方加丹皮、冬瓜仁、薏苡仁等。
　　(4)血淋(前列腺炎、前列腺肥大)：本方加滑石、车前子、通草、金银花等清热渗利之品。
　　(5)瘀血性痛经：经期腹痛，行经量少者，宜本方加香附、赤白芍、元胡等。
　　(6)恶露滞涩：产后恶露滞涩难下，淋漓量少，色暗有血块，脐腹实痛拒按，脉沉弦，舌质暗。宜本方加香附、茜草、益母草等。
    医案选录
　　医案一：头痛
　　童×，女，21岁，学生。头痛半年。病始于体育课中，活动不慎，跌跤之后，当时没有昏迷等特殊现象，随后渐生头痛。痛甚难忍，严重影响学习，睡眠不佳，易发急躁，月经不调，血量少而挟有血块，少腹胀痛，饮食不佳，肢体乏力，多方治疗，均未显效。诊时脉沉涩，舌质略暗，无苔。证属瘀血阻闭，上扰清窍而致。治以活血化瘀，通络止痛。宗桃仁承气汤加元胡、白芷治之，服药三剂，疼痛锐减，继以大黄蛰虫丸调治而愈。(《聂惠民医案》)
　　医案二：慢性阑尾炎
　　杜×，女，28岁，1998年9月初诊。
　　患右下腹痛，初起为轻，进而时轻时重，已有三个月，近两月疼痛加重，行走牵引下腹痛疼，于某医院诊为慢性阑尾炎，急性发作，决定手术治疗。患者不同意手术，前来中医求诊。证见：右下腹痛疼，阵发加剧，行动、直腰背牵引痛甚，时有欲呕，周身不适，食纳不差，大便干燥。查体：脉沉弦，苔淡薄，舌质略暗，面色萎黄，右下腹有压痛及反跳痛。血常规：WBC16．0×109／L。证属热毒内聚，营血瘀结，经脉不通而致肠痈。治宜清热解毒、化瘀止痛，宗桃仁承气汤合大黄牡丹皮汤化裁。处方：桃仁10克、大黄6克、桂枝3克、炙甘草5克、冬瓜仁12克、牡丹皮12克、芒硝5克(冲服)、双花12克、赤白芍各10克、炒薏仁30克。取药四剂，水煎温服。药后痛减。前方去芒硝，加木香6克，继进六剂，腹痛基本消除，继以解郁运脾，调理而安。追访四年未见复发。(《聂惠民医案》)
　　医案三：太阳蓄血证(发狂)
　　李×，年二十余，小腹满胀，身无寒热，坐片刻，即怒目注人，手拳紧握，伸张欲击人状，有顷即止，嗣复如初。脉沉涩，舌苔黄舌质暗，底面露鲜红色，此病已入血分。《黄帝内经》云：“血在上善忘，血在下如狂”，此证即《伤寒论》热结膀胱，其人如狂也。当用桃核承气汤，即疏方授之。一剂知，二剂已。嗣以逍遥散加丹皮、栀子、生地，调理而安。(《遁园医案》

日期：2006年9月18日 -
来自[中医中药]栏目

桃核承气汤新用途

    桃核承气汤出自《伤寒论》，原方由桃仁五十个、大黄四两、桂枝、甘草、芒硝各二两组成，为太阳病蓄血症而设。功能破血下瘀，主治下焦蓄血证，症见少腹拘急胀满、大便色黑、小便自利、谵语烦渴、至夜发热、其人如狂等。随着现代药理研究的进展，桃核承气汤又有很多新的用途，现简介如下：
　　一、脑血栓：桃核承气汤加地龙15g、水蛭20g。水煎服，每日l剂，15剂为1疗程。现代研究表明，50％桃核承气汤水煎醇沉液体外对家兔血栓形成有明显的抑制作用，其提取剂能明显降低实验性大鼠全血黏度和血浆黏度。
　　二、脑梗塞：桃核承气汤加川芎、地龙、水蛭等。水煎服，每日1剂，15日为1疗程。现代研究表明桃核承气汤有明显的抗血小板聚集性作用，50％桃核承气汤水煎醇沉液体外对家兔血小板聚集和血栓形成有明显抑制作用，因而对脑梗塞和脑血栓的预防和治疗有较好作用。另有研究表明，桃核承气汤提取物能明显降低实验性大鼠全血和血聚粘稠度，降低红细胞压积，也能降低纤维蛋白元含量。
　　三、降血脂：桃核承气汤有良好的降血脂作用，临床取桃核承气汤加减，可随证选取丹参、山楂、绞股兰等。研究表明桃核承气汤提取物能降低实验性大鼠甘油三酯和低密度脂蛋白含量，但对实验性大鼠胆固醇无明显影响。
　　四、降血糖：研究表明加味桃核承气汤100％水煎剂能明显降低链脲霉素糖尿病小鼠和正常大鼠的空腹血糖浓度。临床可随证选取生地、熟地、葛?