奇难病临证指南----杜雨茂

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奇难病临证指南----杜雨茂

20、狂证（精神分裂症） （l）痰火发狂 乐起歌舞夜达旦，兴来奔越高至险 李xx，女，17岁，陕西省咸阳市某中学学生。1969年11月18日初诊：精神失常二年，发狂4个月，近两年来患者每至秋季即有一段时间失眠，偶尔哭笑无常，但生活可自理，不治疗亦可自愈。4个月前曾因与他人争吵生气而发病，开始好独语妄言，幻觉遐想，继则常欣快喜悦，昼夜不眠，整夜歌舞，不知疲乏，并多言，妄自尊大，打骂亲属，随意临险登高而不惧，好奔走。曾经某精神病脘诊断为精神分裂症，治疗无效，近几日因躁狂过甚，曾一次注射冬眠灵（50毫克／1毫升）4支，超过极量，随即昏睡3日，醒后病情如前，乃转中医治疗。诊其脉弦细数，舌边尖鲜红苔薄白，面红，多言好动，坐立不宁，神情欣快。诊断为狂证，乃由于心肝火盛，心神受扰所致，宜泻火宁神为主，处方：龙胆草4.5克，柴胡9克，黄芩9克，栀子9克，泽泻9克，生地9克，车前子9克，当归9克，杭菊6克，炒枣仁15克，大枣二枚甘草3克，4剂，水煎服。 复诊（12月15日）：服前药后效不显，乃去他处治疗亦无效，今再来求治。见其症如前述，言语滔滔不绝，面色发红，脉弦细有力，舌尖红，苔白腻。此为火盛挟痰，痰火上蒙清窍，扰及心神，前次仅注意到火盛，未虑及尚有痰浊，乃予清降痰火，佐以宁神之剂，处方：柴胡9克，黄芩9克，竹叶9克，麦冬12克，生地9克，赤芍9克，茯苓12克，半夏9克，胆南星4.5克，青礞石24克，贝母9克，橘红9克，生牡蛎21克，朱砂3克（冲服），4剂，水煎服。 三诊（12月18日）：躁狂之势未敛，面部红赤，脉转弦数，舌同前，痰火仍盛，药力未济，宜泄火涤痰为主，用礞石滚痰丸加味，处方：青礞石30克，大黄9克，黄芩9克，龙胆草6克，茯苓12克，半夏12克，胆南星6克，贝母9克，菖蒲9克，丹参15克，生地12克，麦冬12克，竹叶12克，柴胡12克，生龙骨30克，生牡蛎30克，4剂，水煎服， 四诊（12月23日）：服前药后，大便下稀粪粘液，日三、四次，终剂后，神情渐转安静，少言，不妄动，惟夜不安寐，烦躁，食欲不振，脉细弦，左关滑，舌尖红苔白薄。狂势已平，心神未宁，继守前法，稍事加减，以肃清痰火而宁神志。处方：用三诊之方，减大黄3克，加连翘15克，薄荷4.5克，去黄芩，4剂，水煎服。 五诊（12月28日）：神情基本转常，夜寐易醒，进食仍较少，脉弦缓，两寸细，舌尖红略退淡，苔薄白微腻。痰火衰而未清，宜转为化痰清火，除烦宁神。用温胆汤加味。处方：橘红9克，半夏9克，茯苓15克，竹茹12克，炒枳实9克，胆南星6克，菖蒲9克，贝母9克，青礞石24克，黄芩9克，柴胡9克，薄荷4.5克，丹参15克，麦冬9克，炒枣仁24克，生龙骨30克，4剂，水煎服。 六诊（1970年1月13日）：近来神情一直正常，睡眠好，能自理生活，主动学习，面色荣润，惟近日左下牙疼，左边头亦痛，脉细数寸弱，舌红苔薄白。治宜养心宁神，佐以化痰清火。处方：丹参15克，麦冬9克，菖蒲6克，茯苓12克，远志6克，生甘草4.5克，玄参12克，升麻6克，赤芍9克，薄荷6克，黄芩9克，橘红9克，半夏9克，胆南星4.5克，3剂，水煎服。 七诊（1月22日）：牙疼头痛消除，近几日除睡眠较平时稍多外，余皆正常，脉细缓有力，舌淡红苔白，病已向愈。用六诊之方去升麻、玄参，加生枣仁15克，继服四剂。并开补心宁神，清化痰火之丸药，以善后巩固。处方：丹参36克，麦冬24克，茯苓45克，生地24克，远志12克，菖蒲18克，炒枣仁45克，橘红18克，姜半夏l8克，胆南星12克，贝母15克，青礞石30克，柴胡18克，郁金12克，朱砂9克，甘草9克，竹叶15克，黄连9克，牡蛎15克，上药共为细粉，炼蜜为丸，每日早晚各服9克。 服丸药期间，神情渐趋活泼，食眠俱佳，体重亦增加，一切复常，乃照原方续配丸药二料服之。 1973年2月追访：前证自上次治愈后迄今未再犯，已参加咸阳某工厂工作。 （2）瘀血发狂 妄言乱语无所凭，挥拳骂詈不避亲 黄xx，女，17岁，学生，住陕西省乾县。1976年7月15日初诊：发狂十余日。患者自幼性情急躁倔强。15岁月经初潮，近因情绪不畅，月经闭止，进而昼夜不眠，妄言乱语，奔走打人，骂詈不避亲疏，时或恐惧惊怯。在当地治疗十余日效果不显，故来院求治。见患者瞪目视人，问不答言，坐立不宁，脉沉略数，舌红暗，苔薄白。证属瘀血发狂，治宜先活血逐瘀，佐以安神定志，用桃仁承气汤化裁，待瘀去狂止，转予养血和宁神之剂善后巩固。处方：（l）桃仁9克，桂枝6克，大黄12克，炙甘草6克，芒硝15克（冲服），丹参12克，生地12克，琥珀3克，黄连3克，菖蒲9克，6剂，水煎服。（2）菖蒲9克，丹参15克，炒枣仁15克，橘红9克，茯苓12克，半夏9克，竹茹9克，枳实9克，生地12克，当归9克，赤芍9克，6剂，水煎服。于第一个处方服完后接服。 _1980年二月二十日，因他病来诊，自诉1976年诊后按所嘱服药，月经畅通，狂止神清，故未来复诊。此后一直参加劳动，上证未复发。 按：狂证，为精神错乱性疾病，发病率高，对社会危害较大，现代医学疗法对一部分病人虽可以迅速控制发作，但远期疗效亦非十分满意，尤其是药物的毒性反应，患者长期服用之后，部分病人可引起不良反应及后遗症。中医药治疗该病，若辨证准确，亦取效迅速，无毒副作用，且一经治愈，较少复发，故深入探讨中医药对该病的治疗，很有意义。 第一例患者病精神失常已达两年，初仅表现为哭笑无常，当属中医之癫证，乃因痰气内阻所为，病久失治，加之气郁化火，痰火扰心，神志被蒙，故表现狂躁不宁，面红，多言好动等。初接此病，断为心肝火盛，心神失守，以泻火宁心为法，未能顾及痰浊，故药后不效，复诊时全面分析，仔细辨证，断为火盛挟痰，痰火上蒙，心神不安，以清降痰火，佐以宁神之剂施治，然后仍无效验。此时，颇令人生疑，岂辨证不准，施治有误？通过仔细分析始知症结所在，辨证准确，大法无误，然病重药轻，诚如杯水车薪，难遏病势，故仍以祛痰泻火为主法，方遣礞石滚痰丸加减，涤痰泻热，力猛效宏，病势顿挫，药进4剂，狂去转静，稍作调整，继进4剂，火消痰减，神志转清。方为猛剂，过服伤正，矫枉不可过正，衰病即止，故转温胆汤加味，化痰清热，缓药建功，候痰祛热清，继以养心宁神，佐以化痰，扶正固本，攻补兼施，待正复邪清，变汤为丸，巩固疗效。 第二案患者缘情绪不畅，先患经闭，随之出现昼夜不眠，进而发狂，符合瘀血发狂之特征，分析此证，气滞血瘀，血结不畅，一则郁而生热，一则血无以上奉，心神失养，复被火炽，魂魄不藏，神识昏溃，而为狂证。故治当先活血化瘀、清热安伸，方以桃仁承气汤加减，药进6剂，血活热清之余，继以养血化痰，宁神和中之剂，调理收功，两方共进12剂，顽疾顿去。 对于妇女青春期罹狂者，除气郁痰火内炽所致者，尚有因瘀血内阻而成者，后者每伴有经闭或月经不畅，并值月经应潮时易加重，舌多紫暗，为其特征，是病若用解郁涤痰泻火之法不易取效，编者常予活血化瘀，通腑泻热的桃仁承气汤为主化裁而收良效。对于前者，要注意慎审辨证，准确估计病势而恰当选药，不可太过与不及，不及则无效，太过又易生他变。在役用重剂之时，当遵《内经》衰其大半，及时转法，以稳妥之剂消除余邪。同时，应特别注意扶助正气，切不可一见狂证，即投苦寒涤痰重剂，病邪已衰，仍旧照用，难免有正亏羸弱之变。后期当以调理为主，扶正达邪，以竟全功。 21、梅核气 （1）常感喉中异物阻，屡欲咽吐久不出 黄xx，女，44岁，咸阳市居民。1969年12月14日初诊：患者自觉咽中拘胀如有物梗塞，咽之不下，吐之不出已半年余。时咯少量粘痰，嗳气胸满，食欲减退，咽拘过甚时，则感头面烘热出汗，吞咽食物亦感不利；咽拘较轻时饮咽尚无滞碍。曾经某医院耳鼻喉科按慢性咽炎施治，用中西药无效，后因注射某种药物发生反应，上述症状加重，因而停药。自疑食道有肿瘤，经食道钡透未见异常，但其疑虑未除，仍常忧思，以至前症未除，又增心慌，烦躁，失眠。诊其脉细数无力，舌尖红苔薄白，咽部无明显红肿，颈淋巴结不大，询问患者平素性情较急躁，好动。分析此病属梅核气证，乃由于肝气郁结，气机不畅，影响及脾，脾失健运，致水津不布反化为痰，痰气凝结于上而成，加之疑虑忧思，则气结愈甚，故日久不愈。一方面将病情给患者加以解释，说明预后良好，消除顾虑；另一方面为处疏肝健脾化痰降逆之方。处方：柴胡9克，白芍9克，丹参12克，茯苓12克，白术9克，甘草4.5克，香附9克，麦芽12克，橘红9克，半夏曲9克（冲服），桔梗9克，厚朴9克，旋复花9克，炙杷叶15克，4剂，水煎服。 复诊（12月20日）：服上药二剂后即感咽中拘胀显减，4剂服完，咽中已不觉梗塞，精神愉快。食量增加，惟咽部自觉稍干疼，仍咯少量粘痰，脉细较前有力，舌淡红苔白。药已中病，守前法略增滋阴清热之品再服。处方：用初诊之方去柴胡、香附、茯苓，加知母、麦冬、玄参各9克，5剂，水煎服。 三诊（1970年1月24日）：服上药二剂后咽干疼即愈，又服3剂，诸症均消除，近一月来一切都很正常，近日因生气后又觉咽中微拘，恐其前症复发，故再诊。乃给初诊时之原方二剂，服后咽拘消除而愈。 （2）唯因气结咽梗塞，每疑终将成噎膈 姚xx，男，35岁，陕西省城固县沙河营乡农民。1964年10月9日初诊：自觉咽中有一物梗塞，时轻时重，缠绵近一年。曾在当地医院按神经官能症及慢性咽炎等治疗均未见效，近两月来病情渐增重，常觉气逆上涌，咽中梗塞并且拘胀不舒，胸胁胀闷，饮食日减，疲乏无力，已不能参加体力劳动，自疑此病将发展为噎食病（即食道肿瘤之类），思想负担较重，终日心情烦躁，沉默少言。诊其脉沉涩，舌红苔白厚腻。进而了解其致病因素，得知其近年来长时期夫妇之间不睦，常生闷气，渐发此病，每遇生气病即加重。结合病因脉证分析，此乃由于气郁伤肝，肝失疏泄，脾失健运，痰由内生。加之肝气郁结日久化热，痰气挟热上逆，结于咽中，致成梅核气证，治宜疏肝清热，化痰降逆。处方：旋复花9克，柴胡9克，炒枳壳9克，白芍9克，焦栀子9克，薤白6克，瓜蒌壳12克，茯苓9克，半夏9克，炒苏子9克，厚朴9克，桔梗9克，降香9克，水煎服。 复诊（10月13日）：服上方二剂后，即感上述各症明显减轻，咽中梗塞及气涌拘胀现象减退尤著，惟觉咽中干燥不舒，饮食增进不多，余如前，脉沉弦略涩，舌苔稍退薄。嘱上方去降香，加麦芽12克。连服6剂后上述各症基本消除，进食增加，已能作一些轻劳动，但感身困不耐劳，嘱重饮食调理，舒畅情志，以杜复发。 半年后追访，自上次治疗后各症消退，至今未犯，惟遇生气时咽中稍觉不舒，几天后可自消除，或服初诊之方一、二剂后即安。 按：梅核气一病，多相当于现代医学的癔病球，女性多干男性，多见于思想狭窄，性格内向者。起病多缘情志不舒，气机不畅，其自觉症状明显，况既病之后，患者往往怀疑自己已患或将发展为食道癌，加之无特效药物，症状不能短时间消除，故尔，思想负担沉重，甚至因此而一病不起。因此，治疗时要首先取得患者的信任，争取主动配合，继之详告病情，言明预后，做好患者的思想工作。用药之时，在辨证的基础上，要注意消除病人的主要痛苦和兼见症状，短时间内减轻和消除其痛苦和症状，使患者感到药效明显，以增强战胜疾病的信心。 究其病机，多由肝气郁结，气机不畅，脾运欠佳，聚湿为痰，痰气凝结于上而成，故治应以舒肝理气，化痰降逆为大法，方以张仲景半夏厚朴汤合柴胡，白芍、陈皮、桔梗、旋复花为基本方，参合患者的不同表现，随证加减，多可获效，如第一例酌加白术以健脾除湿，合丹参养血活血，通心脉养心神，加香附以行气除满。第二例自觉气逆上冲，胸胁胀闷，气逆之象明显，故苏子、降香、旋复花同用，以增强降气化痰，并用瓜蒌、薤白，宽胸开气，涤痰利咽，配以炒枳壳，理气作用更强，同时患者心情烦躁舌红等，指示痰气郁久化热，故加焦栀以清热除烦，总之，使药与病相应，取效方良。 22、脏躁 悲生无由哭无因，方出有据效有征 沈x，女，35岁，咸阳专署某局干部。1965年4月10日初诊：时欲悲哭2年余。在初诊叙病过程中即情不自禁地于诊室悲哭出声，其他患者均觉诧异而注视，约十余分钟后方才收住悲哭，遂不能自己继续叙说病情，乃由其陪人代诉。发病己两年多，起病与情志不畅有关，时欲悲哭，难以自抑，有时竟在毫无诱因的情况下亦自发作，平时心情烦躁，沉默少言，生活尚能自理，亦可上班工作。查其脉细略数，舌淡红苔白薄，此乃典型的脏躁证。因以往更医甚频，中西药杂投，其效不显，心情紧张，病情反而发作较频。乃先向患者讲明诊断，告其可以治愈，释其疑虑，给予甘麦大枣汤加味。处方：炙甘草9克，大枣10枚，陈小麦30克，白芍12克，柴胡9克，龙骨15克，牡蛎15克，3剂。水煎服。复诊时自诉服药期间未发作，心烦减轻，乃守法守方续服，有时随证增换一、二味药，但甘、麦、大枣三味一直未去。连服一月余，病愈，随访二年，未见复发。 按：脏躁一病，首载于张仲景之《金匮要略》：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。相当于现代医学之癔病及更年期综合征之范畴，不唯女子，男子亦患，现代医学尚无确切有效之疗法。亦多见于气量狭小，思想沉闷者。忧愁伤肺，其魄不藏。或因年事已高，气血亏虚，肾气不足，心神失养，故见喜悲伤欲哭，时发时止，肺气不降，肾不收纳，故频频欠伸、或其他脏腑失于气血之充养而见症多端。中医于此，常遵仲景甘麦大枣汤，随证加减，疗效满意。 本案患者，除时欲悲哭外，兼见心情烦躁，沉默少言，脉细略数等肝血不足，阳浮扰心之征，故在甘麦大枣汤补土生金，益肺安神的基础上，增柴胡、白芍，养肝理气，滋阴清热，加龙骨、牡蛎，潜阳安神。药少力专，连服一月，诸证皆除。 23、百合病久不愈 病来突然去亦速，适才困顿此时舒 许xx，女，42岁，咸阳市某厂工人。1974年5月10日初诊：心神不定，身体多处不适，时好时差11年。自感头昏，健忘，精神恍惚，心神不定，喜宁静，恶喧哗，食欲时好时差，差时勉强也可吃下去，有时想外出散步，但正行走时忽觉心烦，则立即两腿发软，一步也不能走，需他人搀回或用车拉回，过一、二小时后行动又如常，有时自觉身上发热，检查体温又不高，扣其肌肤也不热，有时微觉恶寒，而少时即逝。曾经当地及外省中西医多方治疗，效不显，有时服药后反增不适，遂对治疗失去信心。发病至今已11年，一直病休在家。查其脉细数，重按无力，舌淡红苔薄白，形体中等，面色略白但尚荣润。细思此病与《金匮要略》百合病甚为切合。询问诊治情况，答曰：从未有人给他诊断过百合病及用过百合地黄汤之类的药。于是决定给予百合地黄汤加味治之。处方：百合18克，生地15克，茯苓12克，麦冬9克，太子参9克，菖蒲9克，6剂，水煎服。 复诊（5月18日）：服上药后各症明显减轻，患者欣喜地自诉，自患病以来服药无数，从未感到服此药后效力之大，心情之舒畅。继守原方加丹参15克。患者连服复诊方30余剂，前证消退十分之七、八，遂停药，注重调养，促进痊愈。 按：百合病患者常自觉症状繁杂，而形体一般多似无病，加之此病神情恍惚，症状来去飘忽，如不仔细辨认，常致误诊。如一但误诊他疾，投用其它药物，轻则无效，甚则引起不适。因其属虚多实少，或为病后调摄失宜，或为情志内伤，致脏腑机能失调，百脉失和而起，只有用清润宁神之百合为主治疗才有效，故名百合病。本病按一般惊悸、不寐、脏躁等治疗，效果欠佳，西医按神经官能症施治，亦乏效。 本案患者，乃较为典型的百合病，诚如仲景所云：“意欲食复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热……如有神灵者，身形如和”，故投以百合地黄汤滋阴养血。清热除烦，配茯苓健脾宁神，加麦冬、太子参，益气养阴，以其久病虚故也，佐以菖蒲化痰开窍，药虽6味，力专效宏，遵法守方继服，顽疾自退。 24、失眠 气机结滞肝胆郁，心烦辗转寐不熟 袁x，女，26岁，农民，渭南县人。1973年11月8日初诊：失眠十余天。患者两周前与其婆母发生口舌而抑郁不乐，进而彻夜难以安寐，至7日前又增白昼坐立不宁，触事易惊，心悸，心烦，口苦而干，胸胁胀满，脘闷食少，咯痰白稠。曾在当地就医，服西医镇静剂及中药乏效，因其弟在咸阳工作，遂由家人伴随来咸求余诊视。察其沉默少言、面带怒容，脉弦细数，舌红中心少苔，两边薄白。辨证属不寐。检视前方，乃柏子养心汤化裁。此方以养心安神定志佐以疏肝而成，然该患者先有情志不畅，肝胆气郁，继之化热扰心；且思虑伤脾，健运失常，津结为痰，形成此邪热与痰湿互郁之错杂证，故虽亦有心悸、易惊、心烦之症，而养心安神之法罔效。寻思宜舒郁清热，温脾化痰，痰湿邪热一去，肝胆气机条达，心不受扰，则自能安寐。遂仿《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤为法。处方：柴胡15克，黄芩9克，炙甘草6克，干姜6克，桂枝9克，天花粉12克，牡蛎18克，清半夏9克，麦冬9克，茯苓15克，3剂水煎服。 复诊（11月12日）：夜能成寐，唯入眠尚浅，为时亦较短，痰少爽利，余证亦减轻，脉数转缓，舌红略退淡，拟宗前法，减少清疏，增养心安神之品，用上方减去柴胡3克，加炒枣仁18克。3剂，水煎服。 三诊（l1月16日）：除心中微烦，夜寐多梦外，余证均消除，脉缓、舌淡红苔薄白。拟养肝健脾，以冀巩固。即用《金匮》酸枣仁汤加味。处方：炒枣仁18克，知母9克，炙甘草6克，茯苓12克，川芎9克，当归12克，白术12克，橘红9克，清半夏9克，党参12克，6剂，水煎服。 终剂后病愈。1974年7月15日随访，自上次治愈后至今未复发，一切正常。 按：失眠是临床常见疾病之一，可由多种原因引起，冶时需辨明其脏腑阴阳盛衰，虚实寒热轻重。一般失眠，病情较为单纯者，若审证确当，投药后即可迅速见效。若失眠较重，病因病机复杂，常法难以取效时，就应进一步溯本求源，详审证候以求用药中的，笔者治疗斯证，多不侧重失眠之标，而是从其病机和主证入手。如本案重证不寐，为时虽短，而彻夜难眠，以至烦惊，杂治无效。在辨证时抓住了肝胆郁热兼有饮停之机，运用柴胡桂枝干姜汤，而收良效。随着病情变化进行适当化裁。使用本方随证化裁的经验主要在于重用牡蛎，一则借其镇潜之力安神定志，一则藉其软坚散结之功，消胸胁痞满，加用清半夏、茯苓，一以健脾燥湿化痰，一仿《内经》半夏秫米汤意；如兼眩晕，因肝热者，重用柴胡、黄芩、知母，因水饮者，则合用泽泻汤。症状基本消除，病情稳定时，常用酸枣仁汤加味以善后巩固，治有先后，获效始佳。 本例患者系女性，病因起于纷争，情怀不畅显而易见，继之彻夜不寐，甚而证见心悸、心烦、易惊，口苦而干，此属肝胆气郁化火，上扰心神；肝胆疏泄失常，气机不畅，则见胸胁胀满；木横克土，脾失健运，升降违和，则脘闷食少；津液不布，结而成痰，上犯于肺，则咯痰白稠。口苦而干，一因木火上扰，有伤津之势；一因痰饮停结，津液不能输布于口。此肝胆之疾，影响及于心、脾、肺，使邪热痰湿错杂。然则重在肝失条达，邪结少阳，次在心脾。尽管心神不安，失眠、惊悸、心烦症状较为突出，而用柏子养心汤加减不效者，乃因舍本逐末，没有抓住主要矛盾。今若单舒肝清热，则脾运不足，痰湿不除，痰热互结，不可能得到较佳效果；反之若侧重温化痰湿，则温药有助火热之弊。似此错杂之证，治之颇为棘手，惟有舒肝清热，温脾化痰同用，方药权宜轻重，标本同治，方为得法。柴胡桂枝干姜汤和解少阳，温化痰饮，与此病之本相对应。故取原方为主，并在此基础上增清半夏、茯苓、麦冬，以加强化痰清心健脾之力。3剂以后，初见成效，诸症亦减。再增炒枣仁，又3剂后，仅有心微烦，夜寐多梦之状，余症消除。少阳之郁及脾胃之痰湿既除，病必向愈。然该患者病因肝郁而起，今证虽趋于平复，仍宜调其本，使其不致故态复萌，遂选用《金匮》酸枣仁汤加味，以养肝健脾，巩固疗效。 25、夜游 醒时神恍难坐卧，睡后不禁起身游 寇xx，男，44岁，陕西泾阳县燕王乡农民。1967年10月14日初诊：夜游月余。心慌心悸，坐卧不安一月余，有逐渐加重趋势，渐增沉默寡言，神志恍惚，常常正在睡中忽而自起开门外出，无目的的乱转，家人劝阻不住，虽是很黑的夜晚亦是如此，触事易惊，惶惶不安。经当地中西医治疗效不显，举家发愁，因来求诊。询其病因为突然受惊吓而起，查患者表情淡漠，坐立不宁，问不答话，脉细数而弱，舌红苔白厚。分析此病属惊悸，乃缘大惊入心，惊则气乱，心神无主，日久则心气心血俱亏耗，心神失养，故病情有增无已，治拟益气养心，安神定悸。处方：党参12克，炙甘草4.5克，麦冬9克，五味子6克，远志7.5克，菖蒲9克，炒枣仁15克，当归12克，生地12克，茯苓12克，竹茹6克，丹皮9克，琥珀2.4克（冲服），朱砂3克（冲服），龙骨18克，水煎服。 复诊（4月22日）：服上药6剂，各证明显减轻，睡中较安宁，不再起来游转，回答切题，惟时而心悸、心烦、头昏、耳微鸣，腿困，脉左细弦，右寸关弱，舌转淡红苔白略厚。前方加莲籽9克，增琥珀0.6克（冲服）,朱砂改2.4克（冲服），连服15剂病愈。随访3年未见复发。 按：夜游一病，报导较少：从其表现来看，患者每在入睡后不自觉地起身外游，亦可历险登高，或劳动干活，次日询问，多不自知，轻则仅感身困乏力，余无不适，重者多有神情恍惚，触事易惊，甚则白昼睡中亦常起游，心悸、少言，表情呆滞。多由痰湿内阻，神明不安，或郁久化热，痰热扰神所致，故遵理气化痰，宁心安神，佐以清热除烦，临证时应权衡痰热多寡，及正虚与邪实的轻重，从而或以扶正为主，或以祛痰为要，疗效自佳。 本案患者，本受惊吓而起，惊则气乱，神无所主，脏腑气机逆乱，痰由是而生，痰热上扰，病情增重，加之病后失于调治，气血为之而伤，故除见夜游外，尚有神情恍惚，心慌心悸，触事易惊，惶惶不安等一派心气心血不足，神无所主之表现，属于夜游重者。故治遵益气养心，安神定志，佐以理气化痰之法，药用生脉散益气养阴，固护心神，合炒枣仁、生地、丹皮、当归、琥珀、朱砂、龙骨养心血、定神志、清心热，以茯苓、炙甘草，健脾益气，促脾运化，配远志、菖蒲、竹茹，清化热痰，开心窍安心神，标本兼顾，取效满意。 26、呕吐 （1）肝阳虚呕吐（神经性呕吐） 胃反暴急拒水米，春夏稍缓秋冬剧 李xx，女，40岁，西安国棉三厂工人。1970年11月7日初诊：持续性呕吐季节性加剧4年，加重2月。患者呕吐4年余，每至秋冬即加重，三餐后皆倾吐，以致靠输葡萄糖等维持；春夏季则减轻，日吐一二次，量亦少；平时常易嗳气，脘腹胀，食欲不振。曾在西安市某医院诊治，先后作消化道钡餐透视4次，拍片一次等多项检查，未发现器质性病变，诊断为“神经性呕吐”，给予多次治疗，无明显效果，自今年9月份以来，呕吐又加重，食入不久即吐出，日吐数次，所纳食物几乎全吐出，每日需输高渗葡萄糖等维持，吐前一般无恶心，吐出之物多不酸臭，时时嗳气，泛酸，胸胁脘腹满闷不舒，精神不振，四肢酸软无力，语声低沉，面色苍黄无华，面肢虚浮，皮肤干燥脱屑，手足皮肤裂纹，小便量少，大便二、三日一次，脉细无力，舌质淡，苔白微腻。询其平素性情急躁，病后更感心烦易怒。分析此证本为肝胃气逆所致呕吐，吐之既久，脾胃更伤，纳谷化谷无能，气血化源匮乏，故形体日衰。治宜疏肝和胃，降逆止呕，佐以温中暖肝，处方：旋复花9克，代赭石21克（打碎包煎），伏龙肝24克（浸泡后取汁煎药），茯苓12克，姜半夏12克，陈皮9克，炒黄芩9克，吴茱萸6克，干姜6克，公丁香1.5克，草蔻9克，炙甘草4.7克，白术9克，6剂，水煎服。 复诊（11月24日）服上药后，呕吐次数略减少，余无明显变化，脉舌同前，拟守前法，增重理气之品，用原方加苏梗、厚朴9克；增公丁香0.6克，代赭石3克，去炙甘草、伏龙肝。水煎服。 三诊（12月13日）：上方连续服15剂，呕吐由减轻渐至停止，精神好转，惟近日有嗳气，脘腹作胀，食欲不振，疲乏，别无不适，面色略带红色，皮肤未再脱屑，脉细较前有力，舌淡红苔薄白。治宜转为益气健脾，降逆和胃。处方：党参9克，白术9克，茯苓12克，炙甘草3克，陈皮9克，半夏12克，代赭石21克（包煎），炒黄芩9克，干姜6克，公丁香2克，炒枳壳9克，苏梗9克，香附9克，水煎服。 自三诊之后，每周再复诊一次，至1971年元月15日又复诊过3次，基本守三诊之方，个别药味调整加减，如去黄芩、代赫石，加砂仁6克，黄芪12克。又服药30剂，上述各证渐消除，食欲复常，精神振作，肌肤荣润，体重明显增加（由原45公斤左右增至55公斤），乃停药，并回厂上班。 1971年5月，1972年及1973年初3次随访，前病未再复发，体健如常，一直上班。 （2）气滞呕吐（幽门梗阻） 频频嗳气时而吐，气滞胃腑难存物 黄XX，女，16岁，陕西三原县某工厂徒工。1973年6月6日初诊：呕吐纳差进行性加重两个月。患者平素体尚健，惟在饮食不适或受凉后上腹部易痛，此次发病起于两个月前，开始胃脘部隐痛不适，进而上腹部胀满，嗳气，呕吐，纳食减少。经一般治疗无效，于4月24日经某县医院作上消化道钡餐透视，发现服钡4小时后，钡剂仍在胃内滞留不下，十二指肠球部似有变形，因而诊断为幽门梗阻，认为可能因十二指肠溃疡引起，建议手术治疗。由于患者及家属不同意手术，遂在其工厂医院住院，给予对症治疗20天，效果不明显，且症状有加重趋势，纳食更少，乃转来我院诊治。诊其脉沉缓而细，舌淡红苔薄黄，面黄少华，体瘦，自感疲乏无力，每日进食约二两左右，且食后脘腹更胀，嗳气较频，时而呕吐，吐出为食物涎液，略带酸味，大便数日一次，量少而干，小便黄少。分析此证，由于平素饮食失当，劳逸失调，损伤脾胃。脾失健运，食滞于中，气机不畅而脘腹胀满疼痛；胃失和降，胃气上逆而为嗳气呕吐，日久不愈，酿成虚实互见，寒热夹杂之证。治宜先给予辛开苦降，消导和胃，通幽润肠为主，待呕吐稍缓，即参以扶正健脾。处方：姜半夏9克，陈皮9克，黄连3克，公丁香0.9克，代赫石18克（包煎），枳壳9克，莱菔子12克，建曲9克，郁李仁12克，白芍12克，6剂水煎服。 复诊（6月14日）：服上药后，呕吐次数较前减少，上腹胀减轻，胃脘仍隐痛，大便二至三日一次，量少而干，脉沉弦缓，舌淡红苔白微腻，仍用原方，加蔻仁6克，五灵脂9克，火麻仁21克，枳壳易为枳实，去郁李仁。 三诊（6月28日）：服上方4剂，胃脘不痛。进食稍增加，呕吐次数更减少，余如前，脉细两关尚有力，舌红苔白根部略厚。仍用前法，稍佐扶正，本半夏泻心汤化裁。处方：党参9克，姜半夏9克，公丁香0.9克，益仁6克，黄连3克，黄芩6克，厚朴9克，全瓜篓12克，莱菔子12克，麦芽12克，建曲9克，代赭石15克（包煎），枳实9克，白芍12克，肉苁蓉12克，水煎服。 四诊（7月20日）：上药连服14剂，现已不呕吐，能进食五两左右，有时仍嗳气，上腹右侧有时隐痛，脘腹于午后觉胀，脉沉弦，舌尖红苔薄白，拟给予和中降逆，疏利气机，佐以润肠。处方：茯苓12克，公丁香1.2克，炙甘草3克，代储石18克（包煎），黄连3克，柴胡9克，白芍12克，炒枳壳9克，厚朴12克，荔仁6克，元胡9克，丹参12克，肉苁蓉12克，郁李仁12克，麦芽12克，6剂，水煎服。 五诊（8月26日）：服上药后，未再恶心呕吐，亦不嗳气，每日能进食六至七两，精神好转，面色荣润，除胃脘及右上腹偶而微痛外，别无不适，8月25日曾去西安某医学院附属医院作钡透复查，报告：食管正常，空胃滞留液不多，粘膜皱璧整齐清晰，胃的大小、形态、位置、蠕动移动均正常，幽门开放自然，排出正常，十二指肠球呈三角形，边缘整齐，余部亦正常；1小时45分钟后复查，胃内存钡约2/5，小肠正常。印象：上消化道造影，胃及十二指肠未发现器质性病变。诊其脉缓，舌尖红苔薄黄，乃给予健脾养胃，佐以滋阴，以调理善后，巩固疗效。处方：党参9克，白术9克，茯苓12克，炙甘草3克，炒枳壳9克，半夏9克，白蔻6克，香附9克，柴胡6克，厚朴9克，黄连3克，肉苁蓉12克，火麻仁18克，白芍12克，水煎服，连服14剂。 （3）周期性呕吐 朝食暮吐周期作，定时服药病得脱 黄x，男，27岁。咸阳市西北橡胶厂干部。1989年9月10日初诊：周期性呕吐6年。患者1983年因“感冒’引起胃部不适、呕吐，继之每隔四月发作一次，近年来，周期缩短，一月发作一次，呈朝食暮吐样，程度加剧，曾经数家西医院检查，除“浅表性胃炎’外，未有结果，中西药物乏效，而来求诊。现症：每月24-28日呕吐发作，朝食暮吐，呕吐物为咖啡色，势急率频，虽胃中空空，犹呕吐不绝，持续难缓。平时口苦纳差，二便尚可，面色略黄，舌淡红苔薄白，脉弦细稍数，重按无力。证属脾虚胃逆，治拟健脾养胃清热，降逆止呕。处方：西洋参3克，党参12克，姜半夏12克，生姜3片，茯苓15克，白术12克，炙甘草3克，黄连3克，苏叶6克，10剂，水煎服。 复诊（9月21日）：药后呕吐未作，近时脐周部疼痛，纳差食少，余可。治拟前方加砂仁6克，白芍12克，14剂，每日一剂，水煎服。 10月7日患者告曰：上月周期至时，仅感头昏头胀两天，呕吐未作，现一切正常，舌质淡红苔薄黄，脉细稍数，仍守前方，加橘红6克，白叩4克，砂仁改4克。7剂。 嘱其每月23日服上方三剂，坚待半年。近日随访，病愈，呕吐未再作。 按：呕吐一病，多责之于胃气上逆，若新患此疾，辨治不难，首分寒热虚实，若辨证准确，用药切当，很易控制。病情顽固，病机复杂者，应仔细辨证，五脏六腑皆可致呕，准确判明病机之后，属何脏之咎，即从其入手，常可取效。若执着治胃，效果往往不佳。 第一例患者，患呕吐已历四载，且具有明显的季节性，2个月来呕吐频作，水米不存，曾经西医各项检查，无阳性结果，经治乏效，靠高渗糖维持生命，势急之情，自不待言。查患者语言低微，面色苍黄无华，四肢酸软无力，一派脾虚之征，很易误认为脾胃气虚是本病主机，细思之后，此一派虚弱之象皆因水谷不入，精微匮乏使然，若竟补脾胃，恐难受纳，仔细询问，患者平素急躁，乃属肝气郁结之体，发病后每觉心烦易怒，胸胁脘腹满闷不舒，显系肝胃不和使然。患者呕吐物多无臭腐，并伴有精神不振，面肢浮肿，春夏稍缓，秋冬加重，一派肝阳不足之象，当知肝阳虚弱，虚阳横克中土，挟胃气上逆，肝阳不化，浊阴上泛，故为导致呕吐的主因所在。春应肝，春日阳气升发，至夏阳盛，肝阳得自然阳气之助，虚有所补，故呕吐减轻，秋属金，为阳生阴长之季，达冬阳衰阴盛，肝阳失于助护，其阳更虚，虚阳上越，浊阴上逆呕吐加剧。肝阳虚气逆日久，脾阳亦弱，运化无力，聚湿生痰，痰湿内阻，加重呕吐，故治遵舒肝和胃，降逆止呕，佐以温中暖肝，方以旋复花、代赭石舒肝降逆，伏龙肝、吴茱萸、公丁香、干姜、草蔻温中暖肝，下气降浊，以治其本，以二陈汤合白术，健脾理气，和胃化痰，少佐黄芩，一则可防诸药温而助火，二则兼防痰湿日久化热，药进6剂，呕吐次数减少，继之增重理气降逆之品，继进15剂，呕吐全止，然仍有虚弱之象，故转而益气健脾，舒肝和胃，以强后天之本，守方稍作改动，身体康复，是病先愈。 第二例患者素有饮食不节，病后经西医确诊为幽门梗阻，治疗乏效，表现为频频嗳气，食后腹胀特甚，有食积气滞之征，此为该病之主机。呕吐物带酸味，苔薄黄，小便黄少等，属气滞日久化热之象，患者面黄少华，体瘦，身感乏力，脉沉缓而细，又为虚寒之征，故治先予辛开苦降，消导和胃为主，药进数剂，呕吐减轻，食滞已化，气机转畅，即增健脾补中之品，攻补兼施，至呕吐全止，体渐康健，又以健脾养胃，佐以滋阴之品调理善后。 第三例患者呕吐呈周期性发作，每至月末即作，如此累月经年，屡经中西医治疗乏效，综观患者表现，除周期性呕吐外，平素症状无多，结合脉象分析，纳差面黄，脉弦细重按无力，且呕吐呈朝食暮吐样，乃脾胃虚弱之象。脾虚不健，水湿不化，聚而生痰，痰湿中阻，胃气不降，上逆而呕。证见口苦脉稍数，吐物为咖啡色，属胃热之象，乃痰湿中阻，日久不去，郁而化热，湿热互结，更致中焦不利，升降乖戾，呕吐加剧。故治遵健脾益气，清热降逆止呕之法，以四君子汤健脾益气，补中促运，且西洋参、党参并用以增强益气之功，且西洋参益气养阴，防久吐伤阴之弊。以半夏，生姜，和胃降逆，化痰止呕，合连苏饮，清热止呕，药轻力专，用之效宏。复诊之后，因患者脐部疼痛。故加砂仁、白芍温中缓急，继进14剂，呕吐未作，仅在周期至时感头昏头胀两天，故加陈皮，理气化痰，加重白叩，以增强温中祛痰之力，嘱其在周期之前服用本方二剂，坚持半年，顽疾终除。 由此可见，呕吐一病重在辨证治疗，如第一例从肝论治，以温肝阳舒肝气为大法，第二例，从气滞食积寒热错杂入手。以辛开苦降，消食理气为主导，第三列，以脾胃虚弱为要点，法遵调中益气为主取效皆佳，它如肺、肾、胆、三焦之疾，亦可致呕吐，临证应仔细分析，方不致误。 27、胃脘痛 （1）寒瘀胃脘痛 寒瘀凝滞胃脘痛，术后反复药有功 王XX，女，40岁，农民，住咸阳市秦都区钓台乡。1990年l月3日初诊：胃脘疼痛30余年加剧一年。患者自幼即患胃脘疼痛，30余年来曾多方治疗，时轻时重，终未根治。近年余，突然加剧，发作时，如刀割锥刺，难以忍受，痛不欲生，即往西安某军医大及某医科大等附属医院经B超、胰胆造影、X片等检查，诊为“先天性肝总管左肝管扩张”，经治乏效。二月前，于西安某军医大学附院住院，行“胆囊切除术及胆肠吻合术’，术后疼痛不仅未减，反益增剧，呈持续性疼痛，阵发性加剧，发作时翻滚呼号，如历酷刑。迭经更医，竟无寸效，患者遂有弃生之念。今特来诊，刻证：胃脘胀闷疼痛，波及右胁，掣于肩背。昨夜剧烈发作两次，疼如刀绞，令人窒息。伴有口苦，食后呃逆阵作。大便干燥，2-3日一行。患者泣述剧烈发作，冬季较频，经期、劳累，食不易消化食物后易诱发，痛时局部拘挛胀闷并引及少腹，有欲小便感，必登厕解溲，历时约1-6小时，用“阿托品”后可暂轻缓，少时又复痛如故，现每日皆发，实难忍受。舌淡红暗苔薄白腻，脉沉细无力。证属寒瘀内凝之胃脘痛，治宜温中散寒，化瘀止痛。处方：桂枝8克，白芍15克，炙甘草5克，附片8克（先煎），炒枳实10克，香附10克，元胡10克，丹参18克，檀香6克，砂仁8克，炒川楝10克，虎杖10克，3剂，水煎服。 复诊（元月7日）：药后脘痛略减，纳食觉香，矢气频转而便通，余证基本同前。拟上方加制川乌4克（先煎），细辛3克，虎枚改为12克。6剂，水煎服。 三诊（元月14日）：药后疼痛发作频率明显降低，程度亦减轻，可以忍耐，仅前天及昨天夜间发作两次，呃逆未作，仍以上方继服30余剂，疼痛逐渐消失。 2月15日患者一展愁容，欣告，疼痛已除。为巩固疗效，处方：制川乌6克（先煎），附片10克（先煎），桂枝10克，炙甘草6克，生姜3片，白芍15克，细辛4克，元胡10克，台乌10克，砂仁8克，降香8克，苡仁30克，桑寄生15克，香附10克，7剂。 一年后随访，云病未复发，身体康健。 （2）气滞胃脘痛 脘痛九年苦不堪，中药数剂喜开颜 于x，女，40岁，宁夏延池县某钻井队职工家属。1990年3月25日初诊：胃脘疼痛9年。患者于1980年底不明原因引起胃脘部撑胀疼痛，曾接受中西药治疗效差。去年3月，上症突然加剧，即在宁夏银川某医院就诊，被诊为“胆囊炎”，经“消炎”、“镇痛”等常规疗法，中药清热、行气等法治疗，疼痛稍缓，但未能根治，近年来，因胃部胀痛终日不休，得食加剧，而饮食几废，苦不堪言，经人介绍，特从宁夏赴咸阳就医。现症：胃脘部撑胀疼痛，呈持续性，以白天为著，进食加剧，入夜休息后疼可稍缓，每疼痛加剧之时，脐周部有一鸭蛋大小之气块，推之可移，按久即消。疼痛波及右胸背，食欲尚可，但畏食后之痛，不敢随意进食，口干苦喜温饮，二便正常，头面常热，眩晕，情志不舒即痛，两下肢发凉。胆囊区压疼（+），舌质暗，脉沉细无力。证属胃脘痛，肝胃不和，气郁挟热犯胃所致。治宜疏利肝胆，理气清热，调中止痛。处方：柴胡10克，白芍12克，炒枳实10克，炙甘草5克，元胡10克，金钱草30克，郁金10克，虎杖12克，党参15克，桂枝6克，二花18克，茵陈15克，7剂，水煎服。 1991年6月9日，患者因他病前来就医，欣然告曰：服上药7剂，胃脘痛霍然而失，至今未作，何乐如之？ 按：祖国医学之胃脘痛，除包括胃、十二指肠疾患外，尚多见于肝、胆、脾及胰腺等疾患，而表现为胃脘部疼痛不适者。故临床见证甚为复杂，诊治务必仔细辨证，立法施治。 案一患者，胃脘疼痛30余年，近年来加剧，曾在某院手术治疗，术后痛反增剧，观其痛势剧烈，且有口苦，大便干燥难行，胃脘胀闷，颇似热结胃脘，腑气不通之阳明燥结所致，但仔细推敲，患者剧烈疼痛而不伴有热感，且冬季易发，舌淡红而暗，苔白不黄，脉沉细无力，当是寒证可知，乃因寒凝胃脘，气机不通，久而不散，气滞血瘀，寒瘀交阻，气机凝滞，故疼痛剧烈而作。胃脘胀闷不舒，寒为阴邪，易伤阳气，阳虚肾关不固，故疼时小便自遗。寒凝气机不通，加之阳虚不温，便行迟滞，故大便结而难行。寒凝胃脘，胃气不降，浊阴上犯，而作呃逆。可见，寒热之证仅在毫厘之差，若误寒为热，投以苦寒通降之品，雪上加霜，祸不旋踵。故治用温中散寒化瘀，方遵乌头桂枝汤之意化裁，以桂枝、白芍、炙甘草，附片、砂仁温中散寒，通阳散结，加枳实、香附、檀香，理气止痛，加元胡、丹参、炒川楝，活血化瘀，通络止痛，少佐虎杖，行瘀兼通导大便。三剂之后，虽矢气得通，纳食觉香，但疼痛略减，说明药已中的，然力弱病重，寒凝未解，故加川乌头、细辛，乌头与附子同用，以增强散寒通阳之力，守方继服30余剂，30年之顽固疼痛顿消。故将上方稍作更改继服7剂，以巩固疗效。 第二案疼痛9年，观其表现，胃脘撑胀疼痛，波及右胁，攻冲走窜且疼痛加剧时，脐部即起气瘕，显系气滞所为，加之疼痛与情志关系密切，当属肝失于疏泄，气滞日久化热，致肝胆气郁挟热犯胃，邪热循经上炎，口干而苦，颜面发热，眩晕；脾胃气虚，不耐木克，休息后气稍复，故疼痛可缓，阳郁不伸，故见下肢发凉。治遵疏利肝胆，理气清热。调中止痛。以柴胡、白芍、枳实、郁金、元胡，疏达肝胆，行气解郁；金钱草、二花、茵陈、虎杖清利肝胆邪热；佐以桂枝行气通阳，引阳达于四肢；以党参，补中健脾，强土抑肝。药进7剂，胃痛如失。临床上，由胃本身之病变引起之胃脘痛亦很常见，如慢性胃炎，萎缩性胃炎，胃及十二指肠溃疡等，究其病机，多为肝郁不伸，脾胃气虚所致，笔者每以柴芍六君子汤化裁。气滞明显者，酌加香附、苏梗、陈皮、炒枳壳；有热者，加黄连、公英、金钱草；伴有恶心呕吐者，酌加半夏、生姜、旋复花；嗳气，食积者，酌加山楂，麦芽；若为慢性萎缩性胃炎，肠腺化生者，当合红花、丹参，较为顽固者，酌加三棱、莪术等，坚持服用，取效较为满意。 28、腹痛 （1）里实腹痛（不完全性肠梗阻） 热结正亏攻补难，急攻后调病得痊 杨xx，男，48岁，教师，住国棉某厂职校。1978年9月10日初诊：腹胀满疼痛伴呕吐便闭5日。患者原患有十二指肠球部溃疡，于3年前行胃部分切除术，术后引起肠粘连，常易发生腹胀腹痛，但经揉按、热敷及一般对症治疗可缓解。此次于5日前发生腹满，愈来愈重，呕吐不食，大便已4日未解，经厂卫生所给予西药对症治疗不效，又用中药补消兼施之剂亦无效，故来求治。查患者腹部胀满拒按，脐周处膨隆，时而呕吐，进食甚少，大便不通，脉沉缓细，舌红不鲜，苔黄厚浊腻，语声较低，精神不振，面黄体瘦。分析此病人久患胃病，加之术后正亏，一直未复，正虚明显，但从当前的整个病情来看又以里实腹满为主。缘其素本正虚，加之积滞内停郁而生热，积热阻滞胃肠，气机不得通降，形成虚实夹杂之证。前医虑其正虚不敢攻逐，致邪留不去，若再延误则难免邪实正衰，攻补两难。治拟速通里实，稍佐扶正，用大承气汤加味，待邪去之后再转机而专事调补。处方：大黄9克，元明粉15克（后下），厚朴12克，枳实9克，莱菔子15克，清半夏12克，党参15克，二剂，水煎服。 复诊（9月12日）：服上方一剂后大便即通，泻下粪便较多，先干后溏，服完二剂后胀痛俱消，呕吐亦止，能进饮食，唯觉气短乏力，舌苔退薄，脉细缓。遂用六君子汤合当归补血汤化裁。6剂，并重视饮食调理而愈。

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（2）寒疝（急性肠梗阻）

寒气凝结腹痛急，温散速投勿迟疑

吴xx，男，27岁，本院学生。1982年8月20日初诊：腹痛呕吐6天。患者于1982年8月14日以上腹部阵发性绞痛伴腹胀，恶心呕吐，收住本院附属医院外科。查腹软，稍膨隆，可见胃型，脐周偶见肠型，中、下腹压痛（+），无反跳痛，肠鸣音活跃，闻及气过水声。X线透视：左右腹部均见气液平面，肠管充气并呈中度扩张。既往于1966年因患阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，行阑尾切除术，术后曾多次发生粘连性肠梗阻，但唯有此次病情最重。诊断为粘连性不全性高位肠梗阻。入院后即予禁食、胃肠减压、针刺足三里、按摩，并先后给中药粘连缓解汤（以苦寒泻下及行气通瘀药为主），甘遂大黄散、旋复代赫汤等上注下灌，同时输液。连续治疗6天无效果，决定手术治疗。因患者过去腹部已做过3次手术，故不愿再做，邀余会诊。查患者脘腹胀满，脐上及脐旁可见园形、长条形包块突起，按之柔软，中、下腹部时而疼

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奇难病临证指南一

杜雨茂



奇难病临证指南

奇难病证诊治思路与方法

奇疾，症状乖戾，纵业医毕生，亦难逢一二，遍览典籍，记载也鲜，乍遇斯证，常茫然失措。难病，或病势凶险，或顽固缠绵，每迭经更医，多方求治，疗效不彰，甚或愈治愈烈，抱病累月经年，以逮困顿不起，多症情繁杂，机因错综，初审此病，难得其要，猝不知从何入手，大有“医者所病，病道少”之憾！今不揣愚鲁，就其诊治思路与方法种种，略陈于次，冀获授人以渔之效，倘稍有助于临床，于心大慰矣。

一、阅深识广，理达博约

欲为良医，必先自修习，博览群书，遍采诸家，明脏腑阴阳，晓生理病理，知识渊博，基础雄厚，医术精湛，由博返约，临证方无望洋之苦。修习之道，首备根基，即《内经》、《难经》、《金匮》、《伤寒》、《神农本草》之类是也。根基既健，再阅诸子，如张子和之倡吐，刘河间主火，李东垣尚补，朱丹溪重阴虚，它如薛立斋之真阴真阳，吴又可之温疫，喻嘉言之秋燥，及近世贤达之医论诊验等等，由博返约。欲达此的，要注意以下数端：

1、博采众长，参悟通达。古人之论，皆有其特定环境，或为其接触面所限，各有其长，同时亦皆有其偏，习读之时，应善于鉴别，去粗存精，不可兼收并蓄。又，书应活读，当从反面悟出其正，从正面悟出其反，知其常，通其变。如仲景治少阴病，因胃实而致心肾不交，处大承气汤攻下，严用和即从其反面悟之，认为脾虚亦可心肾不交，故创归脾汤以治等。可见，读书贵在变通，举一而反三，古云“医者，意也，”学古人之法，妙在参悟玄机，饮略奥妙，运变化于一心。中国医学源远流长，文献汗牛充栋，名家学说异彩缤纷，苟能读万卷书，博采众长，含英咀华，灵活变通，则临证自能得心应手。

2、学以致用，师古不泥。学古人之法，习古人之方，意在治今时之病，故尔，对古人经验，应注意灵活变通，明其理，化其意，师其法，而不泥其方，重在以中医理论指导临床，特别是前所未遇之奇病，应依理论分析其因机，而后立法处方，方不谬误。

3、善于总结，酌古鉴今。医务活动中，不可否认，医疗经验占有重要位置。因此，作为良医，应时时总结经验，吸取教训，其中包括文献所载，即医籍之论，近时杂志报道，较多成熟经验，应理会其要妙，深入分析，找出规律，将他人经验，化为己有，熟练应用。再者，要注意向周围同道学，并注意收集流散于民间之验方。民间验方，多行之有效，尤其对专病之治，效专力宏，应据方分析其组方原理，探明其主治病证之特征，进而推知其主治范围，将其纳入辨证论治之轨道，以提高辨治的准确性、针对性，将会对疑难病证之治，有所推动。同时，更应总结自己临床之经验，其中不单指成功经验，而尤为重要者，为失败之教训，前所治疑难病证，此法不通，当深思之，以改进疗法，另劈蹊径，多可取满意疗效，为疑难病证疗法，开一新途。此概为医学发展之规律，苟能如斯，临床效果将大有提高。

二、辨证准确，临证不误

奇难病证，其治无他，但遵医道，妙在识证，倘能准确辨证，则病愈之率可过半矣。而辨证之法，最为讲究，不明所以，难达精当，余意其法，大致如次：

1、审证入细，全面分析。审证，为医者疗疾之重要环节，亦是治疗成败之关键所在，岂容玩忽？笔者认为，其过程虽至为复杂，然要言之，即可以“参考以往，直取当前，综合分析”以蔽之。所谓参考以往，即尽可能详尽收集病材，为辨证打好基础，不可因某些材料之遗漏而致辨证不确，甚至误诊，其中，尤应注意以往之诊断治疗及用药情况，仔细分析前法何以不效，症结为何？若自己想法与前医相同，更应慎重仔细，检查各个环节，前医用药量小或未坚持治疗？抑或辨证有误？仔细分析之后，再作结论，此其一。其二，应围绕患者之主诉，及现病史，分析其属寒、属热、属虚、属实，属何脏何腑，或何经病变，以定性定位。二者结合，综合分抓推理判断，多能准确。

2、去伪存真，临证不惑。奇难病证，往往症状乖戾、繁杂，常表现千差万别，扑朔迷离，或大实有羸状，或至虚有盛候，或阴竭有阳象，或阳亏有阴征，或寒极似火，或热极似寒等，但多难越“有诸内必形诸外”，诚如孙悟空七十二变化，其尾巴难藏，万变不离其宗，其真正病机，常有所反映，此类病人，或脉症不符，或舌症不合，或症状之间不相吻。故，临证应详尽分析，不可被表面现象所迷惑，应透过现象，直抓本质，判明引起病变的症结所在，从而治疗可切中病机。

3、善抓主证，直中肯綮。主证，即是指能够反映和代表某证候病情病机的症状及脉舌，为疾病的主要矛盾所在，因此，在临证之时，只有抓住主证，并据此立法遣药，随着主要矛盾的解决，其它次要矛盾也就迎刃而解。主证在辨认中的位置广为医者所知，亦多见载，皆欲得而辨之，然而，主证辨证之法，却非人人均悉，应以明之。笔者认为，首先，主证多为主诉，而不等同于主诉。一般为患者现阶段最痛苦，最突出的症状，需要立即解决，以缓解病情。然而，亦非尽然，如患者突出的症状为头痛，整日不休，而患者有失眠在先，究其原因，其头痛为失眠引起，此时，头痛虽较失眠为痛苦，然而当以失眠为主证，围绕失眠论治，失眠一除，头痛自愈，从而头痛则降为兼证等，应据机因分析，即所谓治病必求于本也。其次，当两种症状同时存在。且皆较为突出时，应仔细分折，二者中对大局影响较大，如不及时消除，则可迅速导致病情恶化，或机体衰竭，甚至死亡者，即为主证。如患者既有胃热呕吐，水米难进，同时又具有肾虚小便失禁，此时。若不解决呕吐，势必导致化源匾乏，机体正气将困顿难支，故又当以清胃热止呕吐为先等。再者，主证已备，如何辨证？此时应据主证的性质，参考脉舌而定，如头痛一症，可据其胀痛、沉痛、灼痛、凉痛及疼痛的部位，如前额痛、两侧痛、巅顶痛、后脑或整个头部等分析，再综合脉舌，定出主要病机，与此主要病机不相符者，应视具体情况，是从属于主证的次要症状（即副证）；还是另有病机所发生的兼证，治疗时对前者勿须去治，后者可以予以兼顾，如此，方可中肯綮而获良效。

4、病在局部，着眼整体。人体以五脏为中心，通过经络有机联系，构成统一整体，彼此气血相通，病变相关，故局部之病变，应放入到整体中去把握，从而得出较为全面的判断，往往取效迅速。

5、参考辨病，立足辨证。辨证论治因其前提为四诊合参，即通过望闻问切所获得的材料，综合分析，辨为某病（中医病名）某证，立法，处方，使理法方药一线贯穿，此为中医之法宝。然而，奇难病证临床表现一般都较为复杂，有的通过不恰当的治疗，打乱了病机，使典型的症状体征隐伏或紊乱，或常因患者述说病情症状不清楚或不全面，给辨证带来分析、判断上的不足，以及现代化诊疗手段的发展，许多疾病患者本身毫无痛苦，如隐慝性肾炎、乙肝带毒者等，中医对此，除部分患者可从其气息、二便等方面进行分析辨识外，部分患者尚难辨证治疗，必须与现代化诊疗手段相结合，应参考西医诊断去处方用药。但总的来说，对任何病证皆应立足于辨证的基础上，即将西医之病，诊断指标异常纳入辨证的规范，从而辨证施治，值得注意的是，由于我国特有的中西医并存之状况，致使今日中医临证接诊的病员，大部分已经西医诊断及治疗，在这种情况下，有些中医易受西医病名之约束，重辨病而忽略辨证，重专方专药而放弃辨证指导下的立法处方，故致临证乏效者亦不鲜见。于斯，应以“辨证为主，辨病为辅”，恰当施治，方有佳果。

三、治法随人，治有先后

奇难病证之治，无定法，重在因人而异，灵活施治，然其治不同于一般病，其治法应注意以下几点：

l、分清标本，时时顾正。大凡奇难病证，多虚实夹杂，治应首先权衡轻重缓急，或寓攻于补，或寓补于攻，或攻补齐施。一般情况下，若正气虚衰较重，正虚不能运药，或因虚而致病者，应先治其虚。但在特殊情况下，不论何原因引起的失血证，出血较为严重，不立即止血，将会影响患者生命，抑或正气更伤者，又当先止血，待血止后再补正。同时，中医强调有胃气则生，无胃气则死，无论何病，若有较为严重的呕吐，或纳呆、脘腹胀满及泻泄等脾胃病变，患者难以受纳药物，或纳后即排药难吸收等，又当先调理脾胃之气，待呕恶去，胀消、能进食，泻缓后，再议治本病。若因病而致虚者，一般先治其病，治其虚等。

2、数法齐施，顿挫病势。疑难痼疾，病情顽固，胶结难愈，故其治疗，应采取多法齐施，如汤散并用，汤丸齐施，内外合治等。除药物外，又可配合推拿、针灸、按摩等，多途径治疗。其次，少数病证，配合西药后疗效可以提高，亦可采取中西医结合疗法，如部分肾病综合征患者，对激素敏感者，在较重时单用中药效缓，不妨配以西药，待病情稳定后，逐步减停西药等，取效迅速，疗效稳固。

3、患者信心，医者耐心。奇难病证，其病机复杂，证情缠绵，往往难以在短时内显效，其疗效每有一个积累的过程，需长时间治疗，故尔，医者要对患者耐心解释，增强患者信心，争取患者配合，坚持药物持续应用，不可半途而废，前功尽弃。医者在治疗上亦需有信心和耐心，不少奇难病证非是无效，而是治不得法，尤其是不能坚持长期治疗之故。

4、效与更方，仔细酌定。在投药论治过程中，要时刻注意：①效不更方：经过准确辨证，恰当处方，患者已经见效，此时应注意，在短期内疾病主机未发生大的变化时，千万不要中途换法，改弦易辙，而应守法守方，继续治疗，始可获良效。②不效亦不更方：在投用药物后，患者在一段时间内并未见效，此时应仔细审查各个环节，在确认辨证无误，用药适宜的前提下，检视患者的情况，或症状未改善但无不良反应，或舌脉已有变化等，多为疗效积累过程中的常见现象，亦即在病愈过程中，由量变到质变的过渡阶段，仍应守法服用，坚信勿疑，终有良果。③效必更方：因是类疾病症状繁多，病机较为复杂，常非一种病机存在，在治疗之时，应先后有序，每需先解决一些次要机因，扫清外围，使病机趋于单纯，待较为轻浅之病机证候祛除后，转而专事主攻顽坚的主要病机，一举歼之，终取佳效。因此，初服过程中，往往收到较为明显的疗效，其兼证逐一渐次消失，但此期一过，当及时转法变方，才能收效满意。否则，初效之药，乃为其它次要机因而设，次机已失，再服无益，反而有害。

5、先轻后重，智圆行方。疑难病证，病情复杂，经过上述深思熟虑，周密处方后，若病情不危急，可按照其法，先小其量而用之，以观察患者之反应，待患者受药，机体对药物适应后，再加大药物剂量，由缓渐急，克敌制胜。初次辨证，若虽经反复诊察，但仍无十分把握之时，不妨先以药测病，先投轻量药物试服，而后据患者反应情况，及时调整药物，以便有效治疗，切不可在无十分把握情况下，骤用大寒、大热、峻猛及大毒、大补之剂，孟浪行事。因患者多病机复杂，且久病后正气每虚，或邪势深锢，倘有差迟，药一下咽，祸不旋踵。

6、重视善后，巩固疗效。奇难病证，病程较久，每易复发，因此，在准确辨治之余，即使症状消失，疾病痊愈，亦应继续服药调理，以防病邪暂潜而死灰复燃，前功尽弃。

四、遣药精当，平稳为上

在辨证准确，立法无误之前提下，精当遣药亦为疗效发挥之关键问题，如何妥善解决这一问题，亦显得异常之重要。首先要熟识药性，对于斯疾，何药非用不可，何药可用可不用，何药决不可用，组方尽量选用前者，有时或药不凑手，或病有兼挟，可用可不用者亦可入方，但应随机佐入他药，以制约其副作用，或用其性，或扬其用，皆依法而定。后者则万不可入，否则，将引起严重之后果。其次，要注意用药平稳，大毒攻邪，衰半即止，不可过剂，矫枉过正，后患无穷。迫不得已，选用竣猛药物时，应注意随机加入扶正之品，寓攻于补，方致不谬。再则，因斯类疾病病程较长，用药一般最好选补而不滞，滋而不腻，凉而不寒，温而不燥，久服而无大碍，活血而不破血，以及利水而不伤阴等，同时尤应选一药多用，一举多得之药，精妙配伍，参机佐使，以利久服无弊，切不可好大喜功，或急切求功，往往欲速则不达，甚而贻祸于病家。

1、食亦

⑴日食四斤犹觉饥，检验正常堪称奇

王xx，女，50岁，干部，住咸阳市公路段。1987年9月2日初诊：多食易饥二年余。患者二年多以前忽感食难用饱，日进食4、5顿仍有饥饿感，每于夜间醒来还要加餐，一昼夜进主食量由原来的0.5公斤增至1公斤多，近已增至1.5-2公斤，体重却渐减。曾在西安市几家医院门诊及住院治疗，经多种检验排除了糖尿病及甲状腺机能亢进等，西医未能确诊，中医治疗近一年，效亦不著，遂失去治疗信心，至今已一年多未再治疗。近因病情有加重趋势，日进食2公斤多仍时感饥饿，四肢乏力，故来求治。察患者体瘦，面色略黯，大便自罹病以来一直干燥，脉细弦，舌淡红，苔灰白，尿黄，大便干结如栗。阅其以往服过之药方，多为滋补之剂。分析此病多食而不多饮，尿黄而量不多，时历两载有余，体虽瘦而未至形削，且尚可坚持轻工作，别无它苦，究属何疾？偶思《素问◎气厥论篇》云：“大肠移热于胃，善食而瘦人，谓之食亦。"又“胃热移于胆，亦称食亦。”正与此病切合。此患者胃热则消谷善饥，大肠有热则便结。但因脾气虚弱，虽纳谷较多而不能很好的消化吸收其精微，故肌肉失养而形体反瘦，治宜清胃润肠，佐以健脾，方用白虎汤合四君子汤化裁：知母10克，生石膏25克，炙甘草3克，薏苡仁25克，升麻9克，火麻仁25克，党参15克，白术12克，云苓12克，12剂。水煎服，每日一剂。

二诊（9月30日）：服上药期间饥饿感减轻，夜间不需加餐，大便转润，但停药后诸证复如前，用上方加黄芩9克，枳壳9克，地骨皮12克，水煎服。

三诊（10月14日）：服上药12剂，疗效不显，且感口渴，脉弦缓，舌红苔白薄。考虑前方虽对证而清泄胃肠邪热之力不足，故拟用小承气、白虎及四君子汤合方化裁：酒军6克，枳实lO克，厚朴12克，知母10克，生石膏30克，炙甘草6克，薏苡仁3O克，白术12克，沙参15克，麦冬12克，水煎服。

四诊（11月8日）：上方连用18剂，服6剂后即显效，继服12剂，各证渐消除，饭量正常，日进主食0.5公斤左右，大便转常，近20天来体重较前增加5公斤，精神明显好转，唯劳累后感气短，脉弦细而滑，舌红苔白

薄。病已告愈，为巩固疗效计，宗前法，增养阴以防燥热复作之品，调理善后。处方：麦冬l0克，天冬10克，丹参18克，女贞子12克，酒军6克，枳实10克，厚朴12克，知母10克，生石膏30克，炙甘草6克，薏苡仁30克，白术12克，6剂，水煎服。

服完上药，精神转佳，遂停药观察，至今已月余，前病未再反复，体健如常。

(2）多食经年病难确，扶脾泻胃食亦瘥

马xx，女，17岁，陕西长武人，1991年6月2日初诊：易饥、多食，伴畏寒16个月。患者1986年7月份不明原因出现厌食，终日仅以西瓜为食，至10月份逐渐好转，1989年9月份，患者再次出现厌食，经检查各项均在正常范围，持续约2月左右自然缓解。1990年春节（2月份）期间，患者突然出现多食、易饥，即服中药治疗乏效，又赴西安某医科大学第一附院住院20余日，多项检查均无阳性结果，未曾确诊，治疗无效。于1991年4月出院接受中医治疗，被诊为“消渴’，曾服“玉泉丸’、“白虎汤’、“金匮肾气丸”等，终无一效，渐次消瘦，体重仅40公斤，特来求治。

现症：多食、易饥，每日食量在1公斤以上，食后即饥，强行忍耐，偶有呕吐，呕吐物为胃内容物，身困乏力，畏寒怕冷，大便干，小便可，饮多，唇淡面黄，舌质淡红苔薄白，脉沉细无力。血清T3浓度1.lmg/ml（正常范围0.8一2.2mg/ml)，血清T4浓度78mg/ml（正常范围47-138mg/ml)，血糖62mg％，尿糖（-）。证属食亦（胃强脾弱），治宜扶脾泻胃。处方：党参15克，白术12克，茯苓12克，炙甘草5克，黄芪18克，枳实9克，酒军6克，厚朴10克，生姜3片，姜半夏12克，苏叶6克，7剂，水煎服每日一剂，早晚分服。

6月9日复诊：服上药后饥饿感大有好转，日进食减至0.5公斤左右，食量基本正常，未再呕吐，畏寒消失，大便次数增多，身困乏力，眠多，拟上方姜半夏改lO克，加芡实12克，续服7剂，以冀巩固疗效，水煎服，每日一剂，早晚分服。

按：食亦病，临床极为少见，历代鲜见论述报导，观其症状，多食易饥，身体消瘦，颇似现代医学之搪尿病及甲状腺机能亢进，但血糖、尿搪、胰岛素、T3、T4等各项检验皆在正常范围，实难确诊，从而亦无从下手治疗，无怪乎西医大夫称奇。即使中医大夫，阅历较浅者，亦茫然不知何病，治疗无措。

观是证表现，大致可概括为以下数端：多食易饥，身体消瘦，大便干燥，为其共同症状，西医各项有关检查均在正常范围，是其特征。其病机《内经◎气厥论篇》已有论述：“大肠移热于胃”、“胃热移于胆”，重点论述了胃肠之热，胃热熏蒸，故多食善饥，大肠热壅则大便干结，是其明显易辨之征，亦是此病标实之端。然是病尚有本虚（脾虚）之机，不容忽视，脾居中属土，功主运化布散精微，今脾不化精微，肌肉肢体失养而反消瘦。于此，第二例表现为明显，患者病食亦之前，先有厌食表现，此脾不运化之机明矣。由是，本病主要病机当责之于中焦脾胃，可概括为本虚标实，一言以蔽之，即“脾虚胃热”，是其辨证之着眼处。

该病之治，历代未见论述，初看无从着手，然细析病机之后，治疗自不难，总以扶脾泻胃为大法，以四君子健脾益气，小承气或白虎汤泻胃清热，联合用之，恰合上法，是为斯病之基础方。确立大法、主方之后，再据其不同兼证之病机差异，相应遣方调药，使理、法、方药，丝丝入扣。如前例以胃热津伤较著，参合白虎、沙参、麦冬，以清热益胃养阴。后例以脾虚胃逆为主，酌加黄芪、半夏、苏叶，益气补阳降逆。药与病符，用之效彰。若明上理，临证时自可辨治不谬。

2、喜唾

（1）口如涌泉涎潺潺，饮食言语唾涟涟

王xx，男，45岁，咸阳市某校教师。1980年11月2日初诊：唾液增多两月，加重二周。患者平素饮食不节，两月前原因不明出现唾液增多，未予在意，诸证渐次加重，二周来，每分钟即要唾四、五大口之多，说话、吃饭时，更是涎液不断外涌，以致不能讲课，饮食几废，曾经中西医治疗，服用西药维生素B1、B6、谷维素等以及利咽开胃之中药多剂，皆无效验，难明所以，患者痛苦异常，特来求诊。

现症：唾液如涌，诉说病情时唾涎涟涟不绝，色清且冷，夹有白痰，咽喉干燥，四肢乏困，食欲不振，大便稀溏，小便色白不利，舌质淡嫩，苔薄白滑润，脉沉细无力。证属喜唾，由脾阳亏虚不能摄涎所致。治宜健脾温中燥湿化痰，方用理中汤加味：党参15克，炙甘草6克，干姜8克，白术15克，半夏12克，茯苓12克，陈皮9克，桔梗9克，焦楂14克，5剂，水煎服。

复诊（11月6日）：服上药后唾液较前减少，脉仍沉细但较前有力。上方加黄芪15克，麦芽15克，去焦楂。6剂，水煎服。

三诊（11月13日）：服上药后，除小便有时不畅外，余证基本消失，现只四、五分钟唾一次，量亦减少，宗上方加车前子1O克，减干姜2克。6剂，水煎服。服后遂愈。半年来多次随访未见复发，病者已恢复正常教学工作。

（2）频伴呕恶涎长流，多投温降液不收

刘xx，女，52岁，农民，陕西旬邑县人。1982年4月7日初诊：频吐涎沫40余天。患者于2月28日突然发生恶心呕吐，频吐涎沫，上脘部疼痛，在旬邑县医院住院半月，治疗无效，4天前转来我院，以呕吐待查及肾结核（?）收住院，经用补液、抗结核、支持疗法及黄芪建中汤、旋复代赭汤等治疗20余日，效不著。于4月7日邀我会诊，查患者仍频频呕吐白稀涎沫，恶心不欲食，时而呃逆，每日仅进食二两左右，口不渴，头昏微疼，卧床不起，声低懒言，二便尚利。脉沉细，舌淡红无苔而润，体瘦，面色萎黄少华，胃脘部柔软有轻度压痛。证属肝胃有寒邪，脾虚失运，反聚液而为痰涎，随寒邪上逆致呕吐涎沫，因治未得法，病延日久，气阴亏耗，治当温暖肝胃，化饮降逆，兼益气阴，本吴茱萸汤加味。处方：党参14克，吴茱萸5克，半夏15克，生姜15克，公丁香2克，陈皮9克，茯苓15克，炙甘草6克，沙参15克，炙杷叶15克，川连2克，5剂，水煎服。

复诊（4月12日）：服上药后，呕吐涎沫次数及量均明显减少，已不恶心及呃逆，头不疼但昏，小腹部时胀满，午后微觉手足心热，余如前，舌淡红苔少，脉沉细。药已中病，守原方继服3剂。

三诊（4月14日）：呕吐涎沫已止，小腹不胀，胃脘仍有轻度压痛，精神食欲仍欠佳，脉沉细较前有力，舌红苔少。拟宗前法，减少温药，增入健脾开胃之品，用吴茱萸汤合枳术丸化裁。处方：党参14克，吴茱萸2克，半夏12克，茯苓15克，枳实10克，白术12克，炙甘草6克，陈皮9克，公丁香1克，沙参15克，焦楂15克，麦芽15克，3剂，水煎服。

四诊（4月17日）：未再呕吐涎沫，食欲复常，今晨早饭即进主食三两，食后胃脘略胀，余无不舒，可下床走动。守3诊方再服6剂，以冀巩固，遂痊愈出院。

按：以喜唾为主构成病证者，遍览古今，尚不多见，乍遇斯疾，颇费踌躇，亦属一奇。

唾为脾之液，由脾所主，是故，唾涎之异，当责之于脾，此其大要。然临证析机，常多因而一果，不可单一论之，于治之时，尤当明辨。是二案皆以喜唾为突出症状，貌似同一，仔细玩味，内自有隙。前案喜唾无呕，且唾涎涓涓，《伤寒论》第395条云：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”是例虽非起于大病之后，但以喜唾久不了了为主症，且患者平素饮食不节，脾胃为之而伤，并伴见四肢困乏，食欲不振，大便稀溏，唾液清冷，舌淡嫩苔薄白滑润，脉沉细无力等，脾阳亏虚之象极明，细析其机，实由脾阳不振，中焦虚寒，水湿不运，聚而为涎，上泛为唾。唯咽喉干燥一症，似属热结而为，若与上症合参，其机不难理解，当是因脾虚水精不化，精微不升，无以上奉，咽失其养而为。前医误断其机，以此下手调理，投以清热利咽，开胃消积之剂，药机不符，冰上加霜，是以无效。由斯，该案虽与仲景所述病因有别，而病机恰合，是以投以理中汤化裁，温中散寒，健脾摄涎，以治其本，藉二陈汤合焦楂，化痰复津，消食转脾，以治其标，加桔梗一可助二陈化痰利水，一则升脾气，载药上达，启肺气以宣散布化，故5剂之后，脾阳得复，水运归常，诸证大减，故增黄芪补气升阳，以壮健脾之力，山楂虽可健胃开滞，毕竟为酸品，久服不利水散，故以麦芽易之，继进6剂，病衰八九，随证稍动，终剂而痊，以收全功。

后案之唾，每伴呕恶而作，且与头昏头痛、胃脘疼痛相兼，实由肝胃寒凝使然，张仲景所谓“干呕、吐涎沫、头痛者，吴茱萸汤主之”，此之谓也，亦是本病关键所在。初视是案不欲食，声低懒言，面黄少华，体瘦不起等一派脾虚之象，似为该病之主机所在，无怪乎前医竟投黄芪建中汤，健脾以治。其实不然，患者虽备上症而大便不溏，脉沉细而非虚弱无力，脾未致极虚以明。细究之，上症皆由呕恶而起，呕恶之作，食必难入，日久精微不继，虚生必然。病之根本，在于寒滞肝脉，横逆克土，寒邪犯胃，浊气上逆，而见呕恶呃逆，寒邪循肝经上扰而致头痛，肝阳不振，寒浊乘脾，脾阳不化，水湿不散，聚而生涎，随胃气上逆，吐涎不止。然治未得法，病久不除，气阴又为之亏耗。治当温暖肝胃，化饮降逆，兼益气阴，方以吴茱萸汤加味，温肝散寒，降逆化浊，以二陈汤化痰利水，沙参、杷叶养阴益气，理胃通降，少佐黄连，以防温药为里寒格拒而难入，同时又有坚胃厚肠，收浮热以止呕之妙，守法守方，终致寒祛浊消，精布唾止，康复出院。唾虽为脾所主，然喜唾之疾病因难一，病机自异，除上两案之外，临床尚有因食积胃脘，中焦壅滞而为者；有脾经湿热，唾涎不收者；有肺中寒饮较甚所致者；有肾气不足下焦水邪上犯而生者。其见证同中有异，仔细辨证，针对其因机立法施治，自有效验。

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3、卒噎

肉嵌喉咽整五天，因噎废食气奄奄

朱x，女，46岁，陕西洋县城郊社员。1968年4月18日初诊：滴水难咽5天。五天前患者为其女儿举办婚礼，进餐时亲友与其开玩笑，强喂一小块红烧肉于其口中，因肉块外凉内烧咬后觉烫，心情紧张欲吐反咽，入咽后即觉肉块梗塞难下，自此滴水不能下咽，食物更不能进。随至县医院住院治疗。查末梢血象正常，体温不高，诊断未定，暂给注射青霉素等药及支持疗法。治疗4天无效，乃出院转我医教队求治。查其神情焦虑，语言自如而语声较低，饮食丝毫不能咽下，咽不红肿，不发热，大便尚利。患者平素体健，思想开朗，未发生过类似病情。脉细缓，舌淡红苔白薄。因行动无力乘车来诊。辨证属卒噎，缘误吞热物入咽，灼烫后心情紧张，气机逆乱滞塞不通，致咽下受阻。由于滴水不下，焦虑不安，忧思气结而气机愈为滞塞，故病情有增无已。治宜向患者说明病情，释其疑虑，争取主动配合治疗，并采用针灸疗法。取穴关冲以开窍闭，合谷、人迎（垂直缓缓进针，深8分，注意避开动脉血管）以宣通阳明气机，针刺用泻法，留针20分钟。同时给以支持疗法。

复诊（4月19日）：第一次针刺后患者即能徐徐呷咽少半汤匙水，并咯出少许原食入之猪肉细丝。今日复按前法针一次，针后又能咽下半汤匙水，咯出少许猪肉细丝，但仍不能咽下食物。

三诊（4月20日）：人迎穴改为普鲁卡因青霉素穴位封闭，施术后一小时多，病人忽觉咽中畅快欲食，即给稀米汤半碗顺利饮尽，自此即能进食，但觉咽部和胸中有不适感，食量较病前差。乃予疏调气机，清咽利膈之汤剂：柴胡9克，白芍12克，橘红9克，薄荷6克，桔梗9克，诃子9克，全瓜蒌12克，甘草4.5克，枳壳9克，6剂，水煎服。调理收功。次年秋随访，自上次治愈后至今未复发，体健如初。

按：一般噎证多为进食时梗阻不顺，咽物不畅，即使食物顿阻，亦历时短暂，多以水冲后自行缓解，对于前者，可服药调理、病不甚急。而似本案噎阻之重，历时之长，古今医著，所载者稀，其治法更为罕见。西医诊察，血象正常，余无所苦，难立病处理，亦只好先给青霉素预防感染，支持疗法以敷衍之。中医疗法，汤药难行，解目前之急，针灸为上。

细析此证，似属食道突受热物刺激引起局部收缩痉挛，肉块嵌顿不下所致，加之患者心情紧张，异物持续性刺激而使痉挛成为持续状态。食道为胃之上窍，食物阻塞，气机不顺，当取穴关冲以开窍闭；合谷、人迎用泻法以宣阳明气机，更妙在以普鲁卡因青霉素穴位封闭，解痉作用明显，气机宣畅，上窍得通，是证自缓。人迎本为禁针穴位，古今鲜用，余取此穴时亦颇费踌躇，思此奇疾危证，其病所正值此穴处，若不取用，恐难除沉疴，故而放胆破例用之，竟如愿以偿。倘若当时仅有“明哲保身”、“但求无过”之想，则很难担此风险而为之。

4、身痒

（1）皮肉瘙痒如虫行，全身发麻似电冲

赵XX，女，44岁，咸阳市某商场职工家属。1989年10月7日初诊：全身皮肉如蚁行般瘙痒伴走窜性麻感10余年。自述10余年来，全身皮肉如虫蚁行走，瘙痒无度，伴阵发性走窜性麻感，皮色不变，搔之不减，坐卧不宁，如受酷刑。虽数更医，遍服中西药物毫无寸效，痛苦异常。经各项检查，均无阳性结果，特来求治。现症：全身肌肉瘙痒，如虫行蚁蛀，阵发性走窜性麻感如触电之感，麻痒交作，终日难安，皮色不变，一如常人，头昏头痛，视物昏花，失眠多梦，腰痛，大便干结，月经提前7—10天，量少，舌淡红暗苔薄白而润，脉沉细数。证属血虚生风，治宜养血祛风通络。处方：全当归12克，川芎12克，白芍12克，生地12克，怀牛膝12克，防风9克，白蒺藜12克，灵仙12克，秦艽8克，白藓皮12克，桂枝8克，6剂，水煎服，

复诊（lO月15日）：服上药后全身痛痒大减，已可忍受，麻感已局限于膝关节以下，仍失眠腰痛，上方加狗脊15克，丹参18克，桂枝改为9克，秦艽改为9克，去白藓皮。6剂、水煎服。

三诊（10月22日）：药后痒止，麻消，但膝关节以下酸胀而困，腰痛眠差。故将上方稍作变通，继服30剂，以固疗效。

（2）身痒如蚁表里行，心烦难耐寐不成

赵x，男，36岁，农民，住陕西省乾县注泔乡。1989年8月27日初诊：身痒如蚁行，心烦失眠11年。患者素有失眠，继之出现周身皮肉及右胁部瘙痒，如蚁行感，坐立不安，曾在当地及西安某院就诊，经检查无阳性发现，治疗乏效，而来求诊。现症：周身肌肉皮肤及右胁部如蚁行表里，瘙痒难禁，心烦易惊，夜难安寐，气喘，咳嗽，咳吐粘稠白色块状痰，咯之不利，手指关节隐痛，大便干结，小便色黄，有时小便后自觉心跳加剧，舌红苔薄白，脉细数无力。证属心胆虚怯，痰火交织，治当清心利胆，化痰泻火。处方：竹茹9克，枳实9克，茯苓12克，姜半夏12克，橘红8克，炙甘草5克，党参12克，麦冬9克，五味子9克，知母9克，丹参18克，柏子仁15克，天麻10克，香附10克，6剂，水煎服。

复诊（9月3日）：服上药后身痒稍减，头脑较前清爽，全身发热，余证基本同前。拟上方去知母，加焦栀10克，白芍12克。6剂。

三诊（9月10日）：服上药后身痒消失，睡眠改善、仍心悸、气短、惊惕不安，头略闷胀。处方：菖蒲10克，远志6克，胆星6克，竹茹10克，炒枳实10克，橘红9克，姜半夏12克，茯苓15克，炙甘草5克，黄连4克，炒枣仁18克，天麦冬各9克，天麻10克，五味子9克，继服10剂而愈。

按：全身性皮肤痛痒多见于老年人，且痒在表皮，挠之可缓，是二案一发病于44岁，一发病36岁，年龄不符，第一例痒在肌肉，第二例除肌肉瘙痒外，胸腔亦痒，挠之不减。末梢神经炎引起之感觉异常，多在四肢末端，不似此之为全身性。且患者神经系统正常，未有类似病史，故两案例皆逾十年，无法确诊，亦不失为一怪病。是二例虽同为全身瘙痒难忍，主证相伺，然兼挟次症不同，病机迥异。前例除肌肉瘙痒外，尚有阵发性走窜性麻感，头昏头痛，大便干结，视物昏花，月经先期量少，显系血虚风动而为，血虚不荣，则肢体麻木，瘙痒，头昏头痛，视物昏花，肠腑失养，则大便干结；冲任失养，月经量少；肝血不足，虚风内动，则阵发性肢体麻木，呈走窜性发作，风过即痒，故以养血祛风为法，方以四物汤养血活血，暗合治风先治血，血行风自灭之意，合桂枝通行经络，兼走表里，伍怀牛膝滋肾养肝，肝柔风自不作，加白蒺藜、灵仙、白藓皮、秦艽，祛风除湿，全方合用，共奏养血熄风之功，药进6剂，病衰减半，即以上方减祛风之品，加丹参以增养血活血之力，增狗脊强肾祛湿，守方继服，以收全功。

后案之身痒，伴见失眠，心烦易惊，气喘，咳嗽痰多，咯唾不利、大便干，小便黄等症，乃属心胆虚怯，痰热互结所致，心胆气虚，心神不安，触事易惊。痰热互结，上扰于心，心火亢盛，则发失眠，痰热熏肤，心火独炽，则见身痒，所谓“怪病责痰”者此之谓也，亦即《内经》所谓“诸痛痒疮，皆属于心”。热趋于下，则大便干，小便黄，痰阻于肺，则咳嗽气喘，痰多而粘，故从痰、从心着眼论治，以补心宁神，化痰泻火为法，方以生脉散合丹参、柏子仁养心安神，清心泻火，以温胆汤合知母清化热痰，加天麻祛风止痒，香附行血中之气，助天麻以熄风，协丹参以养心和血，促血运行。以此为大法，稍调药物，故可获效。

由此可见，身痒一病，亦非一方一药所能统，临证应仔细辨别兼挟症状，从而找出总的病机，恰当施治，若固守一方一药，实难奏效。

5、四肢暴瘫

（l）身热贪凉酿急患，体强难动缘肢瘫

田xx，男，32岁，陕西洋县谢村农民，病历号120。1968年5月6日初诊：突然四肢及躯体不能转动半天，患者素体稍弱，昨日因天热劳累出汗，便在河沟中洗浴一次，次晨醒后发现四肢微强，完全不能转动和翻身，速来请出诊。至其家，见患者神识尚清，口眼不歪，肢体不麻不疼，但丝毫不能随意活动，检查时全身均呈被动姿势，皮肤感觉如常，不出汗。脉沉细紧，舌淡红苔白厚，体略瘦，面黄少华。现据病因、脉证分析，系天气炎热，负重行走，通身出汗腠理开疏，又突至凉处及冷水中，则水寒之气乘隙内入，凝闭脉络，气血不畅，筋肉关节失去正常的煦濡，以致暴发为肢体瘫痪。治拟散寒通络，佐以益气养血之法。仿局方五积散化裁。处方：肉桂4.5克，苍术9克，干姜9克，羌活9克，甘草6克，党参12克，附片6克，当归12克，川芎9克，白芍12克，茯苓12克，陈皮9克，一剂，水煎服，并配合针灸，取穴大抒、曲池、合谷，阳陵泉、绝骨等。次日复诊，患者已可翻身，四肢略可移动，但不能握物，饮食不能自理。再予针灸一次，取穴同上，仍用上方二剂。5月9日三诊：肢体活动基本恢复，生活可自理。患者不愿再服药，在家调养数口后痊愈。

（2）突受寒邪入脉筋，肢体暴瘫神不昏

张xx，男，28岁，陕西洋县谢村农民。1968年5月15日初诊：全身肢体不能动转二天。患者素体健壮，二天前参加本村淘井，因其体壮，自愿下井底掏污泥，在井下停时较久，但自觉无不适，次晨醒来四肢及躯体均不能随意动转，请当地医生诊治，给予肌注维生素B1等二日，无效，转来我处求治。查其病状与前例患者完全相同，病因亦相似。决定照前例病者处方与服，因其体壮故去党参，加细辛3克。服3剂后，肢体活动复常，调养数日后参加劳动一如既往。

上二例病人均于一月后随访，体健如常，前病未再发作。

按：暴瘫一症多起于外伤、或高热等，且多伴有不同程度的感觉或精神意识障碍，本组病例，不具备此项特征。癔病性瘫痪，多有类似的发病史，及精神刺激因素，非短时所能治愈，是二例亦无此特征，故尔，从现代医学角度，很难断定其病属何名，亦不失为一怪病。

纵观古今中医医藉，对此亦罕见载述，其治无章可循。值此，应运用祖国医学理论去分析该病机因，患者体劳汗出，身热难禁，急欲纳凉，暴受寒侵，是其因也。汗出腠疏，毛窍洞开，寒邪直入，血脉凝闭，气血不通，筋肉失养，是其病机。然“邪之所凑，其气必虚”，且寒为阴邪，易伤阳气，气血不足，乃其辅因。因机既明，立法何难？散寒通络，佐以益气养血之法施治，方仿局方五积散化裁。然暴病势急，筋脉突闭，药力势单，故合针灸舒络通阳，药进一剂，针刺初施，病即有知。继服二剂，针刺再行，病去八九，调理自愈。

第二案症状同前，病因亦似，机因相符，施治不误，唯患者体壮气盛，不须用参，加细辛通阳开络，三剂收功。

由上案可示，临证诊疾，切不可按图索骥，呆板教条，此所谓病无照书所患也。医者重在博览典籍，深究医理，规矩在手而活法随人。如此，遇有奇难之疾，方能据证而辨，圆机活泼，以应万变。

6、身颤

（1）头摆肢抽日逾十，眠差安定夜进七

郝XX，男，58岁，西安市某单位干部。1980年12月18日初诊：阵发性摇头，四肢抽动十余年。患者十多年前不明原因出现长期失眠，伴有摇头及四肢抽搐，阵阵发作，近年来渐次加重、每日平均发作十余次，遇劳更频，发作时意识清楚，不能自主。长期失眠需依靠安眠药维持，每晚服安定7片，始可睡4小时左右，并伴有恶心，胃脘胀满不舒，心悸乏力，胸闷。嗳气则舒，经多方治疗效果不佳，今特来求治。证如上述，舌质淡红，舌边有齿痕，苔薄黄中心微腻，脉缓寸尺弱。证属心肝阴血不足，虚风内动。治宜养血宁神，潜镇熄风。处方：百合15克，生地10克，炙甘草6克，小麦30克，大枣5枚，锻龙牡各21克，炒枣仁16克，白芍12克，远志7克，菖蒲9克，橘红9克，天麻10克，钩藤9克，4剂，水煎服。

复诊（12月22日）：服上药后睡眠稍有好转，余证未见明显好转，让其停服安定，舌质舌苔同上，脉缓略弦。左寸不足。宗上方加半夏12克，琥珀3克（冲服）,复花9克，（布包煎），去远志，白芍。5剂，水煎服。

三诊（12月27日）：服上药后，睡眠改善明显，除夜间可睡约4小时外，每日中午尚可入睡一小时左右，胸闷，头摇及四肢抽动减轻，每日仅发2—3次。舌质淡红，舌中心薄黄苔，脉细略数，两寸微浮。宗上方加获神15克，增龙骨、牡蛎各3克，去钩藤。7剂，水煎服。

四诊（81年l月4日）：服药期间睡眠更好转，头摇四肢抽动未再发作，睡眠正常，唯胃脘部仍觉胀满，时而嗳气外，别无不适。舌边尖微红，苔薄黄微腻。宗上方加枳实10克，黄连2克，去大枣、生地。10剂，水煎服。服上药后诸症消失，随访半年，前病愈后未再发作。

（2）身摇震震难自控，阴阳两虚非是风

陈xx，女，50岁，农民，住咸阳市秦都区双照乡。1989年11月2日初诊：阵发性周身颤动不能自控二周。患者罹高血压5年，2周前不明原因地出现阵发性周身颤动，难以自控，一日数发，伴见双胁部、头两侧及腰背部疼痛不适，面部稍有浮肿，自觉口角有蚁行感，身热不适，下肢冰凉，口干不喜饮，纳差，舌淡红苔中心黄厚腻，脉沉弦细数尺弱。前医竟有诊为“疟疾”者，服药乏效。纵观脉证，当属肾阴阳两虚证。治当阴阳双补。处方：生地15克，山药12克，山萸肉9克，丹皮10克，茯苓12克，附片6克（先煎），桂枝5克，知母10克，泽泻10克，怀牛膝12克，生龙骨18克，牡蛎13克，桑寄生15克，6剂，水煎服。

复诊（11月9日）：服上药6剂后身已不颤、头痛止，但觉麻木，身热退，口麻及胁痛亦止，唯觉腰痛，腹胀，肠鸣，食欲不振，舌质红苔薄白，脉沉弦细数。上方加川朴10克，焦楂15克，去龙骨。6剂，水煎服。

1990年10月21日，患者来诊告曰，服上药后诸症消失，停药近年。一直未发。上周震颤又发作一次，程度较前减轻，短时即自止。现症：四肢发凉，颜面发烧，畏寒，头胀而木，晨起腰痛，口淡乏味，舌淡红苔薄白，面颧发红，脉沉弦紧，血压21.3/13.3kpa。治宜水中补火，引火归元，处方：生熟地各9克，山萸肉12克，山药12克，粉丹皮lO克，茯苓12克，泽泻10克，怀牛膝12克，生龙骨20克，牡蛎20克，桑寄生18克，草决明12克，附片6克（先煎），桂枝6克，7剂，水煎服。

按：是两案所收，一为头摇四肢抽搐，一为周身颤动，皆呈阵发性发作，颇似震颤麻痹，然震颤麻痹主要以震颤、全身强硬和动作减少为特征，且其震颤多为单侧的远端。前例虽有头摇、但四肢非震颤而是抽搐，后例则表现为全身颤抖，亦无身强及动作减少特征。亦属一怪病，更为奇者，后例竟被误诊为“疟疾”。

两例均以肢体动摇为主证，然其病机不同，施治亦异。第一例患者病起较久，且伴见失眠、心悸、乏力、脘闷呕恶等心脾两虚之象，且起病较缓，细究其机，实由心脾血亏，肝血不足，阴不敛阳，虚风内动使然。心脾血虚，无以滋养，神不守舍，则见失眠、心悸、气短乏力。脾不运化，则脘闷不舒，肝血不足，虚风内动，故见头摇肢抽，故其治法，当滋补气血，以治基本，血旺神复，肝柔风熄。祛风敛阳，以治其标，风去阳归，体动当宁。故以甘麦大枣汤合生地、枣仁、白芍，调理心脾，养血柔肝，以龙牡、天麻、钩藤，以熄风潜阳，远志、葛蒲开心窍，宁心神，佐以橘红，化痰通络。二诊之后，加琥珀以平肝宁心，稍加调整，守方守法终收良效。

“风胜则动”，一般肢体动摇多责之于风。此亦非尽然，临证每有体动不已，服祛风之品反剧者，治当谨察病机，辨证施治。第二例即是患者身热不适，口干，脉沉弦，加之身摇频作，两胁及头两侧疼痛，很易辨为肝热生风，从而投以清热祛风之品。细析之，患者虽感身热，但下肢冰冷，口干而不喜饮，且有腰痛，肾虚之象明显。证属肾阴阳两虚，上热下寒之证。肾阴不足虚火上扰，则腰痛、身热，口干，头痛，舌红苔黄；肝脉失养，肋痛即作；肾阳虚不温，则下肢如冰；真阴真阳俱虚，筋脉失去煦濡而不能自持，则身摇体颤，口角发麻。治当平补肾中之真阴真阳为主。方用金匮肾气丸，加桑寄生、怀牛膝平补肝肾，龙骨、牡蛎潜纳虚阳，稍佐知母，坚阴泻火，药进6剂，身颤不作，稍作调整继进，病即告愈。斯证若误投祛风清热之剂，必致阴阳更伤，祸不旋踵，不可不慎。

7、眼睑下垂

（1）目摇睑垂

目睛颤摇睑无力，调补肝脾疾可医

郭XX，女，23岁，铜川市某厂工人，1981年3月30日初诊：阵发性目晃睑垂年余，患者自觉双眼发困，眼珠如物所牵，似有颤动不适。并有向眶外脱出之感，随之视物亦模糊不清，欲睁不能，左眼重于右眼，在注视事物或阅读书报数分钟之后即发生，以致不能坚持工作和学习，西医检查后排除肌无力症。曾经中西医眼科多方诊治，间或症状减轻，但终未痊愈，故来院求治。察其脉细无力，舌质淡红，苔薄黄，形体略瘦，面有愁容，上眼睑稍松驰，似垂非垂，此证乃肝脾二脉虚损之疾。肝开窍于目，主藏血；目得血而能视，今肝血亏虚，目睛失濡故不能久视；血虚生风，风走空窍，故睛珠动摇；眼睛为肉轮，属脾，脾气亏虚，中气下陷，故眼睑下垂，抬举无力。脉舌亦符合气血不足之象，治宜补益中气，养血祛风，用补中益气汤加味，处方：黄芪24克，潞党参13克，当归身12克，柴胡8克，白术10克，炙甘草6克，升麻8克，陈皮9克，大枣5枚，杭芍12克，木瓜12克，僵蚕9克，川芎9克，水煎服。

复诊（4月13日）：服上药11剂，前证发作次数减少，视物较前时间长，亦较清楚，眼珠动摇欲出及睑垂减轻，尤以左眼为著。脉细缓寸弱，舌淡红，苔薄黄。药已中病，宗上方增潞党参2克，加附片7克，补火暖土而益脾；生地12克，以助养血之力；去陈皮，水煎服。

三诊（4月30日）：服上药12剂后，眼睑己不下垂，眼珠亦无脱出之感，视物较前持久，脉细，寸脉不足，舌淡红苔薄白，用二诊之方，黄芪增至30克，加巴戟10克，以助附片之力，嘱连服两周。诸证消除，已可正常工作和学习。

（2）头痛睑垂（动眼神经麻痹）

头痛灼灼40年，眼睑垂闭逾十天

朱XX，女，72岁。农民，咸阳市底张乡朱家寨人。1990年3月22日初诊：头痛40余年，左眼睑垂闭十余天。患者于40年前因“感冒”而生头痛，治疗乏效，常自购“止痛片”类药物服用，可稍稍缓解，但剂量愈服愈大，未敢稍歇，十余天前，头痛剧烈发作，继之，左眼上睑突然下垂，不能视物。于3月10日在西安某军医大学附院神经内科做CT检查未发现颅脑明显异常，被诊为“动眼神经麻痹”，给予药物内服、局部封闭等治疗无效，特来就诊。现症：头痛剧烈如灼。以左眉棱骨，颧部，耳后颞部疼痛为著，面部酸胀，左眼睑垂闭，不能抬举，用手分开，不能视物，视则昏蒙眩晕，伴有恶心，与头痛程度呈平行关系，饮食减少，畏寒，二便正常，口苦，舌淡红，苔黄燥中黑、脉弦滑，血压21.9/11.7kpa。证属头风睑垂。宜先治头风，法宗祛风通络，平肝潜阳。处方：川芎20克，白芍12克，细辛3克，白芷9克，香附10克，姜半夏10克，钩藤12克，天麻10克，怀牛膝12克，桑寄生15克，泽泻12克，茯苓12克，草决明12克，3剂，水煎服。

复诊（3月25日）：服上药3剂，痛愈过半，药已奏效，上方川芎改24克，桑寄生改铭克，加防风9克，去半夏，4剂，水煎服。

三诊（3月29日）：服上药后头痛递减，左眼睑已能稍举、然闭目后有幻视。血压20/10.9gkpa。余症基本同前。处方：白芍12克，川芎28克，香附10克，细辛3克，白芷9克，柴胡9克，钩藤10克，天麻10克，桑寄生18克，草决明13克，怀牛膝12克，云苓12克，菊花9克（后下），丹皮9克，水煎服。

上方稍作更改服至5月6日，头痛止，仅在言多或劳累后前额有麻木不适感，偶有两耳刺痛。左眼睑仍稍可上拾，视物不清，稍感恶心，口干，不思饮，梦多，舌淡红，苔薄白中心灰，脉弦按之弱。血压20.0/10.7kpa。风邪将尽，治当在前法的基础上加健脾益气以治睑垂。处方：党参15克，白术12克，川芎25克，香附10克，白芷8克，细辛4克，钩藤10克，天麻10克，桑寄生20克，僵蚕10克，当归9克，红花8克，云苓12克，枳壳10克，水煎服。

上方稍事出入加减，其增加的药有黄芪、柴胡，减去的有白芷、僵蚕等。服至1990年9月2日，左眼已可完全睁开，但视物仍不甚清晰，即以上方加麦芽、焦楂，调理善后。随诊8个月，前证愈后未再复发。

按：前案之奇，奇在眼动睑垂，视物即作，甚是罕见，接诊之后，卓费推敲。当依中医基本理论，四诊合参，眼睑属肉轮，为脾所主，其垂而不举，形体略瘦，脉见无力，乃属脾气亏虚，升举无力而致。目为肝之窍，风胜则动，且不任视物，《内经》云：“肝藏血而能视”，肝血亏虚，目失其养，故不能视物。肝体阴而用阳，血亏肝燥，风由是生，风循经上扰，空窍不宁，故珠转震摇，治本补中益气，养血熄风之法，以补中益气汤补脾益气，助睑升举，藉当归、白芍、川芎养血柔肝，活血熄风，木瓜、僵蚕舒筋活络，祛风定珠。一诊即病情有减。稍加党参2克，附片7克，补火暖土，以增强健脾之力，加生地养血和血，滋水涵木，再进13剂，诸证平复。守上法，使肝脾复健而竟全功。

后案之难，难在头痛40余年，从未稍间，虽经医治，奏效何难？十余天前，上症发展，继伴眼睑垂闭不启，新旧疾病交织，论治非易。细玩该案，头痛以左侧尤著，痛时恶心，口苦，苔黄燥中黑，脉弦而滑，肝之气行于左，且头痛口苦，为肝血不荣，肝阳上亢之象。肝开窍于目，肝血不足，空窍失养，不任视物，风阳上扰，即发眩晕。肝风内动，偏阻不散。脉络瘀滞，头痛即作。睑为脾主，血脉不通，脾气不达，故垂闭不启。然是证以阳亢风盛为主。若补脾益气，将有助阳生风之变，于病不利，是以治有先后。先以祛风通络，平肝潜阳为法，重用川芎，养血和血，通络止痛，为君帅众，合白芍柔肝和血，配细辛、白芷，通阳开络，定痛散结。伍香附一为气中血药，功行气中之血，一为血中气药，主行血中之气，使气血流畅，暗合血行风灭之意。参合天麻、钩丁、草决明，平肝熄风；酌加怀牛膝、桑寄生，益肾涵木；佐泽泻通利肾关，通达上下；加茯苓健脾益气，宁心安神；半夏和胃降逆，药进三剂，痛减逾半。药已对症，前方稍作变通，守法继进，头痛止，唯在多言或劳累后前额麻木不适，左眼虽有进步，但仍难以洞启，脾虚之象渐明，肝阳已不甚上亢，矛盾主次已经转化。故加党参、白术、枳壳，合茯苓有四君子汤之意，以补脾健中。去白芍、草决明、怀牛膝，以减熄风柔肝之品，酌加当归、红花，以增养血活血之功，久服之后，脾气得健，脉络和畅，肉轮得养，启闭自如，而达良效。

8、练功走火

练功走火神失守，温胆加味效果优

云x，男，61岁，本院职工。1991年6月10日初诊：练功走火神志恍惚20日。患者原有肾盂肾炎，近两月来学练XXX气功，20余日前，在练功时不意走火人魔，神不守舍，经气功师协助纠偏，效果不佳，且渐次增重，前来求诊。现症：头昏沉，语言无序，恍惚健忘，全身肌肉瞤动，时感紧张、恐惧，多汗，入睡困难，睡后易醒，纳食不香，双目昏花，小腹微胀，口干、粘，身困乏力，神情呆滞，目光直视。舌质红苔厚腻，脉弦细稍数。证属练功有偏，致心胆虚怯。加之原本肾阴亏虚，治宜温胆宁神，佐以滋肾。处方：橘红9克，姜半夏10克，茯苓15克，竹茹9克，炒枳实10克，生地12克，山萸肉9克，山药12克，泽泻12克，丹皮10克，扁蓄30克，半枝莲25克，炒枣仁15克，杜仲12克，7剂，水煎服。

复诊（6月17日）：服上药后，头脑轻松，睡眠改善，恐惧感减轻，语言对答基本切题，有时仍语多失序，肌肉瞤动减轻，上方加菖蒲9克，麦冬12克，7剂，水煎服。

药尽病除，前往外地旅游逍遣。7月底随访，前证未再作。

是案所载，因气走岔道，散而不收，损及心胆正气，导致头昏沉，语言无序，神志恍惚，恐惧、易惊等心胆虚怯、神不守舍之象，同时患者神情呆滞，目光不灵，身困乏力，显系心胆气散，痰蒙清窍所为，故尔拟定温胆宁神兼滋肾阴之法，方以温胆汤温胆化痰，理气归经，入生地、枣仁，养血宁心安神，又因患者素有肾盂肾炎，肾阴亏耗，是以余药以兼顾。药进7剂，病减神清，再加菖蒲，化痰开窍，增麦冬，养心阴，益心气，宁心神，使脏腑气机复返之于平，病遂告愈。

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9、半边舌萎

半边舌萎属怪疾，益肾化瘀效可喜

杨x，女，44岁，陕西泾阳县某局工人。1987年3月5日初诊：舌左边萎弱不适易碰上牙，伴耳鸣、颜面烘热年余。患者约一年前不明原因出现舌左边不适，易碰上牙。饮食、说话时每被咬伤而致出血、疼痛，以致苦于进食，迭经检验，难立其名。多次延中西医诊疗，终不得效，虽为小疾，苦不堪言，特来求诊。现症：舌左半边不适，转动不灵，易碰上牙而出血，伴耳鸣，颜面烘热，头面及双下肢浮肿，压陷（+），月经一年一潮，行经时头面肿消，过后又肿，全身疼痛，纳差，手指麻木，双手冰冷，眠差，身体瘦弱，舌尖红苔白，脉沉细。证属肾阴阳两虚，水瘀阻络所致，治当滋阴补阳，利水化瘀。处方：生地12克，山萸肉9克，女贞子14克，茯苓15克，泽泻12克，粉丹皮10克，怀牛膝12克，桂枝6克，附片6片，泽兰15克，天冬10克，6剂，开水煎服。

复诊（3月12日）：服上药后精神好转，耳鸣及头面烘热减轻，舌左半边麻木，但已不甚碰牙，自述在服药过程中，只出血两次。口腔内呈阵发性针刺样疼痛，双下肢午后水肿，手指仍觉麻木，双手冰凉，近来咳唾黄痰，舌质红，苔薄根黄腻，脉沉细缓无力。拟上方加覆花8克，厚朴10克，鱼腥草20克。6剂，水煎服。

三诊（3月19日）：服上药后舌体活动自如，麻木消失，肢体水肿消退。耳鸣、头面烘热大减，下肢有沉重感，手指尖仍麻，心慌、怕冷、双手冰凉，全身疼痛，右侧臀部肌肉抽掣连及膝部，活动不便，舌红体胖大，舌根苔黄，脉沉细缓。拟初诊方附片改为8克，加磁石20克，丹参15克，鱼腥草25克，覆花6克，以善后巩固。1990年患者因他疾来诊，云其归家服完上药，诸证平复，虽经年移月，上证未发，体重渐增，已不消瘦，饮食如常。

按：舌为牙所碰咬，偶而为之，亦属常情，以本案发生之频，程度之重，常鲜血淋漓，由此而懒于言语、苦于饮食者，实为鲜见，未之闻也。

查患者除以舌左边不适，有时麻木，转动不灵，易碰上牙之主证外，尚兼颜面烘热，耳鸣如潮，此为肾阴不足，虚火上炎之象，又有头面四肢水肿，双手冰冷等阳虚之征，其肾阴阳两虚显而易见。阳虚则水不化气，留而为湿，阻遏气机，加之阴虚血少，血行涩滞而为之瘀，水瘀互结，脉络不通，舌窍不灵，尤其舌左边之脉络瘀甚，致其萎弱不灵而易碰上牙。阳气不达四末，瘀水阻滞，则手指麻木。故立阴阳双补，利水化瘀之大法，以金匮肾气丸为主，加怀牛膝、女贞子、天冬以增滋阴之力，加泽兰，利水化瘀，妙在桂枝一味，既可温肾化气，利水祛湿，又可温通血脉，引阳布达，守方守法，则水瘀尽去而络和，阳归下元而阴阳平调，诸证悉愈。

从此可见，中医辨证之法，每从主证与兼证两方面入手，综合分析，寻找病因病机之根本，从而立法处方，有时兼证首先改善，主证随后消失，如此主兼证之间在病机上必有一定的内在联系，这也是中医整体观念的体现。

10、多寐

（1）睡昏昏不辨昼夜，眠悠悠难分闲忙

曹x，男，47岁，咸阳市食品公司某厂干部。1979年4月6日初诊：嗜睡4月余。患者素体健康，于4个多月前忽患多寐，眠多睡香，入夜卧床，长呼不醒，白天上班，有时也鼾声大作，特别是不久前下班骑车返家，曾两次中途因入睡翻车，幸未遇往来车辆，免铸车祸，仅受皮肉之苦，自此弃车徒步，然行走之中，亦往往昏睡不清，曾多方求医不效，前来求诊。

查患者面色红润，体胖，两眼惺松，诉说病情之间，伸欠连连，余无所苦。舌质淡红体胖，苔薄黄稍腻，脉细滑。证属痰湿阻滞，清窍被蒙所致，治宜化湿通阳，开窍醒神。处方：姜半夏12克，陈皮9克，茯苓15克，竹茹9克，炒枳实9克，菖蒲9克，白叩9克，桂枝6克，生姜9克，生枣仁24克，6剂，水煎服。

4月14日，患者专程告日，服上药6剂，神旺精充，睡意顿消，现每日睡8小时左右，一切如常，半年后随访、患者精力旺盛，上证未作。

（2）言谈无阻入南柯，饮食不误会周公

陈氏，女，60岁，咸阳市联盟乡农民。1970年8月20日初诊：思睡眠多二年余。患者素有高血压，一直未愈。二年前突患嗜睡，整日头脑不清，昏昏入睡，行走、说话，中途即睡，更有甚者，常在吃饭之时，因昏昏入睡而手松碗落，破碗难计、为此，专购搪瓷碗以用，以防碎坏。曾在当地就诊，服药不效，遂失信心，近年来未再服药。现症：思睡眠多，整日昏昏，呼之可醒，醒后旋即入睡，头昏耳鸣，颜面烘热，腰痛，膝胫发凉，口中痰涎较多，舌淡红苔薄白，脉弦尺弱。血压21.3/13.1kPa。证属肾阴阳两虚，肝阳上亢，治宜滋肾温阳，稍佐平肝醒神，处方：生地12克，山萸肉9克，山药12克，茯苓15克，泽泻9克，丹皮9克，附片6克，桂枝6克，怀牛膝12克，桑寄生15克，钩藤9克，菖蒲9克，橘红9克，生枣仁24克，6剂，水煎服，

复诊（8月26日）：患者服上药后，睡眠较前减少。头晕耳鸣显减，仍膝胫发凉，上方附片改为9克，继进8剂，诸症平复，睡眠正常，血压稳定而停药。

按：所载两案主证虽同而病机各异。前案患者素体健康，除嗜睡一症外，余无不适，接诊之后，辨证较难，似无从下手。但仔细推敲，遵从四诊，遂觉柳暗花明。患者虽面色红润，然形体较胖，胖人多气虚，多痰湿。结合舌脉，苔薄黄稍腻，脉细滑，细主虚，滑主痰，苔腻为湿象，综合分析，不难发现，导致嗜睡之机，乃因痰湿阻滞，蒙闭清窍，心神失守。且湿为阴邪，易伤阳气，阻碍气机，阳入阴出，则多寐少寤。治遵化湿通阳，方以温胆汤化痰除湿，理气宁心，加葛蒲，白叩，除湿通窍，增桂枝、生姜，通阳启卫，周流无端，重用生枣仁，醒神催寐，全方合用，痰湿得化，心窍得通，卫阳振奋，循环有度，多寐自除。

后案所载，患者年事已高，素有高血压病史，发病之后，症状繁杂，仔细分析，病机亦易明。患者头晕耳鸣，颜面烘热，具阴虚阳亢之征；然患者又有腰痛，膝胫发凉，备阳虚之象。实属肾阴阳两虚所为。唯口中痰涎较多一症，结合嗜睡，易误认为痰湿。上蒙为主机，细析此证之后，得知此为肾阳不足，火不暖土，阳不化气，聚湿生痰所为。肾阳为人体之真阳，此阳一虚则诸脏腑之阳亦随而弱。昼日为阳气所主，若阳气不虚，则必多寤少寐，以利劳作，今阳气已虚弱，昼日难以主宰，故寝多而寐少。治用金匮肾气丸改汤为主，以温补肾气而壮真阳，兼益肾阴，稍佐怀牛膝引虚阳归位，用寄生、钩藤以平肝，生枣仁以醒神消寐，药物各司其职，恰合病机，故进十余剂，斯病即除。

值得一提的是生枣仁一味，通过观察确有醒神作用，古人所谓“多眠用生，不眠用炒”确为经验之谈，信而可征，古人不我欺也。

11、发热

（1）少阳阳明并病（外伤合并感染）

地震折腰人伤残，感染又致热绵绵

梁XX，男，18岁，学生，唐山市人，1976年9月4日初诊：寒热往来，体温升高月余。1976年7月28日因房屋倒塌伤及腰部，双侧下肢不能动，又经淋雨后引起高烧，经检查，诊断为第一腰椎压缩性骨折合并截瘫、泌尿系感染、褥疮。入院后按截瘫常规护理，给于留置导尿，按时冲洗膀胱、换药等处理，褥疮基本愈合。但患者入院时就出现发烧，体温一直波动在38℃至40℃之间，自觉寒热往来，午后发热尤甚，头痛，左耳内痛，口干喜饮，自汗多，饮食尚佳，大便干结，右下腹痛，留置导尿见尿色黄混，多次化验血、尿常规及尿培养均不正常：白血球总数14000-14600，中性80-85％。尿常规：蛋白（+—++)，脓球（++—+++），三次尿培养均为绿脓杆菌。细菌敏感试验：对多种抗菌素均不敏感。胸透：心肺未发现异常。曾肌注青、链霉素、口服地霉素、静滴红霉素等均不奏效，至9月4日方转中医诊治。症未变，舌淡红苔黄，以舌根为著，脉滑数。据脉证分析，本病发热虽久，但仍见午后潮热，自汗，口渴，便硬腹痛的阳明腑证，又有寒热往来，耳内疼痛的少阳证，故属少阳阳明并病。乃因外伤后又复外感，外邪化热留滞阳明少阳，热阻于内，二便排泄不畅，加之热毒内侵，病势日深，但正气未衰，故治宜和解少阳，清泻阳明，兼以清热解毒以逐其邪，以免邪恋正伤而致攻补两难，给予大柴胡汤加减：党参15克，柴胡21克，枳壳12克，赤芍12克，黄芩9克，黄连4.5克，大黄9克，甘草6克，知母12克，生石膏30克，公英15克，二花24克，金钱草30克，生地15克，生地榆24克，4剂，水煎服。每日一剂半，分3次服。

复诊（9月6日）：烧退，体温降至正常，寒热往来消失，出汗减少，但大便仍干，舌质转红、根部薄黄苔，脉细缓略滑。考虑寒热初退，余邪未清，呈现气阴不足之象。拟守前法，加用益气养阴之品，以清肃余邪兼扶正：沙参15克，党参15克，生地18克，生草6克，柴胡21克，黄芩9克，黄连4.5克，大黄9克，赤芍12克，花粉15克，公英18克，二花24克，金钱草30克，生地榆30克，扁蓄21克，3剂，水煎服。每日一剂，分二次服。症状渐消，血尿化验基本正常，尿培养转阴。此后直至出院时亦未再发热。

（2）太阳少阳并病（发热待查）

翕翕低热病缠绵，频频转院效不显

王xx，男，61岁，西安市某局干部，1990年4月28日初诊。低热5个月。患者于1989年12月初患咽痛，一般治疗后咽疼止，继之出现低热，曾在西安市数家中、西医院住院治疗，被诊为慢性前列腺炎、胃窦部萎缩性胃炎、发热待诊，迭进中西药物，发热不退，昨日出院后特来咸阳就医。现症：午后及晚间发热，体温常波动于37℃-38℃之间，身困乏力，纳差口苦，恶寒，以后脑及背部为主，头痛不舒，动则汗出，腰脊疼痛，大便可，小便时有不畅，色黄、时稠，语声低弱，脘腹胀满，面颧略红，舌有时发麻，舌质红紫苔白薄润，脉浮细数。CT、X线片、血、尿常规等项检查均无阳性发现。证属太少并病，病久血瘀，治宜太少两清、扶正化瘀。处方：西洋参5克，柴胡12克，姜半夏10克，炙甘草5克，黄芩9克，葛根10克，白芍12克，桂枝6克，丹参18克，炒枳壳10克，粉丹皮10克，虎杖10克，焦楂15克，白叩5克，7剂，水煎服。

复诊（5月7日）：上药服3剂后体温开始下降，7剂尽体温已臻正常（36.5℃-36.8℃），恶寒、汗出止，面色转佳，口苦，舌麻好转。现时有头痛、头热，乏力，但体温已不升高，纳差，胃部胀闷，舌淡苔白，脉沉弦而数，右略弱。上方加麦芽15克，砂仁4克，去姜半夏。

三诊（5月14日）：药服7剂，胃胀消，纳食香，体温白天正常，夜间有时可达37℃，时常心慌，近时咳嗽、喷嚏，动则汗出，初诊方去葛根、丹参、丹皮，加白术12克，云苓12克，银花15克，7剂，水煎服。

四诊（5月20日）：服上药后，体温又至正常（36.2℃-36.8℃）大便稀，活动后心悸，咳嗽，咯白痰，身困乏力。处方：西洋参5克，麦冬9克，五味子9克，柴胡10克，姜半夏10克，黄芩9克，炙甘草5克，二花15克，

连翘10克，白术12克，茯苓15克，焦楂15克，炒枳壳10克，白叩6克，12剂，水煎服。

服药期间，患者不慎感冒，但体温未升，药尽体温正常，守上法再服，以巩固疗效。

（3）阴虚发热（盆腔炎）

产后高热久不撤，阴亏虚阳失伏蛰

丁XX，女，30岁，农民，住陕西省兴平县汤坊乡。1989年9月3日初诊：产后发热90天。产后不慎，继之高热、恶寒，经西医诊为盆腔炎给予抗菌消炎及对症治疗后，热略退，但未能根治，再治乏效，身体进行性消瘦，又转中医治疗效差，特来求诊。当前，发热，骨蒸难忍，背部恶风，自汗盗汗以头部为著，伴头部刺痛，尿急，色黄，大便时溏，面色萎黄，舌淡红苔薄白，脉沉细而弱，体温38.9℃。证属阴虚发热，日久阴损及阳，阳气亦虚，治宜滋阴清热，兼顾表阳。处方：生地12克，白芍12克，当归12克，川芎10克，银柴胡12克，胡连3克，地骨皮15克，白薇8克，黄芪28克，炒枣仁15克，云苓12克，防风8克，6剂，水煎服。

复诊（9月17日）：服上药后热较前略退，自汗盗汗较前好转，头已不痛，大便仍溏，尿急，舌脉同前。上方加丹参15克，白术12克，香附9克，去生地、川芎。6剂，水煎服。

三诊（9月26日）：病情递减，仍有轻度发热，时有自汗、盗汗、五心烦热、咽干咽疼、干咳无痰，大便稀。腰酸痛。舌质淡苔薄白，脉沉细略数无力。处方：银柴胡10克，黄芩8克，地骨皮12克，当归12克，白芍12克，炙甘草5克，白术12克，扁豆15克，黄芪25克，焦楂15克，香附10克，川芎10克，丹参15克，桔梗10克，6剂，水煎服。1990年3月25日患者因他病来诊，告曰：服上药后发热根治，至今未再复发。

（4）肾阳中气两虚发热

曾因罹热植幼杏，今番复燃寻橘井

胡xx，女，28岁，咸阳市向阳乡兴红大队社员。1970年4月27日初诊：发热十余日。患者于两年前曾于产后患发热3个月余未退，后经服中药治愈，一直未发。近因夏收及家务过劳而前病又作，在当地治疗十几天，效不显。现自感全身发热，面颈时烘热，头昏，身困，四肢无力，气短，语声低沉，精神不振，时感背脊发凉如风吹，面色苍暗不鲜，体瘦脉沉细无力，尺部尤弱，舌淡苔白薄，体温常在37.5℃至38℃之间。此原本肾阳不足，加之劳倦过度伤耗中气，肾脾俱亏而相互影响，致虚阳外浮，脾气下陷，阴火亦外浮而出现以上诸证。治宜温阳益气，甘温除热。处方：附片9克，太子参9克，黄芪30克，白术9克，当归12克，炙甘草5克，枸杞12克，陈皮9克，生姜三片，开水煎服。服三剂后，发热略减，面项未再烘热，背寒亦减轻，精神较前好，脉细较前有力，余如前。守上方加白芍9克，前后共服20余剂，精神渐振，发热退净，背寒亦止，面色转荣润，可参加一般体力劳动。

按：发热一病，临床较为常见，国医以外感内伤论治，西医则分外源性内源性，即感染性和非感染性两大类，特于近时西医药长足进展，抗菌素、阿斯匹林类解热药物的不断发现，诊疗手段的多样化，以其退热迅速，使用简便而广为接受。然而，事非尽然，内源性发热如机能性发热，结节性多动脉炎，血液病等，西医诊断虽明，而治法欠缺；即使感染性疾病，如病毒、某些真菌感染，西药亦乏良策；加之抗菌类药物的滥用。对其耐药的菌株日益增多，其疗效也不尽如人愿，常致发热迁延不愈。中医药以其整体性调节，少见的耐药性，疗效稳固性，在疗热之中，仍占有重要位置。今所录四案，皆经西医药诊疗而疗效不显者，改投中药后，随手取效，再次证明了这一实事。

第一案患者，虽有外伤截瘫兼泌尿系感染而起，投用多种抗菌素后，热势无减，据寒热往来，左耳内痛、口干喜饮等，属外感邪仍在少阳之征可明，但热以午后为著，大便干结，右下腹痛，自汗，口渴，说明部分邪热已入阳明，证属少阳阳明并病，选用大柴胡汤和解少阳，通腑泻热，酌加石膏、知母，以增泻胃清热之功，配以二花、公英、金钱草、生地榆等，意在辨证与辨病相结合，患者经西医诊断为泌尿系感染，属中医下焦湿热证，然因下肢截瘫，尿路刺激征不能明确反映，此时当全面考虑，投以解毒及清化湿热之品，故获良效。

第二案翕翕低热已历5月，曾频繁转院，中、西药物并尽，未见效验。西医多项检验，多无阳性发现。一般中医之治，多以内伤入手。查患者虽有身困乏力，语声低弱，颇似气虚，但患者大便正常，脉搏非虚，脾气尚可。当属热邪久羁使然。热以午后及晚间为著，伴有面颧略红，脉浮细，又似阴虚发热，然患者无骨蒸，且热以全身为著，不似阴虚发热手足心热。更查患者无明显的阳虚征象，基本上可排除内伤发热。患者恶寒明显，古云，“有一分恶寒，便有一分表证”，联系脉浮、头痛，说明病虽历5月，表邪未去，仍在太阳。患者又有自汗。乃属营卫不和之太阳中风。然患者同时又有口苦、默默不欲食等，少阳见症突出，说明邪已人少阳，枢机不利。然病久不愈，瘀生必然，故立太少两清，扶正化瘀之大法，以柴胡桂枝汤化裁，以和解少阳，调和营卫。缘患者脘腹作张，故去大枣，增枳壳，白叩、焦楂，和中理气开胃。葛根，意在解表护阴，入丹参、丹皮，养血活血，通达表里。入虎杖，解毒泻热，通利下焦。守法继进，终获良效。

第三案发热90天，体温达38.9℃，高热不退自始至终伴有恶寒、头痛、尿急色黄，乍看似病在太阳，热邪壅遏之证。然细析此症，虽恶风而仅在背部，脉不浮反沉细而弱，且有盗汗，骨蒸，面色萎黄不荣，病发产后，属阴血亏虚，虚火妄动所为。病久不除，阴损及阳，阳虚不固，自汗乃作，中气不足，运化无权，大便时溏。故以四物汤加银柴胡、胡连、地骨皮、白薇，养血滋阴，清退虚热，以黄芪、云苓、防风，有玉屏风散之意，壮阳固表，补气健中，加炒枣仁，养血安神。二诊之后，酌加丹参、香附、养血活血，增白术健脾除湿，以全其功，随证稍做加减。终剂而愈。

第四案，患者发热十余日，病程不久，又具恶寒，似为表证，然患者已有类似发热病史，且病起于过劳，恶寒于脊背明显，伴精神不振，身困乏力，脉沉细无力等一派虚弱之象，当属素体阳虚，加之过劳气伤，虚阳外浮，中气不足，脾气下溜，阴火上浮所致。故以温阳益气为治，病终告愈。

从上数案可以看出，中医治热，重在辨证论治，西医检查仅作参考，不可全凭某药对某某菌有效，即选用之，一听“炎症”，即以清热，放弃辨证，纵药物篓装担挑，亦难获一效，此其一。虚实寒热，往往存于疑似之间，尤其症状较多，病情复杂时更显突出，此时应仔细入微，全面分析，不可被表面现象所迷惑，所谓差之毫厘，谬之千里，虚实颠倒，或火上加油，或冰上加霜，轻则无效，重则殒命，此其二。一般而言，病程短者为实，长者为虚，此仅为大要，不可偏执，重在据证分析，此其三。

12、哮喘

（1）寒饮伏肺哮喘（支气管哮喘）

寒饮伏肺久不休，气失宣肃喘悠悠

贾xx，女，45岁，咸阳市国棉八厂工人。1982年4月1日初诊：持续性哮喘10年，加重一年。患哮喘十年，初时夏秋发作，症状较轻，尚可坚持工作，未重视治疗。近几年发作加重，影响工作，始多方求治，服西药可缓解症状，停药后仍照常发作，尤其是自去年以来，哮喘每日发作，再服西药效不显，故转来我院求诊。查患者气喘，胸闷，气逆冲胸，甚则喉中痰鸣，倚息不能平卧，行动则气短尤著，脘腹胀满午后为甚，以致近一年不敢进晚餐，有时咳嗽，咯少量白痰，口干欲饮，脉沉弦细，舌淡红苔白薄，辨证属寒饮犯肺之哮喘病，宣肺平喘，兼清邪热，仿射干麻黄汤化裁，处方：射干12克，细辛3克，炙甘草6克，干姜6克，姜半夏12克，五味子9克，炙蔸铃9克，浙贝母9克，鱼腥草30克，茯苓12克，橘红9克，知母9克，苏子8克，桔梗9克，清水煎服，每日一剂。

守上方，有时稍事出入加减，至1982年6月3日复诊时，共服药42剂，前证均消除，患者甚为喜悦，要求继续服药巩固，脉沉缓尺显不足，舌淡红苔薄腻，宗前法加入补肾气之品以培本，处方：补骨脂9克，巴戟10克，沉香3克，盐小香6克，射干12克，细辛3克，麻黄6克，炙甘草6克，姜半夏12克，干姜6克，五味子9克，川朴12克，鱼腥草20克，知母9克，麦芽15克，清水煎服，每日一剂。

6月24日再次复诊，服上方19剂，前证未作，精神明显好转，食纳亦佳，脉缓略细，舌淡红苔薄黄，嘱服丸药善后巩固，以杜复发，处方：菟丝子45克，补骨脂5o克，盐小香18克，沉香18克，巴戟45克，浙贝母40克，五味子40克，鱼腥草75克，马蔸铃40克，茯苓40克。上药共为细粉，炼蜜为丸，每日早晚各服10克，白开水送下。

1982年12月23日随访，自服上药后至今哮喘未作，身体健旺，面色荣润，一直坚持上班。

（2）痰热肾虚哮喘（支气管哮喘并发肺气肿）

内饮外热相呼应，上肺下肾失交通

乔xx，女，6O岁，陕西省澄城县农民。1969年7月5日初诊：哮喘十余年加重3年。患者十余年前，因感冒治未彻底，继发为哮喘，初为夏季易发，近三年来逐渐加重，冬夏均易发，发则喘息抬肩，咳唾白沫痰，昼夜不能安眠，曾经某医院检查诊断为支气管哮喘并发肺气肿，服麻黄素类药可稍缓解。平时行动则气短微喘，口淡，食欲不振，常怕冷，睡时不能平卧。近因由澄城县来咸阳就医，途中受热，引动气喘复发，气逆而喘，胸胁胀满，咳嗽，咯白色粘痰，心烦口燥，动则气息短促，脉浮细尺弱，舌边尖鲜红，苔薄白。此属肺肾俱虚之喘，由于近感时令之热，更使肺失肃降而哮喘复发加重，治宜清热化痰肃肺，佐以固肾，标本兼顾，以麻黄杏仁甘草石膏汤加味。处方：麻黄4.5克，杏仁9克，甘草4.5克，生石膏18克，瓜蒌仁12克，贝母6克，茯苓12克，马蔸铃12克，苏子9克，莱菔子12克，五味子6克，天冬9克，沉香2.4克（冲服），胡桃肉12克，补骨脂12克，水煎服。

复诊（7月10日）：服上方4剂，喘咳显减，咯痰较利，口已不燥，但感胃中发凉，脉细尺弱，舌淡红苔白薄。此热邪已去，宜转为补肾纳气，理肺化痰为主。处方：补骨脂12克，胡芦巴9克，沉香2.4克（冲服），五味子6克，茯苓12克，橘红9克，法半夏9克，甘草4.5克，蔸铃12克，苏子9克，麻黄4.5克，炒莱菔子9克，桔梗9克，冬花9克，水煎服。

三诊（7月18日）：服上方6剂后，咳喘更减，痰少色白，食欲增进，已可行动及做家务，脉细尺较前有力，舌同前，宜给予扶正培本，温补肺肾，佐以化痰降逆之丸药方，以善后巩固，防其复发。处方：蛤蚧一对，补骨脂24克，胡芦巴24克，沉香6克，小茴香12克，茯苓24克，五味子24克，半夏15克，川贝母24克，橘红21克，杏仁30克，麻黄24克，白细辛9克，炒苏子24克，莱菔子30克，蔸铃30克，上药共为细粉，炼蜜为丸。每日早晚各服9克。

1970年3月中旬因其他疾病由家乡来诊，自述服上次丸药二料后，哮喘至今未发，仅行动或操劳时稍感气短，已能平卧休息。

（3）定时哮喘（过敏性哮喘）

子时喘作丑时缓，日日如是几经年

董xx，男，32岁，咸阳市西北橡胶厂职工。1989年4月26日初诊。子时（夜间11时至凌晨1时）阵发性哮喘7年加重3年。患者7年前不明原因出现夜间阵发性哮喘，初为冬季发作，春夏秋缓解，近3年来，每天发作，经中西医治疗乏效，而来求治。

现症：每晚夜半子时哮喘即作，先有喷嚏，继之端坐呼吸，不能平卧，喉中痰鸣，汗出如水，历时一小时左右自行缓解，缓解时吐出少量清痰，伴周身乏力，大便干燥，余无不适，舌淡红苔薄白，脉沉细无力。证属哮喘，肺阴不足，顽痰内伏，肾失摄纳，治宜补肺宣发，温肾纳气，祛痰止喘。处方：沙参15克，天冬9克，炙蔸铃9克，炙甘草5克，杏仁9克，麻黄6克，五味子6克，补骨脂10克，沉香3克，川朴12克，细辛3克，半夏12克，橘红9克，云苓15克，苏子8克，川贝母9克，三七3克（冲服），7剂，水煎服。

患者服上药期间，哮喘只发作一次，历时数分钟即止，程度较前减轻。上方苏子改9克，加附片3克，去橘红，继进14剂而愈。

按：哮喘为临床常见疾病，常经年累月，顽固不愈，治疗较为棘手。西药氨茶碱之类可暂缓症状，解除一时之苦，但终不能治本。临证所见，许多患者初服有效，久用无验，故尔研究中医治法，颇有意义，

今所选三案，虽同为哮喘，然属不同证型，治当有别。第一案病喘十年，先服西药症状可得控制，仅为治标之法，寒痰终未得除，寒饮伏肺日久，肺失宣发，肃降无权，故气逆为喘，息不得入，痰困中州，脾运欠佳，发为腹满，水湿不运，聚而为痰，导致恶性循环。痰饮久久不去，将有化热趋势，故见口干欲饮，其治当温散寒饮，宣肺平喘兼以清热，方仿射干麻黄汤化裁。以细辛、干姜、温脾暖肺，补土生金，即所谓病痰饮者、当以温药和之；干姜、茯苓、炙甘草相伍，有理中汤之意，可温中健脾，脾运则痰消。以射干、鱼腥草、浙贝母、知母、蔸铃清热，化痰，且可防上药辛温太过，化火伤阴。如此，化饮而不生热，清热而不伤阳，寒饮得散，痰实得除。肺主宣发肃降，但降不升或只升不降，或散而不收，或敛而不宣，皆为病态，故以细辛宣肺布津，以五味敛肺护体，一收一散，宣发有度。以苏子降气化痰，促肺肃降，加桔梗升举肺气，一降一升，正合肺性，故药进42剂，诸证均除。继增温肾壮阳之品，补肾培本，以防病发。

第二案患者年事已高，肾气亏虚，加之久患喘疾，痰伏不去，肺气亦亏；肾不纳气，故动则气息短促。本为肾虚不纳，但近因天气炎热，患者复感外热，内外合邪，喘疾发作加重，故急则治其标，先以麻杏石甘汤清热宣肺平喘，加瓜蒌、贝母、蔸铃、茯苓清化痰热；合苏子、莱菔子，理气化痰，收纳逆气；五味、麦冬，补肺生津，以防诸药过燥伤阴；沉香、补骨脂、胡桃肉补肾纳气，收纳浮阳，以治其本。诸药合用，清热而不伤阳，化痰而不伤阴，肺肾得固，稳妥有效。4剂服后，热象减退，随转而治本，以补肾纳气为主，兼以理气化痰，药虽6剂，喘息几愈，再用扶正培本之丸药善后，以巩固疗效而收全功。

第三案患者，哮喘定时发作，每于夜半发，此时为肾脏值旺之际，正说明肾虚不能纳气下归。喘发日久必耗伤肺之气阴，二脏一虚，水津不行，必生顽疾。治以沙参、天冬，补益肺之气阴；杏仁、麻黄，宣肺散邪；五味子敛肺固本，苏子降气化痰，促肺肃降；细辛温化寒饮，升阳启肺，升降相因，宣散相伍，正合肺性。肺为娇脏，不耐寒热，故用麻黄、杏仁、细辛之温，佐以蔸铃、川贝母之寒，药性平稳，差少偏颇。方中二陈合协川贝、蔸铃、细辛、苏子，化痰利湿；病久必瘀，故以三七活血化瘀，且鼓舞正气。佐补骨脂、沉香、附片温肾纳气，全方肺肾兼固，稳中见功，终获佳效。

由上可知，哮喘一证，治当首辨寒热，但用药不可过热过寒，防伤正气。二则不忘化痰，二陈汤为其基本方，可随寒热不同而随证加减。寒痰多用干姜、细辛，热痰多合川贝、蔸铃，以治病本。三则注重肺肾，治肺当顺肺性，尤宜升降相因，散收相合，药性平稳，理肾应选沉香、补骨脂、胡芦巴、附子之属，用其纳气归根之功。四则药应病机，应重视守方守法及不忘巩固疗效。哮喘一般病程较长，病性顽固，难以速效，准确辨证之后，必须久服，故用药宜平稳取效，且是病最易反复，若症状消失，即置之不理，往往前功尽弃，故即使诸证平复，亦应继服治本之剂，以杜复发。五应分清缓急，先后有序，挟实邪所致之持续发作，以攻邪为先，邪去病衰，固本为主，但祛邪不忘固本，固本亦需达邪。如此，临证方可无误。

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13、久嗽（慢性支气管炎并间质性感染）

咳嗽气喘痰壅盛，年幼顽童似老翁

刘xx，男，11岁，学生，住西安市国棉三厂，1976年11月6日初诊：咳嗽咯痰7年，加重8个月。患者4岁时患过急性支气管炎，以后每年冬季易发作咳嗽，咯痰。但较轻，稍事调治即愈。但至今年春季由于感冒引起咳嗽复发，讫今8月多未愈。曾用过青、链霉素等多种抗菌药物乏效。于1976年9月2日经西安某部队医院拍胸片提示：两肺纹理增重，以右下肺明显并见轨道影。左肺中下明显间质影。诊断为两肺间质性感染，给予西药及中药单方等治疗二月余，病情未好转，且有加重趋势，故转我院治疗。查患者发育营养稍差，体瘦。时而咳嗽连声，咯白稠痰较多，难以平卧，夜间及遇凉后咳喘较重，面部及两耳时发红发热，以夜间为著，盗汗，有时发低热，脘闷不思饮食，脉细缓略弦，舌红苔白薄。听诊：心（-），两肺中下可闻细小湿鸣及干鸣。辨证为痰饮咳嗽，兼挟郁热。缘本秉赋不足，加之调摄失宜，幼时即患咳嗽，累发不愈，肺脾亏虚。脾失健运，聚液而为痰饮，上干于肺，肺失肃降，故咳喘气逆，咯白痰较多，食减体瘦；面部及两耳时发红发热为肺脾无制，下焦冲气上逆所致；且因时邪犯肺，余热未清，故时挟少量黄痰及发低热；病久阴亏，故见盗汗。病情错综，治拟化饮降逆宣肺，佐以清热护阴，宗《金匮要略》苓甘五味姜辛夏杏汤化裁。处方：茯苓12克，炙甘草4.5克，五味子9克，干姜7.5克，细辛3克，杏仁9克，橘红9克，半夏9克，覆花7.5克，麻黄6克，天冬9克，贝母9克，鱼腥草24克，大青叶12克，二十剂，水煎服。

复诊（11月15日）：已服上方9剂，咳喘明显减轻，痰量减少，已不盗汗，面耳发红发热略减，唯睡时喉中有痰鸣声，声音略嘶，余如前，脉细数，舌边尖红，苔薄黄，两肺湿鸣减少。拟宗前法，减少温燥，增敛肺止嗽，以防辛散化饮时再耗正伤阴。用上方去干姜，加沙参12克，诃子9克，十剂，水煎服。

三诊（11月29日）：咳喘更减，声嘶好转，食欲增进，晨起时仍有短时咳喘，咯少量白稠痰，睡时喉中仍有痰鸣，脉弦细数，舌红苔少。两肺中下可闻少许细小湿鸣及干鸣。拟用二诊方加射干9克，以开结降痰，去覆花。十剂，水煎服。

四诊（12月12日）：精神食欲好转，面耳已不发红发热，仅有时轻度咳喘，咯少量白枯痰，已能平卧，睡时喉中仍有痰鸣，未再发热，脉细弦，舌尖红苔白薄。两肺干湿鸣不显。拟守上法，减少辛散，用三诊方去细辛、杏仁，加秦艽6克，桔梗9克，增鱼腥草6克，十剂，水煎服。

五诊（12月24日）：服上药续有好转，但近日因气候变化外出感冒而咳喘加重，时而气促胸闷，难以平卧，但痰量未增多，仍咯少量白粘痰，流黄涕，面及耳有时发红发烧，脉细数，舌红苔薄黄，咽微红。两肺中下可闻及哮鸣音。拟辛散苦泄，化饮降逆，宗《金匮要略》射干麻黄汤化裁。处方：射干9克，麻黄6克，细辛3克，半夏9克，五味子9克，天冬9克，覆花7.5克，茯苓9克，炙蔸铃7.5克，贝母9克，知母7.5克，炙甘草4.5克，鱼腥草24克，沙参12克，杏仁10.5克，6剂，水煎服。

六诊（1977年l月4日）：前证均显著减轻，仅有时轻微咳嗽，已能平卧，不流黄涕，食欲尚可，脉细数，舌红中心苔薄白。左肺下部略闻哮鸣音。拟五诊方去知母、覆花，加诃子9克，当归6克，胡芦巴7.5克，以补肾敛肺，扶正固本。十剂，水煎服。

七诊（1月19日》：已不咯痰，偶有轻微咳喘及喉中痰鸣，精神食欲明显好转，脉转细缓，舌红，根部苔微黄。两肺未闻及干湿鸣。治宜补益肺肾，健脾化痰肃余邪。处方：沙参12克，黄芪12克，茯苓12克，天冬9克，五味子9克，胡芦巴7.5克，麻黄6克，细辛3克，贝母9克，射干9克，鱼腥草24克，秦艽4.5克，半夏9克，炙蔸铃7.5克，诃子9克，十剂，水煎服。

八诊（2月3日）：咳喘未再作，仅夜间睡时喉中有轻微痰鸣，脉缓细，舌淡红，根部苔薄白。拟守上法，用七诊方加党参7.5克，枸杞9克，去秦艽。十剂，水煎服。

九诊（2月20日）：精神食欲转佳，仅睡时喉中偶闻痰鸣，别无不适，脉沉缓，舌淡红，中心苔薄黄。听诊未闻及干湿鸣。拟予补肾健脾，益肺化痰之丸剂以善后巩固，处方：东北人参15克，黄芪45克，白术24克，茯苓30克，甘草30克，天冬24克，胡芦巴24克，冬虫草30克，五味子24克，沙参45克，当归45克，法半夏24克，炙蔸铃30克，橘红24克，川贝母24克，鱼腥草90克，麻黄36克，上药共为细粉，炼蜜为丸，每日早、午、晚各服9克。

在配制丸药期间停服汤药近20余日，病情未有反复，至3月12日拍胸片复查，提示左肺间质影已大部吸收，痊愈；右肺下部条索状影较前片好转，周围浸润吸收；两肺门感染较前片好转，左肺门已近正常。6月16日随访，患者自3月中旬开始服丸药，现食欲显增，日进主食达9两多，喉中已无痰鸣。神情活泼，恢复学习，并且每晨坚持体操锻炼及跑步。

按：此虽少年病痰饮咳嗽，亦与肾脾虚损，水津不化聚而为饮有关。故宗《金匮要略》：“病痰饮者，当以温药和之”的治则，结合病者具有冲气上逆“其面翕热如醉状”及寒饮郁肺“咳逆上气，喉中水鸡声”的特征，而首用苓甘五味姜辛夏杏汤，继用射干麻黄汤化裁为法，重在温化寒饮，降冲逆。因挟郁热，故佐用鱼腥草、大青叶、贝母，待饮去邪衰，转而补肾健脾以扶正培本，益肺化痰以肃余邪，冀其善后巩固，故收效较为满意。

肺间质感染、肺间质性炎，一般多为病毒或支原体引起，治疗颇为棘手，常致病情迁延不愈，甚则恶化。中医论治，则据其不同表现，分别以痰饮、喘证、咳嗽、胸痹等辨治。仔细辨证，恰当施治，治随证转，有是证即用是药，切不可一见此症，即谓热毒，投以大量清热解毒之品，须知是证多伴正亏，苦寒伤正，常致脾肾阳衰，后果严重。

14、支饮

（1）饮邪泛滥

咳嗽微喘面肢浮，腹肿阴囊大如壶

杨xx，男，14岁，学生，住陕西省城固县官井村。1956年6月12日初诊：咳嗽微喘伴面肢浮肿四月加重20日。1956年春初患者咳嗽微喘，未曾就医，继之发生头眩，面部及下肢水肿，始请医治之。多用五皮饮之属不效，水肿更延及腹部，阴囊肿大如小茶壶，肿处按之凹陷，其色光亮，咳喘加重，胃脘及胸膈内满痛，日夜倚息，不能平卧，小便色白不畅利。其父延我诊视，诊其脉沉弦而数，舌质红而润，根部薄白苔。询之，患者素思干食，病中亦不喜饮。因思《金匮》云：“咳逆，倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”,“夫有支饮家，咳烦胸中痛者，宜十枣汤”，与此证颇为切合。遂处方：大戟、芫花、甘遂各1.5克，共为细末，枣肉为丸，分3次以红枣煎汤送下，同时以白术9克，茯苓12克，半夏7.5克，商陆6克，海藻9克，贝母6克，煎服，以助十枣汤之力而迅逐水饮，且以术苓助脾胃之转输。服后大便泻下稀水涎液甚多，小便亦通利，肿消大半，又守原方继进一剂，肿全消，咳喘等证亦除。乃予以四君子汤数剂，并调理半月而愈，以后数年亦未见复发。

（2）饮停热结（脓胸）

饮聚胸胁肺失降，热结胃肠气不畅

杨xx，男，32岁，陕西省洋县城郊农民。1968年6月10日初诊：胸满发热二十余日。病初起时仅感胸中胀满微痛，继之发烧，经当地医治数日，病情加重，遂至县医院住院治疗，经胸穿等检验，诊断为脓胸，给予抗菌素及对症疗法治疗十余日，病情不减，因闻我们在当地一地段医院带学生实习，故特来求诊。查患者面容苦楚，色苍黄，胸胁胀满疼痛，咳嗽气促，不能平卧，发热，微自汗出，头痛身重，口干唇裂，脘满不思饮食，大便三、四日一行，粪干结不畅，小便黄混，脉沉弦略数，舌红苔黄浊厚腻，胸胁两侧下部肋间隙饱满，分析此病属胸脘停饮，兼胃肠燥热，不通其下窍则在里之饮、热均无去路，故宗《金匮》“支饮胸满”之治，用厚朴大黄汤加味。处方：大黄12克，厚朴12克，枳实9克，黄连4.5克，黄芩9克，当归12克，浙贝母9克，公英12克，2剂，水煎服。

复诊（6月12日）：大便畅利，先下许多硬粪，后为稀便涎液，顿觉胸胁较前宽舒，如释重负，惟仍有轻度满痛，可以侧卧，发热等证亦减轻，可进少许稀粥类食物，脉沉弦不数，舌苔较前退薄，原方减去大黄3克，再进3剂。

三诊（6月15日）：发热退去，微觉胸满，已不喘促，可以扶床边站立片刻。脉弦缓，舌红苔薄黄，治法转为消补兼施，用二诊方去大黄、厚朴，加沙参、茯苓、黄芪等，出入加减，以缓调善后，遂愈。

按：支饮一病，源于张仲景之《金匮要略》，以“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”为特征，可相当于现代医学的多种疾病，然病情较重，治疗不易。

本案第一例，限于当时的诊疗条件，未经西医详细确诊，但患者咳嗽微喘，面肢浮肿，前医竟投五皮饮以治，一来药未对的，二来利水力轻，故病未控制，呈进行性加重，水饮泛溢全身，阴囊亦肿大如壶，咳喘加剧，胸隔满痛，日夜倚息，与仲景所述雷同，证属水饮太盛，阳郁不伸，势急病重，如不及时峻逐其饮，必致危殆。故以十枣汤原方攻逐水饮，以白术、茯苓等健脾化痰利水，汤散并进，邪盛药重，取效亦速，药进二剂，肿势全消，饮去邪退，气息畅通。继以四君子健脾扶正，缓调收功，以杜饮邪之再起。

第二例发热胸痛，诊为脓胸，经西医常规处理，病势不减。患者除咳逆倚息，不能平卧外，尚伴见发热，微自汗出，口干唇裂，大便干结，脘满身重，小便黄混，舌红苔黄油厚腻等一派阳明燥热之征，证属饮热停肺，肺气不畅，宣降失司，循经下移于大肠，热结阳明，腑气不通，上逆迫肺，造成恶性循环，故治遵仲景之法，方以厚朴大黄汤化裁，通腑泻热，宣畅肺气，加芩、连、公英，清热燥湿，浙贝母清化痰热，药进5剂，热退饮散，胸畅气和，继以消补兼施，缓调善后。

从上述两案可见，中医对饮证之治，辨证得当，取效迅捷，尤其对主要症状的缓解，迅速安全，且主证一但缓解，兼证随之而消，疗效稳定，往往亦不易复发，不似单行胸穿引流，虽有一时之效，大多旋即胸水又起。

15、肺痛（浸润型肺结核）

苦无良策灭瘵虫，乐将肺脏作行宫

张xx，女，42岁，驻西安某部队医院护士。1968年9月12日初诊：咳嗽伴疲乏、身体消瘦10年。患者10年前开始咳嗽，身困乏力，纳差，潮热，经x片诊断为“浸润型肺结核”。十年来，治未间断，初用西药抗痨药物，尚有小效，继之效差，后多种抗痨药物联合应用，亦毫无起色，数经复查，病无好转，且有发展趋势，浸润病灶渐向周边扩展、漫延，身体日益消瘦，气短乏力，难以坚持工作，即病休居家，今己五载。近一年来，又增胸闷时痛。经检查确诊为“冠状动脉供血不足”，治疗效差，精神日益困钝，遂来求治。察其面色皑白，少气懒言，头昏倦怠，咳嗽痰少，食纳欠佳，日仅进食二、三两，并常胸闷，偶而左胸部刺痛，声音低沉，脉细缓，舌淡红而暗，苔白薄。证属痨瘵及胸痹，初从痨瘵一般治法入手，服药十多剂乏效，且食纳更减。细思此病虽侧重于肺，但其脾胃素弱，病机癥结在于土不生金，故单从肺治难以取效，遂改用补土生金，佐以化瘀宽胸之法。处方：白晒参6克，茯苓12克，白术12克，炙甘草6克，陈皮9克，黄芪18克，丹参18克，川芎9克，薤白12克，百合15克，苏梗12克，水煎服。守法服用一月余脾气渐旺，食欲递增，胸痛未作。宗原方出入加减，共服药半年，食欲复常，精神渐振，各证消退。乃停服汤剂，改用黄芪鳖甲散化裁，制成蜜丸，坚持常服。又半年，自觉已无明显不适，气力转佳，复查胸部X线片，肺结核病灶已钙化，心电图大致正常，脉转弦滑，病遂告愈。

按：肺结核一病传染性强，发病率高，西医抗痨药物简便、效捷，对斯病的防治起到了不可磨灭的贡献。中医药疗此，虽早有所载，然因其服用不便，尤其是长期服用，患者更难坚持，加之近年来中草药药理研究，在这方面进展有限，以至有人误认为中医药难治结核，即使中医工作者，持此观点者亦不乏其人，一见此疾，即拒医辞治，或不详加辨证，敷衍投药，消极应付。其实。从大量的临床观察看，西药疗此亦非尽如人愿，或病菌耐药，或因抗痨药物的毒性反应，部分患者在长期使用后，每每出现头晕、耳鸣、耳聋、恶心呕吐、纳差厌食等严重的毒性反应，有的人束手而至危殆，有的人则转请中医诊疗。此时，若医者能够仔细辨证，从整体出发，据证选药，收效往往佳良。中医药对结核的疗效，通过数十年的观察，作用较好，并不亚于西药，如黄连、丹参、猫爪草、秦艽等，其抗痨杀菌作用亦不逊色，在整体调理的基础上随证加用，其效可嘉。他如我院近年所研制的抗骨结核纯中药制剂“骨痨敌”治疗骨结核，疗效可靠，差少毒性，享誉全国，均说明中医治疗结核病的功效不容忽视。

本案所载的患者亦为西医医务工作者，身罹结核10年，各种抗痨西药遍尝，甚至数种药物联合应用，病情亦未能控制，且有逐渐加重之势，接诊之后，初从痨瘵一般治法入手，病无起色，细析之，实缘脾胃虚弱，化源不足，土不生金所致，故以四君子加陈皮、黄芪，补中健脾，以壮后天之本，佐以百合、丹参，养阴补血，化瘀抗痨，川芎、薤白、苏梗活血理气，化瘀宽胸，守法长期服用，脾胃渐健，纳食香而精微充，正气强壮，抗邪有力，虽未专事治肺，而肺金自壮，不唯痨瘵病除，胸痹也霍然而愈。

从调补中焦入手以治结核，特别适用于久患此疾，身体虚弱，食欲欠佳者。此时若强行攻邪，体力不支，每致沉疴难起。对新患此疾者，治肺痨之同时，佐用健脾促运之品，也有裨益。

16、心悸

（1）水饮凌心（风湿性心脏病心功能不全）

水气凌心悸不宁，寒湿中阻阳难通

池x，女，34岁，驻咸阳市某部队家属。1979年9月20日初诊：心悸，气短，浮肿3年。患者素体健，3年前患急性风湿热。经治疗好转后遗留风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全，稍劳累或感冒，即气短，心慌、心跳。下肢肿胀，经西医药治疗可缓解。近二年来经常气短、心慌、面浮肢肿，西医诊断为慢性心功能不全，用西药效不显。查患者颜面苍黄浮肿，两颊及口唇色暗紫，气短声低，动则心慌心跳，下肢肿胀，按之如泥而凉，胃脘部痞满，食欲不振，小便量少，大便正常，脉沉弦略数，舌淡红微暗，舌体胖，苔白润。分析此病属痰饮，缘中阳亏虚，脾运不足，水饮内生，上凌于心，外溢肌表所致。治拟温中健脾，助阳化饮，兼益气养心，用等桂术甘汤加味。处方：茯苓、党参、柏子仁、丹参各15克，桂枝、陈皮各9克，白术12克，炙甘草6克，6剂，水煎服。

复诊（9月29日）：浮肿减轻，气短心慌好转，饮食增加，尿较前利，脉弦细，舌淡红苔薄白，舌体略胖。守上方继服6剂。

三诊（10月6日）：面部浮肿显消，下肢仍有轻度肿胀，在行动及稍劳时气短，心慌，胃脘不甚痞满，食量更增，面色好转，两颊及唇暗紫退淡，脉舌如前。上方去党参，加丽参6克，天冬、麦冬各9克，十剂，水煎服。并嘱将此方加4倍量，共为细粉炼蜜为丸，每日早、午、晚各服9克，以缓图收功。

前后服汤药22剂，丸药两料，上述各证消除，面色荣润。半年后随访，病人精神体质好转，经西医检查，心功能已恢复代偿，随访两年未复发。

（2）胸痹、心悸（冠心病心律失常）

胸痛只因脉络瘀，悸动缘由气血虚

贾x，男，50岁，住陕某部队干部。1976年5月24日初诊：胸闷胸痛及心悸两年。患者发现心跳偶有间歇已数年，因无明显症状未予重视。近两年来有时感心悸、胸闷及左脚部轻度刺痛，于去年赴北京某医院诊治，多次查心电图均提示有室上性期前收缩，结合其他检查诊断为冠心病。用中西药治疗数月，症状有改善，但心电图无明显变化，室上性期前收缩终未控制，故来求治。查其脉沉弱而代，舌淡红苔白薄，边紫暗，形体稍胖。分析其证属于胸痹及心悸。缘心气亏虚，心血暗耗，血运迟滞引起心脉血瘀所致。治宜益气养心，化瘀通脉，宗炙甘草汤化裁。处方：炙甘草6克，当归12克，丽参须6克，生地12克，麦冬9克，柏子仁12克，炒枣仁12克，天冬9克，菖蒲9克，丹参24克，玄参12克，赤芍9克，红花12克，三七3克（冲服），水煎服。

复诊（7月20日）：服上方28剂，各证均有减轻，精神好转，心跳间歇明显减少，有时一至二、三天不出现间歇。因故曾停服一段中药。脉较前稍有力，偶见代象，舌同前。继守初诊之方，将生地易为熟地12克。水煎服。

三诊（11月4日）：上药服30余剂，期前收缩在数日中偶而出现，睡眠好转，在气候寒冷时偶感胸闷及左胸部轻度刺痛，遇情绪兴奋激动时感到心悸，余尚可。近曾在西安某医院作超声心动图检查，提示主动脉内径增宽，室间隔略厚。脉转沉弦较前有力，舌淡红苔少，尖边淡紫。守原方，将丽参须改为丽参6克，加川芎9克，薤白12克，以增益气通阳行血之力，去柏子仁，水煎服，20剂。另在此汤剂的基础上加香附9克，柏子仁12克，增3倍剂量，制成蜜丸，早晚各服9克。

一年后随访，自服上药后，除偶有胸闷外余证均消除，舌不紫暗，苔白薄，脉弦缓不代，多次作心电图复查未见室上性期前收缩。

按：心悸一证，可由多种原因引起，尤其器质性病变所致者，病情顽固，治疗不易。

今所收两案，一为风湿性心脏病、心功能不全，一为冠心病心律失常，皆较棘手。前案患者气短、心慌、面浮肢肿，按之如泥而凉，似为肾阳亏虚，阳不化气之证，然患者无腰痛肢厥，畏寒怕冷之象，参合食欲不振，胃脘部胀满，气短声低等，知其中阳为水湿之邪所困。脾失健运，聚湿为饮，饮邪上犯，心悸乃作，外溢肌肤。水肿可见。阳为阴阻，心脉不畅，瘀由是生，是故治疗侧重中焦，方以苓桂术甘汤健脾温中，通阳化气，通利水道以消水饮之邪，增党参健脾补气，中强脾自转运，加陈皮行气理脾，消满开胃，又防诸药之滞。合丹参、柏子仁，养血和血，化瘀通络，宁神定悸。守法服用，待饮去悸止，变汤为丸，以缓缓收功，

第二案患者脉沉弱而代，又见心悸，与炙甘草汤证之脉证，病机相符，惟尚有心脉血瘀之胸痹，故宗炙甘草汤，去桂、姜之温散，加红花、赤芍、川芎、三七、薤白以化瘀通阳宣痹；去阿胶、麻仁之补腻，加丹参、玄参、柏子仁、枣仁、菖蒲等以养血活血，宁神定悸，久服之余，收效较为满意。

由上可见，中医治心悸，重在辨证论治，不可拘泥于现代医学之诊断。有是证即用是药，自有效验。

17、真心痛

（1）虚阳暴脱（急性心肌梗塞）

寒瘀骤至撕心肺，虚阳暴脱摄人魂

支xx，男。68岁，咸阳市某商店工人。1969年11月6日初诊：心绞痛16小时。患者平素有痰饮病，逢冬易发，别无不适。今日凌晨突感胸痛难忍，气短，额上出冷汗。经附属医院门诊作心电图检查，提示：急性前壁心肌梗塞，遂收住内科病房，经用西医一般常规治疗，病情缓解不明显，于下午邀请会诊。查患者蜷曲侧卧，低声呻吟，气短微喘，断续自诉，胸中憋闷疼痛牵引背部，手足不温，面色苍白，唇甲青黯，舌苔青白滑润，脉沉细涩。分析此病乃因患者平素脾虚易生痰湿，加之年高心肾虚衰，浊阴寒邪上干阳位，胸阳被阻，心脉凝滞，致成真心痛。治拟迅速逐寒回阳，通脉止痛，仿《金匮》乌头赤石脂丸化裁，处方：附片9克，制川乌6克，干姜9克，丽参6克，茯苓12克，桂枝9克，炙甘草9克，赤石脂15克（包煎），细辛3克，开水煎，少量频服，一日一夜服完二剂。次日下午复诊：胸痛显减，额汗已止，手足转温。仍气短，胸闷，时而胸中痛，脉沉细，舌苔退薄，唇甲微黯。上方去桂枝、赤石脂，加丹参15克，麦冬9克，以养心护阴，开水煎，每日一剂，分二次服，连服6剂后胸痛全止，胸闷，气短亦减轻，可自己翻身及少量进食，脉细弦，舌淡红苔白。转用瓜篓薤白半夏汤合生脉散化裁，调治月余，胸痛已四周未发作。可下床扶物走动，遂出院门诊治疗，半年后各证消除，身体恢复到病前状况。

（2）胸痹（冠心病心绞痛）

屡伴绞痛致厥逆，久用阴柔效称奇

于xx，男，42岁，西安某公司干部，1983年5月5日初诊：胸痛胸闷3年余，心胸疼痛频发3个月，1973年开始患高血压，后出现胸痛、胸闷，于1981年在西安某医院确诊为“冠心病”，经治疗效果不显，共发生过6次心绞痛休克，其中3次发生在近3月，昨日又作。时间长达30分钟，而来求诊。现症：持续性胸痛胸闷，两手颤动，头目眩晕，下肢萎软无力，关节疼痛，左侧头痛且胀，睡眠不宁，饮食及二便尚可。舌边尖红，苔薄白，脉细弦。检查血压18.7/13.3kPa，心电图ST段下降，T波平坦。证属胸痹，阴虚阳亢，瘀痰内阻，治宜滋阴潜阳，化痰行瘀。处方：天麦冬各12克，制首乌12克，白芍12克，五味子9克，桑寄生12克，丹参16克，薤白13克，天麻10克，钩藤10克，炒枣仁12克，香附9克，郁金12克，苏梗12克，6付，水煎服。

复诊（5月26日）：服上药后诸证减轻，精神转佳，胸痛转为间歇性发作，胸闷亦减，血压稳定，上方加三七2克，冲服，石决明13克，去白芍。6剂，水煎服。

三诊（11月17日）：服上药后疼痛轻微，诸证大减，遂停止服药，已上班工作三个月。近来前证又作，胸痛胸闷，头昏手颤，腿软无力，夜间尤重，血压波动于20.0/13.3kPa上下，脉弦滑左细，舌淡红苔薄白，仍遵上法，处方：制首乌12克，女贞子13克，天麦冬各9克，桑寄生15克，川牛膝10克，党参15克，五味子9克，三七3克，薤白13克，瓜蒌壳14克，川芎12克，苏梗12克，天麻10克，钩藤13克，丹参18克，

1984年元月12日来诊：服上药5O余剂，心疼大减，活动轻微时胸闷气短不明显，可慢跑200-300米左右，血压稳定，双手仍时颤抖，上方加葛根12克，去川牛膝、苏梗。

3月8日来诊，云其服上药60剂，心绞痛已二月未发，唯在重体力劳动时觉心慌，心电图检查二次均正常，遂将上方改为散剂，每日3次，每次3克，以巩固疗效，1986年元月随访，患者病情稳定，心绞痛一直未发作。

按：现代医学之心绞痛，一般相当于中医的胸痹范畴，其绞痛剧烈，并有心肌梗塞现象者，属中医真心痛。后者病重势急，如不及时抢救，常有生命之忧。

本案第一例证属阴寒极盛，阻遏胸阳，凝滞脉络之真心痛，其来势重急，大有阳虚暴脱之危。故法遵仲景，取乌头赤石脂丸化裁，以附子与乌头同用，既有附子之温，复用乌头之速，加干姜大散其寒，佐桂枝、细辛温通心阳，开络通经，贯穿表里，然斯病阴寒极盛，阳虚过重，若单用上药，大辛大开，恐有虚阳散越之险，故以赤石脂固敛阳气，使浮阳归位，丽参、茯苓、炙甘草，合附子、干姜乃有茯苓四逆汤之意，意在温阳益气，滋阴壮元。妙在附子、乌头、细辛，既可温阳强心，同时又有很强的止痛作用，确有一石二鸟之功。对于真心痛患者，止痛亦是治疗的关键所在，许多患者厥于疼痛，甚则因此而丧生，如不妥善解决，后果不堪设想。故迅将药物急煎频服，昼夜两剂，使药力持续发挥作用。第二日复诊，疼已显减，额汗止，指示寒衰阳复，故去桂枝、赤石脂，加丹参，麦冬，以养心护阴，养血化瘀，药尽6剂，寒邪尽去，已脱离险情。进而改投瓜篓薤白半夏汤合生脉散标本兼固，缓中取效。第二案患者，原有冠心病，近年来频发心绞痛，每因疼痛而厥脱（休克），病较沉重，接诊之后，患者头晕目眩，两手颤动，左侧头痛且胀等一派肝阳上亢之征，是知此病之机重在阴虚阳亢，水不涵木，阴血不足，心脉失养，挛急为痛，且阴血不足，肝体不柔疏泄失常，血行缓慢，亦致血瘀。阴虚火旺，上扰心神，则睡眠不宁，虚火灼津，炼而为痰，痰瘀阻络，血脉不通，加重疼痛。故以滋阴潜阳为大法，佐以化痰行瘀之品，随手取效，守法久服，终获满意疗效。

18、痫证（癫痫）

（1）前番才去急惊风，痫证再度困幼婴

杨xx，男，一岁，住咸阳市食品公司。1968年8月13日初诊：阵发性四肢抽搐伴二目上视头摇半年，加重一月。患儿于半岁时曾患高烧抽风，经治疗后热退。此后即发生阵发性咬牙，摇头，目上视，手足抽搐，每次发作约半分钟即止，开始一月内仅发作一至二次，以后发作渐频，至就诊前一月以来几乎每日都发作十数次至数十次，且发作时间延长，除上述症状外，更增加口眼歪斜抽动，口流涎沫，饮食减少，不活泼，好哭闹，乃由家乡富平来咸阳求治。先经某医院儿科诊断为癫痫小发作，给予西药治疗两周效不显，且发现患儿表情更加呆滞，乃转求中医治疗。观患儿面色青黄，神情呆滞，不活泼。病发时咬牙摇头，口眼歪斜抽动，口角流涎，头向一侧倾斜，两手握拳微抽，两足微蹬，每次由几秒钟至二三十分钟不等，不贪乳食，二便正常，纹青，舌淡红苔白。询问家长，患儿无外伤史，无癫痫家族史，辨证：属痫证。乃由于原患急惊风时损伤正气，风痰内生，流窜窍络，酿成此病，因治疗失当，故愈发愈重。治宜祛风化痰定痫，佐以健脾开胃。处方：荆芥3克，防风3克，钩藤4.5克，橘红4.5克，半夏3克，制南星1.8克，茯苓4.5克，全蝎3克，僵蚕3克，白术3克，建曲4.5克，4剂，水煎服。并配合针刺风池，风府、合谷、阳陵、足三里等穴，用轻泻法，刺入穴位后捻转十余转，即启针。每次轮换取2-3个穴位，间日针一次。

复诊（8月20日）：上药两日服一剂，今日服完，加之针刺，痫证发作已成为每日5-6次，神情无以前呆滞，乳食稍增，纹细色青，舌同前。仍用初诊方法，去防风，加蝉退3克，生姜1克。4剂，水煎服。针刺加取曲池，仍间日一次。

三诊（9月3日）：日仅发作2-3次。间或一日不发作，神情较前活泼，面色略荣润，时有笑容，食欲增进，纹如前，舌红苔白薄。拟转为养阴祛风，化痰定痫。处方：当归3克，首乌6克，荆芥4.5克，僵蚕6克，制南星1.8克，蜈蚣1.5克，全蝎3克，赤芍3克，龙胆草2.1克，半夏3克，牡蛎3克，生姜1片，4剂，水煎服。针刺同前。

四诊（9月12日）：痫证转为间或一日发作一次或两次，精神食欲转常，面色略见红润，纹红略紫，舌苔白薄。拟三诊处方去牡蛎，增白术3克，3剂，水煎服，继用针刺、法如前。

并另开一散剂方，肃余邪，助正气，以杜复发，嘱其于上药服完后接服散药，停止针刺。处方：橘红9克，茯苓12克，姜半夏7.5克，全蝎9克，蜈蚣2.4克，僵蚕9克，枳实7.5克，胆南星3克，青黛3克，龙胆草4.5克，赤芍9克，钩藤9克，琥珀4.5克，朱砂4.5克，生牡蛎12克，首乌12克，建曲12克，上药共为细粉，每次冲服0.75克，每日2-3次。

1972年11月及76年4月随访，自服上次散剂一付后，痫证发作停止，至今已8年余未再复发，并已上学，形体健壮，活泼，智力与同龄儿童无异。

（2）惊惧不解酿成痫，每夜抽搐目睛翻

贺xx，男，32岁，咸阳市周陵乡社员。1963年5月18日初诊：阵发性抽搐频繁发作一年。患者平素健康，原为生产队干部，因突受惊恐，随后整日惊慌不安，渐致抽搐，目晴上裸。并进行性加重，曾多方求医，疗效不显，特来求诊。现每夜睡后发作一次，发作时目睛上翻，口眼抽动，四肢先抽搐后强直，遗尿，约半小时左右渐渐苏醒。面色青黄；精神不振，食欲不佳，消瘦无力，脉弦细，舌淡红苔白。证属痫证，由于惊恐损伤心肾而致。加之发作频繁，日久胆脾亦虚，法当扶正为主，佐以化痰定痫，因服药不便，故采用针灸治疗。取穴：心俞、胆俞、脾俞、鸠尾、丰隆、内关，风池、风府，间日一次。各穴均针刺，心俞、胆俞、脾俞针后加灸。经针治一星期多后即停止发作，精神食欲日趋好转，继续针治共一月余，未再发作，给予定痫丸丸剂处方，令其服用以防复发。

按：中医痫证即西医之癫痫病，多缘脾虚心亏，风痰上扰所致，每因顽痰胶结不去，反复发作，其治疗较为不易，常经年累月，甚至羁伴终生。部分儿童，罹患是疾，迁延不愈，每致呆傻。

本案第一例小儿，起于高热惊风之后，治未彻底，转为癫痫，究其病机，实由患急惊风时损伤正气，肝、脾、肾三脏失调，风痰内生，闭阻窍络而成。因风痰聚散无常，故时发时止。治疗本祛风化痰定痫以缓其发。药用荆芥、防风、钩藤，全蝎，僵蚕，平熄肝风，止痉定痫；以二陈合制南星，化痰通络；并参以白术，茯苓，建曲，健脾开胃，益气血生化之源，且绝痰生之数。待痰化脾健，继而增入当归、首乌、牡蛎等滋养肝肾阴血之品，培其本而熄其风，俾邪尽衰而病向愈。此时诸药变散，徐补正气，缓肃余邪，冀正复邪却，以免复发。且于病重势急，日数十发之时，针药并用，克邪扶正，足以功效宏捷。

第二例患者，卒受惊吓，夫惊入心，心气耗散，神明不安。且惊恐不除，终日惶惶，胆决断无能，心胆虚怯，六神无主，脏气不平，气机逆乱，即《内经》所谓“惊则气乱”，不循经行，动而为风。忧思不解，脾气乃伤，脾虚不运，痰湿内生。昼日阳旺，心脾之阳得助尚可制阴霾，入夜阳衰阴盛，内生之风痰肆虐，闭塞经络，上扰神明，且熟睡之后，阳去入阴，无力制约，癫痫乃发。故治遵扶正为主，取穴心俞、胆俞、脾俞，补心胆以安神定志，统摄诸脏，调理气机，气机顺达，循环有度，风自灭熄，健脾气以消痰生之源而治其本。针鸡尾、丰隆、内关，化痰通络，止痉定痛，刺风池，风府，祛风达邪，诸穴同取，标本兼治，取效尤捷。至风熄痰化，正气康健，诸证平复之后，再以丸药调理善后，以杜复发。

从以上两案可以看出，针灸之法对该病具有良好的疗效，尤其是该病频繁发作之时，针灸常能迅速控制发作。因此，若能针药并用，充分发挥中医特长，疗效将会大大提高。

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19、癫证（精神分裂症）

（1)日日飘飘入异域，时时喋喋诉同言

罗xx，女，33岁，国棉某厂工人。1970年11月3日初诊：家属代诉精神病间断发作4年，持续性发作3月。1966年起患精神分裂症，此后每年夏秋发一次，月余可过，今年8月复发至今未愈。现证整日妄语、妄动、怀疑、幻觉，昼夜不能安寐，纳食一般，近又增心悸，用冬眠灵等稍能安睡一时，脉细弦，舌前部有0.8x0.7厘米大一块鲜红，余处布青白薄苔。证属癫证，缘痰气郁结挟热，上扰心神所致。拟化痰清心，安神定志。处方：橘红9克，半夏9克，茯苓12克，胆星6克，菖蒲9克，麦冬12克，胆草6克，竹叶12克，生铁落30克，生龙牡各30克，炒枣仁24克，天冬9克，生甘草3克，3剂，水煎服。

复诊（l970年11月7日）：妄语妄动未作，转为呆滞，时哭时笑。夜寐仍差，需助以冬眠灵。脉沉细弦，舌尖红减退，苔薄白，上方加郁金9克，酒军6克，增菖蒲3克，增生铁落30克，去天冬。6剂，水煎服。

三诊（11月24日）：神情转活泼一些，食眠较前好转，脉细数，舌淡红前部少苔，余处薄白。上方去胆草、橘红，加琥珀3克，竹茹12克，6剂，水煎服。

四诊（l1月30日）：精神食欲更好转，夜能入寐。脉细缓，舌尖红苔白薄。拟养阴宁神，化痰解郁。处方：玉竹12克，丹参15克，茯苓12克，麦冬9克，菖蒲9克，胆星6克，郁金9克，远志9克，生龙牡各30克，炒枣仁24克，朱砂3克（冲服），甘草3克，4剂，水煎服。

1971年3月23日来诊：自诉服前次药后精神基本转常，上班工作至今已3个月余。近日因头晕、身困，余尚好，家人恐前病再犯，催促来诊。查脉沉细，舌尖红苔薄白，乃用四诊方加竹茹9克，6剂，水煎服，以冀巩固。

（2）但闻声息疑唤己，走东窜西难宁息

肖XX，女，46岁，咸阳市窑店乡社员，1960年4月25日初诊：家人代诉：神经衰弱20年，精神失常2年。患有头昏脑鸣，心悸心慌，健忘不寐，时轻时重已20年。近年来又增白日易心烦心慌，坐卧不宁，幻听，喜外出串门，但刚至东家坐片刻，甚至尚未与别人谈话，又幻闻西家在呼叫自己，乃起身又去西家，如此日串十数家，什么事也不能安心做，家务生活全不料理，夜间常不寐，有时整夜难眠。次日精神不振，但仍幻听、串门。近几月来曾去某精神病院门诊，经给予冬眠灵等药物治疗多次，效果不显，特来求治。观其神情惶惶，衣着不整，语言时而切题，时而无伦次，形瘦、面白无华，舌淡红少苔。诊其脉细数无力。分析此病原为心血不足所致之惊悸、不寐症，由于日久失治，心血更亏耗，心神失养，神志恍惚，演变成为癫疾，治应补养心血，安定心神为主。处方：丹参12克，生地12克，天冬9克，麦冬9克，五味子9克，远志6克，炒枣仁15克，柏子仁15克，知母9克，川芎6克，辰砂3克（冲服），2剂，水煎服。

复诊（4月28日）：服上药后，夜间已能安寐，白日心慌心悸、幻觉等亦减轻，精神好转，头有些昏疼，脉数象减缓，余如前。仍守前法，用初诊之方，加莲籽9克，菖蒲6克，增川芎3克，3剂，水煎服。

三诊（5月2日）：前述各证更减轻，已可在家安坐，间或自己做针线活，精神较前好转，偶而还觉心慌、心悸、头昏、烦躁。脉细弦舌尖红，苔白。守前法，并参以清解心肝邪热之品。用二诊之方，加焦栀9克，薄荷4.5克，竹叶9克，去川芎水煎服。

四诊（5月22日）：上方连服14剂，自觉前证基本消除，食欲增进，精神振作，偶而有短暂的心慌、健忘，脉搏细缓有力，舌尖不红，苔薄白。宜仿补心丹化裁为丸剂，缓调善后，以杜复发。处方：丹参30克，玄参24克，党参24克，生地45克，天冬21克，麦冬24克，五味子18克，远志12克，炒枣仁60克，知母24克，栀子24克，柏子仁30克，川芎12克，辰砂9克，菖蒲18克，茯苓30克，莲籽24克，甘草15克，共为细粉，炼蜜为丸，每日早晚各服9克。

按：癫证属阴，多缘正虚痰蒙，论治较难。本案第一例患者，虽妄语妄动，然未至狂，加之善疑、幻觉，知是痰气交阻，心窍被蒙，神志不清所为。然患者罹此日久，痰气久羁，化火伤阴，心血不足，神失所养，故心悸失眠；痰火内炽，循径上犯，故见舌尖红，苔薄现青色。故先以化痰清心为主，佐以安神定志。药以二陈汤合胆星、菖蒲、生铁落理气化痰，开窍醒神；用天冬、麦冬、炒枣仁、竹叶，胆草滋心阴，降心火，且枣仁配龙骨、牡蛎宁心安神，定志除癫。守法继服，待神清痰化，转而以养阴宁神为主，辅以化痰解郁，先后有序，条理清晰，终达痰去热消，正复神安之境。

第二案，患者素有头昏脑鸣，心悸心慌，健忘失眠，心血不足之证已达20年之久，长期失治，心血日益亏耗，神无所依，加之阴虚日久，心火必生，炼津为痰。痰火上扰，神动不安，发为斯疾。故其治本，以补养心血，安定心神为大法，少佐清心化痰之品，贯穿始终，以丹参、生地、天冬、麦冬、五味子滋阴养血，固护心气；炒枣仁、柏子仁、辰砂，养心血，定神志，佐远志化痰开窍，伍知母清心泻火，川芎养血和血，贯通心脉，随证稍事出入，终获佳效。继变汤为丸，缓缓收功。

20、狂证（精神分裂症）

（l）痰火发狂

乐起歌舞夜达旦，兴来奔越高至险

李xx，女，17岁，陕西省咸阳市某中学学生。1969年11月18日初诊：精神失常二年，发狂4个月，近两年来患者每至秋季即有一段时间失眠，偶尔哭笑无常，但生活可自理，不治疗亦可自愈。4个月前曾因与他人争吵生气而发病，开始好独语妄言，幻觉遐想，继则常欣快喜悦，昼夜不眠，整夜歌舞，不知疲乏，并多言，妄自尊大，打骂亲属，随意临险登高而不惧，好奔走。曾经某精神病脘诊断为精神分裂症，治疗无效，近几日因躁狂过甚，曾一次注射冬眠灵（50毫克／1毫升）4支，超过极量，随即昏睡3日，醒后病情如前，乃转中医治疗。诊其脉弦细数，舌边尖鲜红苔薄白，面红，多言好动，坐立不宁，神情欣快。诊断为狂证，乃由于心肝火盛，心神受扰所致，宜泻火宁神为主，处方：龙胆草4.5克，柴胡9克，黄芩9克，栀子9克，泽泻9克，生地9克，车前子9克，当归9克，杭菊6克，炒枣仁15克，大枣二枚甘草3克，4剂，水煎服。

复诊（12月15日）：服前药后效不显，乃去他处治疗亦无效，今再来求治。见其症如前述，言语滔滔不绝，面色发红，脉弦细有力，舌尖红，苔白腻。此为火盛挟痰，痰火上蒙清窍，扰及心神，前次仅注意到火盛，未虑及尚有痰浊，乃予清降痰火，佐以宁神之剂，处方：柴胡9克，黄芩9克，竹叶9克，麦冬12克，生地9克，赤芍9克，茯苓12克，半夏9克，胆南星4.5克，青礞石24克，贝母9克，橘红9克，生牡蛎21克，朱砂3克（冲服），4剂，水煎服。

三诊（12月18日）：躁狂之势未敛，面部红赤，脉转弦数，舌同前，痰火仍盛，药力未济，宜泄火涤痰为主，用礞石滚痰丸加味，处方：青礞石30克，大黄9克，黄芩9克，龙胆草6克，茯苓12克，半夏12克，胆南星6克，贝母9克，菖蒲9克，丹参15克，生地12克，麦冬12克，竹叶12克，柴胡12克，生龙骨30克，生牡蛎30克，4剂，水煎服，

四诊（12月23日）：服前药后，大便下稀粪粘液，日三、四次，终剂后，神情渐转安静，少言，不妄动，惟夜不安寐，烦躁，食欲不振，脉细弦，左关滑，舌尖红苔白薄。狂势已平，心神未宁，继守前法，稍事加减，以肃清痰火而宁神志。处方：用三诊之方，减大黄3克，加连翘15克，薄荷4.5克，去黄芩，4剂，水煎服。

五诊（12月28日）：神情基本转常，夜寐易醒，进食仍较少，脉弦缓，两寸细，舌尖红略退淡，苔薄白微腻。痰火衰而未清，宜转为化痰清火，除烦宁神。用温胆汤加味。处方：橘红9克，半夏9克，茯苓15克，竹茹12克，炒枳实9克，胆南星6克，菖蒲9克，贝母9克，青礞石24克，黄芩9克，柴胡9克，薄荷4.5克，丹参15克，麦冬9克，炒枣仁24克，生龙骨30克，4剂，水煎服。

六诊（1970年1月13日）：近来神情一直正常，睡眠好，能自理生活，主动学习，面色荣润，惟近日左下牙疼，左边头亦痛，脉细数寸弱，舌红苔薄白。治宜养心宁神，佐以化痰清火。处方：丹参15克，麦冬9克，菖蒲6克，茯苓12克，远志6克，生甘草4.5克，玄参12克，升麻6克，赤芍9克，薄荷6克，黄芩9克，橘红9克，半夏9克，胆南星4.5克，3剂，水煎服。

七诊（1月22日）：牙疼头痛消除，近几日除睡眠较平时稍多外，余皆正常，脉细缓有力，舌淡红苔白，病已向愈。用六诊之方去升麻、玄参，加生枣仁15克，继服四剂。并开补心宁神，清化痰火之丸药，以善后巩固。处方：丹参36克，麦冬24克，茯苓45克，生地24克，远志12克，菖蒲18克，炒枣仁45克，橘红18克，姜半夏l8克，胆南星12克，贝母15克，青礞石30克，柴胡18克，郁金12克，朱砂9克，甘草9克，竹叶15克，黄连9克，牡蛎15克，上药共为细粉，炼蜜为丸，每日早晚各服9克。

服丸药期间，神情渐趋活泼，食眠俱佳，体重亦增加，一切复常，乃照原方续配丸药二料服之。

1973年2月追访：前证自上次治愈后迄今未再犯，已参加咸阳某工厂工作。

（2）瘀血发狂

妄言乱语无所凭，挥拳骂詈不避亲

黄xx，女，17岁，学生，住陕西省乾县。1976年7月15日初诊：发狂十余日。患者自幼性情急躁倔强。15岁月经初潮，近因情绪不畅，月经闭止，进而昼夜不眠，妄言乱语，奔走打人，骂詈不避亲疏，时或恐惧惊怯。在当地治疗十余日效果不显，故来院求治。见患者瞪目视人，问不答言，坐立不宁，脉沉略数，舌红暗，苔薄白。证属瘀血发狂，治宜先活血逐瘀，佐以安神定志，用桃仁承气汤化裁，待瘀去狂止，转予养血和宁神之剂善后巩固。处方：（l）桃仁9克，桂枝6克，大黄12克，炙甘草6克，芒硝15克（冲服），丹参12克，生地12克，琥珀3克，黄连3克，菖蒲9克，6剂，水煎服。（2）菖蒲9克，丹参15克，炒枣仁15克，橘红9克，茯苓12克，半夏9克，竹茹9克，枳实9克，生地12克，当归9克，赤芍9克，6剂，水煎服。于第一个处方服完后接服。

_1980年二月二十日，因他病来诊，自诉1976年诊后按所嘱服药，月经畅通，狂止神清，故未来复诊。此后一直参加劳动，上证未复发。

按：狂证，为精神错乱性疾病，发病率高，对社会危害较大，现代医学疗法对一部分病人虽可以迅速控制发作，但远期疗效亦非十分满意，尤其是药物的毒性反应，患者长期服用之后，部分病人可引起不良反应及后遗症。中医药治疗该病，若辨证准确，亦取效迅速，无毒副作用，且一经治愈，较少复发，故深入探讨中医药对该病的治疗，很有意义。

第一例患者病精神失常已达两年，初仅表现为哭笑无常，当属中医之癫证，乃因痰气内阻所为，病久失治，加之气郁化火，痰火扰心，神志被蒙，故表现狂躁不宁，面红，多言好动等。初接此病，断为心肝火盛，心神失守，以泻火宁心为法，未能顾及痰浊，故药后不效，复诊时全面分析，仔细辨证，断为火盛挟痰，痰火上蒙，心神不安，以清降痰火，佐以宁神之剂施治，然后仍无效验。此时，颇令人生疑，岂辨证不准，施治有误？通过仔细分析始知症结所在，辨证准确，大法无误，然病重药轻，诚如杯水车薪，难遏病势，故仍以祛痰泻火为主法，方遣礞石滚痰丸加减，涤痰泻热，力猛效宏，病势顿挫，药进4剂，狂去转静，稍作调整，继进4剂，火消痰减，神志转清。方为猛剂，过服伤正，矫枉不可过正，衰病即止，故转温胆汤加味，化痰清热，缓药建功，候痰祛热清，继以养心宁神，佐以化痰，扶正固本，攻补兼施，待正复邪清，变汤为丸，巩固疗效。

第二案患者缘情绪不畅，先患经闭，随之出现昼夜不眠，进而发狂，符合瘀血发狂之特征，分析此证，气滞血瘀，血结不畅，一则郁而生热，一则血无以上奉，心神失养，复被火炽，魂魄不藏，神识昏溃，而为狂证。故治当先活血化瘀、清热安伸，方以桃仁承气汤加减，药进6剂，血活热清之余，继以养血化痰，宁神和中之剂，调理收功，两方共进12剂，顽疾顿去。

对于妇女青春期罹狂者，除气郁痰火内炽所致者，尚有因瘀血内阻而成者，后者每伴有经闭或月经不畅，并值月经应潮时易加重，舌多紫暗，为其特征，是病若用解郁涤痰泻火之法不易取效，编者常予活血化瘀，通腑泻热的桃仁承气汤为主化裁而收良效。对于前者，要注意慎审辨证，准确估计病势而恰当选药，不可太过与不及，不及则无效，太过又易生他变。在役用重剂之时，当遵《内经》衰其大半，及时转法，以稳妥之剂消除余邪。同时，应特别注意扶助正气，切不可一见狂证，即投苦寒涤痰重剂，病邪已衰，仍旧照用，难免有正亏羸弱之变。后期当以调理为主，扶正达邪，以竟全功。

21、梅核气

（1）常感喉中异物阻，屡欲咽吐久不出

黄xx，女，44岁，咸阳市居民。1969年12月14日初诊：患者自觉咽中拘胀如有物梗塞，咽之不下，吐之不出已半年余。时咯少量粘痰，嗳气胸满，食欲减退，咽拘过甚时，则感头面烘热出汗，吞咽食物亦感不利；咽拘较轻时饮咽尚无滞碍。曾经某医院耳鼻喉科按慢性咽炎施治，用中西药无效，后因注射某种药物发生反应，上述症状加重，因而停药。自疑食道有肿瘤，经食道钡透未见异常，但其疑虑未除，仍常忧思，以至前症未除，又增心慌，烦躁，失眠。诊其脉细数无力，舌尖红苔薄白，咽部无明显红肿，颈淋巴结不大，询问患者平素性情较急躁，好动。分析此病属梅核气证，乃由于肝气郁结，气机不畅，影响及脾，脾失健运，致水津不布反化为痰，痰气凝结于上而成，加之疑虑忧思，则气结愈甚，故日久不愈。一方面将病情给患者加以解释，说明预后良好，消除顾虑；另一方面为处疏肝健脾化痰降逆之方。处方：柴胡9克，白芍9克，丹参12克，茯苓12克，白术9克，甘草4.5克，香附9克，麦芽12克，橘红9克，半夏曲9克（冲服），桔梗9克，厚朴9克，旋复花9克，炙杷叶15克，4剂，水煎服。

复诊（12月20日）：服上药二剂后即感咽中拘胀显减，4剂服完，咽中已不觉梗塞，精神愉快。食量增加，惟咽部自觉稍干疼，仍咯少量粘痰，脉细较前有力，舌淡红苔白。药已中病，守前法略增滋阴清热之品再服。处方：用初诊之方去柴胡、香附、茯苓，加知母、麦冬、玄参各9克，5剂，水煎服。

三诊（1970年1月24日）：服上药二剂后咽干疼即愈，又服3剂，诸症均消除，近一月来一切都很正常，近日因生气后又觉咽中微拘，恐其前症复发，故再诊。乃给初诊时之原方二剂，服后咽拘消除而愈。

（2）唯因气结咽梗塞，每疑终将成噎膈

姚xx，男，35岁，陕西省城固县沙河营乡农民。1964年10月9日初诊：自觉咽中有一物梗塞，时轻时重，缠绵近一年。曾在当地医院按神经官能症及慢性咽炎等治疗均未见效，近两月来病情渐增重，常觉气逆上涌，咽中梗塞并且拘胀不舒，胸胁胀闷，饮食日减，疲乏无力，已不能参加体力劳动，自疑此病将发展为噎食病（即食道肿瘤之类），思想负担较重，终日心情烦躁，沉默少言。诊其脉沉涩，舌红苔白厚腻。进而了解其致病因素，得知其近年来长时期夫妇之间不睦，常生闷气，渐发此病，每遇生气病即加重。结合病因脉证分析，此乃由于气郁伤肝，肝失疏泄，脾失健运，痰由内生。加之肝气郁结日久化热，痰气挟热上逆，结于咽中，致成梅核气证，治宜疏肝清热，化痰降逆。处方：旋复花9克，柴胡9克，炒枳壳9克，白芍9克，焦栀子9克，薤白6克，瓜蒌壳12克，茯苓9克，半夏9克，炒苏子9克，厚朴9克，桔梗9克，降香9克，水煎服。

复诊（10月13日）：服上方二剂后，即感上述各症明显减轻，咽中梗塞及气涌拘胀现象减退尤著，惟觉咽中干燥不舒，饮食增进不多，余如前，脉沉弦略涩，舌苔稍退薄。嘱上方去降香，加麦芽12克。连服6剂后上述各症基本消除，进食增加，已能作一些轻劳动，但感身困不耐劳，嘱重饮食调理，舒畅情志，以杜复发。

半年后追访，自上次治疗后各症消退，至今未犯，惟遇生气时咽中稍觉不舒，几天后可自消除，或服初诊之方一、二剂后即安。

按：梅核气一病，多相当于现代医学的癔病球，女性多干男性，多见于思想狭窄，性格内向者。起病多缘情志不舒，气机不畅，其自觉症状明显，况既病之后，患者往往怀疑自己已患或将发展为食道癌，加之无特效药物，症状不能短时间消除，故尔，思想负担沉重，甚至因此而一病不起。因此，治疗时要首先取得患者的信任，争取主动配合，继之详告病情，言明预后，做好患者的思想工作。用药之时，在辨证的基础上，要注意消除病人的主要痛苦和兼见症状，短时间内减轻和消除其痛苦和症状，使患者感到药效明显，以增强战胜疾病的信心。

究其病机，多由肝气郁结，气机不畅，脾运欠佳，聚湿为痰，痰气凝结于上而成，故治应以舒肝理气，化痰降逆为大法，方以张仲景半夏厚朴汤合柴胡，白芍、陈皮、桔梗、旋复花为基本方，参合患者的不同表现，随证加减，多可获效，如第一例酌加白术以健脾除湿，合丹参养血活血，通心脉养心神，加香附以行气除满。第二例自觉气逆上冲，胸胁胀闷，气逆之象明显，故苏子、降香、旋复花同用，以增强降气化痰，并用瓜蒌、薤白，宽胸开气，涤痰利咽，配以炒枳壳，理气作用更强，同时患者心情烦躁舌红等，指示痰气郁久化热，故加焦栀以清热除烦，总之，使药与病相应，取效方良。

22、脏躁

悲生无由哭无因，方出有据效有征

沈x，女，35岁，咸阳专署某局干部。1965年4月10日初诊：时欲悲哭2年余。在初诊叙病过程中即情不自禁地于诊室悲哭出声，其他患者均觉诧异而注视，约十余分钟后方才收住悲哭，遂不能自己继续叙说病情，乃由其陪人代诉。发病己两年多，起病与情志不畅有关，时欲悲哭，难以自抑，有时竟在毫无诱因的情况下亦自发作，平时心情烦躁，沉默少言，生活尚能自理，亦可上班工作。查其脉细略数，舌淡红苔白薄，此乃典型的脏躁证。因以往更医甚频，中西药杂投，其效不显，心情紧张，病情反而发作较频。乃先向患者讲明诊断，告其可以治愈，释其疑虑，给予甘麦大枣汤加味。处方：炙甘草9克，大枣10枚，陈小麦30克，白芍12克，柴胡9克，龙骨15克，牡蛎15克，3剂。水煎服。复诊时自诉服药期间未发作，心烦减轻，乃守法守方续服，有时随证增换一、二味药，但甘、麦、大枣三味一直未去。连服一月余，病愈，随访二年，未见复发。

按：脏躁一病，首载于张仲景之《金匮要略》：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。相当于现代医学之癔病及更年期综合征之范畴，不唯女子，男子亦患，现代医学尚无确切有效之疗法。亦多见于气量狭小，思想沉闷者。忧愁伤肺，其魄不藏。或因年事已高，气血亏虚，肾气不足，心神失养，故见喜悲伤欲哭，时发时止，肺气不降，肾不收纳，故频频欠伸、或其他脏腑失于气血之充养而见症多端。中医于此，常遵仲景甘麦大枣汤，随证加减，疗效满意。

本案患者，除时欲悲哭外，兼见心情烦躁，沉默少言，脉细略数等肝血不足，阳浮扰心之征，故在甘麦大枣汤补土生金，益肺安神的基础上，增柴胡、白芍，养肝理气，滋阴清热，加龙骨、牡蛎，潜阳安神。药少力专，连服一月，诸证皆除。

23、百合病久不愈

病来突然去亦速，适才困顿此时舒

许xx，女，42岁，咸阳市某厂工人。1974年5月10日初诊：心神不定，身体多处不适，时好时差11年。自感头昏，健忘，精神恍惚，心神不定，喜宁静，恶喧哗，食欲时好时差，差时勉强也可吃下去，有时想外出散步，但正行走时忽觉心烦，则立即两腿发软，一步也不能走，需他人搀回或用车拉回，过一、二小时后行动又如常，有时自觉身上发热，检查体温又不高，扣其肌肤也不热，有时微觉恶寒，而少时即逝。曾经当地及外省中西医多方治疗，效不显，有时服药后反增不适，遂对治疗失去信心。发病至今已11年，一直病休在家。查其脉细数，重按无力，舌淡红苔薄白，形体中等，面色略白但尚荣润。细思此病与《金匮要略》百合病甚为切合。询问诊治情况，答曰：从未有人给他诊断过百合病及用过百合地黄汤之类的药。于是决定给予百合地黄汤加味治之。处方：百合18克，生地15克，茯苓12克，麦冬9克，太子参9克，菖蒲9克，6剂，水煎服。

复诊（5月18日）：服上药后各症明显减轻，患者欣喜地自诉，自患病以来服药无数，从未感到服此药后效力之大，心情之舒畅。继守原方加丹参15克。患者连服复诊方30余剂，前证消退十分之七、八，遂停药，注重调养，促进痊愈。

按：百合病患者常自觉症状繁杂，而形体一般多似无病，加之此病神情恍惚，症状来去飘忽，如不仔细辨认，常致误诊。如一但误诊他疾，投用其它药物，轻则无效，甚则引起不适。因其属虚多实少，或为病后调摄失宜，或为情志内伤，致脏腑机能失调，百脉失和而起，只有用清润宁神之百合为主治疗才有效，故名百合病。本病按一般惊悸、不寐、脏躁等治疗，效果欠佳，西医按神经官能症施治，亦乏效。

本案患者，乃较为典型的百合病，诚如仲景所云：“意欲食复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热……如有神灵者，身形如和”，故投以百合地黄汤滋阴养血。清热除烦，配茯苓健脾宁神，加麦冬、太子参，益气养阴，以其久病虚故也，佐以菖蒲化痰开窍，药虽6味，力专效宏，遵法守方继服，顽疾自退。

24、失眠

气机结滞肝胆郁，心烦辗转寐不熟

袁x，女，26岁，农民，渭南县人。1973年11月8日初诊：失眠十余天。患者两周前与其婆母发生口舌而抑郁不乐，进而彻夜难以安寐，至7日前又增白昼坐立不宁，触事易惊，心悸，心烦，口苦而干，胸胁胀满，脘闷食少，咯痰白稠。曾在当地就医，服西医镇静剂及中药乏效，因其弟在咸阳工作，遂由家人伴随来咸求余诊视。察其沉默少言、面带怒容，脉弦细数，舌红中心少苔，两边薄白。辨证属不寐。检视前方，乃柏子养心汤化裁。此方以养心安神定志佐以疏肝而成，然该患者先有情志不畅，肝胆气郁，继之化热扰心；且思虑伤脾，健运失常，津结为痰，形成此邪热与痰湿互郁之错杂证，故虽亦有心悸、易惊、心烦之症，而养心安神之法罔效。寻思宜舒郁清热，温脾化痰，痰湿邪热一去，肝胆气机条达，心不受扰，则自能安寐。遂仿《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤为法。处方：柴胡15克，黄芩9克，炙甘草6克，干姜6克，桂枝9克，天花粉12克，牡蛎18克，清半夏9克，麦冬9克，茯苓15克，3剂水煎服。

复诊（11月12日）：夜能成寐，唯入眠尚浅，为时亦较短，痰少爽利，余证亦减轻，脉数转缓，舌红略退淡，拟宗前法，减少清疏，增养心安神之品，用上方减去柴胡3克，加炒枣仁18克。3剂，水煎服。

三诊（l1月16日）：除心中微烦，夜寐多梦外，余证均消除，脉缓、舌淡红苔薄白。拟养肝健脾，以冀巩固。即用《金匮》酸枣仁汤加味。处方：炒枣仁18克，知母9克，炙甘草6克，茯苓12克，川芎9克，当归12克，白术12克，橘红9克，清半夏9克，党参12克，6剂，水煎服。

终剂后病愈。1974年7月15日随访，自上次治愈后至今未复发，一切正常。

按：失眠是临床常见疾病之一，可由多种原因引起，冶时需辨明其脏腑阴阳盛衰，虚实寒热轻重。一般失眠，病情较为单纯者，若审证确当，投药后即可迅速见效。若失眠较重，病因病机复杂，常法难以取效时，就应进一步溯本求源，详审证候以求用药中的，笔者治疗斯证，多不侧重失眠之标，而是从其病机和主证入手。如本案重证不寐，为时虽短，而彻夜难眠，以至烦惊，杂治无效。在辨证时抓住了肝胆郁热兼有饮停之机，运用柴胡桂枝干姜汤，而收良效。随着病情变化进行适当化裁。使用本方随证化裁的经验主要在于重用牡蛎，一则借其镇潜之力安神定志，一则藉其软坚散结之功，消胸胁痞满，加用清半夏、茯苓，一以健脾燥湿化痰，一仿《内经》半夏秫米汤意；如兼眩晕，因肝热者，重用柴胡、黄芩、知母，因水饮者，则合用泽泻汤。症状基本消除，病情稳定时，常用酸枣仁汤加味以善后巩固，治有先后，获效始佳。

本例患者系女性，病因起于纷争，情怀不畅显而易见，继之彻夜不寐，甚而证见心悸、心烦、易惊，口苦而干，此属肝胆气郁化火，上扰心神；肝胆疏泄失常，气机不畅，则见胸胁胀满；木横克土，脾失健运，升降违和，则脘闷食少；津液不布，结而成痰，上犯于肺，则咯痰白稠。口苦而干，一因木火上扰，有伤津之势；一因痰饮停结，津液不能输布于口。此肝胆之疾，影响及于心、脾、肺，使邪热痰湿错杂。然则重在肝失条达，邪结少阳，次在心脾。尽管心神不安，失眠、惊悸、心烦症状较为突出，而用柏子养心汤加减不效者，乃因舍本逐末，没有抓住主要矛盾。今若单舒肝清热，则脾运不足，痰湿不除，痰热互结，不可能得到较佳效果；反之若侧重温化痰湿，则温药有助火热之弊。似此错杂之证，治之颇为棘手，惟有舒肝清热，温脾化痰同用，方药权宜轻重，标本同治，方为得法。柴胡桂枝干姜汤和解少阳，温化痰饮，与此病之本相对应。故取原方为主，并在此基础上增清半夏、茯苓、麦冬，以加强化痰清心健脾之力。3剂以后，初见成效，诸症亦减。再增炒枣仁，又3剂后，仅有心微烦，夜寐多梦之状，余症消除。少阳之郁及脾胃之痰湿既除，病必向愈。然该患者病因肝郁而起，今证虽趋于平复，仍宜调其本，使其不致故态复萌，遂选用《金匮》酸枣仁汤加味，以养肝健脾，巩固疗效。

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25、夜游

醒时神恍难坐卧，睡后不禁起身游

寇xx，男，44岁，陕西泾阳县燕王乡农民。1967年10月14日初诊：夜游月余。心慌心悸，坐卧不安一月余，有逐渐加重趋势，渐增沉默寡言，神志恍惚，常常正在睡中忽而自起开门外出，无目的的乱转，家人劝阻不住，虽是很黑的夜晚亦是如此，触事易惊，惶惶不安。经当地中西医治疗效不显，举家发愁，因来求诊。询其病因为突然受惊吓而起，查患者表情淡漠，坐立不宁，问不答话，脉细数而弱，舌红苔白厚。分析此病属惊悸，乃缘大惊入心，惊则气乱，心神无主，日久则心气心血俱亏耗，心神失养，故病情有增无已，治拟益气养心，安神定悸。处方：党参12克，炙甘草4.5克，麦冬9克，五味子6克，远志7.5克，菖蒲9克，炒枣仁15克，当归12克，生地12克，茯苓12克，竹茹6克，丹皮9克，琥珀2.4克（冲服），朱砂3克（冲服），龙骨18克，水煎服。

复诊（4月22日）：服上药6剂，各证明显减轻，睡中较安宁，不再起来游转，回答切题，惟时而心悸、心烦、头昏、耳微鸣，腿困，脉左细弦，右寸关弱，舌转淡红苔白略厚。前方加莲籽9克，增琥珀0.6克（冲服）,朱砂改2.4克（冲服），连服15剂病愈。随访3年未见复发。

按：夜游一病，报导较少：从其表现来看，患者每在入睡后不自觉地起身外游，亦可历险登高，或劳动干活，次日询问，多不自知，轻则仅感身困乏力，余无不适，重者多有神情恍惚，触事易惊，甚则白昼睡中亦常起游，心悸、少言，表情呆滞。多由痰湿内阻，神明不安，或郁久化热，痰热扰神所致，故遵理气化痰，宁心安神，佐以清热除烦，临证时应权衡痰热多寡，及正虚与邪实的轻重，从而或以扶正为主，或以祛痰为要，疗效自佳。

本案患者，本受惊吓而起，惊则气乱，神无所主，脏腑气机逆乱，痰由是而生，痰热上扰，病情增重，加之病后失于调治，气血为之而伤，故除见夜游外，尚有神情恍惚，心慌心悸，触事易惊，惶惶不安等一派心气心血不足，神无所主之表现，属于夜游重者。故治遵益气养心，安神定志，佐以理气化痰之法，药用生脉散益气养阴，固护心神，合炒枣仁、生地、丹皮、当归、琥珀、朱砂、龙骨养心血、定神志、清心热，以茯苓、炙甘草，健脾益气，促脾运化，配远志、菖蒲、竹茹，清化热痰，开心窍安心神，标本兼顾，取效满意。

26、呕吐

（1）肝阳虚呕吐（神经性呕吐）

胃反暴急拒水米，春夏稍缓秋冬剧

李xx，女，40岁，西安国棉三厂工人。1970年11月7日初诊：持续性呕吐季节性加剧4年，加重2月。患者呕吐4年余，每至秋冬即加重，三餐后皆倾吐，以致靠输葡萄糖等维持；春夏季则减轻，日吐一二次，量亦少；平时常易嗳气，脘腹胀，食欲不振。曾在西安市某医院诊治，先后作消化道钡餐透视4次，拍片一次等多项检查，未发现器质性病变，诊断为“神经性呕吐”，给予多次治疗，无明显效果，自今年9月份以来，呕吐又加重，食入不久即吐出，日吐数次，所纳食物几乎全吐出，每日需输高渗葡萄糖等维持，吐前一般无恶心，吐出之物多不酸臭，时时嗳气，泛酸，胸胁脘腹满闷不舒，精神不振，四肢酸软无力，语声低沉，面色苍黄无华，面肢虚浮，皮肤干燥脱屑，手足皮肤裂纹，小便量少，大便二、三日一次，脉细无力，舌质淡，苔白微腻。询其平素性情急躁，病后更感心烦易怒。分析此证本为肝胃气逆所致呕吐，吐之既久，脾胃更伤，纳谷化谷无能，气血化源匮乏，故形体日衰。治宜疏肝和胃，降逆止呕，佐以温中暖肝，处方：旋复花9克，代赭石21克（打碎包煎），伏龙肝24克（浸泡后取汁煎药），茯苓12克，姜半夏12克，陈皮9克，炒黄芩9克，吴茱萸6克，干姜6克，公丁香1.5克，草蔻9克，炙甘草4.7克，白术9克，6剂，水煎服。

复诊（11月24日）服上药后，呕吐次数略减少，余无明显变化，脉舌同前，拟守前法，增重理气之品，用原方加苏梗、厚朴9克；增公丁香0.6克，代赭石3克，去炙甘草、伏龙肝。水煎服。

三诊（12月13日）：上方连续服15剂，呕吐由减轻渐至停止，精神好转，惟近日有嗳气，脘腹作胀，食欲不振，疲乏，别无不适，面色略带红色，皮肤未再脱屑，脉细较前有力，舌淡红苔薄白。治宜转为益气健脾，降逆和胃。处方：党参9克，白术9克，茯苓12克，炙甘草3克，陈皮9克，半夏12克，代赭石21克（包煎），炒黄芩9克，干姜6克，公丁香2克，炒枳壳9克，苏梗9克，香附9克，水煎服。

自三诊之后，每周再复诊一次，至1971年元月15日又复诊过3次，基本守三诊之方，个别药味调整加减，如去黄芩、代赫石，加砂仁6克，黄芪12克。又服药30剂，上述各证渐消除，食欲复常，精神振作，肌肤荣润，体重明显增加（由原45公斤左右增至55公斤），乃停药，并回厂上班。

1971年5月，1972年及1973年初3次随访，前病未再复发，体健如常，一直上班。

（2）气滞呕吐（幽门梗阻）

频频嗳气时而吐，气滞胃腑难存物

黄XX，女，16岁，陕西三原县某工厂徒工。1973年6月6日初诊：呕吐纳差进行性加重两个月。患者平素体尚健，惟在饮食不适或受凉后上腹部易痛，此次发病起于两个月前，开始胃脘部隐痛不适，进而上腹部胀满，嗳气，呕吐，纳食减少。经一般治疗无效，于4月24日经某县医院作上消化道钡餐透视，发现服钡4小时后，钡剂仍在胃内滞留不下，十二指肠球部似有变形，因而诊断为幽门梗阻，认为可能因十二指肠溃疡引起，建议手术治疗。由于患者及家属不同意手术，遂在其工厂医院住院，给予对症治疗20天，效果不明显，且症状有加重趋势，纳食更少，乃转来我院诊治。诊其脉沉缓而细，舌淡红苔薄黄，面黄少华，体瘦，自感疲乏无力，每日进食约二两左右，且食后脘腹更胀，嗳气较频，时而呕吐，吐出为食物涎液，略带酸味，大便数日一次，量少而干，小便黄少。分析此证，由于平素饮食失当，劳逸失调，损伤脾胃。脾失健运，食滞于中，气机不畅而脘腹胀满疼痛；胃失和降，胃气上逆而为嗳气呕吐，日久不愈，酿成虚实互见，寒热夹杂之证。治宜先给予辛开苦降，消导和胃，通幽润肠为主，待呕吐稍缓，即参以扶正健脾。处方：姜半夏9克，陈皮9克，黄连3克，公丁香0.9克，代赫石18克（包煎），枳壳9克，莱菔子12克，建曲9克，郁李仁12克，白芍12克，6剂水煎服。

复诊（6月14日）：服上药后，呕吐次数较前减少，上腹胀减轻，胃脘仍隐痛，大便二至三日一次，量少而干，脉沉弦缓，舌淡红苔白微腻，仍用原方，加蔻仁6克，五灵脂9克，火麻仁21克，枳壳易为枳实，去郁李仁。

三诊（6月28日）：服上方4剂，胃脘不痛。进食稍增加，呕吐次数更减少，余如前，脉细两关尚有力，舌红苔白根部略厚。仍用前法，稍佐扶正，本半夏泻心汤化裁。处方：党参9克，姜半夏9克，公丁香0.9克，益仁6克，黄连3克，黄芩6克，厚朴9克，全瓜篓12克，莱菔子12克，麦芽12克，建曲9克，代赭石15克（包煎），枳实9克，白芍12克，肉苁蓉12克，水煎服。

四诊（7月20日）：上药连服14剂，现已不呕吐，能进食五两左右，有时仍嗳气，上腹右侧有时隐痛，脘腹于午后觉胀，脉沉弦，舌尖红苔薄白，拟给予和中降逆，疏利气机，佐以润肠。处方：茯苓12克，公丁香1.2克，炙甘草3克，代储石18克（包煎），黄连3克，柴胡9克，白芍12克，炒枳壳9克，厚朴12克，荔仁6克，元胡9克，丹参12克，肉苁蓉12克，郁李仁12克，麦芽12克，6剂，水煎服。

五诊（8月26日）：服上药后，未再恶心呕吐，亦不嗳气，每日能进食六至七两，精神好转，面色荣润，除胃脘及右上腹偶而微痛外，别无不适，8月25日曾去西安某医学院附属医院作钡透复查，报告：食管正常，空胃滞留液不多，粘膜皱璧整齐清晰，胃的大小、形态、位置、蠕动移动均正常，幽门开放自然，排出正常，十二指肠球呈三角形，边缘整齐，余部亦正常；1小时45分钟后复查，胃内存钡约2/5，小肠正常。印象：上消化道造影，胃及十二指肠未发现器质性病变。诊其脉缓，舌尖红苔薄黄，乃给予健脾养胃，佐以滋阴，以调理善后，巩固疗效。处方：党参9克，白术9克，茯苓12克，炙甘草3克，炒枳壳9克，半夏9克，白蔻6克，香附9克，柴胡6克，厚朴9克，黄连3克，肉苁蓉12克，火麻仁18克，白芍12克，水煎服，连服14剂。

（3）周期性呕吐

朝食暮吐周期作，定时服药病得脱

黄x，男，27岁。咸阳市西北橡胶厂干部。1989年9月10日初诊：周期性呕吐6年。患者1983年因“感冒’引起胃部不适、呕吐，继之每隔四月发作一次，近年来，周期缩短，一月发作一次，呈朝食暮吐样，程度加剧，曾经数家西医院检查，除“浅表性胃炎’外，未有结果，中西药物乏效，而来求诊。现症：每月24-28日呕吐发作，朝食暮吐，呕吐物为咖啡色，势急率频，虽胃中空空，犹呕吐不绝，持续难缓。平时口苦纳差，二便尚可，面色略黄，舌淡红苔薄白，脉弦细稍数，重按无力。证属脾虚胃逆，治拟健脾养胃清热，降逆止呕。处方：西洋参3克，党参12克，姜半夏12克，生姜3片，茯苓15克，白术12克，炙甘草3克，黄连3克，苏叶6克，10剂，水煎服。

复诊（9月21日）：药后呕吐未作，近时脐周部疼痛，纳差食少，余可。治拟前方加砂仁6克，白芍12克，14剂，每日一剂，水煎服。

10月7日患者告曰：上月周期至时，仅感头昏头胀两天，呕吐未作，现一切正常，舌质淡红苔薄黄，脉细稍数，仍守前方，加橘红6克，白叩4克，砂仁改4克。7剂。

嘱其每月23日服上方三剂，坚待半年。近日随访，病愈，呕吐未再作。

按：呕吐一病，多责之于胃气上逆，若新患此疾，辨治不难，首分寒热虚实，若辨证准确，用药切当，很易控制。病情顽固，病机复杂者，应仔细辨证，五脏六腑皆可致呕，准确判明病机之后，属何脏之咎，即从其入手，常可取效。若执着治胃，效果往往不佳。

第一例患者，患呕吐已历四载，且具有明显的季节性，2个月来呕吐频作，水米不存，曾经西医各项检查，无阳性结果，经治乏效，靠高渗糖维持生命，势急之情，自不待言。查患者语言低微，面色苍黄无华，四肢酸软无力，一派脾虚之征，很易误认为脾胃气虚是本病主机，细思之后，此一派虚弱之象皆因水谷不入，精微匮乏使然，若竟补脾胃，恐难受纳，仔细询问，患者平素急躁，乃属肝气郁结之体，发病后每觉心烦易怒，胸胁脘腹满闷不舒，显系肝胃不和使然。患者呕吐物多无臭腐，并伴有精神不振，面肢浮肿，春夏稍缓，秋冬加重，一派肝阳不足之象，当知肝阳虚弱，虚阳横克中土，挟胃气上逆，肝阳不化，浊阴上泛，故为导致呕吐的主因所在。春应肝，春日阳气升发，至夏阳盛，肝阳得自然阳气之助，虚有所补，故呕吐减轻，秋属金，为阳生阴长之季，达冬阳衰阴盛，肝阳失于助护，其阳更虚，虚阳上越，浊阴上逆呕吐加剧。肝阳虚气逆日久，脾阳亦弱，运化无力，聚湿生痰，痰湿内阻，加重呕吐，故治遵舒肝和胃，降逆止呕，佐以温中暖肝，方以旋复花、代赭石舒肝降逆，伏龙肝、吴茱萸、公丁香、干姜、草蔻温中暖肝，下气降浊，以治其本，以二陈汤合白术，健脾理气，和胃化痰，少佐黄芩，一则可防诸药温而助火，二则兼防痰湿日久化热，药进6剂，呕吐次数减少，继之增重理气降逆之品，继进15剂，呕吐全止，然仍有虚弱之象，故转而益气健脾，舒肝和胃，以强后天之本，守方稍作改动，身体康复，是病先愈。

第二例患者素有饮食不节，病后经西医确诊为幽门梗阻，治疗乏效，表现为频频嗳气，食后腹胀特甚，有食积气滞之征，此为该病之主机。呕吐物带酸味，苔薄黄，小便黄少等，属气滞日久化热之象，患者面黄少华，体瘦，身感乏力，脉沉缓而细，又为虚寒之征，故治先予辛开苦降，消导和胃为主，药进数剂，呕吐减轻，食滞已化，气机转畅，即增健脾补中之品，攻补兼施，至呕吐全止，体渐康健，又以健脾养胃，佐以滋阴之品调理善后。

第三例患者呕吐呈周期性发作，每至月末即作，如此累月经年，屡经中西医治疗乏效，综观患者表现，除周期性呕吐外，平素症状无多，结合脉象分析，纳差面黄，脉弦细重按无力，且呕吐呈朝食暮吐样，乃脾胃虚弱之象。脾虚不健，水湿不化，聚而生痰，痰湿中阻，胃气不降，上逆而呕。证见口苦脉稍数，吐物为咖啡色，属胃热之象，乃痰湿中阻，日久不去，郁而化热，湿热互结，更致中焦不利，升降乖戾，呕吐加剧。故治遵健脾益气，清热降逆止呕之法，以四君子汤健脾益气，补中促运，且西洋参、党参并用以增强益气之功，且西洋参益气养阴，防久吐伤阴之弊。以半夏，生姜，和胃降逆，化痰止呕，合连苏饮，清热止呕，药轻力专，用之效宏。复诊之后，因患者脐部疼痛。故加砂仁、白芍温中缓急，继进14剂，呕吐未作，仅在周期至时感头昏头胀两天，故加陈皮，理气化痰，加重白叩，以增强温中祛痰之力，嘱其在周期之前服用本方二剂，坚持半年，顽疾终除。

由此可见，呕吐一病重在辨证治疗，如第一例从肝论治，以温肝阳舒肝气为大法，第二例，从气滞食积寒热错杂入手。以辛开苦降，消食理气为主导，第三列，以脾胃虚弱为要点，法遵调中益气为主取效皆佳，它如肺、肾、胆、三焦之疾，亦可致呕吐，临证应仔细分析，方不致误。

27、胃脘痛

（1）寒瘀胃脘痛

寒瘀凝滞胃脘痛，术后反复药有功

王XX，女，40岁，农民，住咸阳市秦都区钓台乡。1990年l月3日初诊：胃脘疼痛30余年加剧一年。患者自幼即患胃脘疼痛，30余年来曾多方治疗，时轻时重，终未根治。近年余，突然加剧，发作时，如刀割锥刺，难以忍受，痛不欲生，即往西安某军医大及某医科大等附属医院经B超、胰胆造影、X片等检查，诊为“先天性肝总管左肝管扩张”，经治乏效。二月前，于西安某军医大学附院住院，行“胆囊切除术及胆肠吻合术’，术后疼痛不仅未减，反益增剧，呈持续性疼痛，阵发性加剧，发作时翻滚呼号，如历酷刑。迭经更医，竟无寸效，患者遂有弃生之念。今特来诊，刻证：胃脘胀闷疼痛，波及右胁，掣于肩背。昨夜剧烈发作两次，疼如刀绞，令人窒息。伴有口苦，食后呃逆阵作。大便干燥，2-3日一行。患者泣述剧烈发作，冬季较频，经期、劳累，食不易消化食物后易诱发，痛时局部拘挛胀闷并引及少腹，有欲小便感，必登厕解溲，历时约1-6小时，用“阿托品”后可暂轻缓，少时又复痛如故，现每日皆发，实难忍受。舌淡红暗苔薄白腻，脉沉细无力。证属寒瘀内凝之胃脘痛，治宜温中散寒，化瘀止痛。处方：桂枝8克，白芍15克，炙甘草5克，附片8克（先煎），炒枳实10克，香附10克，元胡10克，丹参18克，檀香6克，砂仁8克，炒川楝10克，虎杖10克，3剂，水煎服。

复诊（元月7日）：药后脘痛略减，纳食觉香，矢气频转而便通，余证基本同前。拟上方加制川乌4克（先煎），细辛3克，虎枚改为12克。6剂，水煎服。

三诊（元月14日）：药后疼痛发作频率明显降低，程度亦减轻，可以忍耐，仅前天及昨天夜间发作两次，呃逆未作，仍以上方继服30余剂，疼痛逐渐消失。

2月15日患者一展愁容，欣告，疼痛已除。为巩固疗效，处方：制川乌6克（先煎），附片10克（先煎），桂枝10克，炙甘草6克，生姜3片，白芍15克，细辛4克，元胡10克，台乌10克，砂仁8克，降香8克，苡仁30克，桑寄生15克，香附10克，7剂。

一年后随访，云病未复发，身体康健。

（2）气滞胃脘痛

脘痛九年苦不堪，中药数剂喜开颜

于x，女，40岁，宁夏延池县某钻井队职工家属。1990年3月25日初诊：胃脘疼痛9年。患者于1980年底不明原因引起胃脘部撑胀疼痛，曾接受中西药治疗效差。去年3月，上症突然加剧，即在宁夏银川某医院就诊，被诊为“胆囊炎”，经“消炎”、“镇痛”等常规疗法，中药清热、行气等法治疗，疼痛稍缓，但未能根治，近年来，因胃部胀痛终日不休，得食加剧，而饮食几废，苦不堪言，经人介绍，特从宁夏赴咸阳就医。现症：胃脘部撑胀疼痛，呈持续性，以白天为著，进食加剧，入夜休息后疼可稍缓，每疼痛加剧之时，脐周部有一鸭蛋大小之气块，推之可移，按久即消。疼痛波及右胸背，食欲尚可，但畏食后之痛，不敢随意进食，口干苦喜温饮，二便正常，头面常热，眩晕，情志不舒即痛，两下肢发凉。胆囊区压疼（+），舌质暗，脉沉细无力。证属胃脘痛，肝胃不和，气郁挟热犯胃所致。治宜疏利肝胆，理气清热，调中止痛。处方：柴胡10克，白芍12克，炒枳实10克，炙甘草5克，元胡10克，金钱草30克，郁金10克，虎杖12克，党参15克，桂枝6克，二花18克，茵陈15克，7剂，水煎服。

1991年6月9日，患者因他病前来就医，欣然告曰：服上药7剂，胃脘痛霍然而失，至今未作，何乐如之？

按：祖国医学之胃脘痛，除包括胃、十二指肠疾患外，尚多见于肝、胆、脾及胰腺等疾患，而表现为胃脘部疼痛不适者。故临床见证甚为复杂，诊治务必仔细辨证，立法施治。

案一患者，胃脘疼痛30余年，近年来加剧，曾在某院手术治疗，术后痛反增剧，观其痛势剧烈，且有口苦，大便干燥难行，胃脘胀闷，颇似热结胃脘，腑气不通之阳明燥结所致，但仔细推敲，患者剧烈疼痛而不伴有热感，且冬季易发，舌淡红而暗，苔白不黄，脉沉细无力，当是寒证可知，乃因寒凝胃脘，气机不通，久而不散，气滞血瘀，寒瘀交阻，气机凝滞，故疼痛剧烈而作。胃脘胀闷不舒，寒为阴邪，易伤阳气，阳虚肾关不固，故疼时小便自遗。寒凝气机不通，加之阳虚不温，便行迟滞，故大便结而难行。寒凝胃脘，胃气不降，浊阴上犯，而作呃逆。可见，寒热之证仅在毫厘之差，若误寒为热，投以苦寒通降之品，雪上加霜，祸不旋踵。故治用温中散寒化瘀，方遵乌头桂枝汤之意化裁，以桂枝、白芍、炙甘草，附片、砂仁温中散寒，通阳散结，加枳实、香附、檀香，理气止痛，加元胡、丹参、炒川楝，活血化瘀，通络止痛，少佐虎杖，行瘀兼通导大便。三剂之后，虽矢气得通，纳食觉香，但疼痛略减，说明药已中的，然力弱病重，寒凝未解，故加川乌头、细辛，乌头与附子同用，以增强散寒通阳之力，守方继服30余剂，30年之顽固疼痛顿消。故将上方稍作更改继服7剂，以巩固疗效。

第二案疼痛9年，观其表现，胃脘撑胀疼痛，波及右胁，攻冲走窜且疼痛加剧时，脐部即起气瘕，显系气滞所为，加之疼痛与情志关系密切，当属肝失于疏泄，气滞日久化热，致肝胆气郁挟热犯胃，邪热循经上炎，口干而苦，颜面发热，眩晕；脾胃气虚，不耐木克，休息后气稍复，故疼痛可缓，阳郁不伸，故见下肢发凉。治遵疏利肝胆，理气清热。调中止痛。以柴胡、白芍、枳实、郁金、元胡，疏达肝胆，行气解郁；金钱草、二花、茵陈、虎杖清利肝胆邪热；佐以桂枝行气通阳，引阳达于四肢；以党参，补中健脾，强土抑肝。药进7剂，胃痛如失。临床上，由胃本身之病变引起之胃脘痛亦很常见，如慢性胃炎，萎缩性胃炎，胃及十二指肠溃疡等，究其病机，多为肝郁不伸，脾胃气虚所致，笔者每以柴芍六君子汤化裁。气滞明显者，酌加香附、苏梗、陈皮、炒枳壳；有热者，加黄连、公英、金钱草；伴有恶心呕吐者，酌加半夏、生姜、旋复花；嗳气，食积者，酌加山楂，麦芽；若为慢性萎缩性胃炎，肠腺化生者，当合红花、丹参，较为顽固者，酌加三棱、莪术等，坚持服用，取效较为满意。

28、腹痛

（1）里实腹痛（不完全性肠梗阻）

热结正亏攻补难，急攻后调病得痊

杨xx，男，48岁，教师，住国棉某厂职校。1978年9月10日初诊：腹胀满疼痛伴呕吐便闭5日。患者原患有十二指肠球部溃疡，于3年前行胃部分切除术，术后引起肠粘连，常易发生腹胀腹痛，但经揉按、热敷及一般对症治疗可缓解。此次于5日前发生腹满，愈来愈重，呕吐不食，大便已4日未解，经厂卫生所给予西药对症治疗不效，又用中药补消兼施之剂亦无效，故来求治。查患者腹部胀满拒按，脐周处膨隆，时而呕吐，进食甚少，大便不通，脉沉缓细，舌红不鲜，苔黄厚浊腻，语声较低，精神不振，面黄体瘦。分析此病人久患胃病，加之术后正亏，一直未复，正虚明显，但从当前的整个病情来看又以里实腹满为主。缘其素本正虚，加之积滞内停郁而生热，积热阻滞胃肠，气机不得通降，形成虚实夹杂之证。前医虑其正虚不敢攻逐，致邪留不去，若再延误则难免邪实正衰，攻补两难。治拟速通里实，稍佐扶正，用大承气汤加味，待邪去之后再转机而专事调补。处方：大黄9克，元明粉15克（后下），厚朴12克，枳实9克，莱菔子15克，清半夏12克，党参15克，二剂，水煎服。

复诊（9月12日）：服上方一剂后大便即通，泻下粪便较多，先干后溏，服完二剂后胀痛俱消，呕吐亦止，能进饮食，唯觉气短乏力，舌苔退薄，脉细缓。遂用六君子汤合当归补血汤化裁。6剂，并重视饮食调理而愈。

（2）寒疝（急性肠梗阻）

寒气凝结腹痛急，温散速投勿迟疑

吴xx，男，27岁，本院学生。1982年8月20日初诊：腹痛呕吐6天。患者于1982年8月14日以上腹部阵发性绞痛伴腹胀，恶心呕吐，收住本院附属医院外科。查腹软，稍膨隆，可见胃型，脐周偶见肠型，中、下腹压痛（+），无反跳痛，肠鸣音活跃，闻及气过水声。X线透视：左右腹部均见气液平面，肠管充气并呈中度扩张。既往于1966年因患阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，行阑尾切除术，术后曾多次发生粘连性肠梗阻，但唯有此次病情最重。诊断为粘连性不全性高位肠梗阻。入院后即予禁食、胃肠减压、针刺足三里、按摩，并先后给中药粘连缓解汤（以苦寒泻下及行气通瘀药为主），甘遂大黄散、旋复代赫汤等上注下灌，同时输液。连续治疗6天无效果，决定手术治疗。因患者过去腹部已做过3次手术，故不愿再做，邀余会诊。查患者脘腹胀满，脐上及脐旁可见园形、长条形包块突起，按之柔软，中、下腹部时而疼痛难忍，恶心呕吐，不欲食，口不渴。恶寒，大便稀（与服泻下剂有关），唇红，舌嫩红、苔薄白而中心无苔，脉虚弦。辨证属寒疝腹痛重证，原因寒邪内凝，气机郁阻所致。因治未得法，迁延时日，郁久生热，兼挟轻度郁热，故有唇、舌色红等征象。治拟温阳散寒，兼疏解郁热，用《金匮》

乌头桂枝汤化裁。处方：制附片、桂枝、干姜、黄芩各8克，白芍、川厚朴、半夏、蒲公英各12克，炙甘草6克，党参15克，延胡9克，沉香4克（后下），柴胡10克，水煎后经胃管灌入，进药二小时后患者肠鸣频作，矢气甚多，泻下稀便三、四次，呕吐止，胃脘部舒适。连进6剂，腹胀痛大减，腹部已无包块突起，可进流质饮食。

复诊（8月26日）：已可下床活动，脉弦略数，舌尖红、苔白，宗上方去黄苓、半夏，制附片加至9克，另加莱菔子、红藤各15克，3剂，水煎服。

三诊（8月29日）：腹痛已止，进食后脘部有不适感，轻微腹胀，自汗，体倦、脉舌同上，乃改投益气养血，温阳调中之剂。4剂后，病愈出院，随访至1985年初未见复发。

（3）热结腹痛（急性胰腺炎）

腹痛拒按便不畅，大柴胡汤实堪尝

霍x，男，45岁，宁夏某电子工厂工人。1978年5月14日初诊：上腹部剧烈疼痛伴呕吐二天半。两天多以前突发脘腹剧痛，恶心欲吐，出冷汗，大便不畅，急诊入当地某院治疗，经检查诊断为急性胰腺炎，给予对症治疗一天，病情未明显缓解，因患者要求，故专车由宁夏转来我院诊治。查其胃脘连及脐部胀满而疼，触之稍硬，拒按，不思食，自觉时发寒热，大便干湿相杂，色黄褐不畅利，口唇红干微裂，舌红暗苔黄厚，脉沉缓略弦。辨证属少阳阳明并病，热结胃腑所致之腹痛，拟大柴胡汤化裁。处方：柴胡15克，大黄9克，白芍13克，黄芩12克，枳壳9克，炙甘草6克，公英12克，川朴12克，红藤15克，沙参15克，3剂，水煎服。终剂后脘腹疼痛显减，但进食后略著，已不发寒热，大便畅利，日一次，舌苔转为薄黄，拟守上方去大黄，减柴胡为12克，加当归12克。三剂，水煎服。服药后脘腹疼又略增重，乃考虑大黄去之过早，不利于结热的清除，复用二诊方，加入大黄，连进20余剂，诸证逐渐消退，饮食复常而愈。

按：中医腹痛一病，当包括现代医学的多种脏器的多种急慢性疾病，众所周知，中医药对多种脏器的慢性疾病疗效稳固，占有绝对优势。其实，中医对多种急腹症，只要辨证准确，用药恰当，每有立竿见影之功。

本案所举三例，皆为急腹症，采取中医药保守疗法，取效甚捷，第一例患者，原有胃疾，纳谷欠佳，后天虚弱，化源匮乏，加之术后正虚不复，患病已达五日，呕吐不食，水谷不进，体质更加虚弱，故见精神不振，语声低微，面黄体瘦，脉沉缓而细，一派元气虚弱之象，具备当补之征。但查患者腹胀满疼痛拒按，频繁呕吐，大便闭结不通，舌红不鲜，苔黄厚浊而腻，脐处膨隆，一派阳明燥结、腑实不通之象，又当速攻。然补正有助火之虞，恐邪火更炽；攻下有伤正之险，正气将脱，确为攻补两难，难怪前医审此，仅行消补轻剂，以冀两全，然邪实之结，非消导之剂所能祛，致邪结不去。审视刻症，阳明热结不除，火热内炽，必将耗气竭阴，将使元虚津涸，大有性命之忧，符合《伤寒论》急下之列，故处以大承气加莱菔子、半夏，以增通导泻痰之力，攻逐热实，伍以党参，顾护正气，防竣泻伤气，药进一剂，便通则痛止胀消，呕吐不作，饮食可入，继以六君子合当归补血汤专事滋补，以全其功。

第二例患者，原患肠痈而行手术，术后曾多次罹腹痛，而为此又行二次手术，体质素弱，此次发病之后，腹痛剧烈，恶心欲吐，腹部胀满，口不渴，脐上及脐旁可见圆形，长条形包块突起，恶寒，舌嫩红，苔薄白，一派寒象，符合张仲景所谓：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出现有头足，上下痛而不可触近”之寒疝特征，究其病机，实由寒邪内凝，气机郁阻，不通则痛。寒为阴邪，易伤阳气，阳虚不温则见恶寒。然治不得法，久郁不散，热邪乃生、故见唇舌色红等症，治当温阳散寒，兼清郁热，用《金匮》乌头桂枝汤为主。以干姜易生姜，增强温中散寒之效，大枣壅中，不利速效，故去之。配以厚朴，沉香、半夏、玄胡，降气止呕，活血止痛，佐以公英、柴胡、黄芩以清郁热，以党参顾护正气，补中转脾，稍加更改，守法继服，寒散气畅，痛止胀消，改投益气养血，温阳调中之剂，扶正强体，以终其功。

第三案，突患上腹部剧烈疼痛，伴恶心呕吐，经西医诊为急性胰腺炎，治疗乏效。据患者胃脘连及脐部胀满而痛，拒按，大便不畅，唇干红微裂苔黄厚等一派阳明燥结之象。同时患者又有寒热往来，呕吐，不思食，脉弦等少阳热郁之征，当属少阳阳明并病，邪热结于少阳阳明，少阳枢机不利，胃气上逆，则为呕吐，邪热结聚，发为疼痛，热结肠腑，便行不畅，故治当和解少阳，通下腑实。方以大柴胡汤两清少阳阳明，半夏辛燥，恐有助火之弊，故去之，加川朴行气宽中，以助清泻阳明邪热之功，配公英，清热解毒，同时合大黄通便泻热，入红藤活血化瘀，通络止痛，配以沙参，益气养阴，以防诸药伤正之弊，三剂后病去大半，虑大黄苦寒，中病即止，故去之，减柴胡用量，增当归养血活血。然服药后疼略增重，乃知大黄去之过早，阳明热结非此不去，故复加大黄，连进20剂，诸证消退，饮食增进。由此可知：大黄对阳明热结，效专力宏，恰当运用，不惟无伤胃之弊，反有邪去尽而胃肠安之功。

值得一提的是，前两案，皆属肠梗阻，其主机俱为气滞不通，然造成不通的原因有寒热之异，治疗有别。但必须详辨，方可药应病机。观近时医生治疗该病，一般多认为属阳明热结，腑气不通，多用苦寒攻下，或以此配成多种成方制剂，对中医剂型改革有一定意义，然而不加辨证，一见肠道梗阻，即投用之，以冀借大黄之力而通下燥屎，开通肠腑，效者有之，不效者亦有之。若为阳明腑实，投用之后，通过泻下，热结随燥屎而清，腑通胀消痛止，病即告愈。如为寒气凝滞，投之轻则无效，重则病反增剧，如第二例患者即是。笔者从临证中体会到，在急性肠梗阻中属阳虚寒凝的寒疝病证并非鲜见，投用温阳散寒之剂后，闭通痛止，随手取效，由此，对《金匮》于斯证论述的全面研究，颇有意义。

再则为肠痈之治，视近时中医疗法，多参西医诊断，认为属西医之炎症，胶柱于热毒塑结于肠，营血瘀结，进一步发展，血腐成脓，故无论新久，一见肠痈，即以清热活血，通腑泻热为法，投以大黄牡丹皮汤（或制成各种剂型），亦为效与不效参半。岂不知久病肠痈，正气内伤，寒湿内侵者亦时时间出，仲景早有论述，笔者在临床上，所遇此疾甚多，对于寒湿不去，阳郁不伸者，大辛大热之附子，照用不误，验者甚众，限于篇幅，恕不列举。由此，中医对腹痛之治，当明辨机因，恰当论治，不可单纯一味受限于西医诊断，对号入座去治疗。

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29、久泻

（1）虚寒久泻（慢性结肠炎）

阳虚寒盛六春秋，肠滑泄泻久不收

李xx，男，46岁，铁道部西北第一工程局干部。1977年11月18日初诊：腹痛，大便稀溏6年余。患者6年多来腹痛，大便稀溏，曾在新疆、西安等地住院治疗，经西医诊断为慢性结肠炎，用西药及中药等多方治疗效不显。现仍常腹痛，喜温、喜按，遇冷则痛甚，大便稀溏，日二、三次，每晚睡时自觉腹中冷气窜动，腹胀肠鸣，盛夏亦要盖被严密，至次晨冷气渐除。患者并患有冠状动脉供血不足，自感胸闷、气短，心动缓，偶或胸痛。脉沉细弱，舌尖红，苔薄黄而润。此证属肾脾阳虚，水谷失运，浊阴寒气不行，窜动为患，《金匮要略◎腹满寒疝宿食病》云：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子梗米汤主之。”与本证基本切合，故拟附子梗米汤化裁。处方：附片9克，梗米30克（后下），生姜24克，白芍14克，炙甘草6克，小香6克，澄茄9克，川朴12克，6剂，开水煎服。服上药后腹痛显减，腹中冷气窜动有间隔，已非每晚皆有，余如前，宗前法加白术9克，茯苓12克，以健脾止泻，并增附片3克。至三诊（12月8日）时大便转为日一次，仍稀溏，腹中冷气偶而发作，胸闷、气短减轻，脉沉缓，舌苔白薄。后一直守上方，有时增吴茱萸、赤石脂、苡仁、粟壳等；减小香、白芍、梗米。至1978年3月27日，共服药12剂（每剂均用附片），诸证悉除，大便日l-2次，成形，偶而呈糊状，胸已不闷，精神振作。1978年6月追访，病愈后，至今未犯，一直坚持工作。

（2）里热久泻

从来泻久多虚寒，下焦湿热岂偶然

孙XX，女，57岁，咸阳市韩家湾乡农民。1975年3月28日初诊：腹泻两年余。两年多以前突然发生腹泻，先是稀黄水样，后转深绿色稀便，日数次至十余次，曾经当地医生给抗菌素等治疗多次未愈。现大便仍呈黑绿稀水样，次数较频，腹痛，恶心欲吐，近十多天又增咳嗽、咯痰、腰痛，两下肢发凉。两下肢肌肤甲错不荣润。肝下界锁骨中线右胁下3厘米，质软，压痛（+），脾未触及。脉弦数，舌边尖红质暗，苔黄厚。辨证：此证虽系久泻，但实多虚少，其泻物黑绿，兼有腹痛，加之如上脉舌，乃属厥阴湿热内盛下迫大肠所致。因久泻耗阴，加之内有瘀血痞积，使营血不能外荣，故肌肤甲错；湿热上蒸，肺失肃降而增咳嗽；原本肾亏，下元不足，故见腰痛，下肢发凉。病情错综，当分缓急先后，拟先清利湿热而止泻，佐以养血滋阴，用白头翁汤化裁。处方：白头翁15克，秦皮9克，广木香3克，槟榔12克，甘草6克，车前子9克，陈皮9克，当归9克，焦山楂12克，白芍12克，3剂，水煎服。

复诊（4月1日）：服上药后泻已止，大便成形，腹亦不痛，已不咳嗽，自感上腹部胀满不适。脉弦、寸弱，舌质暗边红，苔薄黄。拟守前法巩固疗效。再加化瘀药以消痞积。初诊方加丹参12克，郁金9克。6剂，水煎服。

三诊（4月7日）：大便成形，但便次仍多，日三至四次，腹胀，饮食增进，脉左关沉实，余如前。舌暗红，苔薄黄。治法转为清利余邪，佐以健脾，待脾运复常，利不再作时，再专消痞积。处方：柴胡9克，黄芩9克，半夏9克，生姜3片，甘草3克，白芍9克，茯苓9克，陈皮6克，厚朴6克，木香3克，白术9克，6剂，水煎服。

按：慢性泄泻，临床较为常见。一般病程较长，甚至经年累月，严重者可导致身体消瘦，气短乏力，从而减弱甚或丧失劳动能力。是证治疗，大多对西药抗菌素不敏感，用之乏效，或虽暂效而停药即作。中医治此，疗效较好。辨治要点在于患者全身症状与局部症状相结合，尤其是大便颜色、气味、性状等，常可反映疾病的主要病因与病机。本病可因多脏腑、多种致病因素引起，首应分清寒热，寒证之征，大便多清稀无臭，一般无腹痛，或患者感腹中发凉，得温则舒等。热邪所致者，一般大便色青绿或黄褐，有臭味，便时肛门灼热，腹痛明显等。继之分清脏腑，泄泻虽在胃肠而一般脾、肝、肾功能失调而致者亦属不少。根据不同脏腑的兼证，辨治不难。

本案第一例观其见症，喜温、喜按、遇冷则痛甚，显系虚寒所为，然虚寒之因，可由多脏导致，需明脏腑，治疗始有针对性，结合每晚睡时自觉腹中冷气窜动，盛夏亦需盖被严密，始知肾中真阳不足，命门火衰明显，细析之，不难理解，患者泄泻经久不愈，由脾及肾，肾司二便，命门火衰，关门不利，故治遵附子梗米汤化裁，一法到底，以大辛大热之附子温肾助火，散寒强关，连用120剂之后，阳复寒散，关门坚固，终获良效。附子走而不守，初看与久泻大肠滑脱不禁似不相符，当用守而不走之干姜为宜，细审之，是证之作，已延及肾，干姜温中作用较强，温肾作用不如附子，单投以干姜，肾阳不复，火衰关弱，终无佳效。故以附子温肾助火，火强中阳自复，泄泻不作，此即久泻温阳之妙处。

第二案患者，虽患腹泻达两年之久，然其症状一派实热之象，故投以清利湿热之白头翁汤化裁，取效满意。可见，不可拘泥于久泻多虚寒之说。从临床来看，久泻患者，实热留滞者亦非鲜见，法从清热利湿化裁，及时转法更方，调理脾胃，扶助正气，疗效始能持久。

30、血证

（l）脾虚挟热便血

大便下血两休克，健脾固摄效甚卓

卫XX，男，55岁，陕棉某厂中学教师。1991年3月24日初诊：便血一年半，休克两次。患者于1989年8月无明显原因突然出现柏油样黑便，曾多次作胃镜、肠镜及钡透无异常发现，治疗乏效。1989年9月及1990年10月曾因便血过多而两次休克。1990年10月30日，在西安某医科大学一附院作胃肠低张造影，被诊为结肠癌，曾在我处服中药治疗，药后便血停止，于同年12月3日又至西安某医科大学一附院复查，一切正常，而中断服药。近时上症又作，故来求诊。现症：大便色黑，每日一次，面色萎黄无华，晨起有轻度头晕，饮食及小便可，大便隐血试验（+++），舌质淡红而边紫暗有齿痕，苔薄白腻，脉沉细左弦而略数。证属便血，缘脾气虚弱，失于固摄，兼肠中郁热所致。治宜健脾摄血，佐以清热凉血止血。处方：党参15克，黄芪30克，白术12克，三七3克（冲服），仙鹤草18克，地榆12克，当归身12克，白芍12克，大黄6克，炙甘草6克，水煎服，6剂。

复诊（3月31日）：服上方6剂后便血已止，精神转佳，头晕未作，大便色深，余无不适。上方加粉丹皮9克，大蓟15克，去地榆。

服上方30剂，基本无不适感，面色较前荣润，大便颜色变浅，近作大便隐血试验（-），即以上方稍作变更服40剂，以巩固疗效。

1991年7月1日又来复诊，精神食欲尚可，便血未再发生，略感乏力，脉弦细数，舌淡红边略暗紫，苔薄白。仍宗前法，增强补气摄血及养血之力，减少清热凉血之品。处方：当归身12克，黄芪30克，白术12克，茯苓15克，炒枳壳10克，炙甘草5克，西洋参4克，生地12克，细辛3克，三七3克（冲服），仙鹤草20克，槐米9克，白叩6克，嘱服20剂，以巩固善后。

（2）远血久不止

下利一日数登厕，便血四年频求医

张xx，女，36岁，咸阳市窑店乡农民。1982年6月12日初诊：患下利便血4年余，原来呈间断性发作，近半年多来持续发生，每次便后均下暗红色血液。曾经西医诊察，排除内痔及直肠息肉，大便化验及细菌培养多次未能确诊。给予抗菌素及抗阿米巴类药物作试验性治疗无效，又服中药清热止利，凉血止血药效亦不著，特来求诊。查患者脐旁及少腹部时时作痛，痛处不定，喜按喜温，大便稀墉，便后下暗红色血液较多，每日约3-5次，有后重感，但无肛灼；小便利，色黄，食欲稍差，面色萎黄略浮胀，唇甲色淡，舌淡红苔薄黄润，脉沉细缓。辨证属远血。分析此病原属中焦虚寒下利，进而脾阳更弱不能统摄血液，血随利后而下，日久不愈，气血亏耗，病情愈益加剧。治宜补虚温中，佐以固涩，宗桃花汤与当归补血汤合方化裁。处方；赤石脂24克（6克研细冲服，余入煎剂），梗米30克（另煎汤兑服），姜炭6克，黄芪30克，当归9克，樗白皮醋炒18克，苍白术各9克，广木香3克，白芍10克，6剂，水煎服。

复诊（6月19日）：腹痛减轻，大便转为糊状，日2-3次，便血明显减少。遂守上方稍事出入加减，如胃中嘈杂吞酸时加黄连；腹不痛时去白芍、广木香，加党参。续服36剂，大便转常，便血全止，余证消除，面色渐转荣润，精神食欲好转。

（3）近血久不止

三月鲜血便前流，一味樗白除后忧

李xx，男，20岁，陕西省城固县沙河营乡农民。1960年7月20日初诊：便血三月余。患者素体健，偶患便血，每次大便时先下鲜血，后解大便，已历经三月余未愈。开始血量尚少，后渐增多，日久血虚，面色萎黄，唇甲色淡，乏力、气短，已不能下地劳动。查其脉沉缓，舌淡苔白，惟肛门有坠胀感，但不痛，是为近血证，虚象是由出血积渐损正而致，当治近血本证，血不外泄，正虚可渐复。因无力购药，乃仿赤小豆当归散方义，用验方樗白皮膏治之，令其自采鲜樗白皮2.5公斤，切碎加水煎煮，虑汁，再以小火浓煎成膏，加入适量红糖和匀瓶贮。每日3次，每次服一汤匙。服半月后血渐止，续服半月以冀巩固，注意将息。二月后体健如初，追访二年未见复发。

（4）鼻衄、肌衄（血小板减少性紫斑）

幼即鼻衄常涓滴，长加紫癜经淋漓

陈X，女，20岁，西安某大学学生。1967年11月8日初诊：鼻衄伴四肢紫斑10年余。患者自幼即常易发生鼻衄，至成年月经来潮后，又常经量过多，并且四肢常有紫色斑块，此退彼起，间或各证稍轻，不久又复加重，反复不愈。后经某医院检查诊断为血小板减少性紫癜，病发较重时检验血小板计数多在6万左右。曾用西药维生素C、K、B12及肝精等，有时能出血减少，贫血改善，但血小板之改变不明显，因转求中医治疗。近一月来鼻衄较甚，每日均有一次或数次鼻流鲜血，月经来潮量亦多，持续六、七日方止。下肢有直径l-2厘米大小不等之出血紫斑多个，有的斑块已褪为黄褐色。自感头晕，疲乏，食欲减退。脉细稍数，舌淡红苔薄白，面色淡黄，唇淡，两颧稍红，头发较稀，部分色黄无泽。综合脉证病史分析，此证属素体中气内虚，脾不统血所致之衄血证，由于病久不愈反复失血，致阴血亏耗，虚热内生，肝亦不能藏血，因而血液溢渗，鼻衄、瘀斑、月经过多等证齐作。治宜益气健脾，养血和肝，稍佐清热止血，本标兼顾。处方：黄芪15克，生白术9克，炙甘草3克，陈皮7.5克，生熟地各9克，阿胶9克，早莲草12克，白芍9克，当归身9克，焦侧柏9克，焦栀子9克，仙鹤草12克，煅牡蛎12克，6剂，水煎服。

复诊（11月17日）：下肢紫斑渐消退，鼻衄显减，间或见鼻涕中有血丝，精神稍好转。11月16日血液化验：血小板计数11万，白血球15300，中性80%，淋巴20%，单核2%，出血时间7分30秒，凝血时间7分30秒。脉舌同前。守前法稍事加减，处方：黄芪15克，生白术9克，炙甘草4.5克，当归身9克，生地12克，熟地9克，阿胶12克，白芍9克，旱莲草9克，煅牡蛎12克，丹皮7.5克，焦栀9克，仙鹤草12克，焦侧柏9克，大枣10枚3剂，水煎服。

三诊（12月12日）：服上药后紫斑消退未再出现，鼻衄停止，食欲增进，唯近日感觉口干眼涩，头昏胀，脉弦细略数、舌尖红苔薄黄。化验检查：血小板计数8万，白血球l5500，中性80%，淋巴20%，出血时间：1分30秒，凝血时间：1分45秒。此脾虚渐复，阴血仍亏，故见虚热之象反甚，治当侧重滋阴养血清虚热。处方：当归身9克，生熟地各12克，阿胶12克，白芍9克，玄参9克，黄芪15克，白术9克，旱莲草15克，小蓟炭9克，仙鹤草18克，丹皮7.5克，焦栀子12克，炙甘草4.5克，大枣10枚。8剂，水煎服。

四诊（12月30日）：精神更好转，进食增加，鼻衄、紫斑未作，月经量较前减少，未再脱发，口不干，眼不涩，面色较前荣润，脉细弦，舌红苔微黄。12月29日化验：血小板升至12万，白血球9300，中性68%，淋巴31%，单核1%，出血时间1分，凝血时间30秒。宗三诊处方，去菟丝子12克（三诊方未见此味，原书如此。juzhuo注），增熟地3克，减栀子3克。7剂，水燕报。

五诊（1968年2月6日)：上药连服7剂后，自觉脘闷，便稀，食欲减退，乃停药注重饮食调理，此后脘闷、便稀渐除。现仍食欲不振，但未再鼻衄及出紫斑，月经量减少，时间也较前缩短，脉细数略弦，右寸不足，舌边尖红，苔薄黄。2月3日化验检查：血小板升至14万，出血时间2分30秒，凝血时间45秒，白血球11800，中性77%，淋巴23％。上药稍偏滋腻，故连服多剂后影响脾胃运化，宜转为调中益气开胃兼养血，待其脾胃运化复常后，仍可服四诊之方，如是交替服用，以巩固疗效。处方：党参12克，黄芪15克，白术9克，茯苓12克，陈皮9克，焦山楂9克，麦芽12克，当归身9克，白芍9克，枸杞9克，炙甘草3克，水煎服。

六诊（1968年10月12日）：自服五诊之方后病情基本好转，虽近半年未服药，各证亦未再发。惟因近日学习操劳太过，又发生鼻衄二次，首次量较多，二次量较少，现月经来潮第二日量亦较前稍多，皮肤未见紫斑，脉弦细右弱，苔薄黄，舌质淡红，部分头发不润泽，并有少量脱发现象。化验检查：血小板仍为14万。据上述病情，由于停药较长时间，病有复作之势，拟再进初诊之方，并开丸药方，嘱其常服，以巩固善后，防其复发。丸药处方：东北人参9克，黄芪45克，白术21克，广陈皮12克，当归身24克，生地45克，熟地30克，白芍24克，阿胶45克，仙鹤草45克，小蓟炭30克，早莲草45克，焦栀子24克，山萸肉12克，首乌24克，煅牡蛎21克，谷芽24克，大枣30枚，甘草15克，上药共为细末，炼蜜为丸。每日早晚各服9克。

七诊（10月30日）：服初诊方三剂后接服丸药，现感精神明显好转，饮食增加，面色渐有红润之象，头发未再脱，鼻衄、紫斑亦未再作。嘱续配前诊所开丸药方服用。

1972年得便随访，近3年多来很少服药，除偶有鼻衄及经量稍多外，他证未再出现，照常学习和工作。

注：该患者各次化验均为同一医院所作。

按：失血一证，所概者众，凡吐血、鼻衄、肌衄、齿衄、便血、尿血等皆属此列。其病因不同，证候各殊，治法有别，气虚失统者，益气摄血；阳虚失守者，温阳散寒；阴虚血热者，滋阴凉血；脾不统血者，益气补中；肝不藏血者，养肝疏肝；肾不摄血者，益气固肾；心火亢盛者，清心降火；湿热下迫者，清热利湿；瘀血内停、血不归经而致者，化瘀止血。纯正虚所致之失血，当佐涩止。然临证多非单一致病，病机往往错综复杂，但细辨之后，每每各有侧重，当依法论治，分清主次，照顾其它，取效方良。

本案所收，概有便血与衄血两类，治各不同。第一例患者，罹便血一年半，曾因血流如注而休克两次，加之经某医院检查被诊为“直肠癌”，心情之紧张程度可想而知，经在我处服药调治，便血停止，而再作检查，又推翻前诊，病家心情顿舒，而自动停止服药，惜乎未能坚持服药，至前功尽弃，此次复发，患者心情不安，急急来诊。视患者大便色黑，隐血试验（+++），伴见面色无华，晨起头晕，一派脾虚之征，可知是证久治不愈，脾气不足，无力统血，血不归经，离经之血，久而不去，当生血瘀，血瘀化热，瘀热互结，更加重出血，故患者舌边紫暗，脉数，治遵健脾益气，化瘀清热，方以黄芪、党参、白术、炙甘草补中益气，健脾摄血，三七、大黄活血止血，清热通络，血脉和畅，血自归经。佐仙鹤草、地榆凉血止血，以治其标，加当归，白芍，养血柔肝，守法服用6剂，便血不作，为巩固疗效，上法继服70余剂，防其复发。

第二例患者，下利便血达4年之久，曾服西药抗菌素及抗阿米巴类药物乏效，转中医之后，因患者便血伴有下利，后重误认为湿热作祟，投以清热止利之剂，亦无所获。细析斯证，虽有腹痛，但喜温喜按，虽有后重，但肛不灼热，非湿热实证可知，加之患者面色萎黄略浮肿，脉沉细缓，便溏，可知此为下利日久，寒湿久困，中焦阳虚，脾阳不振，血不归经。阳虚日久，由脾及肾，肾关不固，肠滑泻作。湿为阴邪，亦阻碍气机，气机不畅，后重乃作。治法以温中散寒，补血调气为大法，以桃花汤温阳固关，合当归补血汤益气补血，广木香、白芍，调气缓挛，以解其痛，苍白术及樗白皮，健脾除湿收涩，久服之后，中阳复肾关固，气调顺，湿邪除，利、血俱止，血旺神安，诸证全消，体健如常。

第三例患者，先血后便，已历三月，故接诊之时，患者面色萎黄，唇甲色淡，乏力短气，卧床不起，一派气血亏虚之征，似应补气养血。然细析之，此一派虚象皆因失血过多而起，属继发证，若不止血以治其本，纵投补品，亦属无效，故当先治便血。患者素体健康，所便之血，色鲜红，先便而下，有肛门坠胀，当属湿热蕴结下焦而为，与仲景所谓“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之”，颇为切合，当行清热利湿，养血和血之法，然患者无力购药，乃以单验方一味樗白皮（臭椿树皮）熬膏内服，清利湿热，收涩止血，配红糖和血养血，以疗其虚，如此扶正达邪，药进半月，血止病除，再用上药继服巩固疗效，并注意饮食调理，二月之后体健如初。

第四例患者，以鼻衄为主，一般鼻衄，以阴虚火旺者居多。况本案罹此达10余年之久，阴血不足，显而易见。肝主藏血，久病肝血亏虚，肝火上炎，肝血不藏，血溢络外。发为血之余，为肝所主，肝血不足，发失其养而脱落，故稀疏无泽。观是证表现，头昏、疲乏，食欲减退等一派脾虚之象，当是脾失统摄之能，加之肝不藏血，是以鼻衄、瘀斑、月经过多并见。治遵益气健脾，养血柔肝，佐以清热止血为法，随证稍作化裁续服，候诸证平复，继以丸药缓缓收功，多年顽疾，终得痊愈。

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31、厌食（斑疹伤寒误补）

虚中掩实当详辨，先泻后补有征验

米xx，女，53岁，咸阳市某棉纺厂职工。1988年3月5日初诊：不思饮食一月余。患者一月多以前突病发热，遂住本厂职工医院，经检查，诊断为斑疹伤寒，用西药治疗20余日，发热方退。因其病初进食即减少，现热虽退而口仍干苦，纳食更少，时而恶心欲吐。加之发热日久耗正，故形体瘦削，气短懒言，四肢无力，难以行动，再进西药无效。遂又转请职工医院的中医治疗，因视其一派大病后正气亏虚之象，不加详审，即予以滋补之剂。孰料患者服药后食欲更锐减，日进食仅一两左右，甚至粒米滴水不贪，依赖支持疗法维持生命，院方已下病危通知，并促其转院医治，举家为之慌恐，特来求治。察患者形瘦乏力，自己不能行动，由家人抬进诊室就诊，其面色恍白，声息甚低微。热病后气阴亏虚之象毕呈，为何用滋补无效，病情反增重？细审其人舌质发红，舌苔薄黄，两目尚有神，按其脘腹胀满，询之已半月未解大便，诊脉细缓，乃知此虚中尚藏有实邪，实邪不除，胃肠气机难以通降，津液不行，焉能进食。值此之际，当先泻而后补，方为得体，不过泻实不宜过峻，且需略事照顾气阴之亏，方用小承气汤加味。处方：枳实10克，厚朴10克，酒军6克，火麻仁20克，莱菔子12克，连翘12克，太子参10克，炙甘草3克，焦山栀12克，白叩5克，3剂，水煎服。

复诊（3月8口）：服上药后，患者腹中鸣响有气下趋，随后大便，先是硬粪，后呈糊状，色黑，臭而难闻、脘腹胀满显减，已不恶心，思进少许饮食，唯少腹部略有压痛，头晕，乏力，难以起站。舌转淡红，黄苔退淡，脉仍细缓。此隐藏之燥热实邪已衰大半，病有转机，当速改补气养阴为主兼肃余邪。处方：西洋参5克，沙参13克，知母10克，炙甘草4克，炒枳实10克，莱菔子13克，白芍12克，公英10克，胡黄连3克，连翘12克，焦山楂15克，白叩5克，3剂，水煎服。

服上药后头晕、乏力好转，可以站立扶物走动片刻、大便畅利，脘腹胀痛均消，日进食四至五两。乃以生脉散合四君子汤为主调理善后，又服药20余剂，嘱重饮食调养。两月后体复如初，赠匾致谢。

按：热病后气阴两虚，应用滋补本属常理。然此病者一派虚象之下尚隐伏有燥热实邪，先进补剂势必闭邪留寇，滞碍胃肠气机，正难复而病更重，唯有先泻除胃肠之实邪，然后补正，脾胃方能受纳饮食及运药，使亏耗之气阴速复。医者临症贵在细审详辨，立法用药注重标本缓急，如此方能济人危难，拯救沉菏。

32、黑疸（早期肝硬化）

肝病三载成黑疸，散剂七月复康健

王xx，女，30岁，农民，陕西省长安县人。1971年12月20日初诊：患慢性肝炎3年余，治疗未愈，近3月来病情加重，面部黯黑微黄似熏，眼圈发青，唇紫，面肢浮肿，下肢按之凹陷，右胁下隐痛不舒、腹胀不思食，时而鼻衄，小便黄而不利，大便尚可，脉细弦，舌淡红不鲜，苔白。肝大右胁下2.0厘米，剑下4.0厘米，质硬压痛（+)，脾左胁下刚及。近在西安某医院查肝功：碘试验（卅），高田氏（卅），麝浊35单位，硫酸锌浊度49单位，麝絮（+++)，谷丙转氨酶400单位。西医诊断：慢性迁延性重症肝炎，早期肝硬化。中医辨证：湿热久留，损伤肝肾，血瘀气滞，形成黑疸。治拟疏肝化瘀，清利湿热，兼益肝肾，处方：（一）煎剂：柴胡9克，白芍12克，当归9克，郁金9克，丹参18克，枸杞12克，栀子9克，连翘15克，茵陈24克，板蓝根15克，茯苓18克，泽泻12克，胆草6克，生甘草4.5克，每日一剂，水煎服。（二）散剂：三七12克，郁金15克，鸡内金15克，丹参30克，茯苓30克，党参20克，青黛12克，共为细粉，每日3次，每次服3克。

复诊（1972年4月25日）：患者因经济较困难，至今煎剂仅服30剂，散剂一直坚持服用。现腹己不胀，胁下不痛，鼻衄停止，食欲增进，精神明显好转，二便及月经正常，稍劳后面肢仍浮肿，脉弦略细，舌淡红苔少，面部黑色退淡，眼圈已不甚青，唇红略紫。肝右肋下1.0厘米，剑下2.5厘米，脾未触及，仍在原查肝功的医院复查肝功：碘试验（+），高田氏（+），察浊（+），察絮（-），硫酸锌浊度19单位，谷丙转氨酶70单位。守初诊方，煎剂加青皮9克，麦芽15克；散剂增郁金、鸡内金、青黛各3克，服法同前。患者仍服散剂为主，连服3个月余，各证消除，复查肝功均正常，已照常参加劳动。三年后其爱人魏XX来云，其妻病愈，身体较好，经常参加田间劳动及作家务，至今未复发。

按：黑疸一病，首见于《金匮要略》，以颜面色黑，目睛青黯为特征，与后世所言之阴黄不同，阴黄虽面目亦黑，但灰暗不泽，同时伴见脾胃虚寒之象，如短气乏力，大便稀溏，口淡不渴等，此属虚寒挟湿所为，治当温里祛寒，多以茵陈理中汤、茵陈五苓散化裁；黑疸虽面目色黑，但色泽较为光亮，黑中透黄，多伴见湿热内阻，瘀血不化之特征，如口渴，心中烦躁，大便色黑，胃中嘈杂等。《金匮》未曾出示治法。笔者常以清热利湿，活血化瘀为大法，根据不同兼证，灵活化裁，多收满意疗效。

所选此案，患肝病已达3年，属久病之列，初审之，患者面部黯黑微黄似熏，眼圈发青，唇紫，面肢浮肿，腹胀不思食，颇似脾胃虚寒之阴黄证。但细析之，患者面目虽黑，却非灰暗无华，较为光亮，黑中透黄。虽腹胀不思食，但大便不溏，气短乏力等脾虚之象不明显，亦无明显寒象，同时，尚伴见小便黄而不利，时时鼻衄等湿热见症，当属湿热蕴结肝胆，阻滞经络，久而气滞血瘀，血不利则为水，水湿内附，发为水肿，泛溢肌表，形成黑疸，故治遵疏肝化瘀，清利湿热，兼益肝肾为大法。取汤散并进，以散剂为主，利于长时服用。汤剂以柴胡、白芍、当归、栀子、连翘、茵陈、板蓝根、胆草、生甘草养血疏肝，利胆清热，以郁金，丹参活血化瘀，茯苓、泽泻淡渗利湿，枸杞滋肾养肝。消补并施，整体调理。散剂以三七、郁金、丹参、鸡内金养血活血，消积散结，茯苓、党参健脾利湿，青黛清热解毒，疏肝利胆，为散内服，直捣病所，连服数月，竟获全功。

33、气臌

大腹膨膨叩如鼓，非为水瘀缘气阻

张XX，男，5O岁，陕西省商县某局干部。1969年9月23日初诊：腹胀，面肢虚浮3年余。三年多以前因生闷气，逐渐感到腹胀，且呈慢性加重趋势。一年后腹部胀满膨隆，状似水臌，食欲减退，头昏乏力，进而面肢亦浮胀，大便溏，小便利，在当地多方治疗效不显，本人虑其病后果不良，故情绪不佳，经他人介绍来咸求治。查其腹胀甚，不能坐低凳，叩之如鼓，未见移动性浊音，面部浮胀似肿，按之随指而起，脉沉缓，舌淡苔灰白。分析此病缘于气郁伤肝，肝气郁结，日久木不疏土，脾气亦虚，浊气不行，内积于腹，外流肢体，形成气臌。治宜行气消胀，疏肝和脾，本厚朴生姜半夏甘草人参汤化裁。处方：厚朴15克，党参12克，半夏12克，生姜15克，炙甘草6克，广木香3克，莱菔子（炒）15克，砂仁6克，毕澄茄9克，小香6克，柴胡9克，香附9克，炒白术12克，水煎服。

一月后再诊，患者服上方期间腹胀渐减，面肢浮胀渐消减，食欲增进，故服24剂，自觉病去近半，情绪好转，有了治愈的信心。诊其脉缓略弦，舌淡红苔转白薄，腹虽觉胀但已不膨隆，面肢微胀，大便转常。拟转为舒肝健脾，佐以行气消满。处方：白人参6克，白术12克，茯苓12克，炙甘草6克，砂仁6克，沉香3克，麦芽15克，香附9克，干姜6克，厚朴12克，半夏12克，小香6克，苏梗12克，水煎服。患者服复诊方30余剂，诸证消除而愈，随访二年，病未复发。

按：气臌一病，多由饮食不节，情志不舒等引起，情志不舒，肝气郁结，久而克脾，饮食不节可直接损伤脾胃，脾虚失运，浊阴内停，进一步阻碍气机，气滞不行，壅遏于中，日久而成。若治未得法，情志仍常抑郁，病情亦常顽固。值得注意的是，本病应与水臌、血膨相鉴别，气臌多相当于现代医学之顽固性肠胀气，其腹胀满，但叩之如鼓，气感明显，属气机郁滞而然。水膨及血臌多相当于现代医学之肝硬化、心血管病变、肝癌、腹膜疾病等所致的腹水，其腹胀鼓之音浊，有波动感和移动性浊音等，多由水湿瘀血内阻所致，治亦有别。

本案所载，病程较长，症情亦较为顽固。其因情志不畅，肝气郁结，横克中土，脾胃气滞，浊阴不化，气浊交阻，发为气臌，外溢皮肤故头面四肢亦浮。脾虚不运，故饮食纳化不佳，头昏乏力，治遵行气消胀，疏肝和脾，以厚朴生姜半夏甘草人参汤合莱菔子、砂仁、广木香行气消胀，运转脾机，俾脾机转动，气浊自消。以柴胡、香附、毕澄茄、小香疏肝理气，畅达气机，肝复疏泄，升降有序，复以白术、党参，一则健脾益气，一则防诸药伤气，脾气充实，水湿不生。全方坚持服用50剂后，气消水退，病衰大半；故转而以健脾舒肝为主，佐以行气消满，稗正胜邪衰，病告痊愈。

34、头痛

（1）风寒偏头痛（三叉神经痛）

左侧头面痛如割，散偏七剂患家乐

胡xx，女，43岁，西北国棉某厂干部。1988年7月8日初诊：左侧颜面、颞部剧烈疼痛波及左牙10余天。患者在6月底不明原因引起左侧颜面、颞部剧烈疼痛，波及左侧牙齿，呈阵发性、烧灼样跳痛，坐卧不宁，莫可名状，即入某医院求治，被诊为“三叉神经痛”，经给予镇痛、抗炎西药及中药、针灸等治疗，病不缓解，而急来求诊。现症：左侧颜面、颞部及上下牙齿阵发性、烧灼样跳痛，局部无红肿，坐立不宁，汗出不绝，大便干结，月经先期，每次月经前一晚皆失眠。舌淡红苔薄白，脉虚细，证属偏头痛。由风寒袭络，痰瘀互结所致。治宜祛风散寒，通络化瘀、化痰利窍。处方：白芍12克，白芥子3克，郁李仁10克，川芎20克，香附10克，柴胡9克，白芷9克，炙甘草5克，丹参15克，五味子10克，炒枣仁15克，细辛3克，7剂，水煎服。

1989年3月25日，患者来诊，云自服上药7剂后，疼痛全止而上班工作，未再发生疼痛。3天前因感冒，左侧头部稍痛，恐其复发，而来就诊。仍予初诊之方，嘱其先服5剂，间隔一周后再续5剂。1991年4月随访，病愈后至今一直未复发。

（2）风热偏头痛（三叉神经痛）

颞及牙痛如锥钻，针药杂投越6年

肖xx，女，55岁，住咸阳市向阳乡。1970年4月28日初诊：左侧头连牙根疼痛，时轻时剧已6年多。痛剧时如裂如钻，立坐不安，不时以手抚摸痛处，曾经某医院诊断为三叉神经痛，去年又在西安某医院住院治疗，经用维生素B1、针灸及穴封等方法治之，间或可缓解其痛，但终未控制，因而出院。现仍常赖西药去疼片等暂缓其痛，诊其脉弦数，舌尖红苔白微腻，查其左侧颞部及耳前压痛，皮色无异。此为偏头痛证，由于风邪客于头部脉络，邪留日久郁而生热且导致血瘀，脉络更失宣通，故痛久不愈，治宜疏风行痰通络止痛，处方：荆芥6克，白芷6克，薄荷11克，细辛3克，白芥子4.5克，生地12克，川芎15克，白芍12克，柴胡6克，二剂，水煎服。

复诊（五月四日）：自服上药二剂后头痛即止，至今未发，仅感牙根偶有轻微疼痛，并且口干，脉细弦不数，舌苔黄而不润，仍用上方，另加麦冬9克。

三诊（五月八日）：服上方3剂，头痛未再犯，牙根痛已不明显，为巩固疗效，防其复发计，特再诊。脉细弦，舌苔薄黄，仍用初诊之方，加龙胆草6克，升麻9克，嘱其多服几剂，以利根除此疾。

（3）厥阴头痛（植物神经功能紊乱）

寒凝肝脉痛无间，吴萸名方不虚言

白xx，女，31岁，咸阳市委干部，1986年3月13日初诊，头胀痛4年余，患者4年多以前不明原因出现头胀而痛，坐立不宁，曾经中西医多方治疗乏效。1984年又经某陆军医院行脑血流图等多项检查，排除器质性病变，诊为“植物神经功能紊乱”，治疗无效。近二月来，上症加剧，而来求诊。现症：头胀痛，神疲乏力，健忘、嗜睡、烦燥、左手麻木，月经量少，色淡，舌淡红苔薄白，脉沉弦缓。证属厥阴头痛，缘寒邪侵及厥阴脉络加之肝血不足所致。治宜暖肝散寒，养血和肝。处方：吴茱萸4克，太子参12克，大枣5枚，生姜4片，当归12克，川芎10克，天麻10克，远志8克，丹参15克，细辛3克，6剂，水煎服。

复诊（3月20口）：服上药后精神好转，头胀痛及烦躁减轻，仍左手麻木，畏寒，嗜睡，脉舌同前。上方加白术10克，麦冬10克，山药12克，去远志，继服。

三诊（5月8日）：服上方12剂后，诸证显减，现头微胀痛，偶有烦躁，健忘。舌淡红苔薄白，脉沉弦缓略细。效不变法，上方加胆星5克，菖蒲9克，去当归、五味子，继服8剂，头痛止，为巩固疗效，上方再服8剂。一年后随访，头痛未作。

（4）鼻渊头痛（鼻窦炎）

头痛而昏鼻失聪，顽疾羁绊三十春

王XX，女，34岁，国棉某厂子校教师。1981年4月30日初诊：前额疼痛伴头昏近30年。患者自幼即经常头痛、头昏而沉，鼻塞，时流浊涕，不闻香臭，曾在咸阳市多家医院诊为“鼻窦炎”，经用“鼻通”或“滴鼻净”后症状可稍缓，但停药又作，久用之后，效亦不显。近数年来，又增纳差，易感冒，神疲乏力，失眠多梦，气短心慌，即经中西医治疗，应用抗菌素及服“玉屏风散”、“苍耳子散”等，疗效不彰，特来求诊。查其舌质红苔薄白，脉沉细无力，右弱。证属鼻渊头痛，因患者中气不足，清阳不升，加之风邪留滞肺经，郁生邪热所致。治宜益气补中，升阳疏风，清热宣窍，以补中益气汤加减。处方：黄芪18克，炙甘草6克，太子参10克，当归12克，柴胡9克，谷精草10克，白芷8克，升麻9克，川芎9克，防风9克，荆芥9克，赤芍9克，丝瓜络9克，5剂，水煎服。

复诊（5月14日）：服上药共11剂，诸证显减，已不流浊涕，鼻窍稍通，近三四日未再头痛。服药期间未再感冒。体力渐复。药已中的，邪气稍衰，故仍守上法，去荆芥升麻，增黄芪2克，加麦冬9克，茯苓13克。6剂，水煎服。

三诊（5月20日）：服上药后鼻窍通畅，嗅觉复常，已不流涕，食欲旺盛，饮食大增，头痛未作，除偶有失眠外，余证消失。守上方加炒枣仁15克，菖蒲10克。10剂，水煎服。药尽病除，甚为欣喜。分别于1982年4月、1983年6月随访二次，其云，自上次治疗后，身体健康，工作精力旺盛，前证未再作。

按：头痛一病，可由多种原因引起，为临床极为常见之疾，中医药于此，疗效昭著，方法较多。若疼痛较轻，病机较为单纯者，辨治不难，取效亦速。若疼痛剧烈，病情顽固，久而不愈者，当仔细辨证，审证入细，善于抓住病因病机的关健所在，随证立法施治，多能奏效迅捷。本案所收，第一例经西医诊为“三叉神经痛”多种疗法无效。察患者左侧颜面，上下牙齿疼痛剧烈，无红肿，无热象，且发病突然，显系风寒外袭，凝闭经脉，气机不通，拘急而痛，且寒凝则气滞血瘀，更加重了疼痛，故治遵祛风散寒通络祛瘀，化痰利窍之法，以自拟验方加味散偏汤为主，方中川芎辛温走窜，上达巅顶，行血中之气，祛风散寒止痛，重用20克，以为主药；细辛、白芷，辛散上行，祛风散寒以助川芎之力，且以止痛见长；香附、郁李仁，直入血分，以助川芎和血通络，兼有调气之功，郁李仁又可治其大便干结；柴胡引药入少阳，载药上升，直达病所；配以白芥子辛温化痰，引药深入，以搜皮里膜外及络中之风痰；白芍酸敛，一则可防诸药辛散太过，耗伤阴液之弊，二则合甘草，酸甘化阴，缓急止痛，对其跳痛，效力尤长；配以丹参、五味子、酸枣仁、活血化瘀，安神定志。故药用7剂，病情霍然而愈。是方对多种头痛，疗效确切。

第二例患者，患头风达6年之久，西医亦诊为三叉神经痛，治无良效。细析乃为风邪客于头面脉络，日久化热伤阴，且久阻气机，血瘀痰阻。故治遵疏散风热，化瘀通络。以川芎为君，通络化瘀，散风定痛；佐细辛、白芷，通经引阳，散风止痛；以柴胡、荆芥、薄荷，辛凉散邪，清热祛风，引诸药上达病所；生地、白芍，滋养阴血，缓急止痛，以防诸药辛散太过，伤阴耗血；白芥子通达表里，善伏无形之痰，对头痛久久不愈，效果确切。药进5剂，头痛即瘥，故上方加入清肝利胆之龙胆草，升阳散邪之升麻，调理善后，以杜复发。

第三例患者久患头痛。接诊之后，头痛且胀，烦躁，颇似肝火上炎之头痛，但患者无口苦，胁痛，颜面烘热等肝火之象。却伴见神疲乏力，健忘失眠，左手麻木，月经量少色淡及舌淡红，苔薄白，脉弦缓，等一派肝血不足及虚寒之象。可知患者头痛乃肝血亏虚，寒凝肝脉，循经上扰所致。寒凝血涩，瘀血乃生，头痛且胀，肝血不足，心神失养，故心烦健忘，嗜睡，肝血不足，虚风内动，故见手麻。治以吴茱萸汤暖肝散寒，通阳降浊，以治其本，配四物汤、丹参，滋养肝血，佐以生酸枣仁养血醒神；远志化痰开窍；细辛辛温通阳，散寒定痛；以五味子之酸，以防诸药辛散太过，同时入肝体，收纳浮散之气而滋阴；天麻熄风和络。全方紧扣大法，随证稍作加减，药进20剂，头痛始愈。

第四例患者，为鼻渊头痛，自幼而罹，一直未愈，证情可谓顽固。患者一直流浊涕，一般多以辛、散、凉品以治，投之无效，其理何在？细审斯证，纳差神疲，反复感冒，头昏而沉，心慌气短，脉沉细无力等一派气虚之象。实由久患此疾，又服辛散之品太过，耗伤肺气，日久子盗母气，由肺及脾，致中气亏虚，脾阳不升，故头昏而不沉，心慌气短，且气不足，无力抗邪故易感冒。清阳不升，无力鼓邪，故迁延不愈。再服辛散，徒伤正气，故病反增剧。治宜健脾益气，升阳疏风，方以补中益气汤为主，以益气升阳。配防风、荆芥、谷精草、白芷，疏散风邪；川芎、赤芍、丝瓜络，活血通络，达邪定痛。如斯，正气得复，扰邪有力，风消络通，病自不作，药进11剂，头痛已止，浊涕不流。邪已退，故减荆芥、升麻，增重益气养阴之黄芪，加麦冬、茯苓，以增强扶正之力。服6剂后，诸证消失，唯偶有失眠，故将上方加养血安神之炒枣仁，化痰开窍，宁心定志之曹蒲，专事疗之，再进10剂，病告全愈。

35、眩晕

（1）阴虚阳亢眩晕（内耳眩晕）

头晕目眩历八年，汤丸十剂病霍然

汪xx，男，38岁。驻西安某部队干部。1969年8月27日初诊：罹患发作性眩晕8年。1961年秋起病，当时突发头晕，自觉天旋地转，站立不稳，恶心呕吐，耳鸣，闭目平卧则稍安，开目或头身转动时则各证加重，当时送某医院住院诊治，经检查诊断为内耳眩晕病，给予一般对症治疗，一周后渐缓解而出院。此后每年发作一至二次，症状与上相同，每次均需住院一至二周，方能好转。

近因在某单位支左，操劳过度，眩晕病复发，头晕而胀，自感周围景物旋转如立舟船，恶心呕吐，耳鸣，身困肢软，不思饮食：卧床闭目，不敢转动。脉虚弦而数，舌尖边红，苔薄黄。辨证：属眩晕。缘素患此病，屡发不愈，肝肾本虚，近又操劳太过，使阴血暗耗，肝肾阴愈亏，肝阳上亢，致宿疾复发。治宜滋阴潜阳熄风，稍佐和中止呕。随即针刺双侧内关穴以宁神止呕，缓其病势，并给处方：生地9克，白芍12克，五味子9克，鳖甲15克（先煎），牡蛎18克（先煎），玉竹9克，麦冬9克，杭菊9克，桔红9克，竹茹9克，茯苓12克，甘草3克，二剂，水煎服。

复诊（8月29日）：头晕明显减轻，开目及转动时已无天旋地转之感，不恶心，能下地走动及进少量饮食，脉细弦，舌尖红苔薄白。宗原方去玉竹、甘草，加山药12克，钩藤9克，天麻12克。3剂，水煎服。

三诊（9月2日）：各证均减退，精神好转，略感头昏、乏力，脉细弦、两寸弱，舌红苔薄白。此阳亢将趋平复，兼见气虚之象，宜继用前法参以益气之品。处方：生地9克，白芍12克，五味子9克，山萸肉9克，鳖甲15克（先煎），牡蛎15克（先煎），麦冬9克，天麻12克，杭菊9克，党参12克，茯苓12克，桔红9克，竹茹9克，3剂，水煎服。

并另拟滋养肝肾、平肝熄风之丸药，缓调治本，以防复发。处方：生熟地各30克，山萸肉24克，山药30克，茯苓30克，白芍24克，天麻24克，钩藤18克，鳖甲30克，牡蛎30克，羚羊角6克（另锉），五味子18克，麦冬18克，杭菊18克，橘红18克，上药共为细粉，炼蜜为丸，每日早晚各服9克。

上述汤剂服完后各症消除，精神食欲复常，继服丸药二料。此后多次随访，前病愈后讫今已近9年未再复发。

（2）气虚痰瘀眩晕（椎基底动脉血管痉挛）

视物旋转如乘船，频发晕厥恰一年

王xx，女，34岁，新疆乌鲁木齐某中学教师。1989年11月20日初诊：头晕3年，发作性晕厥一年，加重半年。患者原有“类风湿”、“肺结核”、“甲亢”、“胃炎”、“贫血”、“慢性肾炎”，3年前开始不明原因引起头晕昏沉，自不在意，1988年11月，突发晕厥，始为月余一发，即入乌鲁木齐市某院就诊，经中西医治疗乏效，诸证加剧，渐致视物旋转，晕厥频发，恐慌不安，即出院赴上海某医院就诊，查核磁共震（-），彩色多普勒B超提示：椎基底动脉系统（双椎动脉颅内段，左小脑后下动脉、双大脑后动脉）血管痉挛，经治疗症状无改善，特来咸求治。现症：头昏头痛，如坐舟车，视物旋转，晕厥频发，或3-5日一次，或一日数发，身困乏力，月经先期，经前腹泻，全身浮肿，面色萎黄灰暗，舌淡红苔薄白，脉细弦。证属眩晕兼昏仆，由气虚痰瘀阻络，挟肝风上扰所致，治宜益气固本，化痰散瘀，佐以养肝熄风。处方：黄芪25克，当归12克，三七3克（冲服），丹参15克，茯苓15克，姜半夏10克，川芎10克，葛根12克，白芍12克，白术12克，钩藤10克，天麻10克，细辛3克，柴胡10克，患者携处方返疆。

12月17日来函称曰：药进5剂，头轻松过半，晕厥未作。继服15剂，精神更好转，上班工作，连续看书数小时，视物清楚，整日工作，头脑清晰，此次月经周期30天，经前无任何征兆，病已近全愈，唯恐复发，特求药巩固，拟前方黄芪改30克，天麻12克，丹参18克，去半夏。加羌活8克。20剂，水煎服。

1991年4月随访，服上药后，上症至今未发，特来称谢。

按：中医之眩晕，可以包括现代医学的耳源性眩晕，颅内血管性疾病，颅内占位性疾病，颅内脱髓鞘疾病及变性疾病等引起的眩晕以及药物中毒性和贫血性眩晕等。其病因病机较为复杂，但概言之，即风、火、痰、虚四个方面。尤其是疑难病证，多虚实夹杂，数因错综，临证应详审因机，准确辨证，分清主次，立法施冶，方可收到预期之效。当然若属于颅内占位性疾病所引起的眩晕，则又当治其原发病为主，非单纯内服药所能尽治。

本案所收第一例患者，罹此疾已达8年，常反复发作，此次发病，源于操劳过度，使原本肝肾阴虚之体的阴血暗耗而肝阳暴亢，肝风内动，故疾复萌，头晕而胀，目眩耳呜。治宜滋阴潜阳，熄风化痰，标本兼固。以生地、白芍、五味子滋补肝肾；玉竹、麦冬，养阴清热，以防阴虚生内热；配鳖甲、牡蛎，育阴潜阳，阳潜风自熄；佐以二陈汤，化痰理气，和中止呕，但半夏毕竟辛温而燥，故代之以竹茹，清热化痰，和胃止呕；用菊花清肝热，散头风。全方各司其职，仅进二剂，病祛大半，呕吐停止，故去玉竹、甘草之滋腻，加山药健脾养阴，入天麻、钩藤，熄风止晕。又服三剂，诸证皆退。但病后体虚，故先以上方加入益气健脾之党参，以培补后天，后以滋养肝肾，平肝熄风之丸药，缓调治本，防其复发。本例治疗主要抓住虚（肝肾阴虚）和风（肝阳上亢化风致眩）两者，待病情缓解时再转而治本，以善其后，所以效果满意。

第二例患者，曾患多种疾病，素体亏虚，转而又罹此病，多方治疗乏效，不仅眩晕，且频发晕厥。审其现症，身困乏力，经前腹泻，全身浮肿，面色萎黄灰暗，显系久病伤脾，中气不足，清阳不升，脾虚运化无能，痰湿内生，上犯为晕，外溢为水。同时患者原有甲亢，知为肝阳上亢之体，加之脾虚，后天气血化源匮乏，使肝血更亏，阴不敛阳，阳亢化风，风痰上扰，致视物即眩，风痰久郁，络阻血瘀，而发为头痛。综合观之，本病亦属虚实错杂，其本虚在于肝脾气血不足，其实乃为风痰瘀交织。故治遵益气养血，熄风祛痰，化瘀通络。用黄芪、茯苓、白术，健脾益气，以除痰生之源，当归、白芍、川芎、丹参、三七，养血补肝，化瘀通络，经通血旺，肝柔气顺，风自不作。以天麻、钩藤，熄风止眩，佐以细辛、柴胡辛温通阳。透达上下，配以葛根，升阳益阴，舒经和络。半夏与白术、天森相伍，以祛痰熄风。诸药各司其职，与病机相应，故投之即知，守法守方，仅进四十余剂，顽疾顿除。