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傷寒雜病論義疏卷六

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发表于 2011-3-31 15:22:04 | 显示全部楼层 |阅读模式
傷寒雜病論義疏卷六
劉瑞瀜疏釋

juzhuo整理
  

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傷寒雜病論義疏序 卷一 卷二 卷三 卷四 卷五 卷六 卷七 卷八 卷九 卷十 卷十一 卷十二 卷十三 卷十四 卷十五 卷十六  
伤寒杂病论义疏卷六
瀏  陽      劉世禎昆湘  述義
瀏  陽      劉瑞瀜仲邁  疏釋
受  業      方錫藩振群  敬錄
劉裔誠樸庵  校字
劉淵仲  劉仲鴻  李謨光  同校
劉芹齋  易雨郇  易石庵  同校
劉藥橋  傅文斗  唐雲崧  同校
辨太阳病脉证并治上
  太阳一经,司人身之外护,主皮肤而统荣卫,捍客气以节温凉。六气所伤,惟风寒直犯太阳之界(风不兼寒,便为和风而非病气)。所谓太阳病者,分伤卫、伤荣之辨(百病皆统于气血,荣卫即气血之用也),总之皆客邪内侵,闭太阳外开之用。正邪相拒于皮毛之分者,乃为太阳正病。伤卫者虽自汗,卫泄而荣仍不能开也;伤荣者必无汗,荣卫之气俩俱闭也。若乃中暍之热薰分腠,温病之发自伏邪,虽证见皮肤肌腠之间,而非闭太阳外开之用,不得名之曰太阳病,此温暑之所以别立证治,而不附六经以论者也。太阳正病,荣卫两途,风则伤卫,寒则伤荣。卫行脉外,其用疏泄;荣行脉中,其用秘固。卫出于气门,散浊以展太阳之开;荣司于玄府(经曰,玄府者,汗孔也。盖凡小络可以渗吸津液之孔,皆玄府也),纳精而返阳明之阖(西学谓皮肤有放散传导蒸发三种作用,又皮下血管皆有吸收作用,即此之谓)。风伤卫则皮毛(皮毛者,即包汗腺在内)疏泄而外溢,外溢则不得内交于荣,而独行脉外,因愈溢而愈衰,脉浮缓者,卫泄而小络俱弛也。恶风自汗者,荣弱不足以驱邪也。用桂枝法以凋和之,令荣气和而风邪去。桂枝法本达荣之剂,助荣气之外开,而卫始内敛,故正汗以解邪汗,发汗即以止汗,以病在外而因在内(由荣气之弱,故曰在内),治内即所以和外也,桂枝法其用则曰解肌(若气虚不敛,而汗出液脱者,与此大殊)。寒伤荣则血络泣而内阻,令皮毛闭塞而无汗(若津液枯不能作汗者,与此大殊),荣内郁则卫亦外闭,气寒而内束其血,故脉象浮紧,紧者卫闭而小络俱敛也。风伤卫者,或邪不病荣,寒既伤荣,必先已及卫,故伤寒之候,必卫荣俱闭。阳盛者,血素温而发热;阴盛者,血素寒而恶寒。卫为气而属阳,荣闭则阳气不得外出,故用麻黄法,通腠理以开皮毛(未有腠理大开,而皮毛得开者,故麻黄法仍不离桂枝),则卫气得复行脉外而寒邪去。麻黄法本达卫之剂,卫外开则荣气内和,以病在内而因在外,治外即所以和内也,麻黄法其用则曰发汗。荣卫之伤,内外之治,其义盖久淆矣。太阳正病,不外两途,其列太阳病发热而渴,不恶寒曰温病者,非以并荣卫之纲,但以资比类之辨(旧以桂枝、麻黄、大青龙为伤风、伤寒、风寒两伤三纲,非也。大青龙但伤寒兼内热之证,非风寒两伤也。若两邪错杂,便成如疟之候,释见《脉法篇》),其他皆推演病变,不拘一经,虽列太阳之篇,实赅六气之治,百病之纲,不外气血,气血之用,不外荣卫。卫病不已,则及于气。荣病不愈,则陷于血。气血为体,荣卫为用,或由误治之差,或由体秉之异,传化干移,变由偏胜,气弱则化寒,血虚则化热,气虚于表,(脉象浮弱)当补上以宣卫阳(补上即益肺气之谓,剂中必佐参芪,始能化汗),气虚于里(脉沉弱,或尺中虚濡)宜温中而壮动气(轻者转运胃气,重者当温肾阳)。气盛过汗,则津竭而阳强(脉转浮洪,证见烦渴);气衰误表,斯阳亡(脉微恶寒)而液脱(大汗不止)。气有余则上冲(脉促上击,胸满喘逆),气不足则下陷(下利清谷,脉弱而坠)。清气下陷,当温而升之(如虚喘下利。当用参芪之类)。浊气内郁(如误下胸满,及误下协热利是也),宜清而散之(如葛根连芩之治协热利,清也。麻黄汤之治胸满,散也),此皆伤气之用也。至夫气郁化水,由用及体,变有浅深,位有高下。气之初郁,则化水气,较湿为胜,拟水犹浅,射于上则咳嗽上气而肺寒,搏于中则水逆中满而脾湿,蓄于下则濡泻淋滴而气癃。水气不化,进为水饮。证有虚实,邪有寒热,水热互结,乃作结胸,气寒相搏,遂成痞满,或逆格于上下,或中阻于表里,水气外溢则宜汗,水饮内结则宜攻,凡此皆自卫及气之变也。荣气有余,则液充而化汗;荣气不足,则液竭而无汗(中风无汗,形作伤寒,其脉不弦紧而弱)。荣虚于表,身痛而脉沉迟(沉部迟滞也);荣虚于里,振寒而脉浮弱(荣虚则不敛故尔)。荣气外越,则火逆惊狂;荣气内陷,必躁烦清厥。荣郁上泄则为衄,荣郁下泄则便血,先伤及用,后病及体,荣郁不散,进为血证,或血结膀胱而如狂,或热入血室而似疟。血虚于经,则发热无汗,而热多寒少(脉弱不紧,证似白虎,宜当归四逆法);血虚于络(邪陷血分),则脉浮汗出(血虚液不固,又一理也)而经脉挛急(此风入厥阴也)。或初由血痹,渐转虚劳,或始为动气,终成藏结(血凝而气未负,则为动气,血阻而气已痹,乃成藏结),凡此皆自荣及气之变也。阳盛则化热,阴盛则化寒。阳病而经气内陷,必反见阴证阴脉(如热伏脉沉实,外厥之类);阴病而藏气外泄,则反见阳证阳脉(如亡阳发热,脉数大且硬之类)。太阳为六经门户,惟伤寒传经一证,当计日病传,其干移传化之例,悉病由体变。胃阳盛则转阳明,肾阴盛则陷少阴,膀胱素热,则邪结太阳之府,腠理气虚,即邪入少阳之界。有自气陷血,而邪连厥阴;有表邪入里,而合病呕利(太阳阳明合病,即风入肠胃,或呕或利)。或上热而下寒,或血虚而气实,非通乎见病知源之用,则演之万卷,其例莫穷。后贤强定病途,或立三纲,或类方治,舍本逐末,析理愈纷。本论演六经病变之义,盖举一例即垂一法,无不可本一法以概诸凡,约万变而归于一。温、清、汗、下,或合或分,奇偶大小,或单或复,神明变化之用,一范于准绳规矩之中。若太阳一篇,始以脉浮之例,终以促结之条,学者知证候之为共相,平脉乃见根源,则诊道一贯之宗,俱视独见之妙,胥在是矣。
  太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。
  曰太阳之为病者,言外邪直伤经界,非传移之所致,故曰为病。此本经之提纲也(六经各有提纲,举本经至当之脉证病情而冠于篇首,非可约尽一经之病也)。六气所伤,各有法度。皮肤为人身外卫,风寒内侵,心阳能外拒于皮毛之表,使邪正相争,不离太阳之界,故脉为之浮。浮者,脉气之能外出也。盖外邪必逢身之虚,乃中而即病,自皮毛以入客于经脉,太阳之经,行身之背,上抵头项,寒中于背,则太阳经气,感虚陷下,郁而内阻,寒气于脉外,则脉寒,脉寒则小络缩倦,绌急相引,血泣而气不通,故头连项而强痛,与阳明之头额痛,少阳之头角痛,热气上逆之头痛郁冒者不同(三阴经,太阴少阴脉不至头,故无头痛,惟厥阴上连目系,与督脉会于巅,有头痛而无发热,厥阴有干呕吐涎沫头痛之证.此专就六经为病言之,不可概论杂病),以真邪相搏,正虚邪胜,荣郁卫闭,经气已衰,虽竭蹶奔赴,仅能御邪内陷,不足达邪外出(平人体强外冒风寒,即皮肤微热,旋得似汗而愈,即正气胜邪,不成太阳之为病也),故身虽发热,而外复恶寒。恶寒者,卫阳之内郁,虽近衣向火而犹寒也(再甚则为振寒)。脉浮恶寒,为太阳病之证谛。外感之浮,当外鼓于皮毛之分,其象微仰,寸高于尺,若浮而无力,便为虚候。当权其象势之偏,势弱则虚在气,必益气而津始生,象弱则虚在血,必养荣而液始化,非治其源,则发汗亦不得汗也(太阳不提发热之纲,以初起或已发热,或未发热,及温暑亦皆同具发热之证.故不列于总纲之内)。
  太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名曰中风。
  太阳正病,分荣卫两途,此风邪伤卫之脉证也。风邪伤卫,卫气外泄(经曰:卫气之所发,必开其腠理,故伤卫则自汗),故先见发热。风启玄府,荣液不秘,故外为自汗。中风之证,当皮肤空疏,腠理开泄,虽汗出而经气不能胜邪,故恶风自汗,而外证不解。恶风者当风即畏,即一动衣被之间,亦感风袭,遇微风而洒淅毛耸者是也。汗出液泄,小络皆弛,故脉道纵缓,如按绵丝,非至数之迟缓也。发热,汗出,恶风,脉缓,四者俱见,名为太阳中风之候,不言脉浮者,凡分条之纲,皆当加入总纲脉证为断。如太阳中风,必兼总纲之太阳为病,合之曰头项痛,恶风寒,发热汗出,脉浮缓者,乃为中风证谛(恶风未有不恶寒者),宜解肌法以和之。但中风亦有不汗出者,或湿邪外裹,或荣液内虚(湿胜则外束其卫,荣虚则无液化汗),当平脉以求知源之治,津液和而汗出解矣(例详于后,大青龙之不汗出,身重乍有轻时一条,兼湿邪之例也。形作伤寒。其脉不弦紧而弱一条,中风血虚无汗之例也)。
  太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。
  此寒邪伤荣之脉证也(中风尚有类似证,故曰名曰中风;伤寒无类似证,故曰名为伤寒。曰之义较为稍活)。中风必先发热,伤寒必先恶寒。恶寒之证,病起即见。发热之证,阳素盛者,则发热速,阴素盛者,则发热迟,故曰:或已发热,或未发热也。恶寒为伤寒必具之候。寒伤太阳,当皮肤致密,腠理闭塞。寒束经络,当血郁气阻,身体疼痛(体痛有表有里,有寒有热,有风有湿,平脉辨之)。寒邪入胃,必气逆而呕,故曰呕逆。脉阴阳俱紧者,谓浮沉尺寸俱紧,盖外感之邪,当六脉一象(即寸口三部大小浮沉迟数同等之谓)。本条亦须并太阳总纲之内,合之为头项痛,恶寒,体痛,呕逆,脉浮紧者,乃为伤寒证谛。下凡曰伤寒者,皆此例也。
  伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传。颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。
  此辨伤寒传经证也。传经之义,释详序例,寒热相激,其气传行;脉若静者,为里无热,府阳不盛,故不传也,胃寒则气易逆,故颇欲吐(至此为一段),胃寒欲吐者,必不传经,若内见躁烦,已征府阳之盛,脉转数急,更形化热之机,外寒与府阳争胜,斯传经之变作矣(躁烦则热邪内陷,故为传经之变,但躁烦亦有虚实,不可一例)。
  伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。
  传经为伤寒中之一病,其传与不传,亦以见证为断。若寒热相激而传,则必一日一经,计日不爽,故二日当阳明证见,三日当少阳证见,若二三日不如期见二阳之证,则决定不为传经病也,传变干移,不在此例。
  太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘈瘲;若火薰之,一逆尚引日,再逆促命期。
  此示寒温之辨,非以立温病之纲也。太阳病当发热与恶寒并见,发热者,谓热浮肤表,翕翕外发于皮毛之分,盖由阳邪下陷,或寒热相争,乃见真邪胜拒之象。其他燥热为病,则但有身热而发热,惟温病邪出血分,外泄于经合之间,虽不具恶寒,当亦外为发热,证象太阳之表,故曰:太阳病发热而渴不恶寒者,为温病也(寒温之辨,惟在恶寒与不恶寒之异,即温病初起,亦有微恶寒者,但脉象必不浮紧可辨)。温病有伏气时行之异,所谓太阳温病者,概时气化温而言,亦可曰外感温病(暍病有中暍与太阳中暍之分,正同此例),脉象弦急者,宜小柴胡汤加黄连、丹皮、栀子之属治之。脉象浮大者,可用白虎桂枝汤法,皆双解风热之剂也。假令初起微恶风寒,医家不明杂合轻重之治,妄以辛温发汗,论伤寒得汗应解,今汗后不解,反加灼热,故推源知为风温。因其人素有热,更伤于风,风性急而化燥,误汗劫液,遂变温邪,脉当浮弦而数,宜桂枝汤加黄芩、丹皮与之(热甚者,可用白虎汤加桂枝人参法救之)。此非温之正病也,若伏气成温,复加误汗,必致气血两燔,大热烦冤,耳聋吐衄,当平脉相体,以权救逆之治。以下演风温坏病,义分三节,一节为误汗之变,脉阴阳(指寸尺)俱浮者,汗发其阳,而气迸于外也。自汗出者,荣热迫卫,而津泄于表也;身重者,热气伤脾,多睡者,胆阳乘脑(脾伤于热,则身重不举;胆伤于热,则神昏多睡);温邪上壅于肺,则痰气逆阻,鼻息必鼾。心脾之液两伤,则舌本不灵,语言难出。外证当仍发热不解,宜人参白虎汤加生地黄救之,此气血两燔之治例也。二节为误下之变,若医家不明荣热府实之辨,竟以为阳明内实,而峻攻之,必外热内陷,直视失溲。盖本非伏气之温,虽邪出血分,仍外连太阳(故曰太阳温病),误下则太阳气陷,而为直视;膀胱失约,而为失溲。病变当缘体而异,若其人府阳不盛,下后即温已化寒,脉转下坠而濡涩,宜人参桂枝汤(即理中加桂枝)加龙骨、牡蛎,以升气陷,而固经气之脱;若其人府阳偏盛,下后必外热内陷,阳邪迸里,脉大而滑,宜人参白虎法,化热生津,急清燥金之亢。本证与三阳合病之遗尿,由胃燥迫水道下行者,病理正同。三节为误火之变,以古法多用针灸,若医家不辨血虚禁火,又不辨温邪之在血分,妄施火攻,欲以救直视失溲之逆,火气内入,邪无从出,热瘀肌里,必成发黄之变,此时脉当转数而按涩,关上尤甚,气热血枯,宜知母、黄芩、干地黄、茯苓之属,清其荣热。此与湿热发黄者,病因不同。误火发黄,其逆亦有轻重,轻者但微发黄色,所以微黄者,必其人府阳不盛,体为寒中,如上举用人参桂枝加龙骨牡蛎证治之例,虽误火亦非大逆,但血虚禁火,仍不免发黄之变。若其人阳盛误火,则病变加剧,证如惊痫,四肢时作瘈瘲,其色状若火薰。瘈瘲者,筋脉之乍弛乍张,时缓时急,较挚习为甚(挚习者,微动,不如瘈瘲之甚),乃血枯风动,病连厥阴,热注于筋,故瘈瘲不宁,热陷于血,故色黄且黑,此时脉当转弦急按之细涩,弦急者风发,细涩者,血枯也,宜人参、芍药、丹皮、阿胶、防风、干地黄、黄芩之属,以救血枯风动之变。一逆尚可引日,再逆则促命期,逆者谓误治之差。凡病变脉变,皆难预拟,三部九候,稍有差池,便当消息进退,兹亦聊示法度云尔。
  病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳者,七日愈;发于阴者,六日愈。以阳数七,阴数六故也。
  阳者,指其人府阳盛;阴者,指其人藏阴盛。六府皆有阳,而胃阳为诸阳之本。五藏皆有阴,而肾阴为诸阴之本。胃阳盛,则二阳之气,决不内陷;肾阴盛,则二阴之精,决不内竭。伤寒或已发热,或未发热,病而发热恶寒者,由于府阳之盛,发于阳经者也;病而无热恶寒者,山于藏阴之盛,发于阴经者也。但病有先发热而后恶寒者,有先恶寒而后发热者,以发热之迟速,决阴阳之盛衰,若恶寒而终不发热者(即无热恶寒,终不变热),此纯阴之证也,其热伏于内,而外寒者,不在此例(热伏脉亦伏,必沉实可辨)。本条所重,在辨阳盛阴盛,或在阳经,或在阴经。在阳经者,虽无热,恶寒,必头痛项强;在阴经者,无头痛,必恶寒踡卧。在阳经虽有脉沉之例,为经气内郁,脉必沉而仍欲外鼓,入阴经则经气内陷,脉必不能出强,多细而紧也,尚须综脉证消息为断(旧说以发于阳为中风,发于阴为伤寒,或指定阴经阳经,皆不可泥)。阴阳家言,以奇数为阳,偶数为阴,故有天一,地二,天二,地四之说。天地之气,五日一候,人身之气,七日来复。阳道太过,故病发于阳者,七日愈;阴道不及,故病发于阴者,六日愈。七数奇,故为阳数;六数偶,故为阴数。又经气六日行尽六经,阳有余,故越一日乃愈;阴不足,故六日经尽即愈,义亦可通。但六日、七日云者,皆指传经病而言,其不传经之证,则解期愈期(解者病解,愈者全愈)非日数所能拘矣。
  太阳病,头痛,至七日以上自愈者,以行经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。
  此言传经病,一日太阳,二日阳明,至七日止,则六经行尽,当渐自愈者。曰头痛至七日以上自愈者,言七日六经已尽,若欲再传经,必仍从太阳始,再传太阳者,必头痛更作,不能愈也。既由太阳再传,以次必更传阳明,刺阳明以绝其再传之路,则府热泄而病解,故曰:使经不传则愈。
  太阳病欲解时,从巳至未上。
  六经各以经气王时而解。巳午未为太阳气王之时,故太阳病至此时而解,以人气得大气之助故也。
  风家,表解而不了了者,十二日愈。
  风家者,谓素易伤风之体,必其人肺气弱,腠理疏,卫阳不能外捍,常多感冒,犹淋家汗家之称也。素喜伤风,则邪气乘虚入客,气弱不足御邪,每外解而仍不了了。不了了者,谓余邪缠绵,不能全愈,必待经气再周,十二日始复其常。凡体秉有偏虚者,外内合邪,引发宿恙,愈期多延时日,皆同此例。
  病人身大热,反欲得近衣者,热在皮肤,寒在骨髓也。
  此据病家苦喜之情,以审寒热之外内,即以决寒热之真假,而阴阳之盛衰,病气之虚实,皆于此判。假令病人身大热,大热似为阳盛,阳盛则当不恶寒而反恶热,乃其人反欲得近衣者,此病象大热,而病情仍喜就温,虽外无振寒之候,知其人热在皮肤之表,而寒在骨髓之里,外热而内寒也。外热内寒,即假热而真寒(凡病情之真假,皆以内为主)。此证约有数例:一为表热里寒,脉浮而迟;一为胃阳外泄,脉大而虚;一为命火不藏,脉数且硬。盖外热内寒,总为阳气不敛。浮而迟者在肺,虚在上焦;大而虚者在胃,虚在中焦;数而硬者在肾,虚在下焦。亡中上之阳者病浅,亡下焦之阳者病深。又少阴寒证,亦寒入骨髓,惟不得外有大热,虽发热必仍时厥,其外热内寒则一也。
  身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。
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身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。
  假令病人身大寒,大寒似为阴盛,阴盛则当恶寒而喜就温,乃其人反不欲近衣者,此病象大寒,而病情反更恶热,虽外无身热之候,知其人寒在皮肤之表,而热在骨髓之里,外寒而内热也。外寒内热,即假寒而真热。此证也有数例:一为热伏于内,脉伏而实(于法宜下,用三承气汤之类);一为热陷于里,脉沉而数(于法宜清,用黄连阿胶汤之类);一为血虚,荣气内阻,脉弦急而按之涩、于法宜润,用百合地黄汤之类)。盖外寒内热,总为阳迸于里,亦有三焦之辨,脉伏而实者在胃,脉沉而数者在肾,脉弦而涩者在心(与百合证脉同),或下、或清、或润,治其源而表里之气通矣。大虚反见实候,大热反见寒象,阴阳一差,死生反掌。本论但示活法一贯之旨,其先贤辨证之心得,学者皆当博观而约取也(昔贤论证,多可参究,如戴元礼辨三阳三阴寒热,乃阴证阳证之分,曰:病在太阳,则热在皮肤之分,翕翕然,怫怫然而热,便有头疼恶寒体痛,脉必浮紧。病在阳明,则热在肌肉之分,熇熇而热,蒸蒸而热,便有头额痛,潮热自汗,脉必大而且长。病在少阳,则必热在半表半里,或往来寒热,便有头角痛胁痛,脉弦而数。病在太阴,则手足渐冷,脉息渐沉,自利腹满,呕吐不渴。病在少阴,虽发热手足自冷,脉必沉细。病在厥阴,则手足厥冷,脉弦而微,甚则唇青舌卷囊缩。又辨阴证阳证,曰:阳证面光彩,唇红口干舌燥,能饮水浆,其人身轻易转动,常欲开目见人,目睛了了,喜语言,其声响亮,口鼻之气,能往而能来,小便赤黄,大便秘硬,手足温暖,爪甲红活;阴证面青黑,或虚阳上泛,虽赤色而不红活光彩,其人身重难以转侧.或喜向壁卧,或转卧欲寐,或闭目不欲见人,懒言少气,鼻息不利,口鼻气冷,不欲饮水,面恶寒有如刀刮,唇口或青或紫,舌色或青或紫,或白苔满滑不见红色舌底,手足自冷,爪甲青紫,色不红活,小便青白或淡黄,大便不实或泻,虽肌表有热,以手按之,则不甚热,阴甚者则冷透手也。又吴绶辨阴证似阳,阳证似阴,曰:夫阴证似阳者,乃水极似火也。盖伤寒传变,误服凉剂,攻火太速,其素本肾气虚寒,遂变阴证,冷甚于内,逼其浮阳之火发于外,其人面赤烦燥,身有微热,渴欲饮水,复不能饮,大便秘结不通,小便淡黄,或呕逆,或气促,或难言,或咽喉痛,所以状似阳证,或见面赤烦渴,大便秘结,作阳证妄投寒凉之药,下咽遂毙,切其脉沉细迟微者,急以通脉四逆汤,倍加人参、附子,以接真阳之气。设或差池,遂致阴盛阳衰,参、附亦不能救矣。此与阴盛隔[juzhuo校注:似应作格字,下同]阳例同。王太仆所谓身热脉数,按之不鼓击者,此名阴盛隔阳,非热也。又曰:夫阳证似阴,乃火热似水也。盖伤寒热甚,失于汗下,阳气亢极,郁伏于内,反见胜已之化于外,故身寒逆冷,神气昏昏,状若阴证也,大抵唇焦舌燥,能饮水,大便秘硬,小便赤涩,设有稀粪水利出者,此内有燥屎结聚,乃傍流之物,非冷利也,再审有失气极臭者是也。其脉虽沉,切之必滑而有力,或时燥热,不欲衣被、或扬手掷足,或谵语有力,此阳证也,轻者白虎,重者承气。盖此与阳盛拒阴亦同,王太仆所谓病人身寒厥冷,其脉滑散,按之鼓击于指下者,此名阳盛拒阴,非寒也。又《外台秘要》云;阴盛发躁,名曰阴躁,欲坐井中,宜以热药治。东垣亦云,或因吐、因呕,因嗽而发躁,蒸蒸身热,如坐甑中,欲得去衣,居寒处,或饮寒水、则便如故,振寒复至,气短促速,胸中满闷欲绝,甚则口开目瞪,声闻于外,而泪涕涎痰大作,其发躁须臾而已如前,六脉细弦而涩,按之而虚,此大寒证也,以上皆可资辨证之助,但不免间有语病,略为更易数字,学者以意会之可耳)。
  太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。
  桂枝汤方
  桂枝三两,去皮 芍药三两 甘草二两,炙 生姜三两,切 大枣十二枚,擘
  上五味,(口父)咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升,服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力,温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服,若汗不出,乃服至二二剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
  此示太阳中风证治之理,而脉象亦在其中矣。阳者属卫,阴者属荣,阳以候气,阴以候血。阳浮者举浮,阴弱者按弱,阳浮而阴弱,则脉当浮而按弱可知也(总按以浮沉分阴阳)。卫阳外浮于表,故热自发;荣阴内弱于里,故汗自出。盖风并于卫,则卫强荣弱,卫强而疏泄太甚,因外溢而转衰,荣弱而秘固乏力,亦随卫而外泄,终致气衰血弱,成表虚恶风寒之证。啬啬者,恶寒而毛孔欲闭之貌。淅淅者,恶风而腠理乍开之貌。翕翕者,若合羽所覆,热浮于皮毛之分。鼻鸣干呕者,以自汗为风鼓泌汁之用,肺津上泄于窍,则气液相激而鸣;胃津内溢于府,则涎沫上逆而呕。其济泌别汁之司,则系乎小肠膀胱之用,故名曰太阳中风。所谓知源之治者,不治其头痛(谓不如后贤之头痛医头),不治其自汗(谓不以药固其表),不治其鼻鸣干呕(谓不以白芷、葛根之类治鼻,砂仁、半夏之类治呕),但据阳浮阴弱之理,平举浮按弱之脉,用桂枝法以助荣气外开之用。方中桂枝、白芍,疏畅血脉,生姜、草、枣凋和中府,啜粥以助药力,温覆以促发汗,使胃气布而荣阴内充,卫阳敛而风邪外解。若气素虚者,当益气以生津(脉浮弱而坠者,可佐黄芪)。血素虚者,当养荣而化液(脉浮弱而涩者,可佐当归)。中风为表虚之证,若六七日延不服药,每易逆陷血分,牵及厥阴,入夜盗汗,至晓便止,脉当浮缓而按之弦涩,头痛者,桂枝汤加当归,附子;头不痛者,以当归为君。此自气入血,太阳之逆传也(此为传变,非传经也)。太阳为六经门户。随藏气偏虚,皆可传移,如中风不愈,转成盗汗,目合即汗,无分昼夜,脉转浮弦,咽干口苦,此邪传少阳,宜小柴胡法加牡蛎,和而敛之。若目合即汗,口渴肌热,脉转洪大,此邪传阳明,宜人参白虎法,清而补之。若盗汗或自汗,少气微喘,脉浮虚而数,此肺虚也,宜桂枝法加黄芪五味治之;若盗汗,或自汗,色黄短气,脉濡而弱,此脾虚也(脾虚有汗出色黄之证,非黄汗也),宜理中法加人参、白芍调之;若尺脉浮,手足心热,咽干津少,盗汗,此属少阴,阴不得有汗,恐转内损,宜枣仁、阿胶、干地黄、半夏、龙骨、牡蛎、附子之属,养阴液以潜阳根,病随体变,当临时消息制方,无定法也。
  太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。
  上辨中风之病源,此举中风之见证。中风以头痛,发热,汗出恶风为证谛,不言项强者,以已见总纲,不言脉缓者,以平脉为辨证之主,不待烦言也。具此脉证,即宜桂枝汤主之。主之者,不须进退加减云尔。
  太阳病,项背强几几及(通行本作反)汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。
  桂枝加葛根汤方
  葛根四两 芍药二两 生姜三两,切 甘草二两,炙 大枣十二枚,擘 桂枝二两,去皮。(通行本有麻黄三两)
  上六(通行本误作七)味,以水一斗,先煮(通行本误入麻黄二两)葛根,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升,覆取微似汗,不须吸粥,余如桂枝法将息及禁忌。
  几,当音幾,几几,亦作儿儿,总之皆形容项背拘强之状(几几,见《毛诗豳风狼跋篇》,赤舄几几,注云:几几濩貌,濩谓拘著舄屦,头为行戒,状如刀衣,鼻在屦头,言拘者取自拘持,使低目不妄顾视,按此可以想见头背拘强,硬而不自如之象,说本王肯堂《伤寒准绳》,引证精审)。项背几几,较项强为甚,此风邪入筋化燥之候,脉当浮缓而按之急。急谓象急,若引绳而乍张之,筋脉之气,拘强而不和也。其证或有汗,或无汗,故曰及汗出恶风者(旧及字作反,义不可通,本无所谓反也)。汗出恶风,则当治从桂枝之例,但加葛根一味,以升肌腠之津,润筋脉之燥。葛根为阳明引经之药,本当行身之前,合桂枝法则随走太阳,用因化裁而变。凡制方之妙,皆赖佐使之合,非恃一药之专长也(葛根味甘性平微凉,入胃经,散阳明之表邪,解胃经之燥气)。
  太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不得与之。
  太阳病,为客邪在表,治不当下,医家不辨外内之实,而竟下之,下后病随体变。若表邪不至全陷,必逆气格而上冲,脉当浮促上击,宜桂枝汤达荣郁以降气冲。桂枝所以能下气者,因气之下冲,皆缘血海络阻,回流不畅,逆而上犯,故以桂枝法助荣气之流转,升降复而冲气自和,此亦治源之例,非桂枝之性主降气也。冲气之剧者,即作奔豚,证治详后。若不上冲者,下之已愈,不必复与桂枝。用前法,即吸粥法也,鼓舞胃气,运中州以助药力之意。
  太阳病三日,已发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。
  太阳病已经三日,历三阳主气之期,已施发汗、吐、下、温针之治,而证仍不解者,谓之坏病。坏病者,谓非复初伤荣卫之本病也。发汗之变,阳虚者液脱以亡阳,阴虚者津枯而化燥。误吐则伤胃阳,误下则伤脾阴。误加温针,则灼荣气。已成坏病,当求其致坏之因,以施知源之治,必调其气血之偏,阴阳和而后病解,非桂枝法所当与也。举桂枝者,见非执方可以驭变,非桂枝不中与,而宜麻黄之谓。观其脉证,知犯何逆,随证治之,即示后学以活法应机之妙,医家必胸无惉懘,乃得洞见病情也。
  桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热,汗不出者,不可与也。常须识此,勿令误也。
  桂枝汤乃达荣之剂,所以解肌腠之邪,非发汗之法也。若脉象浮紧,为卫闭荣郁,其证必发热无汗,汗不出则皮毛闭塞,当开卫以发其阳,与桂枝法内温荣气,必邪无从出,转燥烦而发热加甚,故曰不可与也,复叮咛曰:常须识此,勿令误也,立一法即垂一戒,医律盖周且密矣。
  若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。
  酒客者,谓素伤于酒之人,犹汗家淋家之称也。酒为谷之悍气,其性助热而化湿。伤酒者,多损在肺,而为肺疽,时发吐血。肺损而湿热蓄胃,必恶辛甘温热之品。得桂枝汤(桂枝姜枣,皆辛甘温之剂),即内助肺胃湿热,故气上逆而为呕。辛甘温胃之品,在平人可以止呕,乃酒客得之而反呕者,以酒客不喜甘温故也,故曰:酒客病不可与桂枝汤。酒客之脉,多虚大而弦,若酒客中风,宜佐清肃肺胃之剂,必用桂枝法解肌时,方中加连、芩、半夏可也。
  喘家作桂枝汤,加厚朴、杏子佳。
  喘家者,宿有痰气上逆之证,稍遇风寒,便至引发,假令中风,作桂枝汤,宜加厚朴、杏仁,以开降肺胃之逆。此所谓随证治之,本无成法可执,喘家之脉,多滑大而短,若虚气上逆而喘,脉象浮虚而滑,又当以黄芪、五味,补而敛之,非朴、杏所宜也。
  凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。
  桂枝汤为辛甘温胃之品,宜可和中以止吐,乃服之而反吐者,则湿热之内蓄肺胃可知也。若不及时治之,湿热久留,荣郁化腐,必吐脓血而成内痈。学者能见微知著,斯亦上工治未病者已。
  太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。
  桂枝加附子汤方
  桂枝三两,去皮 芍药三两 甘草三两,炙 生姜三两,切 大枣十二枚,擘 附子一枚,炮,去皮,破八片
  上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今加附子,将息如前法。
  此演太阳误汗之变。由其人肺肾偏虚,卫微荣弱,不能散津化汗,遂中风而形作伤寒,形作伤寒者,发热恶寒无汗是也,其脉必浮弱微紧,医不解相体定治,妄以麻黄法开其腠理,一经发汗,而卫阳外散,荣气随溢,遂尔漏汗不止。太阳中风之自汗,但微微汗出,皮毛亦时开时闭,故称啬啬恶寒,淅淅恶风,今云汗漏不止,明汗出无少休时,惟未至大汗淋漓之甚。漏汗且复恶风,知虽汗而风邪仍未解也。中风自汗,由卫强荣弱,故但以桂枝法温达荣郁,使荣气外和而卫自内敛。今漏汗恶风,小便复难,四肢更微拘急,屈伸不便,知卫气根于下焦,卫阳之虚浮外越,由肾气之失其固秘,肾阳虚不能化膀胱水府之气,故小便无气以送而溲难,阳气不周于四末,而四肢拘急,见难以屈伸之状。阳气者,精则养神,柔则养筋。筋脉者,逢寒则急,逢热则纵,液脱者,骨属屈伸不利。漏汗亡阳,筋脉失养,此阳虚化寒之变(若素秉阴虚化燥,则当动内风而筋脉瘈瘲,又为从热化也)。卫气者,所以护卫皮肤,肥实腠理,禁固津液。今见漏汗恶风,小便难,四肢拘急之证,为卫越阳浮,外证仍在,脉当浮濡而散(卫虚也),按之微弦尺涩(微弦为风,故拘急,尺涩则下焦水气不化),虽汗泄表虚,而风邪未去,不能离解肌之法(肾阳下虚,必重温其下,而后外泄之阳,始能内返窟宅。不用人参、黄芪之固表,五味,牡蛎之敛汗者,以恶风则外邪犹在故尔),故但用桂枝汤加附子一味,温固肾阳,俾肾气内充,则卫阳内敛,而恶风漏汗诸证,相随俱解。一药之进退,功用顿殊,非见病知源,曷克臻此。盖肾主封蛰,藏五藏六府之精,而卫气又根于肾间之动气也。漏汗类似之证,如风湿化热,则汗多而濡;暑薰分腠,亦汗泄不止;阳明热越,更发热大汗。但风湿脉缓而滞,伤暑脉浮而虚,阳明脉大而长,平脉自易审辨。惟漏汗固属内虚,复有上虚下虚之别,若脉得浮虚而濡者,当补其肺,宜桂枝汤加附子,佐参、芪、五味之属。脉若兼涩者,血虚也,宜佐当归。学者要以随证消息为本。
  太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之(促,一作纵)
  桂枝去芍药汤方
  桂枝三两 甘草二两,炙 生姜三两,切 大枣十二枚,擘
  上四味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今去芍药,将息如前法。
  此演太阳误下之变,因示随证平辨之例。胸满证多在表,肺气之内郁也。下后脉促胸满,当为荣气之郁,令膻中大气不舒。促者,脉势促上击也。下后脉气应陷,今误下脉反上击,知气郁而仍欲外开,故以桂枝法达荣气之郁,而去芍药之敛(芍药性平,微苦微酸,可以收敛荣气,故去之)。胸满之因不一,满者似胀而稍轻(表邪内陷,脉浮紧,宜麻黄法,兼胁痛者,宜和少阳,用小柴胡法),与胸中窒(栀子汤证)、胸中痞硬(此胸有痰饮,宜吐)微有不同。有肺气不宣而胸满者(当补而升之,宜黄芪、寇仁、薤白之属),有心气虚热而胸满者(必心烦,证属少阴,宜猪肤汤法润之),有湿气上蒙而胸满者(必兼哕而舌上滑苔,宜渗湿理气),有气弱血痹而胸胁烦满者(此属厥阴,宜和荣以理气),当平脉以消息之。
  若微恶(通行本少恶字)寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。
  桂枝去芍药加附子汤方
  桂枝三两,去皮 甘草二两,炙 生姜二两,切 大枣十二枚,擘 附子一枚,炮,去皮,破八片
  上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今去芍药加附子,将息如前法。
  若下后胸满,加微恶寒,此因下令寒陷于里,非在表也。肺卫之气,皆根于肾间动气,肺卫气虚,从寒化者,当温肾阳;从热化者,当滋肾阴。微恶寒知阳虚于里,脉当来促去衰,宜桂枝去芍药法,加附子以温其下。若恶风寒而脉紧不去,虽误下仍为在表,法当汗而解之。
  太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也。脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者,未欲解也。以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。
  桂枝麻黄各半汤方
  桂枝一两十六株,去皮 芍药、生姜、甘草炙、麻黄各一两,去节 大枣四枚,擘 杏仁二十四枚,汤浸,去皮尖及两仁者
  上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取一升八合,去滓,温服六合。本云桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为六合,顿服,将息如上法。
  此太阳似疟之证,盖由风寒两邪,错杂而成(一邪无争,不得成疟)。其证必伤寒之后,余邪未解,腠理气虚,因加复感,或先寒而后风,或先风而后寒,两邪混糅,因成此证。得之必在数日之后,故曰得之八九日也(此非传经计日,聊示病将匝旬耳)。如疟状者,谓寒热往来,发作有时,证象似疟,但疟病发热时身热,恶寒时身寒,热至则脉躁,寒至则脉静;太阳似疟,则发热时必仍恶寒,恶寒时必仍发热,虽寒热之病情,似有往来,而发热之证象,必不变易,故曰发热恶寒,热多寒少(以上即太阳如疟之状,此病后余邪之证,故古有伤寒转疟,为向愈之语)。本证亦有轻重,若其人不呕,胃中和也;清便欲自可,二便调也;一日二三度发,邪正相争,气至则病作也(不似疟证之每日发且有定时。本条由太阳病至一日二三度发为一节,明如疟证象)。若平人气血寒热无偏盛者,得此证脉当浮缓而按之紧,见风寒杂合之象,宜桂枝各半汤,双解荣卫之邪而病解。以下更分举病由体变之例,曰:脉微缓者,为欲愈也。脉微则病邪已衰,脉缓则胃气内复,此则病后余邪,不治亦可自愈。若欲以汤药调理,宜桂枝加人参汤,和荣卫以益气生津,则真气易复。若脉微而恶寒者,此寒多热少,必其人素秉阳衰,此为阴阳俱虚之候,不可更施发汗、吐、下之剂,以成虚虚之咎,宜附子、当归、桂枝、人参、干姜之属,补气养荣,温中和外,鼓舞胃肾之阳,则真气内充,濈然汗出而愈。若其人面色反有热色者,未欲解也。有热色,即面色微赤,乃阳气怫郁在表,当仍发热恶寒,脉或浮而弦,病如故,或浮而缓,病稍减,以阳气怫郁,不能得小汗出,则卫气郁于皮肤,淫气往来,其身必痒,俱可用桂麻各半汤,微发其汗。以上三变,皆直承太阳如疟证象而论,本论文多曲折,学者宜精思而明辨之。
  太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈(方见前)。
  太阳病,初应服桂枝汤,自属中风之证,乃得汤而反烦不解者,此其人荣气偏热,伤风化燥,宜刺风池、风府,以泄经热,仍与桂枝汤解肌则愈。经云:恶于针石者,不可与言至巧。盖期效于顷刻之间者,惟针刺能之。若用汤药治之,宜桂枝场加黄芩、丹皮,以清荣热,但不如针法之速愈也。
  服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与白虎汤(通行本误作与桂枝汤如前法)。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。
  桂枝二麻黄一汤方
  桂枝一两十七株,去皮 芍药一两六株 麻黄十六铢,去节 生姜一两六株,切 杏仁十六个,去皮尖 甘草一两六株,炙 大枣五枚,擘
  上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药煮取二升,去滓,温服一升,日再服。本云桂枝汤二分,麻黄汤一分,合为二升,分再服,今合为一方,将息如前法。
  曰服桂枝汤,则知初病为太阳中风,得汤而大汗出,脉转洪大者,知其人胃阳素盛,津液外越,化燥而转属阳明也。宜白虎汤,以清肌热,胃气凉和,大汗自止(此为胃热蒸肌,阳明经证,不可妄施补敛)。若服桂枝汤后,而证转形似疟状,一日再发者,必其人腠理素虚,汗出而邪气因入,证成复感。桂枝证本自汗,今反转无汗,客气内陷,两邪相争,故见如疟之候,皮毛再闭,法当仍从汗泄,故曰汗出必解,脉必转浮缓而按之微紧,宜桂枝二麻黄一汤。虽荣卫并治,而偏重解肌,比桂麻各半法,发散稍轻,一日再发者,亦较二三度发为邪缓也。
  服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。
  白虎加人参汤方
  知母六两 石膏一斤,碎,绵裹 甘草二两,炙 粳米六两 人参三两
  上五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。
  此与上条病略同,但加大烦渴不解,经曰:热则腠理开,汗大泄,荣卫通。今热气外越,津液内亡,胃阳过亢,恐至壮火食气之变,故用白虎法,清肃肺胃,加人参以救精气之竭。白虎为西方金神,喻秋气至而炎蒸自解,此盖沿袭古名,本无深义,学者存而不论可尔。
  太阳病,发热恶寒,热多寒少,宜桂枝二越婢一汤(通行本误在不可发汗下)。若脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜当归四逆汤(通行本阙)。
  桂枝二越婢一汤方
  桂枝去皮 芍药 麻黄 甘草各十八株,炙 大枣四枚,擘 生姜一两二铢,切 石膏二十四铢,碎,绵裹
  上七味,以水五升,煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。本云当裁为越婢汤、桂枝汤,合之饮一升,今合为一升,桂枝汤二分,越婢汤一分。
  当归四逆汤方(通行本方缺人参、附子)
  当归三两 桂枝二两,去皮 芍药三两 人参四两 细辛三两 甘草二两,炙 通草二两 附子一枚 大枣二十五枚,擘一法十二枚
  上九味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
  此示太阳外证,有气强化热与血虚生燥之异,因对举而论辨之。如病在太阳,发热恶寒,热多寒少,假令外证无汗,脉浮而大,此阳气偏盛于表,宜桂枝二越婢一汤,双解荣卫而清肌热。热多者,风重于寒,故治用复方,而法有轻重。越婢,古汤名也(古方名不必深究,或古有越婢得疾,以此治愈,因以名之,犹草之有寄奴也。旧释为发越脾气之意,盖出附会)。假令发热恶寒无汗,热多寒少,脉象反见微弱,此则证同脉异,病因顿殊,盖由素秉血虚,复加外风之感(此血虚中风,证象伤寒之例)。血虚化燥故热多,气不布津故无汗,荣弱卫微,不可发汗更虚其表。无阳较亡阳之义为轻,亦阳气衰微之意。气阳而血阴也,病象本为阴弱,乃谓之无阳者,其旨最为难晓。盖同一血虚之候,有血少质薄者(此血之本体虚也,脉当弦而细涩)当补血以养阴。有荣行不逮者,宜益气以扶阳。无阴则阳无以生,无阳则阴无以化。兹所谓无阳者,即阳微而荣气不运,后贤有谓血虚发热类似白虎证者,与此病机正同(后贤以当归补血汤治血虚发热。方用黄芪、当归二味,其量则黄芪五倍于当归,汤名补血,乃以益气为君,正此意也)。但脉象微弱者易辨,若脉见浮洪虚大,重按涩而无力,亦血虚无阳之候,尤宜加意细审,本条因发热与恶寒并见,故用当归四逆法,益气生津,养荣通脉,散寒无发阳之虞,温肾免伤阴之弊(通行本缺人参、附子二味,不能救精气之竭,温肾气之寒,即失方名四逆之意)。其在《厥阴篇》主治脉细欲绝者,以脉细为阴气之衰,欲绝为阳气之脱,虽真气内微,而客寒未解,是以补虚之中,仍佐祛邪之品(细辛其力横散,可以开展脉道,故称能散里寒。通草能行经络,渗湿和痹,有通脉行水之效)。制方之妙,义可深思,脉证消息稍殊,便宜临病加减。
  服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
  桂枝去桂加茯苓白术汤方
  芍药三两 甘草二两,炙 生姜切 白术 茯苓各三两 大枣十二枚,擘
  上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,小便利则愈。本云桂枝汤,今去桂枝,加茯苓、白术。
  此示中风误下,邪陷太阴之例。曰服桂枝汤或下之者,明初本桂枝汤证,风邪伤卫,病因在表,即见化热之候,亦当待太阳过经,始可议下。或者不辨外内之实,而竟下之(或者,指或有其人,假设之辞也),外邪内陷,遂转太阴,曰仍头项强痛,翕翕发热无汗者,明太阳病本具头项强痛,今下后证象尚在,故曰仍,又中风当发热,自汗恶风,今下后仍翕翕热浮于皮毛之表,乃本自汗者,转令无汗;本恶风者,不复恶风,惟心下满微痛,小便不利,为下后新加之证,有气郁化水,转太阳腹满之机,综合前后病变,意服桂枝汤后,必恶风已解,或身热不去,或大便不通,医不辨经府之诊,阴阳之结,误下因成坏病,此时即太阳证一二未罢,而表邪已缓,虽强痛必不剧痛,虽发热必无大热,权量表里之间,自以心下满痛、小便不利为急,下后脉象必转濡弱不浮,或虚大而涩,以心下满则运化中停,水府闭则升降内阻,既外证不恶风寒,虽头项强痛,病邪只在经筋,而非闭太阳外开之用,误下令胃阳外泄,亦外为身热,攻里而卫气内陷,则津液不布(气陷不能布津,故反无汗)。此后贤所谓脾虚发热之象,非太阳之表邪也,方用桂枝去桂加茯苓白术主之。去桂枝之和外,惮药力专走中焦;苓、术,运脾利水;姜、枣,宣胃和中,芍药、甘草,酸以敛之,甘以缓之,俾中焦运化,则满痛自除,水道通调,而津液四布,或表里气和,则发热头项强痛俱解。设里和而外证不解,再以桂枝汤治其头项强痛。方中去桂,而仍以桂枝冠方首者,示始终不离桂枝法也。本证因病源独在心下满痛,虽小便不利,乃枢机不在下焦,与五苓散之偏重渗利,用桂枝以化膀胱之气者,方旨微殊,学者宜比类审辨,毋蹈通治肤泛之习。若执数十得效之方、以应病机无穷之变,则如老于场屋者,经历愈深,文思愈陋,虽皓首不辍,而终且茫然也。
  伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳;若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。
  甘草干姜汤方
  甘草四两,炙 干姜二两,炮
  上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。
  芍药甘草汤方
  白芍药 甘草各四两,炙
  上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。
  调胃承气汤方
  大黄四两,去皮,清酒洗 甘草二两,炙 芒硝半斤
  上三味,以水三升,煮取一升,去滓,内芒消,更上火微煮令沸,少少温服之。
  四逆汤方
  人参二两 甘草二两,炙 干姜一两半 附子一枚,生用,去皮,破八片
  上四味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可服大附子一枚,干姜三两。
  本条虽冠伤寒,实为厥阴中风之候(伤寒二字,义有广狭,与杂病对举,则赅六气外感之称;与中风对举,则仅限寒伤荣证;与温暑比类,则伤寒所以别寒温之界。中风即统伤寒之内,其分列各经者,又当合本经病纲为断);盖因素秉血虚,得太阳伤寒,邪乘虚入,由经陷络,遂犯厥阴之界,病邪自气及血,所谓逆传者是也。曰伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛者,论太阳伤寒、脉当浮紧,今脉浮不言紧;论寒伤荣证,外当无汗,今乃自汗出,寒束经脉,当身疼腰痛,骨节疼痛,今不具诸痛,而惟脚挛急,复加小便频数,心烦之证,似中风则反微恶寒,似伤寒则反自汗出,其理最为难辨。夫寒性收引,风性发扬,卫主疏泄,荣主固秘,今既冠伤寒,知初感必外证无汗,及寒邪陷络,则荣气疏泄,失其秘固之用,转而见脉浮汗出。凡汗则寒邪当解(凡伤寒条下,有汗出云云,便不可作伤寒治之),今汗出仍微恶寒者,知风入血分,开其玄府,虽络为寒郁,而经气仍通,故身无疼痛;血虚而循脉内犯,故心烦;血虚而筋失濡养,故挛急;络郁而肝气疏泄不畅、故小便频数。溲数者,膀胱气癃而溺少也。此即风邪入荣之证。盖风寒两邪,每相因为病(风不兼寒,便为和风,寒不兼风,便为沉寒),惟证象既著之后,推验病机,始有伤卫伤荣之别。今邪连厥阴之界,仍经系太阳者,以脉浮邪为在表(在厥阴脉当沉弦)。且不具厥阴病纲,不得曰厥阴经证,亦犹温暑之发热,不得曰太阳病也。本证脉当浮部虚大,按之涩弦而弱,法当以百合地黄汤加当归、细辛、茯苓主之,滋荣气之枯燥,散血分之风寒,则诸证自愈(按血虚中风,有形作伤寒之证,则本条亦云血虚伤寒,形作中风,皆病机之变也)。若医家不辨微恶寒与恶风之异,又不解脚挛、溲数、心烦之因,粗工凶凶,但据自汗一证,认为太阳中风,反与桂枝汤欲攻其表,此大误也。盖本证自汗由荣气不秘,血液内虚,反与桂枝法达荣,助其外开之用,则荣阴外溢,必致大汗而证仍不解。若太阳中风,府阳盛者,误汗即表虚里实,转属阳明府证;今本证为血虚化燥,热浮经络,而内非胃实,故误汗则津脱亡阳,因而致厥,亡阳之证不一,有亡胃阳、肾阳之别。今外而手足微厥,内而咽中干,烦躁吐逆。咽为食道,咽干不口燥,证复吐逆,知为胃阳外越,津不上输,脉象必濡大而虚,其势微急,虽兼烦躁,知为荣液伤,而血虚燥化,非内实,亦非肾阳之外亡也;此时荣热胃寒,证见肢厥,成胃阳外亡之候,治当先温中府,后清荣热,故主甘草干姜汤与之,以先复其胃脘之阳:方以炙草为君,干姜用炮,微苦微辛,苦甘合化,待胃阳内复,厥愈足温,而伤荣之证未去,脚仍挛急不解,脉必转浮弦微急,更作芍药甘草汤,和荣郁以缓筋急。芍药微苦微酸,疏畅血脉,而敛荣气,服后当其脚即伸。此处先救胃阳,后清荣热,后先之序,中有深义。若先与清荣之剂,必胃寒而吐逆益甚,此又活法中之定法也。若烦躁、吐逆、脚挛已愈,或因复阳之药,转伤脾阴,令胃气燥而谵语,脉必由浮弦微急,更转大而鼓滞,或滑大有力,可少与调胃承气汤和之,胃和即停后服,此非承气证也。以下更举发汗、烧针,一逆再逆之变。若发汗伤阳,烧针伤阴,阴阳两伤,脉必虚微而涩,非四逆不为攻矣(四逆汤通行本缺人参,观于茯苓四逆扬,但云加茯苓,不云加参,知本方固当有人参,非人参合姜、附,亦不足救阴阳之两亡也)。本条所举,病变多端,总名之曰坏病,当随证救治,有是证必用是药,学者能明此旨,则一切治法先后温凉轻重之变,若执规矩御方圆矣。
  问曰:证具(通行本误作象)阳旦,按桂枝(通行本少桂枝二字)法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰(通行本误入言字)夜半手足当温,两脚当伸,后如师言,何以知此。答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形桂枝,因加附子参其间,附子温经,增桂枝令汗出(通行本附子温经句,误在增桂令汗出之下),亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤,夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸,以承气汤,微溏,则止其谵语,故知病可愈。
  此与上条病变方治之序,大旨相似,而证实不同,学者宜加明辨。阳旦者,病名也,古说纷岐,方治混乱,故设问以论辨之(《干金方》有阳旦汤,即桂枝汤加黄芩,治冬温脉浮,发热咽干,项强头痛,或自利而咳。又有阴旦汤,即桂枝汤加黄芩、干姜,治冬温内寒外热。肢节疼痛,中挟寒食。今通行《金匮要略》方,复以桂枝汤倍桂枝加附子,名阳旦汤,治产后中风,续续数十日不解,头微痛恶寒,时时有热,心下闷,干呕汗出,大抵皆似是而非之论)。阳旦之释,义即日中,(与昼日之义相似),古用以概阴虚阳乘之证。以病机进退之理,阳虚值阴盛则病加,阴虚遇阳扰而证剧,《中藏经》曰:阳虚暮乱,阴虚朝争(此病机进退之正象,如阳虚而反昼日烦躁,阴虚而反入夜发热,则病机更进一层,义可深思)。所谓阳旦证者,下有专条,以发热汗出,咽干昏睡,日中发作,夜半自平为证谛,病机遇阳旦加剧者,即阴虚朝争之谓也。问曰:证具阳旦者,谓具此发热自汗,昼加夜缓之病情(因病由体异,变化无穷,兼证稍殊,便乱朱紫,故不曰阳旦病,而曰证具阳旦,本条两胫拘急,即病由体变之例,非阳旦必备之证),或外证恶风,颇似太阳中风,桂枝汤主治之证(但无头痛、鼻鸣、干呕),按桂枝法治之而增剧者,谓医不辨证为阳旦,误作太阳中风治之(举桂枝法,即寓增损加减之意,与上条但以桂枝汤误攻其表者不同,曰汤者即是本汤,曰法者则有加减,下补述桂枝加桂参附子者是也),方证相违,自然增剧。厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语者,述用桂枝法后,误治转坏之象,与上条病变,如出一辙。惟谵语得汤即见(上条谵语,在用甘草干姜汤复阳以后),且无吐逆之证,师知阳旦误汗,如法救逆,本为可治,遂曰,夜半手足当温,两脚当伸,其后治效,果如师言,不解师意,何以知此?师因答曰:见病知源,平脉自见,今寸口脉浮而大(大为虚大之象,或浮大按之虚涩,涩者谓枯涩也),浮为风邪外感,大为阴血内虚,因风故外生微热,而证见自汗,因虚故筋脉失养,而两胫拘急,此由素秉阴虚,病缘体变。医不审阳旦加剧之因,但据发热自汗,形似桂枝汤证,且以汗出较多(桂枝证皮毛乍开乍闭,仅有微汗),又加两胫拘急,误以为太阳漏汗之四肢微急,妄用桂枝汤加桂以解外,更参入附子以回阳,故曰,病形象桂枝,因加附子参其间,此即补叙用桂枝法治之增剧之详,非指误治转坏之后,一逆复再逆也。阳旦本为阴虚之证,误进辛热温燥之剂,其致祸宜为亡阴。又附子本回阳之品,乃病变反以亡阳者,此义最为难晓。盖阳旦为脾阴之虚(五藏皆有阴,此指脾阴),太阴为散津之藏,脾阴不足,不能布精于五藏(就先天而论,则肾阴为化源之本,就后天而论,则脾阴为津液之源),则血络枯而生内热(谷精为生血之源,故曰:中焦取汁),且脾阴不足,则脾阳易动,脾阳动则胃阳外泄,故脉象浮而虚大(脾阳内动,脉数而小;胃阳外泄,脉濡而大),宜用炙甘草汤法治之(方见《太阳下篇》),滋液达荣,养阴和外,当阴阳和而病解,今误攻其表,更温其经,令汗出而津液外越,阴阳别离,则胃阳愈泄,而生厥逆;脾阴内竭,而生烦躁;脾胃失中州之守而上逆,令咽中干;血归脾统,脾阳动则血燥,血燥则筋急,故两胫拘急;胃阳外泄,而生枯燥,故令干心谵语,非胃家实也。阳旦证脉浮而大,固属阴虚,但阴虚阳亦不固(有余之化热,与阴虚生热不同),应养阴固阳,不可误攻其表,按桂枝法治之,迫令汗出,汗多则阴竭,阴竭则阳散,故病变反致亡阳,兹乃不特用桂枝汤,反增桂枝之量,参附子助桂枝,发脾阴之津液(火盛则土温而气宣发),脾阴竭而胃阳亦外亡矣。故曰:附子温经,增桂令汗出,亡阳故也。凡阴虚生燥,忌温经,忌发汗,忌温针火攻,必因其人藏气之偏而变证,本条虽无吐逆之变,仍为胃阳外亡(亦有亡心阳、亡肾阳之证),脉象当濡大而虚,其势微急(动脾阳之脉小而数,脾虚内竭也;亡胃阳之脉濡而大,胃阳外散也)。曰厥逆咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱者,不曰胃家实,而曰阳明内结,明此证阳明府气虽结于内而胃阳外亡,证非里实。阳明内结,则津不上布而咽中干。胃阳外亡,故厥逆而谵语烦乱。烦乱为神躁无主之象,与气实热盛之澹妄,证象亦殊,此时外内之气机,不能相应,证实而脉虚,脉表而病里,故须先用甘草干姜汤(甘草用炙,干姜用炮,苦甘辛合化,使土温火敛),收敛胃阳,胃阳内复,脉转沉实,始可续议调胃。其转用芍药甘草汤方治之义,疏释已详上条,本条所重,惟在明辨阳旦证治,及阴竭阳散之旨,学者宜先比类而精思之。
  师曰:阳旦证,发热不潮,汗出咽干,昏睡不安,夜半反静,宜干地黄半夏牡蛎酸枣仁汤主之。若口渴烦甚,小便赤,谵语者,竹叶石膏黄芩泽泻半夏甘草汤主之。
  干地黄半夏牡蛎酸枣仁汤方(通行本佚)
  干地黄六两 半夏半斤 牡蛎二两 酸枣仁三两
  上四味,以水四升,煮取二升,分温三服。
  竹叶石膏黄芩泽泻半夏甘草汤方
  竹叶两把 石膏半斤 黄芩三两 泽泻二两 半夏半斤 甘草二两,生用
  上六味,以水五升,煮取三升,温服一升,日三服。
  此正示阳旦之证治也。阳旦之证,虽发热有汗,而不似阳明外证潮热之甚,故曰发热不潮。潮热,即蒸蒸发热之谓(潮者,潮湿之意,形容发热有汗,时时不干。旧释作潮汐之义,此属发热有时,非论旨之本义也)。汗出咽干者,阴虚而荣气外泄,令胃津不能上布。昏睡不安者,血虚生燥,心气浮越之候。夜半反静者,昼则卫气行阳,夜则卫气行阴,夜半而阴生阳潜,病气得天时之助,和其偏胜故也。脉当浮大而按之涩(此为枯涩之涩),治宜干地黄半夏牡蛎酸枣仁汤主之。地黄滋水以养肝,半夏通液而降胃,枣仁、牡蛎敛精气以安神魂,除虚烦而定惊悸。证非寒凝阳郁(《内经》王注,寒气外凝,阳气内郁),闭太阳外开之用,故禁用攻表之剂。证为阴虚阳浮,见荣气燥化之象,故禁用温血之品(桂枝辛温,达荣郁以通血脉)。若加口渴烦甚,小便赤谵语者,此胆胃俱热,气血之两燔也,脉当大而按之短涩不浮,应指鼓盛,治宜竹叶石膏黄芩泽泻半夏甘草汤主之。竹叶、石膏双清肺胃以解肌热,黄芩泻胆阳之上犯,泽泻导心火以下行,半夏降胃逆,甘草和中府,病因由血热并气,故凉气即所以清荣也。阳旦证,古说淆乱,今《千金》所传阳旦阴旦汤,乃皆云主治冬温,以思邈之博洽多闻,犹袭传习之讹,下此更不足议,但平辨当析呿吟之微,临病始无朱紫之乱。如阳旦虽似桂枝证,乃剧于日中,静于夜半,与太阳中风之病邪未解,无昼夜轻重之殊者不同,一辨也。咽干昏睡,似风温坏病,乃发热不至灼热,且无鼻鼾身重语言难出诸候,二辨也;发热汗出,既不至阳明之蒸蒸恶热,复不似中风之啬啬恶寒,三辨也;太阳中风,为卫溢荣弱,脉当缓而阳浮阴弱(阴阳指浮沉),今阳旦脉浮而大,四辨也;风入厥阴,必心烦微恶寒,小便数而两脚挛急,今阳旦,无恶寒溲数脚挛之候(前条证具阳旦条之两胫拘急,乃见于误治之候)五辨也;若系风温,当头痛发热无汗,脉象浮弦而数,今阳旦证,无头痛,脉象亦异,六辨也;若阳明外证,又当由太阳转属,且脉象必大而长,七辨也。证象虽可细分,而尤以日中加剧,夜半反静之病情为之证谛。至若阳气外亡,不乏昼躁夜静之例(此缘昼日阳升,转增外越之势,故烦躁加甚,夜而卫气入阴,可以助虚阳之内秘,故夜而安静);阴精内竭,亦有夜剧昼缓之条(若阴精内亡者,则昼而阳升,可以启阴气之内陷,故旦日反缓,入夜而阳气下陷,入与阴争,故反发热而躁烦加甚),此则二气反乘,病机再变,证异常理,内损将成。学者必精思明辨于心,乃免五过四失之咎。阴阳消长之变化,义盖微矣。
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