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傷寒雜病論義疏卷八
劉瑞瀜疏釋
感谢 江河水提供文字整理版本
转自中醫棒棒糖論壇
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傷寒雜病論義疏序 卷一 卷二 卷三 卷四 卷五 卷六 卷七 卷八 卷九 卷十 卷十一 卷十二 卷十三 卷十四 卷十五 卷十六
伤寒杂病论义疏卷八上
瀏 陽 劉世禎昆湘 述義
瀏 陽 劉瑞瀜仲邁 疏釋
受 業 方錫藩振群 敬錄
劉裔誠樸庵 校字
劉淵仲 劉仲鴻 李謨光 同校
劉芹齋 易雨郇 易石庵 同校
劉藥橋 傅文斗 唐雲崧 同校
辨太阳病脉证并治下
问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。
此设问辨结胸、藏结之证，因以示病有外感、内伤之分。曰病有结胸、藏结者，知二者病名，皆沿古说。结胸者，邪由外致，有形结聚于胸腹之郭，其变多为有余；藏结者，病自内生，荣卫痺着于经合之界，其变多为不足。兹首问其状何如，乃答曰但举按之痛之病情与寸浮关沉之脉象为喻者，盖以病状外形，多为共相（如同一发热，既有表里之殊；同一痛满，复分虚实之治），内伤外感之分，邪正虚实之辨，惟在审病人苦喜之情（如身大热反欲近衣，身大寒反不欲近衣之类），察脉变效象之故，乃足资以料度，见病知源；若相对斯须，据证施治，未有不失毫厘谬千里者（如外感内伤皆有发热之证，攻补误施，安危立判），此自平脉辨证之例，固不独结胸、藏结然也。结胸者，胸腹结硬而痛，证为邪结，多由表邪未解，误下而成，邪重者下之则结重，邪轻者下之则结轻，故结胸证有轻重；复有热实结胸、寒实结胸之辨，所谓热实者，由中风阳盛者下之而成，寒实者，由伤寒阳盛者之下而成，总由气强邪陷，水热互结，津凝气痺于胸腹膈膜之间。即有寒实之称，亦由热气加入，未有一味寒冷而结者。邪正相搏，结塞不通，故按之则痛（按之不痛者为痞），痛而拒按者实也。寸以候气而主上焦，结胸邪由上陷，故其象寸浮而关沉，寸脉浮者气强，关脉沉者邪结，证为有余，则寸浮者法当浮鼓，关沉者象必沉实，又可知矣。亦有水寒结胸，病由体变，治从温化之例；又有痰饮得心包之热而成结，亦与结胸相似，此必渐渐酿成，非急证也。
何谓藏结？答曰：藏结者，五藏各具，寒热攸分，宜求血分。血凝结而气阻，虽有气结，皆血为之。假令肝藏结，必在左，左胁下痛而呕，脉沉弦而结，宜吴茱萸汤；若发热不呕，此为实，脉当沉弦而急，宜桂枝当归丹皮桃核枳实汤主之（通行本佚）。
吴茱萸汤方
吴茱萸一升，洗 人参三两 生姜六两 大枣十二枚，擘
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。
桂枝当归丹皮桃核枳实汤方
桂枝二两 当归二两 丹皮三两 桃核二十枚，去皮尖 枳实二两
上五味，以水八升，煮取三升，温服一升五合，日再服。
上举结胸脉证之概，兹承上先论藏结之详者，使学者知非审析杂病，不足以论伤寒，惟洞解伤寒，乃有以辨杂病，必先明其不可攻，而后诛罚始无过当之咎。经曰：不能治其虚，安问其余。此伤寒杂病合论之微旨也（宋元以来，号长沙为善治外感，朱、李则长于内伤，姑无论拟人不伦，即外感内伤，亦无分途专擅之理，论旨之不明于世久矣）。曰何谓藏结者，沿古说以设问。答曰“藏结者，五藏各具，寒热攸分，宜求血分，血凝结而气阻，虽有气结，皆血为之”者，此师演纳外合于府藏之义（释详达旨），以示气血失平，为内伤病变之本。盖以百骸官窍，一体相须，无不由气血为煦濡，藏府主其长养。故气血之源虽一，乃因五藏性用之殊，荣卫环周，同体异用，随其偏胜，病机以显，故知藏结者五藏各具。藏者，藏也。其气藏于内，应于外，通于府，行于经络，布于肌肉，达于皮毛（病由外致者，则由皮毛以内陷；病由内生者，则由府藏而外泄），动静有常经，流行有常度。其于身形，各有分部（如心主心中、肺主胸、肝主胁、脾主大腹、肾主少腹是也），反其常道，病由是生。藏结者，藏气结塞，伤其流行经合之用（经者，经络十二经是也。合者，藏合，心合脉、肺合皮毛是也），不必有形结聚于藏体之中，始为藏结。但初则气伤，久而形损，藏气内结，病形外著，及藏体之为变（如西学所指藏府肿大、结硬、化脓之变）而病根以渐深矣（今西学不明藏合之义，视人体等之机械，故有但治局部不顾根本之弊）。所以有寒热之分者，因人体异秉，寒中者从而化寒，热中者从而化热，非病邪之自为寒热。且府藏各有偏胜强弱之异，故内伤之证，每寒热混糅，虚实互见。曰宜求血分者，明气动无形，血流有质，无形者不能自结，必形弊而后气伤。举血分则病在脉内，与结胸邪实之津凝气结于脉外者，有外内浅深缓急之别。曰“血凝结而气阻，虽有气结，皆血为之”者，既以血凝为气结之因，仍举气结为致病之本。言气不言血者（西学但言血而遗气），以荣卫偕行，气为血帅，气偏胜则血流薄疾，血偏胜则气行凝滞；盛衰停匀则荣卫相将，一失平衡则血痺气涩。故藏结之变，必血胜气负（气运血行之力不足）而后气为血阻，病机皆以渐得，非暴至之变也（凡病气偏盛者，其病轻；血偏盛者，其病重，释详达旨）。下乃分演五藏藏结，各示虚实证治之变。曰“假令肝藏结，必在左，在胁下，痛而呕，脉沉弦而结，宜吴茱萸汤”者，此举肝藏结，虚从寒化之例。盖以藏气偏胜，有余不足，随体异秉，血气之性，逢寒则结，遇热则散；论藏结之治，乃以肝藏列首者，以络血回流，荣寒气减，脉静行迟，其势易阻。络属厥阴之经，肝为藏血之藏，故血泣气结，多自络始。肝气行身之左，分部于胁，藏气之流行中阻，经界之病形外著，血结而气痺不通，正邪分争，相搏为痛，此则痛由内生，非同结胸之按之始痛也。肝胆藏府相连，升降相因（肝气升则胆降，肝气陷则胆逆），肝气温升，则胆汁下注，助脾司纳精之功；络血寒凝，则胆阳上格，迫胃反降浊之令。故肝气郁结，乘胃为呕，胁下痛则呕作，痛乍缓而呕止，痛有去来，因令呕有休作（其证多吐涎沫而呕苦）。脉沉弦而结者，沉弦则病在肝；按之结塞，知气为血阻；以不数不实，故知藏气之虚寒；不浮不紧，故知不属乎外证，宜用吴茱萸汤。吴萸温肝降逆，化血分之寒凝；人参补肺生精，助真气以流转；生姜、大枣，宣胃和中，气畅血融，藏结解矣。下更举肝藏结实从热化之例。曰“若发热不呕，此为实，脉当沉弦而急，宜桂枝当归丹皮桃核枳实汤主之”，凡病机虚则寒多，实为阳盛，若发热不呕者，谓左胁下痛处发热也；胃虚则逆，胃实则降，故阳明证以呕多禁攻；但亦有证实而兼呕涎沫者，盖以血痺不行，阳气蓄积，郁而化热，不同客邪外致之变。证实则脉象亦实，沉弦而急者，谓如引绳乍张而至数，血阻而气欲强通之象，宜桂枝当归丹皮桃核枳实汤。桂枝、当归，和荣通脉（桂枝佐当归则入肝），佐丹皮清血痺化热之邪，以桃仁通血分有形之结，加枳实开降气结，直达下焦者为使，则发热胁痛诸证皆愈。凡此，皆治源之法也，乃以证治久佚，庸工不辨，病在血而治气，法舍本以求标，其证具藏结而迁延失治者，何可胜数（血寒则结，血热则散，今以血结令阳气不行，郁则化热，非热邪之使血结，故治法仍藉桂枝、当归温通之剂；若迁延不治，化热久则血汁枯，正虚邪胜，治之较难，或攻补兼施，或寒热并用，轻重权衡，是在临病消息）。但今者法度虽传，学者当深求立法之意，兼证稍殊，便当相体进退，未可执方以病也。
心藏结，必心中痛，郁郁不乐，脉大而涩，宜连翘阿胶半夏赤小豆汤主之；若心中热痛而烦，脉大而弦急，此为实，宜黄连阿胶半夏桃核茯苓汤主之（通行本佚）。
连翘阿胶半夏赤小豆汤方
连翘二两 阿胶一两半 半夏半升 赤小豆三两
上四味，以水四升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊消，温服七合，日三服。
黄连阿胶半夏桃核茯苓汤方
黄连三两 阿胶二两 半夏半升 桃核二十枚，去皮尖 茯苓三两
上五味，以水五升，先煮四味，取二升，去滓，内胶烊消，温服一升，日再服。
此承上续举心藏结证治之例（虚实对举，五藏皆同）。心部于表，其气居中，外通包络，以为宫城。心藏结则心中痛，郁郁不乐者，以膻中为臣使之官，喜乐出焉（膻中为气之海，位在胸中两浮之间，心主之所治也）。五藏皆司神志（如心主喜、肺主悲、肝主怒、肾主恐、脾主思之类）而心为藏神之主，故心气和适则喜乐由生，心气郁结则意境萧索。血涩而气行中阻，使神伤为痛。郁郁不乐者，反心神喜悦之令，故知心气之结塞不舒。此示国学寓神机于形质之义，非如方士之以脑为藏而形无知也（寓神机于形质之义，释详达旨。今西学亦独以脑为有知，余藏等之机械）。脉大而涩者，大之与洪，皆属于心（大为气盛，洪则血气俱盛，涩者血虚），心脉以洪大而长为平；但大不洪则血弱，举大按涩则血痺。以心为血藏，故血不足者为虚；以心为火藏，故虚而仍从热化（凡杂病伤寒，心气独病者多从热化，若心气寒结，则成少阴寒厥、脉微细、真心痛之变；其杂证中所谓心痛者，皆心下痛，实胃脘痛也），宜连翘阿胶半夏赤小豆汤主之。连翘清心气之浮热（入心与包络），阿胶滋荣阴之枯燥，半夏通液以降气，赤小豆利湿而行血（入小肠膀胱两经，利水除湿消肿，专入血分），血濡气畅，经隧无阻，心气四布，藏结和矣。凡藏结诸痛，多痛有休作，乍缓乍剧，缠绵不愈，非剧痛一发不止之候。下更举心藏结之属实者，曰“若心中热痛而烦，脉大而弦急，此为实，宜黄连阿胶半夏桃核茯苓汤主之”。血郁化热，心阳偏盛，故心中热痛而烦。大为气充其血，弦则血凝其气，既大复按之弦急，知气盛而血分更实，有持实击强之象，宜黄连阿胶半夏桃核茯苓汤主之。黄连、阿胶泻心火以育荣阴，半夏、桃仁降逆气而通血结，茯苓利水，导心气下行；以心为生血之藏，故通结皆佐补血之品，此又活法中之定法也。
肺藏结，胸中闭塞，喘咳善悲，脉短而涩，宜百合贝母茯苓桔梗汤主之；若咳血，胸中痛，此为实，宜葶苈栝蒌半夏丹皮大枣汤主之（通行本佚）。
百合贝母茯苓桔梗汤方
百合七枚，擘 贝母三两 茯苓三两 桔梗二两
上四味，以水七升，煮取三升，分温再服。
葶苈栝蒌半夏丹皮大枣汤方
葶苈熬令黄色，捣丸如鸡子大 栝蒌实大者一枚，捣 半夏一升 牡丹皮三两 大枣十二枚
上五味，以水六升，煮取三升，分温三服。
此承上续示肺藏结证治之例。肺气外布于胸，行身之右，司上焦之开阖，主真气之运转（肺藏真气，肾藏真精），故肺藏结则胸中闭塞，喘咳善悲。悲者肺之神志，气结则志悒，神伤而气消；喘咳者，肺家自病之象，因胸中闭塞，令上焦不通，使肺气不能外布，呼吸促而为喘，逆气上而为咳，故知为肺气结塞之候（若不兼喘咳而胸中闭塞，其病在膈）。五藏各司神志，兹独举心肺两藏者，以肺卫心荣，分司气血（心为君主，肺为相傅，为人身气血之主宰，故经以膈肓之上中有父母为喻），其位高，其道近（指近于脑），气煦血濡，实主运化（呼吸循环为生理变化之主），故两藏气结，则神志为改（余藏不必尽然，知肝藏结则志怒，脾藏结则志思，肾藏结则志恐，但以位下道远，不必尽然，故不具论）。脉短而涩者，短则气结（《内经》：长则气治，短则气病），涩则血滞；短而涩者，肺藏气结之效象也，宜百合贝母茯苓桔梗汤主之。百合解肺中浊气热毒，贝母利肺中郁结痰涎，茯苓利水而除痰，桔梗排浊而通窍，除肺家蓄积之腐秽，藏气清而诸证解矣（此举肺藏结之属虚者）。下举“若咳血，胸中痛，此为实”者，言肺气郁结之甚，则不但胸中闭塞而至于结痛，不但喘咳而至于咳血，此气血两郁，气动则迫血上行，故为是证。独论证而不言脉者，以肺为气府，气结则肺伤，其变或虚或实，皆当短而按涩（有余之证，当短涩按之微弦），效象无大差别，宜以应指强弱为断（或如壮火食气之例，则实证亦仍有虚脉，故师不别举脉象）。惟必去来停匀，无疏数大小之变，乃为可攻，宜葶苈栝蒌半夏丹皮大枣汤主之。此葶苈大枣汤加栝蒌、半夏、丹皮为剂，葶苈破肺中之痈脓，栝蒌（用实，皮子同研）开胸中之痰结，半夏降逆以通液道，丹皮行血而清荣热，佐大枣以利胃气，排其瘀浊则邪退而正自安。若迁延失治，正虚邪实，较为难治，补气养血之品，人参、黄芪、当归、阿胶之属皆可参入，或补泻相兼，或先后异治，相体制方，变化无尽，凡此但示人规矩云尔。
脾藏结，腹中满痛，按之如覆杯，痛甚则吐黄水，食不化，脉伏而紧，宜白术枳实桃仁干姜汤主之；若腹中胀痛不可按，大便初溏后硬，转失气，此为实，宜大黄丹皮厚朴半夏茯苓甘草汤主之（通行本佚）。
白术枳实桃仁干姜汤方
白术二两 枳实一两半 桃仁二十枚，去皮尖 干姜二两
上四味，以水五升，煮取二升，温服一升，日再服。
大黄丹皮厚朴半夏茯苓甘草汤方
大黄三两 牡丹皮二两 厚朴三两 半夏一升 茯苓四两 甘草二两，灸
上六味，以水六升，煮取三升，温服一升，日再服。
此承上续示脾藏结证治之例。脾气主中而当司运化，其身形外合之界在于大腹，故脾藏气结，则腹中满痛，按之有形如覆杯，痛甚则吐黄水。腹中满痛者，胃气阻于中焦（此指手少阳之府，今生理家所谓腹膜）；按如覆杯者，谷精结于脾络（脾络，即今所称淋巴系是也。如覆杯形容结处微凸而大如杯覆，与全腹胀大者不同），津液凝结，气痺不通，正邪相搏，痛者有缓急。当其痛甚而气欲强通，搏而不胜，令胃阳内郁，反逆为吐（胃气不能四布，则反而上逆）；吐黄水者，脾精之上溢也（吐黄水为胆汁与胃津和合之色，其味当微苦微酸，此属胆气寒；若胆气热而吐，必干呕声重，口苦渴而色微绿）。脾为之使（太阴主开，以纳散谷精，故为使），胃为之市（水谷所归，五味皆入，故为市也），脾不纳精，则胃不消谷（喻以生理之义，即小肠不吸收，使胃失消化之力）。脉象当伏而紧，伏者中气结塞，升降失常；紧为紧实之象，气血俱结，故按之紧实，非表邪之左右弹也（其象如水渍麻布中裹沙砾）。宜白术枳实桃仁干姜汤主之。干姜、白术温运脾阳，枳实、桃仁，通利气血。以藏结必连血分，故桃仁使达病所，庸工但治以破气消痞，则气愈耗而血愈结，中满之变成矣。此言脾藏结之属虚者，假令证实，便当拒按。若腹中胀痛不可按者，此为胃实，大便必初溏后硬。凡粪下初硬后溏者为虚，大肠枯约而胃气虚寒也；初溏后硬者为实，腐秽先行而燥化后胜也（先溏者，肠不纳精；后硬者，胃转燥化。因胃燥使脾家实，迫令腐秽自去，故见先溏后硬之象），必粪前后矢气极臭，痛胀随减。脉象必伏而紧数，此谷气内实，气血俱盛，宜大黄丹皮厚朴半夏茯苓甘草汤主之。丹皮、厚朴，双解气血之结，半夏、茯苓，通降水液之阻，君大黄以攻坚（大黄兼通血破气之长），和甘草而缓下，诛罚无过，中病而止，邪退正复，则易愈矣。设病势久淹，虚实交错，真气内夺，攻补两难，当权补泻轻重之宜，俾合真邪胜负之度，方有单复，治有后先，权变化裁，临时消息（后世方书所谓小儿疳积之证，即脾藏结之类也）。
肾藏结，少腹硬，隐隐痛，按之有核，小便时清时浊，脉沉细而结，宜桂枝附子茯苓丹皮汤主之；若小腹急痛，小便赤数，此为实，脉当沉紧而急，宜附子桂枝黄柏丹皮茯苓汤主之（通行本佚）。
桂枝附子茯苓丹皮汤方
桂枝二两 附子一枚，炮 茯苓三两 丹皮三两
上四味，以水五升，煮取二升，温服一升。
附子桂枝黄柏丹皮茯苓汤方
附子一枚，炮 桂枝二两 黄柏皮二两 牡丹皮三两 茯苓三两
上五味，以水六升，煮取二升，温服一升。
此承上续示肾藏结治之例。肾主藏精而司动气（此肾间动气，即生气之原），外合身形之界位居少腹（肝肾皆主少腹之部）。少腹者，络脉之会，以血海而胎生气之原，故肾以一藏乃具水火之用。命火衰则脾络寒凝（肾阳为生土之母，肾气衰则水谷不分，二阴不利，故肾为胃关），癸水虚则肝气急疾（经曰：肝气急，其行疾，以肾阴虚则肝木失养，血虚风动，故令肝苦急也），是知三阴之经，尤多合并之证（后贤以三阴无合并之证，大谬不然，释详达旨）。肾藏结则“少腹硬，隐隐痛，按之有核，小便时清时浊”者，此示虚从寒化之变。血海寒则下焦少气以温分肉，故令少腹按之结硬；血痺气微，抗拒不甚，故但隐隐而痛；少腹硬而按之有核者，脾络津液之凝泣也（此即淋巴管凝结，西学所谓腺病者是也）；相火不能循络上肝，郁而时复外泄，相火泄于膀胱故小便色浊，但亦有时不泄，故小便时清。凡时清时浊，大抵属虚者为多。脉当沉细而结，沉而细者属肾（少阴脉沉而细），按之结者，血凝而气阻也。宜桂枝附子茯苓丹皮汤。附子、茯苓，温肾气以利州都（肾气外通于膀胱），丹皮、桂枝，清血热而达荣郁，肾肝皆主下焦，同位少腹，肾气痺则络血亦阻，盖相因也。以下更举肾藏结实从热化之变。若少腹急痛，小便赤数者，此为实。急痛者，拘急而痛，肾气实则肝阳内动，肝气疾则筋脉拘急，气强与血郁相搏，故为急痛；小便赤数者，相火之下行也。脉当沉紧而急，紧为紧实之象，急者如引绳乍张；紧而急，血实气壅，沉紧而急，故责在肾也。宜附子桂枝黄柏丹皮茯苓汤主之。方剂同前，但参入黄柏一味以泻相火，其义易晓。凡藏结之变，病因皆始于血气之寒，其证见热实者，乃血凝气阻之后，血痺而后化热，非热邪之为结也。以上所示藏结证治，有一藏独结者，有两藏同结者（往岁治长沙耿三之疾，病腰左入夜疼痛，痛处热如火灼，大如覆杯，少腹按之有核，小便时浊时清。病情夜发昼止，每日交戌后，即痛自腰始，渐觉热气上胁；至夜半，热气分走左手右足，然后上冲头顶，烦躁无暂安时，至黎明热渐下降，由背入脊下少腹，至前阴，茎热如火；天明后，溲下黄热，病苦若失。缠绵数月，余为诊视，脉沉细而涩，时一弦大急，决为肝肾两藏结，用桂枝、当归、丹皮、桃仁、附子，阿胶、黄柏、红花、牡蛎、通草之属进退治之，不及旬日而愈），若三藏同结，便为难治（有王姓妇病呕吐，胁下痛，胸中闭塞，喘急寒热，历试诸药不止，饮食不能下咽者旬日。余诊视左手脉涩弦而急，右手脉轻取如风吹毛，重按短而涩，决为肺肝两藏结，以百合、贝母、茯苓、桔梗、丹皮、桂枝、桃仁、当归、半夏、人参之属治之，一剂而呕止，去桂枝加柴胡、蔻仁，调理经旬全愈。后诊一周姓女子，证象大同，加心中痛，乍哭乍笑，如有神灵，余断为肺肝与心三藏同结，谢为难治，越三日竟以不起）。或宿疾相兼，或新邪同发（有姚媪病胁下痛，呕涎沫，饮食不下，咳嗽上气，喉中水鸡声，脉象浮紧而数弦，余断为客寒引发宿恙，此肝藏结为本病，水寒射肺为新邪，先以小青龙汤与之，咳喘愈，仍胁下痛，呕逆不止，按肝藏结法治之，用吴茱萸汤加桂枝、丹皮、半夏，数服而瘳），病无定形（甲子之岁，余庐墓山中，里人周氏子，病痉后，腹中当脐内陷如盆，饮食不下，余诊其脉象右沉濡而滞，左涩弦而急，按肝脾两藏结法治之，用桂枝、当归、丹皮、红花、枳实，川芎、桃仁、干姜、人参、半夏之属进退为剂，调理半月而愈。因知藏结之辨，固不可专就外证断也），治无死法，惟通乎平辨一贯之用，乃足见病知源，知源则所施不逾矩矣。
师曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白苔滑者，难治。
藏结正治之例上已条举，兹更推演病机，示脾肺两藏同结之变，教学者以比类隅反之法。盖两藏同结之候，或经气相连（如脾肺同属太阴经之例），或子母同病（母病可以累子，子病亦可累母，脾肺即子母之例），或以胜相传（如肝藏传脾之类），逆顺纵横，邪缘体异。本论以六经约病变，故举太阴手足两经藏结之例（既标藏结而复举经气者，即《素问.调经论篇》守经隧之义，以五藏之道皆出于经隧以行血气，外感则由络及经、由经入府，内伤则由藏泄府，由府出经）。师曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结者，以肺司吐纳，气主胸膺；脾司运化，气主大腹。如结胸状，指胸腹硬满而痛（今藏结而曰如结胸状，知二者证治之分，惟在辨病机外内之因，非但据外状以为证谛）。肺藏结当胸中闭塞，脾藏结当腹中满痛，两藏俱结，必胸中闭塞而腹满，故证象结胸之状。饮食如故者，胃能消谷也；时时下利者，脾不纳精也。脾病而胃不病，故能食且复下利。所以然者，肝脾之气主升，肺胃之气主降，脾精上输于肺则津夜四布，肺气下通于肾而水道通调，脾精合肝络以上行，肺气并心脉而下降。脾气结则土不防水（脾不纳精，令二肠水谷不分），关闭气积而湿停（肾为胃关）；肺气结则金不制木（金不制木，即气不行血之谓，因肺中呼吸力弱，而回血化陈为新之用减也），络郁血痺而风动。故两藏同结，令脾苦湿伤，肺为风鼓，上具结胸，下见自利，此藏气偏胜为邪，非外致之变也。寸浮者，肺受风而气逆，关沉者，脾苦湿而气陷；小细且紧，荣卫俱寒，血聚气涩。法当由贝母、茯苓、白术、枳实、附子、生姜、桂枝、葱白、灸草为剂，解肺脾两藏之结（贝母、茯苓治肺，枳实、白术治脾），温肾宣胃（附子温肾，生姜宣胃）助脾阳之上升，达荣通脉（桂枝入肝达荣，葱白入肺通脉）导肺气以下降（脉气通流，肺肾自合）。脾气散津，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，气畅风和，水行湿散，胸开利止，藏结愈矣。但此非藏结正病，虽结胸必不甚，虽下利必不多，势缓而非暴致急剧之证。舌上白苔滑曰难治者，凡阴阳寒热消长之机，每互相倚伏，阴外而阳内，上热则下寒，如本条浊升清陷之变，当舌苔微黄而滑，略见上燥之象者为易治；若舌白苔滑，胸中寒冷，上下三焦纯寒无生阳之化，肺脾两结，必令水饮上乘心藏，肺满而心摇动（肺蓄水饮则满，心为风鼓则摇）成忪悸上气之变，斯为难治。病之变动，不可胜穷有如此者。救逆之法，仍不外重温下焦，以壮心气（或用花椒温之，或以枣仁敛之，至若隔一之治，则温肾温肝，皆可上生心火），见病知源，当以平脉定治为本。
藏结无阳证，不往来寒热（一云寒而不热），其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。
此示藏结禁攻之，盖以前府藏病机，各有虚实，实者当攻，虚者禁下，非府病即实而藏病悉虚也。五藏为阴，六府为阳，阴经属藏，阳经属府（五藏悉属三阴之经），府气虚则内陷于藏，藏气实必外泄露于府。故知藏结邪实之征，必当外连在阳之证。若内具藏结而全无三阳经之兼证，此纯为在里，虚从寒化，不可攻者一也。又藏结之证，血凝气结，血痺则化热（化热则痛处发热），气负则化寒（化寒则痛处肤冷），荣卫相搏，当寒热往来，阴阳争胜，故内伤血痺虚劳，每多寒热如疟之象。若藏结而外无寒热，此血气内却，证属纯寒，不可攻者二也（上举藏结实证，多兼痛处发热）。凡病在阳则躁，在阴则静（躁指开目喜光、四体轻便之类，非谓躁扰，静指沉默欲寐、身重无力之类，非谓宁静）。藏结而气血相搏，必有躁动不安之象；若其人反静，此属荣寒气陷，但寒无热，不可攻者三也。舌苔热实则躁，虚寒则滑。故知舌上苔滑，藏寒宜温，不可攻者四也。攻之指用破气泻血之品，不必承气、陷胸，始为攻剂。以上四变，或一二相兼，或同时具备，虚实之辨，宜审微茫，病变无常，不可一例，能治其虚，庶远过矣。
病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之（一作汗出），因作痞也。所以成结胸者，以下太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。
大陷胸丸方
大黄半斤 葶苈子半升，熬 芒硝半斤 杏仁半升，去皮尖，熬黑
上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，则捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效。禁如药法。
藏结证治之例，条举已详，自此更分演结胸、痞证之变，曰“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下太早故也”。所谓发阳、发阴之义，盖指三阳三阴之经。经气之外合，虽有浅深之殊，形层之位列，皆在肌肉之分，惟三阳以气为用，三阴以血为宗，故在阳在邪在脉外，在阴者邪在脉内。病在三阳之外，治之宜汗（太阳）宜和（少阳）宜清（阳明），法皆禁下（入府始可议下），以病邪未结肠胃而反下之，必令经气内陷，外邪入里。所谓热入因作结胸者，以热邪内入，始成结胸，非表寒内陷之变。所以成热入者，非热邪外中，乃素秉阳盛，更伤于寒，寒热相激，将作传经之候，医不待其过经，一见多热，遽攻其里，于时表邪外实，里气内盛，下剂峻攻，强令气抑，内热则蒸水化气以外行，外寒迫气郁化水而内陷，譬之炎暑郁蒸，滂沱下注，使邪正寒热相搏，外不得泄于皮毛，内不得入于肠胃，遂致水热互结；邪陷于胸腹膈膜之间，因作结胸之变，其证当寒入化热，表邪自解，故曰热入因作结胸（若表寒仍在，法当先解其表，下有专条）。所以成结胸者，病由体变，以其人宿有水饮，阳盛故也（若内无水邪，且非阳盛，虽误下亦不必成结胸也）。若病发于阴，邪在脉内，不关胃实之候，即[1]阳多化热，亦非下证，而反下之，经邪内陷，荣气不通，血涩气阻，其变为痞。痞者，结而不痛之谓。但云病发于阴，下令成痞，不别热入或寒入者，缘痞证之成，亦由外内相拒，以上热下寒者为常（如下诸泻心汤证治），或阳多化热（热痞如大黄、黄连主治之证），或阴盛化寒（寒痞如下“太阳病二三日不能卧，但欲起，心下必结”条），皆下后病由体异。若纯寒之证，误下斯吐利四逆，岂止痞结之变（旧释以发阴为伤寒，发阳为中风者，非也）。曰“所以成结胸者，以下太早故也”，明结胸之由于下早（若化热传经，稍迟即胃气内实，转入阳明，便成当下之证），则知痞证之由于误下，盖发阴者始终不可下也。夫阳明下证，燥矢留于胃中(胃中赅肠言之);大小结胸,水饮结于膈膜(痞证则由经隧荣气之阻),因邪由外陷,虽在经合之间,而内不关于府藏,故系论《太阳下篇》，不属二阳（少阳、阳明）三阴（太阴、少阴、厥阴）之证。凡水病多蓄膈膜脂膏之中，但结胸十枣之例，则邪由暴至（即西学所谓急性病是也）；杂病水肿诸证，乃病以渐成（即西学所谓慢性病是也），其所舍则一也（经曰：气有定舍，因处为名。本论不举水鼓大腹诸证，以治法即在陷胸、十枣之中。至若邪由体变，虚实寒热，本无定方，举一必有漏万之弊，此本论一贯之微旨也）。下演结胸热入之例，教学者平辨制方之法。曰“结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸”者，如柔痓状，即示热入表寒自解之象。经曰：太阳病，发热汗出而不恶寒，名曰柔痓。结胸由表实下早，里气内盛，寒入化热，热胜寒消，必续自时时汗出，身热虽在，不复恶寒，故曰热入。以身热、汗出、不恶寒、颈项强急，故曰如柔痓状。盖结胸证具，当胸腹硬满而痛，卧之必头仰，起之必头俯，俯仰维艰，故令项强，甚则项拘急，身体强直，以外无头痛，与太阳表邪之项强有别，故曰项亦强。此由邪结胸腹膈膜之间，津凝气阻，病在经筋，法当通其里而身形外和，破其结则荣卫内畅，虽误下之后，仍当再下，故曰下之则和。但攻水热互结之邪，与荡阳明燥矢之法，自当有辨，宜大陷胸丸，以大黄、芒硝、杏仁、葶苈为丸（大如弹丸，则药剂甚轻），别捣甘遂末，合白蜜煮水顿服。大黄、芒硝荡热攻坚，葶苈、杏仁排浊下气（葶苈入肺经，破寒热错杂、痰饮结阻酿成痈脓诸证），甘遂逐痰泻水，白蜜缓急补中（凡蜜生用滑肠润燥，熟用缓急补中）。盖水热互结之邪，非峻剂不达病所，乃以甘遂、白蜜作汤，硝、黄、葶、杏为丸，于一方之中，分缓急之效，俾决渎先行，痰热后化，垢秽刮涤，水道通调，阻结既除，真气自复，此又法中法也（凡攻水之品，如甘遂、大戟、芜花之类，皆作散服力峻，作汤服力薄。故本方欲其缓下，甘遂入煎；下大陷胸汤，甘遂为末）。禁如药法者，谓五味偏胜，各有宜忌，凡伤寒诸证，皆禁生冷、粘滑、臭恶、面食；中满水胀之候，尤当禁甘、禁咸。以甘令气缓，咸令血泣，故皆忌之。病水者宜淡食也（甘令中满，脾气得甘而缓，脾寒者必气滞湿凝。咸性凝血，心气得咸而抑，血寒者则荣行阻滞。血淡者化赤力薄，其汁愈淡，伤荣气渗吸之用，必令浊气流经，由经散络，甚则肝为胀满，故水入血分者，尤禁食咸）。
[1]“即”疑作“既”
结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死，
此补示证成结胸，表邪未解，法当禁下之例。明结胸变由下早，必寒入化热（所谓热入是也），续自汗出如柔痓状者，始可更下，通里而使外自和。若下后因作结胸，其脉仍浮大者，乃浮为在表，虽下而邪未入里，当先治其外而后可攻。若一误再误，复下之，必心气绝，脉转数散死矣。此示先后表里之治，法有定衡。但结胸脉浮之治，宜和少阳，以柴胡桂枝法进退者为多，因邪结膜膈，不可用麻黄法径发其汗。凡当下之证，脉象必沉实而坚，结胸为水热内结，脉当沉实或沉伏而滑者，方可用陷胸之剂。亦有痰饮内结，证象结胸，脉沉伏，吐绿水痰涎，但腹不硬满，或下利胶粘臭秽，此胆阳不降，证属痰实（亦可名痰实结胸），证急者，可用十枣汤治之。
结胸证悉具，烦躁者亦死。
此示阳邪陷阴，精消气散之变。凡阳证迁延失治，必致水竭火炎，阴阳离绝。病由误下而成结胸，原属重病；证悉具者，病证谛也，毫无疑似之谓，即项强、短气、日晡潮热、汗出、从心下至少腹硬满而痛不可近，其人当卧不能起。若烦躁异常，则君火已动，不能自止，脉象当变散数，心气绝也，邪胜正夺，攻补两难，法在不治，故曰亦死。若证未悉具，脉未数散者，当随证消息，以权救逆之治。若脉沉实而躁烦短气、心中懊恼者，此正阳邪内陷之象，非本条之谓也。
太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛（通行本多数则为虚四字），头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛（一云头痛即眩），胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄，宜五苓散主之（方治通行本阙）。
大陷胸汤方
大黄六两，去皮 芒硝一升 甘遂一钱匕
上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝煮一两沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。
五苓散方
猪苓十八铢 白术十八铢 泽泻一两六铢 茯苓十八铢 桂枝半两，去皮
上五味为散，更于臼中杵之，白饮和方寸匕服之，日三服。多饮暖水，汗出愈。
上既示发阳下早，热入作结胸之因，兹再明风水相搏，病变由体异之例。曰“太阳病，脉浮而动数”者，此风水相搏之脉证也。病在太阳，伤寒则脉当浮紧，中风则脉当浮缓，今仍不紧不缓，浮而动数，庸工必有脉证相违之疑，师因喻以效象形容之故。曰“浮则为风，数则为热，动则为痛”（通行本多数则为虚四字，按数有属虚之义，释见脉法，但本条之数非虚也），此三象合见，浮象在举，风鼓而气强也；数象在按，热盛而阳迫也；动为血气之争（血气即阴阳），气强热迫，阴阳相搏，更加风鼓，此风水冲激之象（气即风类，血即水类）。以气强则化水，热迫则生风，动为滑紧相兼，兹云动而兼数，自有按之紧实拮据之象，故其证头痛发热、微盗汗出而反恶寒。头痛发热者，风邪之外盛也；微盗汗出者，阳郁而上泄也（虚实皆有盗汗之证，虚者阳越而不潜，实者阳郁而上泄，一为阴不固阳，一为阳强灼阴）；而反恶寒者，表未解也。表邪内郁，阳抑不伸，虽微盗汗，腠理仍壅，津液不得外越，气郁化水于肌腠之间（若续见自汗则津液外越，当转属阳明），医不待其过经，恶寒仍在而反下之，表邪内陷，动数变迟，邪强则结重，邪缓则结轻。浮而动数之脉，气机本出而升，医以承气之类，强通其府，则血气相搏于外者，反而抑陷于内。太阳肌腠间之风水，循形层之次第，内结于膈膜，布散于脂络（脂络者，脂膏间之小络），津凝气阻，经隧不通，故膈内为之拒痛。此所谓动数变迟者，其迟非迟慢之迟，乃迟滞之义，即脉道阻塞之象。盖正结胸脉，当紧实而结，时数时动，加风邪鼓动，名曰风水，故脉变浮（变浮即指浮而动数，是未下以前脉象）。今但举气机变化之由，反不言水邪为病者，以凡结胸皆属有形之聚，水得热而成结，非结胸外别有所谓水结胸也。然大陷胸证，脉亦未必尽迟（亦犹热入血室之脉不必尽迟，此两处迟义略同），虽迟而重按之必见沉实之象，亦缘阳不极甚者，下之乃尔。若阳气过盛而成此证，脉必沉实而紧（此紧即坚实之象），其沉实之象，当更甚于寸口，以邪结在上故也。本条动数变迟，知阳不过盛，胃中以大下之荡涤而糟粕空虚，正气以误攻而下陷，令客气上逆（气机升降，不可瞬息而停，故正气陷，则客气上逆，壅而不降）。所谓客气者，络中之浊气也。膈中有络而无经（络属静脉，经属动脉），以误下经气内陷，络血郁阻，浊气不能上散于肺，反而逆流于经，进退失所，郁动于膈膜之间，浊气上乘于肺则内为短气，浊气逆流于心则外见躁烦。心中懊恼者，明浊气内郁，其苦不可名状。所以然者，由阳气内陷于脉，致令水入血分；水入血分，则络气内郁，肝为胀满，肝胀满令浊气逆流于经，由经而布散于脂络，气郁则化水，荣郁则化热，心肺之气皆阻，因见短气躁烦、心中懊恼之象。水热互结，心下因变硬满，而结胸之证成矣。但阳邪既实于里，表寒内陷者，亦随而化热，化热当身有微汗（身无汗者亦有之，但必无皮毛闭塞之象），其证必不更恶寒，宜大陷胸汤主之。所以谓之结胸者，以水津不布，由于胸中大气之结。所以汤名陷胸者，明心下硬结，证由胸膈下陷，不关阳明胃实之变。大陷胸汤，硝、黄荡其蓄热，甘遂泻其水饮，必攻水而后热结乃解，亦治源之法也。有形之结一散，表里之气自通。此较大陷胸丸少葶苈杏仁二味，以彼条结重在上，必项强而胸部结痛，故用葶苈、杏仁以泻肺而降气结；本条结始心下，所急已在中部（心下即当胃脘之部），故径用甘遂硝黄，非仅汤丸缓急之异也。凡大陷胸证，必胸部微高，心下至少腹按之坚硬，肤色不变；若鼓胀则邪由渐致，必腹大青筋，外硬内空，肤色为改，每至病愈，辄皮脱如蜕，且水胀自下而上，至胸则死，与结胸邪由膈陷，病属暴致者不同。下更述同一误下，亦有不成结胸，证变发黄之例。曰“若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄，宜五苓散主之”者，此示病由体异，虽同得太阳浮而动数之脉，同一发阳下早，亦不必定成结胸。若下后但头汗出而身之他处无汗，头汗亦恰至颈际而止，其人小便不利而内无躁烦、短气之苦，外无心下硬满之变，此水流肌腠，邪虽因下而陷，仍在气分，未至内入于脉。所以然者，因其人邪轻而热少，以头汗知阳郁上泄，以身无汗知卫阳内陷，以小便不利知水气停蓄。湿郁气蒸于肌肉之间，外不得越于皮毛，内不至陷于膜膈，必成风湿相搏证见发黄之候。脉象当滑弦而滞。宜五苓散主之，化水气而达荣郁，转中府以通表里，斯内外和而病解矣（此病由体变，见头汗、小便不利，知其将成发黄，非误下后不成结胸，便成发黄也。凡本论诸例，当如是观）。
伤寒六七日，结胸热实，脉沉紧而实（通行本作沉而紧，阙实字），心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。
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发表于 2011-3-31 15:24:53
