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傷寒雜病論義疏卷十

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发表于 2011-3-31 15:27:53 | 显示全部楼层 |阅读模式
傷寒雜病論義疏卷十
劉瑞瀜疏釋

感谢 anxingjushi 提供文字整理版本
转自中医棒棒糖论坛


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傷寒雜病論義疏序 卷一 卷二 卷三 卷四 卷五 卷六 卷七 卷八 卷九 卷十 卷十一 卷十二 卷十三 卷十四 卷十五 卷十六  
伤寒杂病论义疏卷十上
瀏  陽      劉世禎昆湘  述義
瀏  陽      劉瑞瀜仲邁  疏釋
受  業      方錫藩振群  敬錄
劉裔誠樸庵  校字
劉淵仲  劉仲鴻  李謨光  同校
劉芹齋  易雨郇  易石庵  同校
劉藥橋  傅文斗  唐雲崧  同校

辨少阳病脉证并治
少阳司相火之经(肾中之阳,谓之相火),秉稚阳之化(阳有太过不及,帮有稚壮之异,经谓少阳为稚阳也),内统胆三焦之府(凡经气皆内根于藏府),外合腠理膈膜之界(凡经气皆外合皮肤筋骨,各有畔界,故有形层浅深之异,所谓经合是也),所以转三阳离合之枢(离即开之别名,合即阖之互辞),行津液以开通闭塞,贯脉络而引导阴阳者也(脉者动脉,络者静脉)。本论揭病情之纲曰“口苦、咽干、目眩”,口咽目三者,皆窍有开阖,见空化枢机之象(论大气移光定位之理,少阳为暑,实主空化,犹太阳之热。先丽于地而后反照成空,非本体自生之热,故曰寄位之火)。胆府则气热而质寒(凡胆汗皆味苦性寒,故可润导之用,以离体则气去故也。惟鳖胆性温味辛),三焦则体水而用火(既司水道之运行,又能出气温分肉),水火郁蒸,化气游溢,故称少阳为游火之部(经曰:“风寒在下,燥热在上,火游行其间”,即此游火之谓,言其温热之气无不遍也)。凡手中两经,一升一降(手经先降而后升,足经先升而降),相交于升降之中,即相合于出入之际,故能周旋动作,变化相乘,流行应动静之经,开合中缓急之度,病涉经气则手足相连,病舍府藏则外内相应(相应与相连不同,思之自见)。如足少阳胆,以汁为体,以气为用,其汁苦,其气臊(五藏六府,各泌精汁,不独胆也。气为用,质为体,质生气,气使质。凡脂膏精髓,皆汁也,皆质也);其运行也,先上升以内合于宫城(上合心包,以壮心气),转下降而行化于肠胃(胆汁下流肠胃,即木气疏土之用),布散于三焦,游溢于两目;其为用也,则下夺土郁(经曰:“土郁夺之”,胆气有疏土之用。小肠之热,生于胆火,所谓甲木生丙火是也。若汁入肠多而下利,又为木气太过之变。凡人体五行生克之理,以府克府,以藏克藏。生之者以质为主,气附之;克之者以气为主,质附之,生必有形,克不露故也。释详《达旨》),上灌木精(目为肝窍,胆汁主明目之用),内畅心荣(胆气可以促心气之运行,又可以制心气之散漫,故少阳之脉,应象弦细,见细则又敛之过也),外疏肝络(胆气合静脉而上行)。胆气热,则易怒而多眠(经所谓怫怫易怒者是也);胆气寒,则太息而善恐(经曰善太息,澹澹大恐是也)。气流肌肉,则荣溢而肤色痿黄(胆气外溢,则血不敛而散漫);气陷脉络,则血浊而面若尘垢(面垢属少阳,证由胆气陷于脉络,则血浊不行,尘垢死血外浮之色)。气郁腠理,则寒热往来;气结膈膜,则痞硬痛满。出入乎膜腠之间,升降于胁肋之部(五藏六府之气,外合身形,各有畔界),凡十二经之气,莫不由心气主之,胆气壮之,故曰十一藏皆取决于胆,而六经皆可转系少阳以为病也。
至夫三焦手经之称,百家尤多聚讼之论。盖其质在筋膜之间(三焦之体质,在似筋似膜之间,西学谓这结缔质者是也),其形为细微之管(西学谓之毛细管者,盖类似之),纵横经纬,纤悉精匀,在表布肌肉之中,居里寓府藏之内,故谓少阳为半表半里之界;生气存则玲珑通澈,生气绝则形迹模糊,故称三焦为有名无形之府。以其体遍而位分也,故表身形之三员(经曰:上下中外,分为三员。员,犹幅员之义),曰上焦,曰中焦,曰下焦;因其位殊而用异也,故以显运化之位(凡天地运化之理,皆由三位而成,在上主降,在下主升,在中主化,故气行于上,质成于下,运转于中,与人体藏府生化之理,大旨相同),上如雾(上焦),曰如沤(中焦),曰如渎(下焦)。论其体,密布则曰膜,结聚则曰膈,变化则为筋(筋属厥阴,与少阳为表里),分腠则成理(故曰腠理),皆一同体异用之象(故知膈膜、腠理、三焦,本一体所变,即谓三焦为膜膈,膜膈即三焦,亦无不可)。语其用,则水津因以周流,故曰决渎之官;真气由之升降(手太阴司肺气之出入,手少阳司气之升降),故原气这使(三焦为原气之别使)。六经表里这脉络,悉以三焦通贯而顺接也,故曰五藏六府之所与合(三焦为孤府,五藏六府之所与合,与西学毛细管交通动静脉之说相同)。百骸九窍,资水气以涵濡(经曰:九窍为水注之气。盖人身内外,大经小络,肌肉膈膜,皆有水气为之灌注,西学谓水为体构造这主要成分是也);阴络阳经,因津液而运转(经络之中有水气,经络之外亦有水气)。引之以相辅相涵,导之使相输相受(生理家谓动静脉与组织之交换,皆由毛细管者是也),虽由孤府决渎之功,实本肺肾相交之用(肺主呼吸,与肾相应。因呼吸之间,大气升降,而后水津渗漏,上下周流,外布为汗,下行为溺),故经曰:少阳属肾,肾上连肺,故将两藏(气为水母,水以气行);《脉法》所谓因息游布,津液流通者也(《脉法》曰:呼吸出入,上下于中,因息游布,津液流通)。
既明经府运化之常,当究病情错综之变,进而论三阳这离合也。阳明司气,而为之行气于三阳(凡经气之运行,皆始于中焦,本于胃气,故阳明司气,为行气于三阳;太阴统血,为行气于三阴),故阳经这开阖,以气为用,其为病多在气分(三阳以气为用,则血应之;三阴以血为宗,则气随之,二者盖相辅而行)。太阳以气布其津,阳明以津阖其气(开即外布,阖即内收),少阳则通贯于表里之中,司津气出入之纽,故曰枢。枢者,统开阖枢纽之谓。凡经气开阖之度,宜缓急轻重调匀,开过急而阖不相应病也,开过级而阖不相应亦病也(经气之开阖,本乎自然,势必先开而后能阖,亦必既阖方能更开,故但有缓急轻重失调,不能说到不开不阖,一经不开阖,则一经之气绝矣),惟枢转则无过不及,随开阖而为转移(但因体秉盛衰之殊,复有枢转强弱之异)。假令经府之气,各守其乡,生克制化,运行不止,荣卫常通,形神安乐,真气以从,疴疾弗起,一有太过不及之差,必失轻重缓急之度,筋骨内扰,雾露外伤,阳搏阴争,灾害乃至。如一阳之司令也,胆气之运行,不溢不陷,三焦之流布,不闭不塞,故能水火相济,寒温相调,阴受阳施,气里形表,以宣稚阳和煦之化,假令枢转失出入之常,运行反升降之用,必令中精之气下格而上溢(胆管闭则汁不下肠而担气陷,陷则上逆,故曰上溢;若汁入肠多则下利,又胆气之下溢也),中渎之津外结而内阻(三焦应出气以温分肉,今病而变,变则津溢于外,气闭于里),胆阳则应降而反升,三焦乃一入而不出,故其变荣热而卫寒,血郁而气陷,以枢纽随开阖为转移也。故一阳为病,半属二阳转属之例(本经自病者少见),而尤以血虚气弱,腠开邪入,自太阳表证迁延内陷者为多,太阳一篇,备论大、小柴胡诸证;有太阳已罢,转属少阳者(寒热往来、默默不欲饮食,心烦喜呕,用小柴胡汤主治各条是也);有太阳未解,并于少阳者(如外有微热用柴胡桂枝汤,下后胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,头汗出,寒热往来,有柴胡桂枝干姜汤诸证是也);有转属少阳,复并阳明者(如大柴胡汤,柴胡加芒硝汤诸证是也);有病在阳明,仍连少阳者(如阳明病之潮热大便溏,胸胁满不去,与阳明病胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔,皆阳明病仍连少阳者);有病属少阳,内连太阴者(如下后胸满烦惊,小便不利,谵语身重,为热气伤脾,相火移胆之证,用柴胡龙骨牡蛎汤主治者是也);胡阳微结,证似少阴者(阳微结,大便硬,不欲食,脉沉细,以头汗故知非少阴也,用小柴胡法治之是也)。虽病机有转变之殊,大旨不离乎气负津凝,血虚热化,阳以推荡乎阴,热屈而仍有欲伸之象(若温病不属少阳而津枯化热者,与柴胡升达之剂,必致耳聋气贲之变),故其治主益气而清荣,和里以达表,汗吐下或下,皆为禁例。观柴胡诸法之通上焦行津液,参、芩、姜、夏补泻并行,而少阳之病情,义可思已。至夫寒往来之候,正见阳枢阖辟之机,乃本论不列之纲领者,实以证象每多共因,寒热尤难一例(如疟邪、血痹、虚劳、热入血室、肺病,皆见寒热往来之象,在太阳、阳明,更有如疟之例,尤易混同),如痎疟之寒热,起于两邪之争(一邪不成疟),少阳之寒热,由于经气之转(以经在半表半里,故气有出入,因见并阴并阳之象,与疟邪气至则发不同),辨证则同一往来,平脉乃殊其躁静(疟病发热时脉躁,恶寒时脉静;少阳则浮弦而数之脉,不随证转)。他若奇经为病,二维内伤,非假脉诊,无由料度。更有部分虽同,病因各异,如温病之发热,虽证见皮毛而非太阳之表,结之硬满,虽邪结肓膜而非少阳证,故知论治之精,重在知源之。《内经》所谓胸胁痛、耳聋者,仅举传经为热之候,非本经病机之纲领。本论以少阳证变,散系各经,至本篇仅论其阴阳出入之机,平辨疑似之例,明经府证治之分,示汗下转坏之逆。厥阴所以与少阳为表里者,以少阳主膜膈之气,厥阴司筋络之血,膜为水道,津液则汇络回流;络属血隧,相火复循膜外布(肾气外布三焦,以温分肉),血中纳气,气中涵水,气和而生,津液相成,血气交膈,阴阳顺接,而后阴经、阳经得其通贯。故知一表一里之分,不殊一气一血之界,少阳即厥阴之气分,厥阴即少阳之血分是也。少阳所以属寄位之火(肾属相火,寄位于肝),胆气热而汁凉者,因肾以润下之水,降极而升,升则阳生(循络上肝),阳伏而变化,则热性出焉,故入肝则自阴出阳,化火以寄于少阳之位,小肠以炎上之火(小肠为丙火,中含苦汁,蒸发上散,化太阳之气),升极而降(小肠之苦汁,由三焦上行),降则阴生,阴伏而变化,则凉性出焉(胆汁即小肠之苦汁,运于上所变化),至胆则自阳入阴,化汁以藏于中精之府(胆府中藏精汁)。阴阳彰伏变易之用(经曰:火之用彰伏变易。彰言显,伏言隐,一隐一显,交易而变化生焉。知火有彰伏,而水可类推),其理盖微妙而难穷也。人身以水火为阴阳之本,气血为阴阳之用,三阴三阳为阴阳之道路,上焦之气合于太阴(手太阴肺),中焦之气合于阳明(胃也),下焦之气合于少阴(肾气),六经表里之义,大旨同归。本论方约义赅,无法不摄,学者能通乎藏府气血变化之用,则病之轻重,治之缓急,权衡之妙,出乎一心,心之所之,神将告之,料度府藏,不假隔垣之明,洞见若神,岂必上池之水,《外台》《肘后》《千金》之秘,且为尘垢秕糠者已(今西法注射之法,可注之静脉,复可注之皮下,可心证少阳厥阴表里之义)。
少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。
少阳为病,则经气内郁,枢转不利,口苦者,胆液之上泄也(胆管闭则内陷,陷则上逆。经曰:胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦,名曰呕胆。又曰:有病口苦者,名曰胆瘅。又曰:胆病者,善太息,口苦);咽干者(咽为水谷之道),上焦之津凝也(经曰:胃中竭则咽路焦);目眩者,游火上行,胆阳干脑之候(凡谓干乘者,皆言气相乘,非用汁也),三者相合,知相火应降反升,真气当升而反陷(三焦司真气之升降)。所以反升降出入之常者,总由逆少阳生发之令(经曰:逆春气则少阳不生,肝气内变。又春主发荣于万物之上),故使阳气闭塞,邪害空窍。治当通上焦,行津液,因而和之,以遂其升达之性,则动枢转而开阖利,三经者不得相失,阴阳(雩重)(雩重)(言气往来之象),水升火降,而稚阳和煦之化复矣。夫开者所以司动静之基,阖者执禁固之权,而枢者所以主动转之微者也(三语出王冰《内经》注。口苦有胃热熏蒸者为实,复有真气上逆者为虚。凡少阳之治,重在升达,若温热下焦诸证,本由津枯气越,与柴胡必致耳聋气贲之变,大逆则死,不可不知)。
少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。
少阳之脉,起于锐眦,走于耳中,其支者,下胸中而贯膈。少阳中风,三焦气壅,胆阳失降,相火上犯,故两耳无所闻。无所闻者,上焦之气闭也,当耳鸣而轰轰有声(耳聋、耳鸣,皆其证不一,经曰:少阳司天,民病聋瞑;又曰:少阳司天,客胜则耳聋;又岁太阴在泉,民病耳聋,浑浑焞焞;又少阴司天,客胜则耳聋;又岁火太过,炎暑流行,金肺受邪,民病耳聋;岁金太过,燥气流行,肚木受邪,民病耳聋。是六经府藏,皆有耳聋也。又耳鸣之证,如厥阴司天之目转耳鸣掉眩;厥阴之胜,耳鸣头眩;少阳所至,为喉痹耳鸣呕涌;心脉微涩,为耳鸣;胃中空而宗脉虚,虚则下溜,脉有所竭为耳鸣;上气不足,耳为这苦鸣;脑髓消,胫酸,耳数鸣;脑海不足,则脑转耳鸣。是各经虚实,皆有耳鸣也。可知证多共象,必以平脉辨之)。凡耳聋、耳鸣之证,各经府藏悉具,大抵不外上下虚实之辨(如煎厥之目盲不可以视,耳闭不可以听,由阳气烦劳则张,精绝而阴虚也;如徇蒙招尤,目冥耳聋,过在足少阳厥阴,甚则入肝,下实而上虚也)。在上者,实为风热内壅,虚为上气不足;在下者实为传导下阻(便泌浊升),虚为阳气上越(精虚则气虚,即肾不纳气之证。又经云:聋而不痛者,耳足少阳;聋而痛者,取手阳明)。故暴病耳聋,多属少阳风火(亦有太阳浮气之聋,当从汗解);久病耳聋,多属精脱气虚(经云:精脱者耳聋)。至于经气终之耳聋(经云:少阳终者,耳聋;手太阳厥逆耳聋;少阳之厥,则暴聋。但耳聋应属肾脏绝者为多),又必有绝证绝脉可验。若耳鸣则以浑浑焞焞声重者为实,如蝉鸣而声细不断者为虚,以脉象之升降去来辨之,而表里上下之虚实无遁情矣。少阳中风,气壅于上则耳无所闻,热泄于窍(五藏常上阅于七窍,肝窍于目,而胆与肝为表里也)故目为之赤;上焦气郁而津凝,故胸中满(胸中乃深浅之分,胸下指上下之位);膈膜之气内郁,故热乘包络而烦也。证在半表半里之间,当用小柴胡法,通上焦以和津液。以邪不在上脘,故不可吐;复不在肠胃,更不可下。若用吐意在除烦,乃吐则伤气,必令心气浮越而反为悸;用下意在除满,乃下则亡血,必令肝阳郁陷反为惊,此皆诛伐不当所病,故治少阳有汗吐下之三禁也。
伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃。胃和则愈,胃不和,烦而躁(通行本作悸)。
三阳为外,三阴为内,所以分外内者,有形层之外内,故曰:在外者,皮肤为阳,筋骨为阴;有府藏之外内,故曰:府者为阳,藏者为阴;有荣卫气血之外内,故曰:卫气为阳,荣血为阴。少阳为三阳之尽,自阳入阴之界,太脉浮,阳明脉大,脉气虽有升降举旁充之变,邪未入于脉也,至少阳而膜气外郁,脉搏道内束(若但脉道外小络内束者,则象紧而不至细弦,其体之大小不变),血凝其气而气欲外通,故中若脊线而成弦;气为血凝而力难旁达,故脉体内敛而为细。少阳之脉,当弦而按细(若沉细便属少阴)为其正象(若浮弦便合太阳,弦大便皆阳明),脉之形体虽变而病因仍在脉外,以膜气之内郁,非血分之自病,故当属之少阳,且知邪之仍未入于脉也。少阳三焦之府,其体涵育于阳明之合,其气通贯于二阳之界,其津液则阳明太阴之气资生以外濡也(阴液出于脾,阳津散于胃),故稚阳之化,津液易竭。假令头痛发热,脉弦按细者,即证具伤寒,恶寒不解,乃卫惵荣卑,少气少血之象(脉细知荣气为内束,尤易血枯化热),若误发少阳之汗,必致津枯胃燥而转谵语,此少阳传经之为变也(若非传经之证,即少阳误汗,亦不必定转谵语属胃之变)。但虽转阳明,不必悉为下证,故曰:“此属胃,胃和则愈,胃不和则烦而躁”。则知和胃之治,亦无定法,必平脉以辨其不和之因,相体以复其中和之用。烦而躁者,明胃不和之证象。烦者内烦,躁者中躁扰。烦为气热迫血,故曰烦出于心;躁为血热扰气,故曰躁出于肾。烦为在阳,躁将入阴(通行本讹躁为悸者非,既谵语,当神昏,即心悸亦不自知矣)。少阳头痛,当痛在额角,必掣疼而痛。兹云伤寒头痛发热而不举往来寒热者,以往来寒热易见,惟少阳发热,有太阳疑似之辨,故独论其难知者。
本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来塞热,尚未吐下,脉沉弦(通行本作紧)者,与小柴胡汤。
小柴胡汤方
柴胡八两 人参三两 黄芩三两 甘草三两,炙 半夏半升,洗 生姜三两,切 大枣十二枚,擘
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,湿服一升,日三服。
少阳为病,论经气枢转之义,必以开阖为转移;分形层膜膈之间,当由皮腠而内犯。兹曰“本太阳不解,转入少阳”者,谓初中太阳,未经治逆,但在外因为引发之缘。邪客皮毛,不得外泄,乘少阳经气之虚,内入以转陷于膈膜之内,虽曰病始太阳,实则无异自病。经曰:中于胁则入少阳。盖以示经气之畔界,非谓越二阳而直中也。入少阳则胁下硬满,干呕不能食者,以腠理外闭,郁胃气布濩之门;膈膜内结,格胆阳升降之路。津气内凝于膈,故硬满以生;胆汁上溢于胃,则干呕不止(胆汁入胃则呕,入肠则利)。干呕者,声多而物少;默默不能食者,木气乘土之正象(即胆邪乘胃之义,默默但恶食之意,非全不纳食)。胃气不得外宣,胆阳不得下降,胆溢与胃逆并至,故为是证。但二阳篇内最多合并之条,故转入少阳者必太阳自罢(即不恶寒是也),证见往来寒热,发作有时,且病机尚未吐下而转坏者,乃得为少阳正病。病在少阳而脉象沉弦者,明邪气内结于膈膜之间,脉气必内平于筋膜之分(十二菽平于筋之分者也),故阳微结者,脉象亦沉(在外者皮肤为阳,筋骨为阴,平脉辨证之理,要当脉依证断,证依经断),不得以在沉便属入阴,遽指邪陷厥阴之内。《脉法》曰:阳明脉微沉,食饮自可。是知少阳本病,脉弦细不浮,或气结之甚则应指必见沉象。与小柴胡汤畅其升达之气,当表里和而寒热并解。且以见太阳柴胡诸证,脉浮盛而微弦者,皆太阳兼系少阳之候,不得曰过经而转入也。
少阳病,气上逆,令胁下痛,痛甚则呕逆,此为胆不降也,柴胡芍药枳实甘草汤主之(通行本佚)。
柴胡芍药枳实甘草汤方(按本汤通行本误作四逆散,见《少阴篇》)
柴胡 芍药 枳实破,水渍,炙干 甘草炙
上四味,以水三升,煮取一升半,去滓,分温再服(按古本柴芍枳草汤后原缺煎法,遂转录〈少阴篇〉四逆散方后之文,后详加疏释,悟方后加减,病情与少阳不合。宁波周君岐隐,更通函讨论,爰补拟煎法十八字,并附注错简之由,以存真相)。
此示少阳府邪上逆之证。曰“少阳病,气上逆,令胁下痛,痛甚则呕逆”者,明胆阳以两胁为升降之道路,其气则布于三焦,其汁则游于络脉。凡藏府之生化也,皆气为用,以汁为体(凡藏府分泌之液以及脂膏精髓血水,皆汁也)。气无质则气无所生,质无气则质无所用,质以生气,气以使质。六府之气行于脉外,为五藏之外卫,故六府者传化物而不藏。惟胆藏精汁,是为奇恒之府,故其气内畅心荣,外疏肝络,常然并脉而行,卫气逆而荣郁而不通,不能则真邪相攻,神伤为痛。胆气不得通降,必内陷面上溢于胃,故令呕逆不止(以气有动静,必痛甚则呕甚,痛缓而呕止)。所以然者,以少阳气上逆,胆府不降故也。经曰:胆气溢而口苦,胃气逆则呕苦,名曰呕胆。脉象当弦而上关上,宜柴胡芍药枳实甘草汤主之。枳实下气,甘草和中,芍药平肝,柴胡疏胆。盖胃逆当降,胆逆宜和,明见病知源之治,固不必以生姜为呕家之圣药也。
若已吐下、发汗、温针,谵语,柴胡汤证罢,此为坏病,知犯何逆,以法治之。
少阳之邪,在半表半里之界,故有屡经误治而柴胡证仍在者,《太阳篇》其例甚多。今云若吐下发汗温针,明治经数逆之后,或因吐伤气而为悸,或因下亡血而为惊,或发汗亡津而胃燥,或温针灼荣而火逆,皆可致谵语之变。若谵语而口苦咽干,头晕目眩仍往来寒热者,即为柴胡证未罢,论治仍在少阳( 《辨发汗后病脉证并治篇》有“发汗多,亡阳谵语者,不可下,与柴胡桂枝汤,和其荣卫以通津液,后自愈”一条,即此柴胡证不罢之治例也),证治未离柴胡诸法,不得称少阳坏病。必柴胡证罢而谵语仍在者。方得谓病已转坏,以谵语乃阳明、少阴、血分热结共见之证,故必详审所犯何逆,以法治之。或下实以和胃,或清荣而治心。求源施治,亦无定法可执者已。
三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。
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 楼主| 发表于 2011-3-31 15:28:14 | 显示全部楼层
在阳明有三阳合病,在少阳亦有三阳合病,但在阳明,两阳之邪悉合于胃,故见腹满身重难以转侧、口不仁、面垢、谵语、遗尿、自汗诸证,热虽在经,已有阳明无所复传之象。今本篇所谓三阳合病者,盖指两阳之邪悉合于胆,故其脉则浮大上关上,其证则但欲眠睡,目合则汗。所以然者,以三阳俱感于邪,外有太阳之表,内有阳明之里,开阖不得,邪不得泄,合并内陷,悉注于枢转之内,胆气热则神昏而善眠,少阳之正象也(胆汁泛于胃则呕,入于肠则利,溢于脉则合心气之热而善眠)。阳气下起至阴,上出于命门,命门者目也;精阳气上走之窍,卫气动则行阳,静则行阴,今证欲眠睡,目合则汗者,由卫气因目合而行阴,阳邪以行阴而内薄,阳入必内与阴争(合目则阳气收藏于内),故外迫津泄以化汗,虽为盗汗,伤属阳强有余之变。三阳同时受邪,其人当卧不能起,但欲眠睡(但与少阴欲寐不同,少阴证之欲寐,必一味沉重,外证或下利,或手足厥冷,必无汗,与此有天渊之别)。凡三阳合病,必不能起于床,经所谓坐不得起卧者,便身全三阳之病是也(语见〈著至教论〉)。外证必醒时微感恶风(醒时必开目),合目将睡,则怫然身热,濈濈多汗。以无躁烦之变,故知邪未入阴,留注三阳界。病为三阳之合,乃脉至独见浮大(太阳脉浮,阳明脉大),反不兼本经弦细之象者,因三阳并论,少阳之气当不能胜二阳,譬之开阖两阻,自无心显其枢转之用。此平辨至精之义,所谓权轻重之妙,而活法之至微者也。假令脉变稍殊,方治宜随进退,苦脉但浮大者,宜白虎汤加人参、桂枝为剂;苦合目时脉转急弦,开目汗多,旋又浮大上关,宜小柴胡法加桂枝、白芍、石膏、牡蛎治之。本证复用虚实之辨,若口渴发热,脉浮大外盛者,此为有余,宜用竹叶石膏汤清其经热;若不发热不渴,脉浮而按衰,便为虚候,又宜人参桂枝汤温里固表。于是知证同而脉异者,固未一例求也。
伤寒六七日,无大热,其人躁烦者,柴为阳去入阴故也。
此所谓伤寒六七日者,概一切传经转属之变,明或系传经之证,则六七日六经遍传,不入于府,即当大邪已衰,复还之表而愈;或不传经之证,则无论发阳发阴(发于阳者六日愈,发于阴者七日愈),至六七日,亦当邪退而解。今六七日已过,乃其人外无大热而内加躁烦者,此为在阳之邪已去,入陷于阴故也(入阴指邪入脉内,渐及血分之候),入阴则身热虽在,亦非发汗可解。盖少阳既为二阳开阖之枢,复作三阴转系之纽,故病至少阳,为自阳入阴之界,或入太阴而暴烦下利,或入少阴而心烦不眠,或入厥阴而心中疼热,脉象必由浮转沉,或涩或沉细。愈无定期,证定象,非见病知源,鲜不误治者矣。
伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也。
上例以心荣强弱见阳去入阴之机,本条就胃气盛衰知阳尽阴受之辨,盖以明邪气之或解或陷,经气之或止或传,莫不由因体异秉府藏气血偏盛之变。兹所谓“伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪”者,此指传经之证,第日一经,至第四日便当入阴。假令其人能食不呕,则里和不病,上为三阴不受邪也。由此知病邪之传或不传,仍以见证为主(与阳明少阳证不见为不传者一例),不可预度,有传一二经而止者,有遍传六经而不罢者。但三阴之不受邪,全恃胃阳为之外蔽,胃和必能食不呕,胃不和则府气内陷,邪便入阴,如太阴受邪腹满而吐,少阴受邪欲吐不吐,厥阴受邪饥不欲食。病情进退之机,无一不关于胃。故胃气衰则诸脉皆虚,胃阳亡则水浆不入,推而至于百病生死吉凶之占,莫不皆以胃气之有无而为决也(但呕之与吐,证既微殊,而呕吐又各有寒热之异。凡胃寒而呕或欲吐,皆为不传之候,《太阳篇》所谓若静者为传,颇欲吐者是也。至三阴传经之呕,多为热气上冲,声重似哕,其气发自少腹,西学谓下腹反射所致是也。学者宜明辨之)。
伤寒三日,少阳脉小者,欲已也。
《内经》曰:大则邪至,小则平。乃概言大为病进小为邪退之意。但少阳脉小之义,别有微旨,以少阳脉弦而细,细为血束,弦则气凝,转小则应指自和,血气之争内解,小者脉者虽小而圆润和柔,形体不变之谓。伤寒三日,三阳为尽,见少阳脉小,则弦细之象已去,故知病欲已也。
少阳病欲解时,从寅至辰上。
藏气法时之义,阳中之少阳通于春气,寅卯辰一日之春令也,稚阳初王,故以属之。少阳经气得天时之助,各以王时而解;其邪进者,又名值王时而甚,此六经通例也。

伤寒杂病论义疏 卷十下
辨太阴病脉证并治
太阴属湿土之经,秉温润之化,其经气内根于脾肺,外充于肌肉。经曰:中央生湿,其溽蒸(溽言生精,蒸言化气)。明中和湿润之化(胃为阳土,脾为阴土,皆主中气,故称土为万物之母。中气者,谓得五行中和之气,不偏不倚,乃能生化。经以土之德为濡,濡者润也,得其平则不濡润,过其度则为湿邪),所以生精气,灌脉络,外荣肌肉而内养府藏者也(经曰足太阴气绝,则脉不荣肌肉)。任冲主先天运化之源(任合太阴,冲合阳明,西学所谓主荣内藏之神经,即任脉也),脾胃主后天运化之源。阳明司气,太阴统血,以其居气血之中,为生化之府(故曰中府),故阳明为行气于三阳,而太阴为行气于三阴(三阳经气之运行起于胃,三阴经气血之运行由于脾,三阴三阳,各有开阖)。足太阴脾,为胃行其津液者也。水谷肉食入胃(西学谓人体荣养取于食料,以蛋白质、淀粉、脂肪、水等为要素,即水谷肉食合化是也),磨化未极精细,降而输入小肠,小肠合木火之化(食饱则心气下注,胆气走之,甲木可以生丙火,故小肠温度极高,府藏中以胆与小肠为热盛),金石之外,无物不消(故曰消化。凡金石之品,入肠胃只能化其性纳入血管,不能化其质也,故用时须研极细,方使质性易出),合化之中,水谷血味并用(胃主消化水谷,脾主消纳血味),取其合化之汁,精者输之于脾,上肺奉心,化而为血(经曰:中焦取汁,变化而赤,又曰:脾气散精,上归于肺是也。合化之水,由血管下输下肾,由肾渗其浊者以为尿,取其清者以化津)。其糟粕则传导于大肠,其浊汁则渗注于水府(入肾之水,含清浊质,其气腥,由肾再分其清浊,清者上升以化津,浊者入膀胱而为尿,得相火之气蒸之则浊尿出,故经曰;肾者主水也)。济泌别则水谷分行(中焦如沤之化,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血。水谷入胃,其清气上注于肺,浊溜于肠胃,故曰浊气在中),下焦成而二阴通利(经曰:成糟粕而俱下于大肠而成下焦,渗而俱下是也)。凡汁这赤者为血,色之清者为津,津之浓者为液。脾精则气液相和而未分气血者也,外布则为津,内注则为液,变化则为血。以脾精为化血之源,故称脾为统血之藏。盖中焦之汁,其体在非气非血之间;太阴之经,其用在亦经亦络之界(太阴、阳明两经,同体异用,盖由肠吸纳水谷之精出为脾络,今西学所谓乳糜管是也,汇于胃络,以成脾之大络。胃络即淋巴管,脾之大络即淋巴总管,胃脾两部所吸水谷之津所汇合也。故知太阴、阳明合而属淋巴系统)。脾既上归散精于肺,而手太阴者,又为脾行其津液。肺者真气之府(肺藏真气),司呼吸以行荣卫阴阳者也(为脾行津液,即为五藏六府行其津液),于纳气之际(称纳而后呼,即先降而后升)迎肝脾之络上升,于呼气之交(肺呼气则体为收敛)迫心肾之脉下降(生理家谓肺呼气时动脉血自心出脉,脉吸气进静脉血回流入心,动脉属少阴,静脉属厥阴也),少阴以血敛其,厥阴以气迎其血(肺呼气时心肾下降,肺吸气时肝脾上升,其升降与气之出入相反,故肺动脉与肺静脉互易其用,而流行之血亦相反,肺静脉血即动脉血,脉动脉血即静脉血也。若肺呼气时引肝脾上升、吸气里使心肾下降,便为不反,细思比类自知)。太阴统气血生化之源,凡十二经之气血,莫不皆出入于气府,吐故纳新,以彰变易之用,故称寸口为脉之大会,而府藏病机之变,皆可效象以形容也。脾为孤藏以灌四旁,肺曰华盖而朝百脉。凡手足经气之运行也,足经必升已而降(凡足经起于下,其气先行于上,复还于下,如脾气先合肝肾上升,复随心肺下降是也),手经则降已而升(凡手六经之气起于上,其气先行于下,复还于上,如肺气先全心肾下降,复随肝脾上升是也),升降之中,出入并用。肺气本内交而下纳,其升也则外合于皮毛(降已而升,即吸已还呼;升则外达,故呼时即气达皮毛);脾精本上散而外开(行内行上散,而后外开下行),其降也则内阖于孤府(脾之分水谷,亦由三焦运行。凡六府五藏之气,皆由三焦传送,不能直达皮毛。凡开者必有阖,非既阖不能开也)。脾纳水谷之精以上散于肺,肺行荣耳之气而淫精于脉,故能出入相交,升降相接,以成后天化源之府(脾居胃下,以膜相连,经有明训,故脾即生理家所谓膵,亦曰胰,与肺藏皆其质绵软,能舒能敛,中含津液富于他藏。又腹左有形如腰之物,古曰脂溷,今失其名;专司脂膏,能化白汁,不属正经,亦不受邪,生理家谓此为脾,与经不合)。阳明与太阴为表里者,以两经同主中气(中州运化之气,内汇于二阴,外通于两阳),体一用殊(同一淋巴系统故也),在阳则出气阖津,在阴则散阴而纳气;府气为藏气之外卫,藏气为府气之内守(五藏藏真原之气,守而不泄,其行动经络之气,皆本于胃气,故府气即藏气外卫也);阳经行脉外面司气,阴经行脉内而统血;语阖则用属乎阳明,语开则用属乎太阴。太阴实则外出于阳阳之府,阳阳虚则内陷于太阴之藏(两经内外周流,运转不息),故两经皆示转系之例(如“伤寒脉浮而缓,手足自温”一条,太阴、阳阳两见)。至夫阴阳之离合也,三阳之开阖以气为用,三阴之开阖以血为宗;在阳则出气以布津(太阳以气布其血,阳明以津阖其气,少阳则通贯津气以出入),在阴则纳气而养血(纳气者,谓分纳血气,取脉内之气血分而纳之,其气分为五种,以应五行五藏,其汁液亦分五种,应于五色。西学谓内藏及深层之血管皆吐酸素,吸炭酸。酸素者,阳气清气是也。炭酸者,阴气浊气是也。经曰:清气在阳,浊气在阴。参印中西,益知纳气之说精微不谬,且以见六府质浊气清,五藏质清气浊之理,义详《达旨》)。三阳皆主出气(六府消化水谷,五藏分纳血气,故经有分气之称,即脉内之气也),独手少阳司出纳以贯阴阳;三阴皆纳气,独手太阴主呼吸以行荣卫(肺兼出纳,呼吸接于气交)。太阴为开,肺为脾行其津液,少阴为枢,心为肺行其津液,厥阴为阖,肝为心行其津液,以成三阴顺接之度。肺卫心荣,周流百脉(故称心为君主,肺为相辅),又所以五藏六府之津液,呼吸出入,升降于中者也。府者为阴,藏者为阳,行于经络则有阴有阳,有阴有阳斯有清有浊。人身以水火为阴阳之本,气血为阴阳之用,三阴三阳为阴阳之道路。十二经之运行,交流互入,周旋升降本于五藏(六府之气,本于五藏真原之气),通于六府,行于经络(行于经络之气,本于胃气),应于肌肉(六经之排列皆在骨肉之分,以次由浅入深,故曰:在外者皮肤为阳,筋骨为阴),达于皮毛。自内而之外者为开,自外而收内者为阖,自下而上交者为升,自上而下济者为降。邪因外致者则由表入里,邪自内生者则由中而泄外。动静俱有常经,流行俱有常度,缓急俱有常法,反常则病生。经曰:在阳者主内(内即阖也),在阴在主出以渗于内(出即开也,诸经皆然)。明太阴以纳精内注为开,非以传导之通闭为开阖也(以脾络纳精灌注百脉为开,以肺司呼吸吐纳大气为开)。经气之开阖之轻重流滞,无遁情矣)。凡府藏生化之理,举先天太素之始(太素者,质之始也),则气以成形(气者阳也,阳生而后阴长);论后天气血之源,则质以生气。故生之者为主(此指藏府之生克)而气附之,克之者以气为主(凡曰乘曰干,皆指气化,皆克之也)而质附之,所以然者,生必有形,克不露迹故也。阳气每易长而易消,阴精则难损亦难复。病入阴经,藏气相应,知精血有形之化,必有内损者矣,本论以六经统万病之纲,析府藏外应身形之变(凡经气为病必手足相连,府藏自病但外内相应,相应与相连不同)。太阴津液之源则受之于阳明,太阴温养之化则本之于少阴(胃津为脾液之源,肾阳为生土之本。太阳狁大地之土,阳明为浅层,太阴即深层,肾间动气犹地心之热力,少阴脉络犹地中之温泉,故称人身为一小天地)。病入太阴,为自阳入阴之始,论以“用满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬”,揭病情这纲者,明脾肺之气,内统胸腹(经曰:内舍心腹,外在肌肉四肢,心即胸部也),脾气不开(不开兼上行与外布,统升降出入言之)则中焦闭塞而为腹满(五藏之气,皆由三焦传送),肺气不开(亦统升降出入言之)则上焦闭塞而胸结(胸结,指胸中闭塞,与结胸不同)。阳明司糟粕之下传,太阴主精汁之上奉,脾络不能外开,胃气因而上逆(脾络不开,则胃气不能外布,欲降而中阻,故反逆而上行),阳明之腹满者,糟粕积于胃中(胃中赅二肠言之,糟粕内积则浊气外壅于肌肉)。太阴之腹满者,谷精阻于脾络(脾纳肠中精汁外行肠外,不能上行外布,其满在腹膜之间,即气阻中焦之部。脾络指淋巴管也),吐为胃逆(经曰:胃为气逆为吐,吐者有物无声是也),因腹满而吐者法当责脾(因腹满使胃气不降,欲入反出,是腹满为致吐之因)。食不下,谓食入中焦不下(不能别回肠而达下焦),非引食竟不下之义(经曰:浊气在上,则生(月真)胀之互辞。腹满而吐乃脾气不外开,令浊气反而上逆)。病因出入之违,转令升降之阻,此浊气在上之为变也。若乃脾气下陷,精不外开(津液由肠外输于脾络),中府乏蒸泌之功(蒸津液、泌糟粕是也),下焦失传导之阖(经曰:下焦不阖是也),水谷不分飧俱下(太阴自利,必腹微满,大便泄,小便短),病的升降之常,因致出入之反(肠内之津液,应输出肠外),此清气在下之为变也(若吐而腹不满者,胃逆而病不在脾;若下得而腹不满者,或为肾寒,或为肠滑,亦非脾家自利也)。病变以气陷为剧,故曰自利益甚。时腹自痛者,荣耳中阻,痹而时痛之象。因气有休作,故痛有去来(痛而时止且喜按,满而时减复如故者,皆为虚象)。庸若以腹满辄加误下,则手足之经气俱陷,胸下为肺脾津气升降之路,下令津凝气结,故为结硬之变(结硬与痞相似,胸下指深浅之位,以人平卧取之,即生理家所谓纵膈膜之处,包藏食管、气管、动脉干、淋巴总管等,不可专属一经,故以胸下表之)。凡病机顺逆之辨,升降出入并失者危(经曰:出入废则神机化灭,升降息则气立孤危),荣卫气血两损者死。假令太阴为病,吐利交作,上为结硬,下为痛满,开阖俱折,上下不并,真气将去,而良工亦弗为矣(经曰:太阴终者,腹胀闭不得息,气噫善呕,呕则逆,逆则面赤,不呕则上下不通,上下不通,则面黑皮毛焦而死矣)。病入太阴,有传经之邪,有自病之例。传经则病虽入阴,仍当化热(太阳误下转太阴者是也),自病则藏气相乘,风寒真中,或虚或实,出其不意随体异秉。以脾气之应于四肢也,故揭手足自温(脾寒而肾气不寒,则手足自温而不厥冷)、四肢烦疼之纲;以肺气之外合皮毛也,故著脉浮发汗,治从太阳之例(太阴中风,治从太阳)。大旨以藏寒自利者为常(脾寒而胃犹蒸津,则处利不渴;肾寒而水不化气,则自利而渴),以阴结便秘者为变(阴结如水成冰,液凝而非水竭,太阴以便溏者为常,故以大便硬为反),以藏邪出府者为实,以府邪陷藏者为虚,脾不为胃行其津液则水不化气外开,格于上而饮水即吐者,太阴开折而阳明失阖也;肺不为脾行其津液则气不化水而内返(国学以肺金为生水之母,因内泌之液,皆由合化之汁输于经络,由气化水变津内返)阻于下而气短便硬者,肺不内交而脾气下陷也(此名脾气陷,故证见短气,脉则下坠)。假令腹中苦胀(此脾气横塞之证)而不属胃实(不利不吐,大便自利),当证为脾气之结(此谷精结于脾络,即食积三焦之府,乃胃气陷于脾络之候);假令利不自觉而不关肠滑(不腹满,不呕吐是也),则治责脾阳之衰。脾阳衰者由心气之下微(心炎不下济以生土),脾藏寒者由肾阴之内盛(脾阳衰者,本气之衰;脾藏寒者,阴邪之盛)。脾阳衰则气不布津,脾阴竭则津不纳气(故见下利、口渴、发热、汗出之变)。或风入脾络,引肝风以内乘,或寒中至阴(经曰:阴中之至阴脾也),召肾寒而上犯,非通平辨之源,难期料度之巧。故知三阴之经,尢多合并之证(旧释以三阴经无合并病之名,遂不知三阴有合并之证),如同一藏实出府,瘀热发黄而脾气外行者(经曰:瘀热以行,脾色必黄是也)治属阳明,暴烦下利而脾气内泄者治属太阴(此以经气出入之机,审病机阴阳之辨);同一传导不利,大便难而溲数脾约者经系阳明(胃气强令脾津消灼,阖急而开相应也),食不化而腹满便硬才(盖脾胃同主运化,复各有分工之义,故胃不化者,必令脾不能纳,此所谓食不化,指谷精不散,必便硬而粪多)经系太阴(胃气陷脾津凝阻,开缓而阖不相应也)。或以外内别阴阳,或以开阖辨府藏,疑似易惑,理致难控。推而至于脾主四肢也,手足自温,为脾阳外布之诊;四末厥寒,即肾阴上犯之候。外风中络(此指脾络)则四肢烦疼,内风入筋(乘肝则入筋)则手足拘急,脾精不行则四肢懈惰,脾阴内竭则手足躁扰(四肢不举有虚有实,虚则真气不举,实则热气乘脾。手足烦热亦有虚有实,有宿食不化而烦热者属实,有脾阴虚而烦热者属虚)。推而至于脾应肌肉也,脾阳盛则肌肉充坚,脾阴盛则肌肉腴润,脾不纳精(此指出入)则饮食不为肌肤,脾不化气(此指升降)则卫阳不温分肉(《脉法》所谓不上下,身冷肤硬者是也),始而肌肉消索,渐而大肉陷下,脾精竭而胃阳亦外亡矣。推而至于腹满吐利错综之变,则满而不减者为实,痛而喜按者为虚,始而谷精不行,继而三焦气结,四海闭塞,两道混淆,溢则为水,留即为胀,凡中满大腹或鼓或胀之变,(膨胀与蛊胀不同,蛊必兼虫,鼓胀则或气或水,皆单腹胀之类也),莫不由太阴腹满以传化也,脾精不开则气逆为吐,脾气不升则津陷为利,升降失常,清浊相乱,痞满并至,吐利交作,凡膈食胃反、五液注下之变,莫不由太阴吐利而干移也。脂膏属脾,其为用在充肌肉,脂厚则卫气行徐,脂薄则荣血流疾(脂膏厚薄,盖由体秉之异。凡肥人必脂厚,瘦人必脂膏薄。脂厚则其中凝留水气,水不能久留,燥邪乘之。易生疮毒。凡脂多而府阳素盛,胃气王者,不能阻卫气之流行;脂少而藏阴素盛,脾阴足者,不至阴精消灼,反此则必难永年也)。凡水蓄中焦之证(水气蓄于中焦则腹满,加热气乘之则鼓胀),必令水谷不分便溏溲短,法而分消二阴,渗而俱下。若水停脂膏,溢于膈膜,甚则流于肺俞(流于肺俞,则知气时甚),此证不系中州而责肾阳不足于下,小便虽利,而水不消,法当下温阳根,俾上与心炎相接,四肢温而水行于脾,利之则反从大便而出(此证为水行乘土,脉象多表里不相应,风浮弦虚数之象,紧涩独应于九菽之重,用利小便之药反致大便泄水者是也)。又病机变也,足经之变化既详,手经之论治宜悉。至若咳发于肺,不独肺病,六气可以分伤,五藏可以传化,欲分受气,必平脉息。故既示五决之纲(经曰:五决者,五脉也。即五藏之诊也),复演五邪之变,错综演绎,推究莫穷。师但举知源之诊,不著方治之例者,以邪异脉变,治无定法,府合藏移,证无定象,非洞解府甚乘生之变,示有能专以治咳擅长者也。盖肺藏真气,肾纳真精,精为化气之源,气乃生水之母(气为水母,精由水化),故金水两藏相关最切。五藏则质清而气浊,独手太阴受阴之清(肺者气质俱清),六府则质浊而气清,独手太阳受阳之浊(小肠质气俱浊)。经曰:五气入鼻,藏于心肺,上便五色修明,音声能彰。五味入口,藏于肠胃,味有所藏,以养五气,气和而生,津液相成,神乃自生。此明气质生化之义(质生气,气使质)。脾散谷精于肺,则气有所养以神生;肺行荣卫于脉,则味有所藏而精化,津气之和调于五藏洒陈于六府才,皆资历心肺为之环转(故五藏六府之气莫不吐纳于肺,五藏六府之精莫不周流于脉)。经所谓分气者,谓五藏主分内血气(如同一荣耳之气,同一脉络之隧,十二经之气血皆行于中,乃和而不同,混而不乱,五味所化,各凑所喜,五气所入,各有所通,以成交流互入之妙)而并行于经隧之中(脉内之气谓分气,若脉外则不能分也),如大海汇纳百川,如千灯之共照一室,偏胜则变形,气至则象应,此邪异这所以脉变,而受气之必见于脉诊也。《内经》举十二经作咳之状,至为周备,但证多共因,邪有传化,不假脉度,尚难所据为定治之准。独推论咳病之藏邪移府为剧,与它病处府入藏为病机浅深之次者不同,奥义最为精辨。咳病惟肺咳有外内合邪之证,其他四藏之咏多病起内因,邪舍血分,再由藏而出府,则形气俱伤,自为难治。兹各分疏引证,略示平辨制方之法,学者反复探索,必有得于见病知源之旨。师之序曰:经络府俞,阴阳会通,玄冥幽微,变化难极。盖府藏气血乘行之变,不可以切循而知,不可以度量而得,不可以解剖而视,所以参天地而应阴阳者,非生龙活虎知之对,不能究极夫博大深奥之域。古者禁方虽传,诊道久失,降而至于文弊道丧,技同射覆。彼西方之学者,方发奋穷研,犹用因形不足知气,我则并形质之粗,茫然弗察,国学之传,几何其不废绝也。
太阳之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之必胸下结硬。
邪入太阴,为病邪入脉之始。太阴脉布胃中,内舍心腹(心腹,即胸腹之两部也),外在肌肉四肢(脾主四肢)。手太阴肺主胸,足太阴脾主腹。太阴之腹满者,由脾络失开,阻散津四旁之用,不因胃中糟粕之实。吐者有物无声,食入反出是也(脾气合于中焦,肺气合于上焦,邪入阴经则与藏象相应,凡五藏之气,皆由三焦传送)。脾气不运则中焦闭塞,胃阳失下降之令,必气逆为吐(经曰:胃为气逆为吐)。食不下者,谓中焦之水谷(中焦主泌糟粕,蒸津液,化精微以上奉,成糟粕而下传)不能成糟粕,别回肠,渗而俱下,以入下焦,非食不下咽之义。脾络之陷而升,由肺脉之逆而降(肺降则胃降),腹满而吐,太阴之病机著矣。假令水谷混合,致两道不分行,重以肺气之陷,则自为下利,必大便泄、小便短。自利者,谓不由外因,或误治之逆。加利则太阴为病转甚,故曰自利益甚也(故太阴为病,必以腹满而吐之证谛,若吐而不腹满者便为胃病,下利而不腹满者便为肠病)。太阴之时腹自痛者,以痛为气血之阻,有滞而乍通之时,故有缓急休作之变,不似胃实之痛满不减,必以喜按者为常(痛有休止,亦寒热虚实共见之候,非时痛时止便为内寒,当以平脉为断)。若庸工以腹满而误下之,则手足经气俱陷,胸下为太阴升降之纽(按淋巴总管,今所谓胸管),肺脾之气中阻而津液凝结,故为结硬。下后必自利益甚,且腹仍满也(凡胸下胸中,皆入里深浅之分,以平卧取之,胸中即胸部之里,稍深则为胸下。大抵胸下即生理家所谓纵膈,包藏食管、气管、胸部动脉干、淋巴总管等,以不属一经,故以胸下统之。胸中即指胸部膈之内,心下即横膈膜空处也)。
太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈。
脾气荣于手足,太阴化主湿土,风中脾络,淫于四末(风淫末疾是也),四末为阴阳之会,气之大络,阴凝而不能出阳,则气为血涩。四肢烦疼者,手足温热而掣疼也,湿性滞而风行疾,滞疾相搏,荣郁卫阻,故见烦热而疼,所谓脾虚发热者是也。太阴脉当沉濡而滞,中风则脉转浮。阳微者浮部象微也,阴涩者沉部滞涩也,涩为脾气不行,湿阻荣气之象(若属枯涩之涩,用血虚之诊),阳微阴涩,太阴中风之脉。而长谓按之其象转长,长则气治,此气为充,必能助太阴之开,以散津于外,故知为欲愈也。
太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。
桂枝汤方
桂枝三两,去皮 芍药三两 甘草二两 生姜三两切 大枣十二枚,擘
上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。须萸啜热稀粥一升,以助药力,温覆取汗。
此方太阴病而不方证象,不冠风寒者,以太阴主里,风寒之辨仍当同阳明之例,以能食不能食决之,不得以表之腠理开闭为断(太阴中风,外亦无汗,与阳明同主肌肉故也)。本条但言脉浮(手太阴之气外合皮毛,故邪但中经不入里者,亦有脉浮之诊,虽浮必不甚浮也),不兼紧象(阳明无浮紧之诊,太阴则已入阴,兼紧者甚多),处为中风之例。太阴外邪之感,必身热不甚,按之隐隐在肌肉之间(中风则无汗,伤寒而阳气外泄者,微有头汗,或手足汗,汗出时身无热也),外无头痛身痛腰痛,但四肢烦疼而已。风中脾络(肌肉层这淋巴系是也),邪已入于脉中,荣卫一气周流,故宜桂枝达荣之法,治从外解。用解肌之法而亦曰发汗者,以达荣气郁自津液和而得汗。是桂枝法无汗者亦可发汗,惟卫实皮毛外闭,脉浮紧者不中与耳。观此则太阴中风,治从太阳之例(以肺气外合皮毛,故可邪从外解)又可知矣)风寒邪入腹中,理是太阴表证,脉浮按之必濡弱,若不吐利,仅腹满者,可微发汗,宜桂枝汤;若吐利兼作,脉当不但浮,宜理中汤;脉微浮者,以桂苓甘术汤加半夏主之。但惟太阳可称表证,余经只可名表邪耳)。
自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜四逆辈。
脾寒气陷,则为自利,津液虽下流而上不渴者,以脾络虽不纳精,胃阳尚能化气(脾阳生于心,胃阳生于肾),太阴主湿土之化,咽路不干,故不口渴。此以脾藏有寒,病在中焦故也,若少阴肾寒之证,则当自利而渴,小便清白。以肾寒则胃阳不能蒸水化气上腾,故寒在下焦,必自利而渴,渴欲热饮,饮亦不多,脉象沉细而溺色清白,自与热渴有辨。太阴自利,虽属寒在中焦,但胃脘之阳(胃阳可赅中气,兼脾胃言之),根于肾间动气,故温中必固下焦阳根,用得火温土王。曰“当温之,宜服四逆辈”者,正示并温脾肾这意。曰辈而不汤者,明用法不可执方,知当以随证消息为准也。
伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴,太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。
本条示府藏转系之机,一见于阳明,一见于太阴。同以藏实出府,而两经别论者,乃义各有在,非重言以繁复也。盖浮而按缓之脉,手足自温之证,论治本属太阴,即发黄为热瘀肌里,亦为太阴之证。经曰:脾色必黄,瘀热以行是也(此《金匮》之辞)。发黄为脾热外风,乃系论于《阳明篇》者,以脾热外合于胃,邪泄脉外,故热蒸在肌(在肌即邪出脉外),藏气实斯邪出于府,其证虽对外而言为热不得越,若对里而言,已为邪移外合,以病机这外行也,故当系之阳明之例。今暴烦下利,乃脾阳内充,脉道复渗荣蒸泌之用(泌糟粕,蒸津液是也),故腐秽自去。日十余行而必自止。虽为脾家热实出于大肠,亦为自藏出府例,但以形层而方则大肠仍为在里,虽曰出府,自与肌里在躯壳之外者不同,故当系之太阴之篇。脉象必浮而按之缓实,胃与大肠同属阳明之府,同一太阴之出阳明,用分论有在阴、在阳之辨者,于论治实有奥义。盖以邪在脉内脉外,为出阳入阴之辨,非仅以大便之通秘,分太阴与阳明也。阳明有下利清谷之条,太阴有脾约便难之候,必先为腹满痛不欲食,骤见暴烦,因自下利,痛满当随利减,利反快,旋痛而再利,数利之后,胃纳自开,食臭嗳气亦止,故知腐秽尽去,则利亦治必自止矣。至手足温之证,亦非一例。经曰:掌中热者,腹中热。又《八十一难》以掌中热而啘为心病。大抵热在手背者为表,热在手心者为里。太阴之手足温,当为掌中热。且热在肌肉之间,若自觉热在掌心之内而皮肤按之不热者,此属冲脉为病,治属血分(奇经之病,多在血分)古方书多可为辨证之助,学者宜博观而约取之。
本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。大实痛者,桂枝加大黄汤主之。
桂枝加芍药汤方
桂枝三两,去皮 芍药六两 甘草二两,炙 大枣十二枚,擘 生姜三两,切
上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温分三服。本云桂枝汤,今加芍药。
桂枝加大黄汤方
桂枝三两,去皮 大黄二两 芍药六两 生姜三两,切 甘草二两炙 大枣十二枚擘
上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
此示伤寒传经为热之证,因邪未过经,下之太早,遂不传阳明而内陷(转阳明则身热汗出,入太阴必身热无汗),因令阳邪入阴,成太阴腹满时痛之候。脉象当沉濡而大滞。以外证身无汗,恶寒自罢,便知邪陷太阴之里。腹满时痛,为血气内壅,与糟粕内实而满痛不减者不同。故用桂枝法,重芍药以通荣气之阻。若大实痛者,当中有糟粕之结,加大黄以荡腐秽,亦表里兼治之剂也。凡言太阳病误下后,仍反复用凉泻之剂以和胃者,皆伤寒传经之变证。以伤寒传经为府阳内盛,初起却具壮热,内见里实之象,日传一经,其变最速,平辨稍疏,辄易下早。若本不传经之证,则病在太阳,证悉在表,亦无当下疑似之候,即庸工亦不至率尔误攻也。
太阳为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也(下利者,先煎芍药三沸)
此承上更示平脉定治之例。言初虽传经之证,而府阳不至过盛,即传经亦不过一二经而止,乃医工下早,证转腹满时痛,见邪陷太阴之象,法当从上条之例,以桂枝加芍药、大黄二法消息用之。假令下后虽腹满时痛,而脉象转弱,其复续自便利。便利者,指大便通利,不见硬难之象,非下利也。传导之机未阻,则邪虽在里,亦不成实,设欲除满,当行大黄芍药者宜减去之,以其人胃气弱,易动故也。减即减除,谓不当用,非减轻之谓。易动,言易为动利故也。胃气弱则当用桂枝法佐健运脾阳之品而满痛自除,非通因能用之可以期效,又可知矣。世谓通则不痛,或痛无补法者,于此宜加深玩。
太阴病,大便反硬,腹中胀满,此为食不化,脉当浮而涩,宜白术干姜枳实白蜜汤主之。若不胀满,短气,此为脾气陷,脉当下坠,宜黄芪五物汤加干姜、半夏主之(通行本佚) 。
白术干姜枳实白蜜汤方
白术三两  干姜三两  枳实一两半  白蜜二两
上四味,先煎三味,以水六升,煮取三升,去滓,纳白蜜烊消,温服一升,日再服。
黄芪五物汤加干姜半夏方
黄芪三两 芍药三两 桂枝三两 生姜六两 大枣十二枚,擘 干姜三两 半夏半升
上七味,以水六升,煮取二升,温服七合日三服。
此示阴结便硬之证,复有津凝气结,气虚津陷之异。曰“太阴病,大便反硬,腹中胀满”,颇似胃实之象,但满而不痛,实而不热,且非伤寒传变之证,此脾家之自病也(此即杂病之例)。以平浮而按涩之脉,知浮为胃气之虚,涩为脾气不足(《脉法》:今趺阳脉浮而涩,故知脾气不足,胃气虚也)。胃虚则津不内阖,脾弱则精不外开,消化失力,必令食入不化。不化者,谓糟粕多而纳精少,非水谷不分之谓(常见脾阳内衰之乘,大便粪多,一日数后。多阳者则大便反硬而腹满,阴盛者则大便不硬或后溏)。胃气虚逆则津不下行,脾气不濡则肠结不润,此由气不能散津,宜白术干姜枳实白蜜汤主之。白术以散脾精,干姜以温胃阳,枳实以降气结,白蜜以滋肠燥(白蜜生用滑肠,熟用兼补中之效)。胃阳转运,气布津行,脾复转输之常,则胀满自和而大便之硬自解。次举“若不胀满,短气,此为脾气陷,脉当下坠,宜黄芪五物汤加干姜半夏主之”者,虽云脾气下陷,实手足太阴之气俱陷,乃言不胀满,则但余大便反硬、短气二证。脉势当应指下坠,推而下之,下而不上。既乏散津之功,复无传导之力,故上则气短,下则便硬。此由气虚津陷,脾阳不能上运,肺气失于下交,肺与大肠相表里,气陷则糟粕不转,故见短气、便难之候。黄芪五物汤即桂枝汤去甘草加黄芪为剂,黄芪以升气陷,桂、芍以达荣郁,生姜、大枣宣胃补中,干姜、半夏温脾降逆,大气一转,液道自通,而短气便硬诸解矣(生姜可以散水气之结,半夏可以通液道之阻)。观此知同一气陷,可便闭亦自利,若通知源之旨,则证异脉同,可以一法起之。假令津枯肠燥而脾约便难,又非本方气宜与也。
太阴病,渴欲饮水,饮水即吐,此为水隔在上,脉归浮弦而涩,干姜半夏竹茹茯苓汤主之(通行本佚) 。
干姜半夏竹茹茯苓汤方
干姜二两  半夏一升  竹茹一两  茯苓四两
上四味,以水四升,煮取二升,温服一升,日可三四服,得吐止为度。
此手足太阴俱病(冠以太阴病者,明病邪在经),肺燥脾寒之证。脾寒则津不上输,肺燥则渴欲饮水,证由胃阳内衰,中焦失如沤之化(泌糟粕、蒸津液是也),水下入肠不纳,故令饮水即吐。以纳精之用在脾,化气之功在胃,胃不消水,由于脾不纳津,太阴不开,因令阳明失降。脾精不上散于肺,则肺燥而津干,肺气不下通于肾,则气停而水积。凡水隔在上与水隔在下,皆能令饮水即吐。所以然者,水隔即停留不化,再饮水不能消纳,势必入则反出。隔上则水吐最速,隔下则水吐较迟,相去不过四五息或八九息之久。若水在中,必腹胀满,名曰蓄。蓄者,反复于中焦,不上不下,与隔不同。盖中焦闭则水隔在上,上焦闭则水隔在下,下焦闭则水蓄在中。本条乃中焦闭塞,水郁不能化气之证。脉当浮弦而涩,弦为饮停,涩为湿滞。方用干姜、半夏温胃脾降逆,竹茹、茯苓清燥利水,寒热并行,而上燥中寒俱解,水能化气而渴亦处愈。笔茹微寒之性,清肺燥且解经脉湿热,非功专止呕。半夏降胃而通液道,故水停而渴者可用,若肺胃津枯又当忌之。本论既有渴去半夏易栝蒌根之法,而此复用以止渴者,知百病之治,皆所重在知源也(水入于胃,其大部必待入肠始能吸收,肠之吸纳水津,由脾气之行化也。故水停于胃之证,当责脾而不责胃,属太阴而不属阳明也)。
太阴病,下利,口渴,发热汗出,此为脾津竭,脉当虚数而涩,人参白术生姜大枣甘草饴胶汤主之(通行本佚)。
人参白术生姜大枣甘草饴胶汤方
人参三两  白术三两  生姜一两,切  大枣十二枚  甘草二两,炙  饴胶一升
上六味,以水七升,煮取三升,去滓,内饴,更上微炎消解,温服一升,日三服。
此示脾津内竭之证。太阴为病,当自利不渴,今下利口渴,故知脾阴之内亡也。在阴不得有汗,今发热汗出,故知胃阳之外越也。脾津竭则肺气不敛,致太阴不能纳气散津,故见发热、自利、汗出、口渴之变。脉象虚数而涩,非表非里,数为脾阳之动,涩为脾阴之竭(涩属枯涩这象,非湿滞之涩),阴竭而阳不内秘,故发热汗出而证非在表(以外不恶风寒故知非外邪,以牙不恶热故知非胃实);气泄则精不上散,故口渴下利而因非化热。以举数按涩之诊,决阴虚阳越之候。此证若以四逆温里,必致阴精立尽,转浮芤相搏,胃气生热之危;若以连芩泻热,必致客阳遂去,转躁烦四逆,利下污泥之变。方用人参白术生姜大枣甘草饴胶汤,人参、白术,救精气之脱以运脾阳;生姜、草、枣,缓中府之急而宣胃气;饴胶(即饴糖也)化自谷精,专滋脾液。得人参则术不伤阴(白术燥湿,虽补脾而亦伤阴,故肾水涸者忌用),佐饴糖而姜不散气(生姜可散水寒,然亦嫌耗气)。不用辛温燥烈之剂者,恐阴尽而阳亦随亡,化裁之妙,可谓良工苦心者已。
太阴病,不下利吐逆,但腹中苦胀,此为脾气结,脉当大而滑,宜厚朴枳实半夏知母汤主之(通行本佚)。
厚朴枳实半夏知母汤方
厚朴三两,炙,去皮 枳实三枚大者,炙 半夏一升 知母三两
上四味,以水四升,煮取二升,温服一升,日再服。得大便快利,腹胀即减,虚者禁与。
此示脾实气结之证。不下利,则为病不在二肠;不吐逆,则为病不在胃脘。但用中苦胀,大腹之部,为太阴脾气运化之所,以苦胀而无痛满拒按、燥屎内结、极欲吐下之情,则知非关胃实,乃脾络横塞而气结也。盖气结与脾约,同为阳明热气移邪太阴之变,脾约则证为津枯,苦胀则证属气(一在血分,一在气分)。传导闭而藏实出府,故经系阳明;传导行而府邪陷里,故治属太阴。脉象举大而按滑者,大为气强,滑为血盛,皆属有余之诊。以藏气之实而见府脉,故主治皆攻邪之剂。枳、朴以降气结,知母以泻胃燥(泻胃燥而脾热亦降),因气结津凝,证非胃实,故但用半夏通液道之阻,不入硝、黄荡糟粕之积。此与承气之用不同,宜比类以互参之。
太阴病,不腹满,不吐呕,但利不自觉,此为脾阳衰,脉当濡而涩,宜人参干姜蜀椒甘草汤主之(通行本佚)。
人参干姜蜀椒甘草汤方
人参三两  干姜三两  蜀椒二两  甘草二两,炙
上四味,以水三升,煮取一升,去滓,分温再服。复利不止者,加黄芪三两,附子一枚。
此示脾阳内衰之证。所谓脾阳衰者,乃本藏之阳气不足,非外寒之内入,亦非乘寒之候,盖藏气之自病也。夫胃府化气之力本于肾阳,脾藏纳精之功资于心火,故肾气为胃气之根,心阳为脾阳之本(胃阳外布于三焦,心阳内合于骨髓)。太阴病,不腹满则气不郁于中焦(凡腹满皆肠外腹膜气郁之证,膜即三焦之府),不吐呕则邪不关于胃府,但下利而自觉,颇似肠滑肾寒之证,以脉濡而涩,知属太阴。濡为气微,涩为湿滞(此属滞涩而非枯涩),故知为脾阳内衰,中气不能升举。宜人参干姜蜀椒甘草汤,人参以升大气,干姜以运脾阳,蜀椒以温心气,甘草以和中府。凡补脾则重白术,温脾则重干姜,蜀椒有补火燥湿之功(入心与小肠两经),姜、术合化气散精之用。心气王则脾络自温,纳精上奉;络能摄影水(经曰:饮入而液渗于络是也),斯肝脾这气皆升而下焦阖矣(上焦为开,中焦为枢,下焦为阖)。本证若脉象沉细,便属少阴;若脉无胃气,即成六府气绝下利不禁候。辨证当以平脉为断,又百病之能例也。方后详加减之法,复利不止,脉必转微,当属肾寒内陷,加黄芪、附子,升气以壮肾阳,义自易晓。若仍利不止,则龙骨、牡蛎、五味、乌梅,皆可随证佐使;假令肠滑不禁,若石榴皮亦涩可固脱之良剂也。
太阴病,恶风,欲吐不吐,下利时其时疏,此为脾受风,脉当浮而涩,宜茯苓白术桂枝半夏生姜汤主之(通行本佚)。
茯苓白术桂枝半夏生姜汤方
茯苓三两 白术三两 桂枝三两 半夏一升 生姜三两,切
上五味,以水六升,煮取二升,去滓,温服一升,日再服。
此示风邪入脾之证,盖外邪之内中也(后贤谓直中阴经者是也)。以外证恶风,故知为客邪之感。引食则欲吐不吐者,里寒而气不上逆也。下利则时甚时疏者,风入而乍鼓乍衰也。脾受外风之乘,必召内风之侮,以脉浮而涩,不兼弦象,故但属脾病,不系肝乘之例。且邪入在里,亦不必外具四肢烦疼之证。宜茯苓白术桂枝半夏生姜汤主之。姜、术、苓、夏,宣胃运脾,温中降逆,仅入桂枝一味和外祛风,知所重固仍在救里也。
太阴病,恶寒,吐逆,腹中冷痛,雷鸣下利,此为脾受寒,脉当紧而弱,干姜附子麻黄薤白汤主之(通行本佚)。
干姜附子麻黄薤白汤方
干姜三两  附子一枚炮  麻黄一两  薤白三两
上四味,以水五升,先煮干姜、附子,取二升,内麻黄、薤白煮取一升半,分温再服。
此示寒邪入脾之证,后贤所谓直中阴经者是也。太阴中寒,外虽恶寒,但有身热而无发热,亦无头痛身痛诸证,当手足自温,不似少阴之四肢厥冷。乃内见吐逆,腹中冷痛,雷鸣下利者,此脾因两寒,水寒上犯,脾受外寒,因召肾阴之侮。冷痛者,荣中之寒;雷鸣者,卫气之乱,荣寒而卫陷腹中,故为冷痛雷鸣之变(雷鸣为水气相逐,其有实有虚,有寒有热,当以脉象兼证为辨,如甘草泻心汤主治之雷鸣下利,乃兼热化之证,本条则为纯寒气陷之证)。证象有表有里(恶寒为表,吐处为里)而里甚表微。脉象紧而按弱,紧象在外,弱象在里,此表寒而里虚也。证象虽虚,而非少阴脉微肢厥吐利亡阳之候,故知寒入中焦,真犯脾络。太阴中寒,当治同少阴,故以干姜附麻黄薤白汤表里兼治。姜、附温里以固阳根,则麻黄解表无发阳之虑,佐薤白以散肺与大肠气痹,府藏之气顺接,则吐利止而内外之邪解矣。
咳发于肺,不独肺病,所以然者,肺司气,五藏受邪,欲作咳,必先动气,令气逆也。五藏为咳,各有其气,欲分受气,必平脉息,为子条记,传与后贤(通行本佚)。
咳者,肺气逆冲之为病也。论病舍皆在肺部(《脉法》:知甚所舍是也。舍指病之所在),论病因则府藏皆可干移,六气皆可为病,故曰:“咳发于肺,不独肺病”。所以然者,以肺司气府,人身之真气内藏于肺,人身之真精内藏于肾,十二经之气皆肺气之所布散也,五藏受邪,皆可动气,令肺气逆冲,咳病以作。但藏气之体用不同,则脉变之效象可验,故同一外证为咳,乃能分其受气,决其病因。独见若神之功,悉候脉诊之辨,师乃条记其法,传示后贤。兹先明咳病之纲,后乃分列五藏而备论之。又古义无咳嗽之别,后贤以有声无痰为咳,有声有痰为嗽,亦可次辨让之助。但本论举咳,则赅二者而言之也(各经为病皆有手经足经之分。然经之为义,乃两藏或两府共营一用,非足经病而手经不病也。惟伤寒传经病,则悉以足经为主。至于分经之辨,但冠曰某经为病而不列手经或足经者,以手足两经,一气通贯,多相连为病,非截然若泾渭之界。且分经之法,亦只辨其大概在阴在阳,非病属何经,即可混同施治,有执一不变之法。故分经之后,纲领既得,仍须再加以料度府藏之诊,辨其荣卫气血,察其出入升降,乃得相体定治。兼证稍殊,法有进退。后贤昧于论旨,以诊道一贯之书,等诸禁方治案之例。或又以为本论缺手经为病者,未之思矣)。
肺咳脉短涩,假令浮短而涩,知受风邪;浮短而紧,知受寒邪;浮短而数,知受热邪;浮短而急,知受燥邪;知涩而濡,知受湿邪(通行本佚)。
咳发于肺,手太阴经之为病也。咳病有内因外因之异,外因者六淫外感之射肺也,内因者藏气内伤之干移也。盖人体神机(经曰:出入废则神机化灭。经言神机,即今科学家所所谓生机也)同一主宰,因分功之异用,遂有府藏列别之殊,论真气之周流,实同法界交光之象(经言华严十法界,互摄互入,重重交光,如千灯共一室。人体十二经之气,亦周流交互,与此正同)。故每一府藏为病,无不可干可移、可传可化。不仅本藏自病,亦不但咳病为然。凡外邪为咳,先犯外合,而后外内合邪,尤以水寒舍肺为多,《太阳篇》用干姜、五味、细辛主治之例是也(小青龙汤但主水寒射肺之治)。肺为娇藏,形寒饮冷可以伤之。燥热灼津亦可伤之。但外感所致,必先舍于肺(若内无合邪之因,如其人肺家素强,则感受寒邪亦不作咳。凡邪之所感,皆乘人之虚,乃得入客为病,亦不独咳嗽为然),故咳病以肺咳为宗。其四藏这咳,多属藏气内损引发宿恙。凡咳病延久,无不转成内伤,惟呷咳(即哮喘也)、痰饮之病,不在此例(哮喘有终身不愈者,此虽病舍在肺,与肺病内伤者不同)。《内经》咳论,举藏府作咳证象,至为详明。但凡病皆由府及藏、自阳入阴,为病邪浅深之次乃咳病独云先藏后府,以入府为剧者,明五藏主血,六府主气,外感之咳虽动气而气分未伤,入藏则气分之邪已伤血分,即成五藏之咳,久这乃二气交争(荣气与卫气,二气之交争也),复自血分外出气分,气动为咳,气动斯邪随气动而外攻,藏邪出府,因成气血两伤之证。经曰:五藏之久咳,乃移主府。故咳病以入府为剧也(初病外感,虽动气而未伤气分者方荣卫属气血之用,举气分、血分则指气血之本)。兹所列五藏咳病,虽脉候分六气之诊,已非纯属外因之证。盖风寒暑湿燥炎,在气交为六化之变,在五藏即五气之偏(五气者,五藏之气偏胜为病也。六经各有司化之气,如太阳主寒,阳明主燥,太阴主湿是也,六气纳于五行,即分属五藏之气,何藏之气有偏胜,即见何藏之化),故必藏气先有偏伤,而后六淫得逢虚入。曰肺咳脉短涩者,短为气伤(经曰:短则气病),涩则血痹(痹者,行不畅也),肺司气府,气伤则脉为之短,气为血帅,血痹则脉为之涩,故以短涩为肺病效象之诊,与水寒射肺外因为咳之象不侔矣(水寒射肺,脉当浮紧而弦)。假令咳病不兼外证(如恶风寒之类),脉象应指浮短,便知咳属肺家。再进而辨其兼象,以审病机之详。若脉浮短而涩者,知肺受风邪也。短涩为肺咳本象,兼浮当知属风。风则浮虚,浮为在外,此先有短涩之因,再加风邪之感,便风邪在肺,不同太阳之表,须兼察脉象强弱、脉至迟数、脉势升坠,或出弱而入强,或入多而出少,更当验形气之盛衰,审体秉之寒热(或为热中,或为寒中),辨病邪之久聚,析兼证之多(或兼他藏之证,则不得但治其肺),乃得相体定治,平脉制主。大抵以本藏之剂为主,加以祛风之品。治肺风,如以杏仁利肺,佐防风、豆卷之类是也。以下数变,皆浮短为本脉,再审兼象,即知何邪之感。如浮短而紧,紧则为寒,寒邪在肺,当以麻黄、杏仁、细辛之属温而散这。浮短而数,数则为热,热邪在肺,当以麦冬、石膏、黄芩之类凉而清之。浮短而急,急则为燥,燥邪在肺(急亦有属寒之诊,当从浮见,《内经》:诸急为寒是也。急如弦之乍张,不兼表证表脉,皆为化燥之象。今从短见,益知为燥),当以百合、栝蒌、地黄之属滋而润之。短涩而濡,濡则为湿,湿邪在肺,当以茯苓、半夏、薏仁之属燥而渗之。此亦聊举用药之概,至于化裁之精,如同一风寒热燥湿邪为病,各有在气在血之辨,防风散肺家气分之风,豆卷散肺家血分之风,麻黄散肺家气分之寒,细辛散肺家血分之寒,麦冬清肺家气分之热,黄芩清肺家血分之热,百合润肺家气分之燥,地黄润肺家血分之燥,薏仁渗肺家气分之湿,半夏燥肺家血分之湿(半夏通液道,即可入脉,血分燥者忌之)。然兼证不同,便当加减,且药性尤不止此例。但脉见短涩已非暴病之象,凡五藏咳证即当顾血分。肺风缠绵日久,即成劳风之候。经曰:劳风法在肺下,其为病也,使人强上冥视,唾出若涕,恶风而振寒(愈时当咳出清黄涕,其状如脓,大如弹丸,从口中若鼻中出,不出则伤肺,伤肺则死)。盖由肺肾两虚(因丁属虚人,肾气内损,泄精过度,更以贼风中之,故成成疾),复加贼风之感,法当补精清肺,益气祛风(尤宜节饮食,慎戒房事,澄心静摄),以百合、干地黄、人参、半夏、野术、薯蓣、防风、阿胶、豆卷、茯苓、猪苓、猪脊筋之属进退为剂。《内经》述肺咳之状,咳而喘息有音,甚则唾血。此肺络内伤之候。胴咳不已,则大肠受之,大肠咳状,咳而遗矢。此藏病外干于府,证为剧甚。肺咳喘息唾血,当治血分;干府则兼代涩肠固脱之剂,亦无定法可执,学者详焉。
心咳脉大散,假令浮大而散,知受风邪;紧大而散,知受寒邪;数大而散,知受热邪;急大而散,知受燥邪;大散而濡,知受湿邪(通行本佚)。
经曰:心咳之状,咳则心痛,喉中介介如梗状,甚则咽肿喉痹。又曰:心咳不已,小肠受之,小肠咳之状,咳则失气,气与咳俱失。此所谓心咳者,乃心气乘肺,证属热化,但有虚实之别。介介如梗,似炙脔而中无痰气之阻。甚则咽肿候痹者,心火之上干也。久则邪出于小肠之合(经曰:心合小肠),咳则气动而小之气下奔,故为失气。咳而失气,则心气下陷而敛,故邪泄露于小肠之府。脉象必大而虚。宜用川椒、枣仁之属温而敛之。但证象亦不可拘泥,当以平脉为辨。曰心咳脉大散者,以南方心脉,其象洪大而悠长,洪为气血俱盛,大则仅为气强;今心邪干肺为咳,咳则气动,气动则脉数,故心咳之脉,必大而散。气散则脉由洪转大,大之象已虚软于洪。所谓大散云者,言脉大而纵缓,有应指形体散温漫之象,以别于坚搏滑大,非三五不调,虚不胜按之谓。《八十一难》:浮而散大者心也,正此大散之义。先辨其咳嗽之证,再平其大散之脉,知咳为心家之邪。更须审其兼象,乃得相体定治。假令浮大而散,知受风邪者,大而散者属心,兼浮为风邪之感,治法清心气之热兼祛风之品,更参肺家引经之剂。兼风必喉中痒而介介如梗,不必定具来风外证。宜用防风、黄连、杏仁之属治之。假令紧大而散,知受寒邪者,大而用散者属心,兼紧为寒邪之感,外证必微恶寒,呛咳声重,吐涎沫;举之紧大,按多散漫,此紧象在外,宜麻黄、黄连、杏仁之属治之。假令数大而散,知受热邪者,数为化热诊,大散为心邪之象,此心气热而干肺,其证必口燥痰稠,咳引胸中痛,宜用黄连、石膏、半夏这属治之。假令急大而散,知受燥邪者,大散在心,急则化燥,其证必气冲痰滞,咳而咽中闭塞,宜用栝蒌根、贝母、杏仁之属治之。假令大散而濡,知受湿邪者,兼湿必濡而微滞,其必口渴而多涎沫,宜用杏仁、薏苡、茯苓之属治之。总之平脉辨证,须细审兼证兼脉,此皆举一例凡,法不可执。如热偏在气,则连翘、栀子可参治咳方;如热偏在血则丹皮、芩,宜入泻心之剂,或气虚且热,则二冬、洋参随证佐使;或血虚化燥,则干地、阿胶皆可用也。
肝咳脉弦涩,假令浮而弦,知受风邪;弦而紧,知受寒邪;弦而数,知受热邪;弦而急,知受燥邪;弦而濡,知受湿邪(通行本佚)。
经曰:肝咳之状,咳而两胁下痛,甚则不可以转,转则两(月去)下满。又曰:肝咳不已,则胆受之,胆咳之状,咳呕胆汁。盖肝郁缘络血之内阻(络者,静脉也),络阻则经气不畅,郁而乘肺,乘肺则气动为咳。两胁为肝胆经气外布之所,故病则经气内痹而胁下痛。甚至则不可转侧,久之则藏气干府而咳呕胆汁见矣。东方肝脉,应象为弦。弦涩者,血郁而气痹也。假令浮而弦,知受风邪,兼风故脉之浮,便不必定兼恶风之证,必喉痒气呛,咳唾涎沫,宜小柴胡汤加杏仁、款冬之属治之。假令弦而紧,知受寒邪,兼寒故脉象为紧,外证当微寒,或手足清,必口中和,宜柴胡桂枝汤法加干姜、细辛治之。假令弦而数,知受热邪,化热夏弦而按数,必口苦咽干,痰稠气逆,宜黄芩汤法加杏仁、栝蒌、半夏之属治之。假令弦则急,知受燥邪,急则化燥,弦为在肝,燥咳当声辟辟而痰滞,宜仿燥邪乘肝之例,以黄芩丹皮栝蒌实半夏枳实汤去半夏、枳实,加杏仁、百合、贝母之属治之。假令弦而濡,知受湿邪,濡而微滞者为湿,其证必痰多而口不渴,或渴欲热饮,且小柴法去黄芩,加茯苓、杏仁、白术治之。但同一肝病而有寒热之分、虚实之辨,复有在气在血之异,如肝气寒则宜吴茱萸、肉桂,肝气热则宜黄芩、丹皮;肝气虚则宜补,补血即以补肝,而当归、阿胶之属皆可用也;肝气实则宜通,通络即以行血,而桃仁、红花之属悉可参也。气郁而实,以川芎、秦皮之属行之;气虚而散,以山茱、乌梅属敛之;血虚且寒,宜温之以当归、吴萸、肉桂之剂;血虚化热,宜滋之以地黄、阿胶、白芍之品。更有补母补之殊,总为见病知源之治,如水枯而木萎,则滋肾液而肝血自充(此子虚补母之例,如地黄、阿胶、枸杞之属是也);如火绝而水凋,则温心气而肝阳亦王(如蜀椒、肉桂、温心气亦可温肝阳,此母虚补子之例)。学者能求之一贯之用,相体定治,亦无成法可执者已。
脾咳脉濡涩,假令浮濡而涩,知受风邪;濡涩而紧,知受寒邪;濡则数,知受热邪;濡而急,知受燥邪;濡而滞,知受聘湿邪(通行本佚)。
经曰:脾咳之状,咳则右胁下痛, 阴阴引肩背,甚则不可以动,动则咳剧。又曰:脾咳不已,则胃受之,胃咳之状,咳而呕,呕甚则长虫出。此言脾气右行,上归于肺(足太阴脉,上贯鬲挟咽,其支别者,复从胃别上鬲),故咳则右胁下痛引肩背,胁下空处为(月去),阴阴然深慢而痛。脾主中府,咳则动气,身动则气动,故动则咳剧。藏病久移于府,则胃受之。胃咳呕虫,与厥阴吐蛔不同,此胃气逆而虫不安,因而呕出,病因由胃中虚寒,必不兼厥阴见证(如心中疼热,饥不欲食诸证)。经云:呕甚则长虫出,知胃咳亦不必定呕虫也。本论曰:脾咳脉濡涩者,濡涩为湿化之诊(太阴主湿土之化,此涩盖滞涩而非枯涩),脉为湿滞,则经气不畅而小络弛缓,故成濡涩之象。假令浮濡而涩,知受风邪者,濡涩在脾,浮为风邪这感,治当运脾化饮,佐祛风治咳之品,用桂枝、茯苓、杏仁、厚朴、白术、生姜、半夏、甘草为剂,以太阴中风,治从太阳故也。假令濡涩而紧,知受寒邪者,濡涩以分太阴之经,兼紧故知寒中于里,治宜温中化饮以宣胃阳,佐以散寒之品,用干姜、茯苓、橘皮、半夏、麻黄、细辛、白术、甘草之属为剂,以温脾必当宣胃故也。假令濡而数,知受热邪者,濡属太阴,数为化热,脾实则邪出于胃,治宜知母、茯苓、半夏、杏仁、生姜、甘草之属为剂,泻胃热即以泻脾热也。假令濡而急,知受燥邪者,脉濡属脾,兼急则为燥化,治宜石膏、杏仁、茯苓、半夏、生姜、白蜜、粳米、甘草之属为剂,以太阴无纯热之证,方治不可纯寒故也。假令濡而滞,知受湿邪者,濡而按滞下属脾湿之象,此湿痰干肺为咳,宜干姜、茯苓、杏仁、半夏、厚朴、苍术、橘皮之属为剂,湿盛当为中满,故不用甘草和药。盖太阴脾咳,必痰多咳而易出,口中和,或胸腹微满,伤风则能食,伤寒则不能食,即伤热亦多胃热脾寒,绝少纯热之证。凡中焦之治,宜用甘草和中,若病下焦者,得甘反缓下行之力(脾燥者得甘而益,脾寒者得甘则滞),后贤制方,视为通治之品(无方不加,号称国老),未之思矣。
肾咳脉沉濡,假令沉濡时一浮,知受风邪;没濡时一紧,知受寒邪;沉而数,知受热邪;沉而急,知受燥邪;沉濡而滞,知受湿邪(通行本佚)。
经曰:肾咳之状,咳则腰背相引痛,甚则咳涎(涎为唾液)。又曰:肾咳不已,则膀胱受之。膀胱咳状,咳而遗溺。盖肾咳之状,亦不必悉为腰背引痛,凡具肾病之候而咳者,皆可属之肾咳肾气久虚,则膀胱不约,故咳而遗溺。兹所谓咳脉沉濡者,沉濡本太阴经脉之象,今乃属之肾者,以咳则气动,气动则逆而上冲,故脾咳之脉不当法从沉见,以脾主中焦,咳则气上故也;惟肾居下焦主蛰,封藏之本,肺气下合于肾,虽咳则动气,脉象仍当下沉(以肾阳内沉,脉气沦陷)。濡属湿邪,肾为水藏(水之与湿,同体异用)湿者水气之散,因咳动气,变石为濡(肾脉本当沉石),故知沉而濡者(肾咳脉石,便为无胃),治属肾咳之诊(此脉随证断之例)。若肾咳而脉毛浮者(但在浮部,按之即无),便成真气无根之象,见息高则肺肾之交离矣。故本条五邪之变,悉从沉见,即有兼象之浮,必从间至之法。曰假令沉濡时一浮,知受风邪,时一浮者间至异象法也。沉濡在肾,时浮为风邪内动,肾咳兼风之候,当咳而腰背引痛,多唾涎沫,渴而小便清白,手足寒,背微恶风,鼻气时通时窒,间流清涕,宜半夏、茯苓、细辛、五味、桂枝、附子之属进退治之。假令沉濡时一紧,知受寒邪,时紧亦间至异象法也,宜干姜、半夏、五味、麻黄、细辛、附子之属进退治之。假令沉而数,知受热邪,沉而按数,知热为在里,宜干地黄、半夏、黄柏、黄连、白芍、杏仁、茯苓之属进退治之。假令沉而急,知受燥邪,燥伤于里,故沉而按急,宜干地黄、茯苓、栝蒌根、黄柏、杏仁、贝母之属进退治之。假令沉濡而滞,知受湿邪,湿中于肾,当温下焦,宜桂枝、茯苓、白术、细辛、半夏、五味、附子之属进退治之。大抵肾咳之治,总宜兼固下焦以交肺肾之气,此不过聊示五邪制方之例。如故纸、枸杞可以纳肾而补精,地黄、阿胶可以养阴而滋水,龙骨、牡蛎可以敛肾气之虚浮,肉桂、沉香可以制肾气之逆厥(石钟乳有交合肺肾之奇效),或壮肾阳而肺气自充,或敛肺气而肾阳乃秘,交通肺肾之枢,所恃后天之本(胃为后天之本)。至于肾气虚脱之咳,有当用人参、鹿茸而始治者(后贤方书有暴嗽肾虚,用大剂温补加入鹿茸主治之例),盖精虚则气为浮散,其候必气自少腹上冲为咳,喘急微有息高之象,脉必疏数散漫,或虚大而尺浮无根,不急救则气脱死矣(后贤方书有黑锡丹之制,为回阳救脱良剂,不可不备。或用天生磺、肉桂、鹿茸三味研细,人参汤送服,随证多少,功效尤大)。
痰饮之为咳,不得卧,卧则谵语,此为实;不能言,言则气短,此为虚。咳病多端,治无定法,邪异脉变,以意揣之,随证处方,自可万全(通行本佚)。
经曰:久咳不已,则三焦受之。三焦咳状,咳而腹满,不欲食饮,比皆聚于胃,关于肺,便人多涕唾而面浮肿气逆也。此所谓久咳称于三焦者,以手少阳之府司真气之升降,其体合于府藏,遍于上下,行津液、主水道而为决渎之官,且原气之别使也。咳则动气,久咳则气上不下,外泄三焦之府,卫气不能内返,津液不能下布,气阻津凝于皮里膜外间。咳病本在上焦。至腹满则邪及中焦;气之结于肓膜而不能内返者,以阳明失其主阖之用,故胃纳亦减,不欲饮食。此皆聚于胃、关于肺者,以肺胃两病,则津液不能分纳而饮食但化痰饮,三焦失决渎分注之用,斯虚气上逆,面既浮肿,腹多滋唾(经云:治藏者治其俞,治夜者治其全,浮肿者治其经。皆指用针之法,若用汤液,不外平脉辨证)。虽病关肺胃,至此则邪气散漫,不能定属何经。三焦气伤,脉法虚弦而滑,力不胜按。本论举痰饮为咳者,即示不拘一经之义,以痰饮为致咳之因,论治有虚实之辨。盖所以生痰之本不一,质有清浊,量有多少,色有黄白,机有流滞,非求源定治,断难期效。兹所谓“痰饮之为咳,不得卧,卧则谵语,此为实;不能言,言则气短,此为虚”者,亦聊示辨证权衡之概。大抵肺胃俱逆,则不得偃卧;痰迷心窍,斯卧则谵语。若气短难以报息,声断续不能成言者(声成文,谓之音,言者声之积也,即语言之谓),自为气虚之象,但仍须平脉定治。凡痰饮内实之脉,其象必滑而弦,以举按分部,知其所舍而为施治,即咳而谵语之证,亦有虚候,且有病已垂危,痰气不化,神魂飘荡,合目即呓语者,未可见谵语即施凶凶之攻。故师示咳病多端,治无定法,邪异脉变,以意揣之,随证处方,自可万全。意揣即用意料度,非医者间也之谓。明邪异脉变而效象自有权衡,知邪不空见则形容必能指别,于以知活法一贯之用,仍不越准绳法度以求之矣。
病宿食,脉滑而实者,可下之,宜承气汤。但滑者,宜引导之,厚朴茯苓半夏面麦豆黄卷汤主之,便溏者加白术与之(通行本佚)。
三承气汤选用
厚朴茯苓半夏面麦豆黄卷汤方
厚朴二两 茯苓三两 半夏半升 面麦三两,水浸取芽,火上炒香 豆卷一两 粳米五合,炒微黑 生姜一两,切
上七味,以水六升,煎取三升,温服一升,日三服。
宿食之证不一,小肠有宿食,当暮发热,必腹中有胀满之处(以不限绕脐故也)。伤食恶食者为常,或噫气食臭,或腹中胀满。其虚实以脉辨之,滑而按之实者,谷气之内壅也,可下其实。曰宜承气汤而不冠何方者,明当随证进退,诛伐不可过剂。若脉但滑而不实者,此虽有宿食而胃中不实,法不可下,宜以消食之剂,引导糟粕下行(盖谷精外阻于脾络,非糟粕内实于胃中也),厚朴茯苓半夏面麦豆黄卷汤主之。厚朴、半夏降胃以解气结,面麦(即麦芽)、豆卷渗湿而消食滞(两者皆生机最盛,故可导滞),粳米助谷气之运行,生姜宣胃阳之郁阻,茯苓利水,引导药力下行。便溏则脾阳素弱,加白术以补脾。此消导和平之剂也。
太阴病,欲解时,从亥至丑上。
藏气法时之义,脾为阴土,王于亥至丑,故为解时,若不解者,必以王时而剧。六经例同。
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