傷寒雜病論義疏卷十六

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傷寒雜病論義疏卷十六
劉瑞瀜疏釋

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伤寒杂病论义疏卷十六
瀏  陽      劉世禎昆湘  述義
瀏  陽      劉瑞瀜仲邁  疏釋
受  業      方錫藩振群  敬錄
劉裔誠樸庵  校字
劉淵仲  劉仲鴻  李謨光  同校
劉芹齋  易雨郇  易石庵  同校
劉藥橋  傅文斗  唐雲崧  同校
辨发汗吐下后病脉证并治
　　师曰：病人脉微而涩者，此为医所病也。大发其汗，又数大下之，其人亡血，病当恶寒，后乃发热无休止时，夏月盛热，欲著覆衣；冬月盛寒，欲裸其身。所以然者，阳微则恶寒，阴弱则发热。此医发其汗，使阳气微，又大下之，令阴气弱，五月之时，阳气在表，胃中虚冷，以阳气内微，不能胜冷，故欲著覆衣；十一月之时，阳气在里，胃中烦热，以阴气内弱，不能胜热，故欲裸其身。又阴脉迟涩，故知亡血也。
　　重集辨发汗吐下后脉证并治者，使学者于病转坏之中，析邪缘体异之义，单提错综，以求诊道一贯之旨。兹示坏病之例，乃以亡血为首者，明气分之病易治，血分之病难瘳。凡初由外感，转辗误治，以成内伤者，莫不皆病责血分。诊道失传，象势不辨，医家虽熟读气血为病之文，实不悟气血在脉之异。俗所谓伤风不醒便成劳者，大抵皆不辨气血，误治以转坏也。本条即由伤寒病后，转内伤血痹寒热之证，留连岁月，缠绵不愈。病人于夏月阴升井寒之候，则阴浮阳陷而恶寒。于冬月阳升井暖之时，则阴陷阳浮而发热。病者苦喜之情，反乎常人之好，此之所谓内损。学者于此反复，当知转坏由于误治之逆，病异由于体秉之偏，而病机进退消长之变，莫不与令气之阴阳升降天人交感。故凡朔望盈虚之义，节候转变之差，皆于审度病机相关最切。世欲废夏时以乱天地之政令者，何心哉。
　　寸口脉浮紧（通行本误作大）而（通行本在浮字下）医反下之，此为大逆。浮则无血，紧（通行本误作大）则为寒，寒气相搏，则为肠鸣。医乃不知，而反饮冷水，令汗不（通行本误作大）出，水得寒气，冷必相搏，其人则饐[juzhuo校注：原字不知]。
　　凡坏病缠绵难愈，致损于因循不觉之中者，皆邪伏血分，病在经络。若邪在肠胃之间者，则误治即病势暴迫，变证蜂起，本条所举之治例是也。脉浮紧为客邪在表，误下则荣卫内陷，此为大逆。寒气相搏，即客寒内与本体阳气胜拒之意。既下而复与冷水，一逆再逆者，知亡血之变，必阴弱发热。口渴证象多热，始令医工再误。饮冷水而转饐者，明饐证由冷气内逼，浮热上冲（亦有外冷逼内热上冲者，又是一例），与哕逆皆为寒热二气相搏之变。冷必相搏者，谓冷与热搏[juzhuo校注：原作捕]也（若纯寒之证，则变哕饐者少）。由此知误治转坏，半由阴虚化热，故示例以亡血为重。若体秉中寒之人，则变证既少，且证象易辨，亦难召庸工凶凶之误，又可知矣。
　　太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。
　　此示病变半由误治之逆，内伤多始外感之证，故太阳为六经之门户，而汗、吐、下、温针诸逆，乃病机转坏之根源也。本条发汗、吐、下、温针，皆指医误。凡由误治而病机转变者，谓之坏病。由自汗、吐、下而病机变化者，谓之变证。坏病者，谓病已异于六气初感正病之常，与证治之顺逆难易无关。随脉证之变而调理之，谓之救逆。曰“知犯何逆，随证治之”者，明救逆本无定法，但调和血气之偏，复其生化之常云尔。
　　脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液和，便自汗出愈。
　　此示病机转坏，虽由治逆，亦缘府藏气血各有偏盛偏衰之异，所谓病由体变者是也。如同一脉浮数在表，其误下之变不一。若下之令身重心悸者，必由体秉心脾偏虚，气微血弱，脉象则尺微可验，故曰：所以然者，此里虚也。里虚而表仍未解，不可汗，复不可不汗，庸工必至此束手。曰：“当自汗出乃解”者，非不治可以自解，亦非不药可以自汗，须表里实，津液和，便自汗出愈。即示使其自汗得解之法，举实其表里，和其津液之治，乃又不著方治之例者，明相体救逆之用，非通乎平辨制方之义，即广之万卷，而其例莫穷。世欲执禁方以应病机之变者，吾有以知其难矣。
　　凡病若发汗，若吐，若下，若亡血，无津液，阴阳自和者，必自愈。
　　上示实表里，和津液，为救逆制方之法，恐陈义广泛，读者尚难洞解，故更约示以阴阳自和之喻，使学者有审度用思之处。水火亦阴阳，气血亦阴阳也，泛沦则无归，彰物则可验。和阴阳，即适其寒温，调其气血之义。欲别阴阳，必明脉变，升降出入，象势尽之，经曰：约方者，犹约囊也。囊满而弗约，则输泄；方成而弗约，则神与弗俱。又曰：未满而知约之，以为工，不可以为天下师。由此知一贯之宗，本于积义，若执一而自以为一贯者，其去道也远矣。
　　大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。
　　此示汗下亡津，小便不利之治。曰勿治之，即禁用渗利之辞，非不治可令小便自利而转愈也。救津液之亡，虽无成法，但金为生水之源，肾为主水之藏，肺气下通于肾，为水道通调之本，则活法无定之中，当亦有求源揣本之道，非可引妄治时愈，竟以为医者意造，本无法也。
　　下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。
　　下后复汗，必致阴阳两伤。振寒，脉微细，乃内外俱虚之象。微者气衰，细者血弱，以素秉气血皆虚，故令汗下致此变尔，若阳盛之秉，即汗下之后，亦不至成此病变，学者自可隅反。
　　本发汗而复下之，此为逆也。若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆。若先下之，治不为逆。
　　此补示所谓汗下致误，皆由用失先后之度，若本当汗、当下之证，汗下而病变者，不得谓之治逆。且病机吉凶之占，亦有待汗下后而始显著者，如下后脉弦则生，脉涩则死之类。但论治权变之中，仍有定轨，庸工妄治之过，又不得援引以自解也。
　　太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒。冒家汗出自愈，所以然者，汗出表和故也。得表和，然后复下之。
　　此示病机转变，本属阳盛之秉，太阳病当发热恶寒，虽非传经病，必见热证，医竟下之，表未解而下之太早，故令未愈。因复发汗，表虽因汗而解，治失先后之法，虽阳盛之人，未免令一时表里俱虚，故令冒，冒者神不清之状。既下之，谅里热已去，而表未和，汗自出，则表知已和，而冒自愈。倘邪气变化，阳气过盛之人，而里尚未和，仍可下之，但既下之后，复里未和，当不能大下，宜用调胃承气少少与服之法，本条在明病由体变，有表未解可致冒。大热薰蒸，亦可致冒；表里俱虚，复可致冒。病有轻重，冒亦有轻重，轻者神昏而已，重则不省人事。治之或补或汗或下，法当随证消息，于以知救逆之治，更无成法可执者已。
　　得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡不中与也。食谷者哕。
　　此示太阳病误下后，有转不能食，胁下满痛，面目黄，颈项强，小便难之坏证者，病因为脾气虚寒，若误以胁满痛属少阳，但取一证，竟与小柴胡法者，必令中气陷而虚努下重。所以然者，病由体变，脾阳素弱故也。下更举渴欲饮水而呕，为中有水气，亦非小柴胡证。水寒相搏，食谷必哕，故辨证亦自可验。小柴胡法号为和解之剂，尚有误服转坏之逆，他方则更难尝试，可类推矣。临病之宜戒慎，有如此者。
　　太阳病二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，此作协热利也。
　　此示胸中寒结之证，肺胃客气上逆，必不能卧而但欲起，与结胸邪实在膈之卧不能起者，病情迥殊。同一本有寒分，而误下后复有转结胸（此指水寒结胸，法当温化）、协热利之异者，体秉有上盛下盛之偏故也。
　　太阳病，其脉促（一作纵），下之不结胸者，此为欲解也。脉浮者，下之必结胸；脉紧者，下之必咽痛；脉弦者，下之必两胁拘急；脉细数者，下之头痛未止；脉沉紧者，下之必欲呕；脉沉滑者，下之协热利；脉浮滑者，下之必下血（按本条通行本作太阳病下之其脉促，自脉浮者以下，“下之”二字皆阙）。
　　此示审察病变，当以平脉为主，文句已详疏释，不复繁衍。
　　太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。
　　此示凡坏证上热下寒之变，以太阳少阳并病为多，胆气热而肠寒故也。
　　脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。
　　此示由误下转寒凝气痞之证，由其人素秉气寒，客邪内陷故也。
　　伤寒，吐下发汗后，虚烦，脉甚微，八九日，心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。
　　此示汗吐下后，经虚络郁之变，亦体秉心肝两藏偏虚故也。
　　阳明病，能食，下之不解者，其人不能食，若攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。
　　此示凡邪实当攻之证，未有不邪退正亦旋复之理。假阳明病以演释其义，若下之不解，其人不能食者，此医工误攻之过也。虚热误攻，必伤胃气，而证转哕逆。病深声哕之变，多由误攻其热而来。世有恣[juzhuo校注：原作滋]用清凉，全不审胃气强弱，能食不能食之病情，竟有千虚易补，一热难除之论。不解里虚不复，热终不除，执方杀人之弊，可长叹也（如十枣汤主治，后云靡粥自养，知攻之而不能食者，亦医之过也）。
　　阳明病，脉迟，食难用饱，饱则发烦头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。
　　阳明脉迟，由体秉脂盛而卫气行迟。食难用饱，饱则微烦，已见消化失力之象。医但取腹满一证，辄与妄攻，必下后腹满如故，转不能食。凡用下必当审察胃气强弱，下本除满，若屡下而满不减者，便不可更下（亦有热结牢固之证，不在此例）。世有阴结液枯之证，虽大下而便终不通，竟至迁延以死者。由不悟腐秽之去，必藉中气转运之力，故连举两例，以示中府消息之变，临病之工，宜熟玩焉。
　　夫病阳多者热，下之则硬；汗多，极[juzhuo校注：似应作及]发其汗，亦硬。
　　此再示汗下皆可亡阴之例。多阳者热，虽阳亢不在胃府，但进泻剂，则与热相消，必初服一二利后，转而便硬。所以然者，苦寒反生热化，阴液以下而伤，则强阳愈亢。世有热中之体，以大黄为常服之品，久之则相习成性，不泻则便秘不通，肠胃内伤，积以成病，损真气于不知不觉之中，读此可知戒也。又有汗多及发其汗亦硬者，指胃府阳盛之体，汗之则津液外越，而胃中干，因令大便硬，此惟阳明病有之，杂病中为少见也。
　　太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。
　　此示外感之脉，必寸口三部同等，若分部其象各异者，必转坏病，由医工治逆使然。亦有藏气偏盛，而一部独陷者，当随证消息治之。
　　太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。
　　此示误下转坏之变，以太阴为最甚。脾主中府，经为至阴故也。
　　伤寒，大吐、大下之，极虚复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。
　　此指中虚复感，外气怫郁。外气即卫气，复与热水饮灌，以发其汗，胃中自冷，得外热内逼，令寒气上逆为哕，与上饮冷水，通胃中虚热上冲成饐者，病情适反，其为寒热相激则一也。
　　吐利发汗后，脉平，小烦者，以新虚，不胜谷气故也。
　　此示新虚胃弱，不胜谷气之虚烦，但宜损谷。以节消化之力，不可凉泻，转伤中府。以脉平和，故知中无热也。
　　太阳病，医反发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭。无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者难治。今色微黄，手足温者，易愈。
　　此示络虚经陷之证，即府气虚而心气内陷者是也。同一汗下，而转坏之机各异，莫不悉缘体异使然。旧释论文，每以[juzhuo校注：原作似]六经传变，病有定程，百家分疏，各执一是，于伤寒传经之义，既未究明，于邪由体变之旨，更未悟入，而本论作者之意，益名存而实亡矣。
　　太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下，更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其人不能小汗出，身必痒，属桂枝麻黄各半汤。
　　此示同一太阳如疟之证，复有虚实寒热不同，病由体异故也。若治不得法，则邪气留连，而内伤寒热之变，自此起矣。
　　服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕然发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，属桂枝去桂加茯苓白术汤。
　　此示脾气素虚，中虚搏饮之秉，致下后转心下满痛之变。恐成太阴中满，若表证已轻，便当以治里为急，有桂枝去桂加茯苓白术之法。去桂而仍以桂枝名汤者，示表证仍在之意，表在而但治其里者，此平辨制方权轻重之微旨也。
　　太阳病，先发汗不解，而下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。
　　此示虽下而病机仍为表。脉象仍浮，邪未内陷，即曾下不成坏证，法当仍用桂枝法，解外则愈。误治而病不转逆者，以其人里气盛，亦病由体异故也。
　　下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，属干姜附子汤。
　　此示下后复汗，阴阳两伤，若昼躁而夜静者，为阳虚不能内交之证，必切其脉沉微，身无大热，始得决为阳浮，温其里则阳根下固，而浮阳亦内秘矣。若脉不沉微者，不属干姜附子汤也。
　　伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，发汗则动经，身为振振摇者，属茯苓桂枝白术甘草汤。
　　此中虚搏饮，吐下发汗后，冲气上逆之证。病因由饮结气浮，故主治在温中化饮，不用纳肾之法。
　　发汗，若下之后，病仍不解，烦躁者，属茯苓四逆汤。
　　此示汗下后烦躁，病仍不解，多为阳亡水寒上犯之候，所重在病仍不解，即指发热恶寒仍在，法当以救里为急，亦须脉沉微者，乃属茯苓四逆汤也。
　　发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，属栀子干姜汤。若少气者，栀子甘草豉汤；若呕者，栀子生姜豉汤（栀子干姜汤，通行本作栀子豉汤）。
　　发汗，若下之而烦热，胸中窒者，属栀子豉汤证。
　　凡栀豉诸证，皆为中府阳盛，汗下后胃中糟粕已空，余热留于膈上之变。身热为胃阳外泄，故主治以栀子干姜汤为首，清心热，敛胃阳之妙剂也。若胸中窒痛者，则干姜不可用，且其证必身热亦微，以阳内迸则不更外泄。假令身壮热者，表里俱热，便非栀子豉汤证，又当于白虎、承气间消息求之矣。
　　太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时极吐下者，与凋胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证。以呕故知极吐下也。
　　此示胃阳内郁之变。见心下温温而胸中痛，腹满郁烦，虽大便反溏，知腐秽不去，当治以调胃承气，通因通用法也。证因虽同，复有虚实之变。若胸中痛，微溏欲呕之证，虚宜理中，实宜调胃，但决非柴胡汤证。何以故，以胸中不属少阳，与胸胁之部不同，且证因在胃，不关胆气故也。
　　太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮热（一云，日晡所发心胸大烦），从心下至小腹硬满而痛，不可近者，属大陷胸汤。
　　此示府热与水结并盛之变。盖阳明独实，而太阳少阳俱虚，故令汗下后成此坏病。
　　伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，属柴胡桂枝干姜汤。
　　此示汗下后气寒液结，为胸胁满而微结之证，与上例有一寒一热之异，亦病由体变故也。
　　伤寒发汗，若吐，若下，解后，心中痞硬，噫气未除者，属旋覆代赭汤。
　　此示汗吐下后，心阳阻膈，肺胃逆冲之变。肝气实而心气虚，胃气逆，肺气陷之变证也。脉当来促去衰，乃属旋覆代赭汤证。
　　伤寒，大下之，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃攻痞。解表宜桂枝汤，用前方；攻痞宜大黄黄连泻心汤。
　　此示攻里解表，法有先后之例。若寒中之变，则当以救里为急，且有温中和外并行之治。所以然者，以攻里必表气内陷，救里则里气外升，此寒热异治之辨也。
　　伤寒，若吐下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，属白虎加人参汤。
　　此示热结在里，有表虚恶风之证，治当以白虎法，清内热而肌腠之气自通，必津津汗出而解。所以知证在里而非表者，必脉浮滑不浮紧故也。
　　伤寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日哺所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安（一云，顺衣妄撮，怵惕不安），微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，属大承气汤。
　　此示平脉象顺逆，定证治吉凶之例，所谓平脉辨证者是也。
　　三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢（又作枯，一云向经），谵语遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，属白虎汤。
　　此示以自汗出，决邪已过经，议用白虎凉肌之法，又辨证以定治之例也（于病象繁杂之中，必明病机主要之证，乃得据以定治）。
　　阳明病，脉浮而大（通行本误作紧），咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦而反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，属栀子豉汤。
　　此示以舌上苔，辨热浮胸膈，议用栀豉清上之法，据舌苔以辨证之例也。
　　阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。
　　此示心中懊憹，病因有在上在中之异，在上焦为心包郁热，在中焦属胃浊上乘，一主栀豉清上，一主承气通府。决上中二焦之治，以有无燥屎辨之。有燥屎必大便闭，而绕脐痛满不减，但热而不实者，则腹微满，必初头硬，后必溏。此审察大便以定治之例也。
　　太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。
　　此示据小便数，料度大便因硬，与前条同属审察二便，辨证定治之例。
　　大汗，若大下而厥冷者，属四逆汤。
　　此示大汗下后，证见厥冷，皆属阳气外亡，治属四逆急温之例。
　　太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。若不上冲者，不得与之。
　　桂枝汤为达营降冲之法，芍药为敛营气外泄之剂。
　　太阳病，下之后，脉促胸满者，属桂枝去芍药汤。
　　脉促胸满，为脉气升而不遂，治当助营气之升展，故用桂枝法达营，宜去芍药之降敛也。
　　若微寒者，属桂枝去芍药加附子汤。
　　若微恶寒，见于下后，为肾阳之衰。故加附子。以承上胸满脉促之证，故主桂枝法去芍药也。
　　太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，属葛根黄芩黄连汤。
　　同一太阳误下，独转利下不止，脉促喘而汗出者，因素秉上盛下虚，心移热于肺与大肠故也。证属热化，故主苦寒清热，葛根升津，则喘定肠坚，而利当自止，此火郁下利者是也。
　　太阳病，下之，微喘者，表未解故也，属桂枝加厚朴杏子汤。
　　此因本属阳明病，因下之大早，令胃气上逆而微喘，脉当寸口浮促，关上濡，仍为有余之变。余邪留于上焦，故主桂枝解外，佐厚朴、杏仁降气利肺之品。若大下伤中气之喘，非朴、杏所宜与也。
　　伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者（一云大便青），知不在里，仍在表也，当须发汗，若头痛者必衄，宜桂枝汤。
　　此示头痛有热，有里实令表气不通之证，与承气通府治里，则表亦和，犹炉火下闭，而浮焰上冲者是也。知小便清之治不在里，则里有热者，必小便赤，可类推矣。
　　伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，属栀子豉汤证，此示下后身热不去，为胃阳外泄之证，栀子豉法，清血中气热之剂也。
　　伤寒，下后，心烦腹满，卧起不安者，属栀子厚朴汤。
　　下后糟粕己空，仍见心烦腹满，卧起不安者，皆郁热留于上焦，腹气不运之证，故主栀豉法，加厚朴以降气结，与枳实栀子汤之用，微有不同。盖枳、朴味皆苦辛，同入肺胃，并泻气分，但枳实之用，偏于荡实而走中焦，厚朴则力偏泻且走上焦，故喘家宜朴、杏并用，而中满者当枳实合剂，不宜朴也。
　　伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，属栀子干姜汤。
　　大下后，胃阳外泄，身热不去，微烦之证，用栀子干姜汤，苦辛合化，可以清浮热而敛胃阳。昔贤所谓甘温除大热之法，惟脾胃虚热之证，有土温火敛之义，非他经皆可泛用也。
　　伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。
　　此示救里解表后先之序，凡寒中之变宜然。但表里脉证，仍各有轻重之辨，非概以里为急而表邪可缓，故对举救里救表，各有宜急之义，所谓权轻重者是也。
　　太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急（一云呕止小安），郁郁微烦者，为未解也，可与大柴胡汤，下之则愈。
　　先与小柴胡法不解，后继以大柴胡法，亦攻邪毋过，轻重渐进之义，非试药以冀其幸中也。
　　伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日哺所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者实也，先服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。
　　古无市药，通治习用之方，家家必备，医工皆自合药。秦汉时下剂，多取巴豆为丸，但能泻实，不能荡热，故本论屡示丸药下后，结热不去之变。本柴胡证，当寒热往来，丸药下令亡阴，转日晡潮热，但热不寒之象，先服小柴胡解外，继以柴胡加芒硝法者，亦先和外后治里之意。芒硝泻热而不攻实，所以荡丸药下后之留热也。
　　伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之，若小便利者大便当硬，而反下利脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，属调胃承气汤证。
　　此亦示丸药下后，府热留而不去之变，以证已转属阳明，故主调胃承气法，和其胃气，用硝黄而不用枳朴者，荡热与攻实之法异也。
　　伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，属柴胡加龙骨牡蛎汤。
　　此体秉肠胃气实，肝脾血虚，故下后转热气伤脾，相火移胆之证。气热陷血，为胸满烦惊谵语之变，故主小柴胡汤合安神荡热之品，亦表里兼治，寒热错综法也。
　　火逆，下之，因烧针烦躁者，属桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
　　火逆之证，复加误下，因烧针而转烦躁，乃热由外入，循脉内犯，故主桂甘龙牡法，达营郁而敛精气，仍使热从外散，与凉泻必荣卫内陷，甚则狂躁颠倒而死。若过服温燥之剂，而证转烦躁者，则病变与此大殊，学者宜细辨之。
　　太阳病，脉浮而动数，浮则为风，动则为痛，数则为热（通行本多数则为虚），头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛（一云头痛即眩），胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，属大陷胸汤证。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄，属五苓散证。
　　此示同一风水误下，有证变结胸之例，复有证转发黄之例，可知病由体异之中，仍有邪同行[juzhuo校注：疑应作性]异之辨，推之则诸邪各有其性。譬如肝邪性喜条达，升则病上，陷其病下，横行则乘脾，其邪气有虚实，其流行有缓急，其侵犯有道路，道路之中，又有大小正途岐途之分，有新病与旧病相联属，有新邪与旧邪相抵拒。有一邪而偏乘上下左右，有一邪而时左时右，时在经，时在络，时乘府，时乘藏，时而由府入藏，时而由藏出府，复有留止一处，牢固不移。更有数邪相合，混揉莫辨，种种变化，难以尽度。若求医道之精，必明权衡之妙。所谓权衡云者，当脉证并参，心周法密，纵横上下，审察无遗，一并达观，合综推测，析其兼独，权其轻重，平脉辨证，相体制方，必求脉与证合，方与脉合，证与因合，治与法合，理得心安，庶几无愧，虽未能尽愈诸病，以慎失之者鲜矣。
　　伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之，用前方。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，属半夏泻心汤。
　　此示同一呕而发热之少阳证，其误下之变，有虽下而经邪不陷，柴胡证仍在，不成逆者；有下后转心下满而硬痛，作结胸者；有下后心下但满不痛，成痞证者。皆病因体异之为变也。本论所随证治之，即见病知源，权衡轻重救逆之治，非头痛医头，见病治病之谓，与西学随证治疗之义，不可同年语矣。
　　本以下之，故心下痞。与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，属五苓散。
　　此又同一误下转痞之证，复有荣热卫寒（指泻心汤主治血热气寒之证），与水气停蓄之辨（水气停蓄，亦可成痞，指五苓散主治之证）。病机变化之难穷，有如此者。
　　伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非热结，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。属甘草泻心汤。
　　此示胆气素盛，初则上溢，以屡下而邪转下犯，木胜克土为利，胃泄非肠泄也。胆气盛则心气自壮，上痞下利，干呕心烦，虽曰胃中虚，实为邪胜而非自病，故泻木邪则利止。论体秉则上盛下虚，论受邪则上虚下实，论气血则血热气寒，故泻心诸方，皆以人参益气，连、芩泻心，二姜温胃，半夏降逆，总不外凉血温气，寒热错综之制。邪在胆而方以泻心名者，使学者知心气一衰，即有热亦为虚象云尔。
　　伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中，理中焦。此利在下焦，属赤石脂禹余粮汤。复不止者，当利其小便。
　　此示坏病下利，证非一端，有胆邪盛克胃之利，则宜泻心，有中焦运化失常之利，则宜理中；若胃不病而肠滑为利者，则宜石脂余粮，敛涩其下，与理中转助胃气之盛，迫物下行，利益不止。更有因水道闭，使水谷不分而利者，法当渗利小便。由此类推，其例无穷。昔贤语读论之法，当于有证无脉处求脉，有脉无证处求证，有证无方处求方。学者苟循环讽诵，进而悟入脉证方法，皆无可执，乃万变纷繁之中，又各有一贯不变之道，庶乎长沙之室，可由户入以升堂矣。
　　太阳病，外证未解而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，属桂枝人参汤。
　　此纯寒痞利之变，由体秉中寒故也，温中和外，可以并行，故主桂枝人参汤方。
　　下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，属麻黄杏子甘草石膏汤。
　　下后、汗后，皆有麻杏石甘之证，由寒热内陷于肺，以其人肺素有热故也。肺燥必令皮毛乍开，故虽寒陷，外仍有汗，宜与阳明、太阴、中风无汗、中寒有汗之理，比类参之。
　　阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，属栀子豉汤证。
　　凡阳明病下后，其外有热，皆胃阳外泄，热留膈上，必见心中懊憹，饥不能食，证象厥阴，以邪在包络故也。头汗则郁阳上泄，故宜栀豉法，清上热以解郁烦。栀豉为清血中气热之剂。凡热邪伏处，或留连不去，大抵在血分，气分之邪不能伏也。
　　伤寒，吐后，腹胀满者，属调胃承气汤证。
　　伤寒吐后腹胀满（吐指医用吐法），知胃中谷气已空，而大腹中满不去，故可议下，此以病情度内实之机，意指传经化热之证言之。若中寒腹满而吐者，正太阴之本病也。
　　病人无表里证，发热七八日，脉虽浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血，属抵当汤。
　　气与血遇谓之合热，即气热并血之谓。凡发热脉浮数，而证不在表，皆血分伏热之证，但浮象亦自与表脉之浮不同，必无应指轻浮之象。抵当法为攻血峻剂，非审证精确，不可妄用，但实为血结，非此不达病所。世有畏抵当之峻，而恣用硝黄泻胃，诛伐不病之处，则又杀人于不觉也。观本论抵当汤丸，不参入攻胃一品，可悟制方用药之法。
　　本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，属桂枝加芍药汤。
　　伤寒误下，转入阴经，仍属化热有余之证者，惟传经病为然，下后邪入太阴，即内具府实之象，而外无阳明汗出发热之外证者是也。《大阴篇》有桂枝加芍药、加大黄两法。大实痛者，宜大黄，胃气弱者禁用。兹但取芍药一法者，知入阴实痛之证，固少见也。
　　伤寒六七日，大下，寸脉沉而迟，手足厥冷，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。
　　此示厥阴坏病，阴阳两竭，喉痹厥利并见之候。凡屡下大下之后，而证见阴阳错杂，因循不即死者，皆病属热化。体为多阳之秉，以病邪不在肠胃，故因下而大便转硬（阳多者热，下之则硬是也）。庸工一见便硬，更误以为热结，遂至一逆再逆，懵然不知病源，转坏病以死者，盖不可胜数也，但阴阳两伤之后，救其阳又当顾其阴竭。世有一味温补，而偏执扶阳抑阴之说者，其弊亦同一辙，故本论拳拳于人身阴阳不可偏重之旨，非通乎权衡轻重之妙，乃欲救数逆转坏于阴阳混揉之后，吾知其技穷无所施矣。
　　伤寒，本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，属干姜黄芩黄连人参汤。
　　此示吐下数逆之后，转下寒格热于上之坏病。但邪在肠胃，病机较浅，因示干姜连芩人参汤，为温中清上，补泻并用之法。凡本论条记之文，皆庸工难辨之证，示一例即垂一法，学者宜参互错综，以广作者立法之意。经称圣人之治病也，循法守度，援物比类，决以度，察以心，非精神专而志意理，盖犹难十全也。何况废弃绳墨，愚心自得，凶凶嘻嘻，以为可知，故病未已，新病复起，夺人长命，不知所以。以飞鸿射覆，何术之语。自禁方行而诊道熄。后贤更驰骛高远，逞太极阴阳虚玄之论，使国学降而同乎巫祝卜蓍之诮，此所谓世人之语，驰千里之外，不明尺寸之论者是也。学者得本论而熟读之，生知天纵之圣，非下学能庶几已。至夫温故知新，锲而不舍，以平脉辨证之功，医高远空疏之弊，必求彰物可征，验事不忒，因形求气，因气知形，国学之不中绝，庶可冀乎。
　　跋
　　先蔚庐府君本《儒门事亲》之旨，宿尚方术。不肖兄弟幼从塾师授经于《素》、《难》、《伤寒》，皆教使成诵。随宦四方，见府君为人治疾，起废苏枯，不拘于成法，尝曰：“我师古人之意以自制方，方者示人以规矩云尔。”用药之烦简，一如为文，宜较辞意多寡为衡，非计篇简之短长也。不肖少于医经，独深好之，庭训启迪，粗有心解。厥后遇昆湘先生于桂林，相与纵谈医术，多闻新义，时方泛览百家，亦复溺于所习，于先生之所得，未之奇也。迄府君晚岁，每叹指法老而渐钝，不复为人诊视。先夫人壮岁后，日亲药裹。不肖以侍疾致力医学益勤，每有疑难，辄约昆湘为之咨决，屡濒于危而竟以无恙。府君尝谓昆湘曰：“人各有能有不能，君于医固天才也。”昆湘弱龄多病，以母病误药，益发愤而邃于医，少有神医之誉，与余姊夫欧阳力耕，齐年投分，其尊公鸿卿先生，又与欧阳瓣姜丈及府君旧相好也。昆湘后移家长沙，因相与过从益密，以两世之交，为忘年昆弟之爱，复申之以婚姻，其第二子妇，余姑之女孙也。因使其诸子皆从余游。两人者莫逆于心，始述传书始末，以壁经汇昔所尊闻者相付，曰：“吾老矣！叹师传之幸遇，岁月不居，恐无以圆付嘱之重。吾子有志乎不朽之业，盖诠次师说，以弘绝学不传之绪，子之意其在兹乎？”余既受而读之，于以叹千古奇书复见于世。于是专力尽思，考观审辨，与先生朝研而暮诵。盖于今二十寒暑，往往因窒得通，更发新义，相与拊掌笑乐，若有神助者。及积义日多，始慨然有与于国医复兴之志。而甲子至今，死丧忧患，或作或辍，草创十年，稿凡数易，卒幸疏成而书传焉，亦天之所假也。窃叹夫医道失真，疾苦莫救。在昔长沙君首撰《伤寒杂病论》，脉证并治，条理分明。流传伪阙，遂失本义。后之人以意逆志，有得有失，或指《伤寒》、《金匮》本为一书，乃参互排比，终难合十六卷之旧。或传《伤寒论》所演为三百九十七法，一百一十三方，妄削《脉法》、序例，独取六经论治之文，甚乃立伤寒钤法。支离附会，益怪诞而不经，注者愈多，论旨愈晦。世又谓长沙之书，本不详于温暑，复以《脉法》为叔和伪作。叔和为晋太医令，搜采旧论，校书官府，宁可以己意乱天下耳目？且其撰《脉经》也，备载《伤寒》、《金匮》证治，又序例明辨温暑之异，析冬温之复有先后，而申之以为治不同，证如后章，知本论旧文，固当备温暑明甚。其序例之传于张氏，抑作于叔和，又可弗论也。至若《伤寒》自序，讥承家技者以明堂阙庭之尽不见察，则作者于此，宜三致意，乃文缺至今，未闻有议之者。是学者于长沙著论之旨，亦未尝反复以深思也。今所传古本，是否复建安之旧，莫由明证，然脉络承接，首尾一贯，学者苟虚己精思，沉潜往复，必叹圣人复起，不易斯旨。壁经之显于世，其所叙大济蒸人者厚矣。往昔东安唐公孟潇，归心佛法，恻然有意乎宣扬医明之愿。丙寅之岁，余与昆湘曾有长沙国医院学校之设，唐故受知于府君，与余莫同袍泽，有异姓昆弟之契，私意宜相与以有成，乃适当龙战玄黄之会，彼方驰骋以就当世之业，遂以不暇为而中罢。余于孟潇幕府，获交长沙曹君伯闻，伯闻复由余以交于昆湘先生，既服先生治效之神，久之因得读古本《伤寒论》文，遂慨然以大弘斯道为己任。越三年，醴陵何公芸樵主席于湘，伯闻佐公为民政厅长，何公于余亦宿有一日之雅。两君子忧真宗妙道之不传也，乃以政暇留心于翰墨之娱，旁探乎孔老之旨，既手写论文行世，复出廉泉，刊行《义疏》，恳恳焉以广斯道之传，知公仁政之还，自此日大而益远也。呜呼!昔在黄帝，咨于岐伯，其言曰：“得其人不教，是谓失道；传非其人，慢泄天宝。然众子哀其不终，愿夫子保于无穷。”知圣人于救世疾苦之道，固至贵而极宝之。余尝慨政令紊乱，系乎黔首一时之殃；医术支离，买乃百世生民之祸。本不忍人之心以施于有政者，宜有感于斯文。
　　甲戌八月梦游自记于学无学斋