绍奇谈医

admin · 发表于 2011-4-5 12:33:37

绍奇谈医
何绍奇
转自民间中医网

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何绍奇先生简介
何绍奇(1944～2005)四川梓潼县人。1961年在梓潼县医院拜师学医，毕业后先后在乡、区、县医院工作十余年。1974年～1978年任梓潼卫校教师、绵阳卫校西学中班教师。1978年考入中国中医研究院首届中医研究生班，1980年毕业，获医学硕士学位，留院任教。1982年晋升为讲师，1990年晋升副教授，主讲《金匮要略》、《中医各家学说》等课程。1994年～1996年应欧洲中医进修培训中心邀请，赴荷兰工作，被聘为该中心终身教授、阿姆斯特丹门诊部主任、荷兰中医学会学术部专家。1997年～1998年应聘为北京医科大学药物依赖研究所研究员，从事中医戒毒药的研究。同时兼中国中医研究院基础所治则治法研究室客座研究员。2003年被聘为中国中医药报第二届编辑委员会常务委员。2003年到香港浸会大学中医药学院任教。
何绍奇先生在中医药学术及临床方面具有高深的造诣。2000年出任《中国大百科全书?中医卷》副主编、病证分支主编。主要著作有《实用中医内科学》（编委）、《现代中医内科学》（主编）、《读书析疑与临证得失》、《绍奇谈医》等。他一生为人正派，性格爽直，学风严谨；他精通医理，书读万卷，堪称“中医活字典”；他医德高尚，医术精湛，用药果敢，屡起疑难大症。中国中医药报从2002年起为其开设《绍奇谈医》专栏，系列报道了他的治学心得和临床经验，深受广大读者欢迎。他文笔犀利，文风朴实，先后为本报撰写了80余篇稿件，内容涉及医理、临床、医史、医话、中药等，字字珠玑，见解独到，吸引了大批读者。他在香港任教期间，忘我工作，贡献良多，深受学生和同事的爱戴。
制作此书的缘由
12月10日阴
时间已经是冬天了，天气有点冷，广西是没有暖气的，捂着两只脚，却怎么都捂不暖。外面天气有点阴，也不知道多少天未见着太阳了。
学医初始受岳美中先生的影响非常的大，那时总是喜欢读岳美中医话，就好象在聆听一个老者的教诲。我一直都认为读书就是在和作者进行交流。有时是心灵的接近，有时是思想的碰撞。所以一直以来也保留着深夜读书的习惯。
接触临床后，让我第一个取得好效的是朱良春先生的方子，从那以后对朱氏一派，便报着深厚的感情。从章次公先生到朱良春先生，再到其弟子何绍奇先生和邱志济先生，他们的书籍或者文章我都是靡心收集的。
第一次读绍奇谈医，记得还是今年的三四月份的时候，当时读的是《附子为百病之长》。被深深的吸引了，觉得绍奇谈医，生动而又有学术性。绍奇先生以夹叙夹议的方法，让人觉得其实他是在讲一个故事，而不是在谈学术,与一般的医学文章大不一样。从那时起，就开始慢慢的收集绍奇谈医，一直到今日。只可惜到今日还是未能收齐，尚缺着几篇。
7月份的时候，偶然在网上一论坛看到绍奇先生逝去的文章，当时并不以为意。觉得只是一个玩笑罢了。怎知确是真实的。
做为一个学医的人，生死应该是会遇到得比常人多一些。所以，应该有着更多的面对生死的勇气。只是觉得自己应该做点什么，于是便有了把收集到的绍奇谈医这些文章做成一本电子书的想法。抱着这种想法，认真的摸索了制作电子书籍的程序，花了不少的时间，最终做出了这本书。虽然不能算很优美，但是却浇注着我的感情。
丁香花2005年12月10日晚
论医学经典
1.论《内经》
《内经》是一本非常了不起的医学著作，当中论及的许多医学观点是中医学的菁华所在。
1.1体质
《内经》非常重视对人体质的观察。
每个人都有其自身的体质。关于这一点，许多香港人都有留意到。香港人总喜欢说：“此人属寒底、彼人属热底。寒底的人不可随便服食寒凉之物；热底的人则不可随意服食燥热之品。”其实关于人的体质，不仅只有寒热之分。如体瘦、舌体较细的人，多属阴虚体质。故医者在治疗此类病人时应注意“阴虚往往可致火旺”这一点，要小心运用燥热伤阴之品。又如肥胖的人，或俗称“两头尖”的人(即肚子特别肥胖，而显得头足细小的人)，此类人多有痰湿，运用滋阴之品时就要特别注意了。《内经》中有许多内容是描述人的体质的，如《灵枢.阴阳二十五形人》中就从体质的角度把人分成“金、木、水、火、土”等五种类型。在临床上我们必须要随时观察病人的体质，清代着名医家叶天士在诊病时就相当重视这一点。
1.2疾病的传变规律
中医认为每个疾病都有自身的传变规律，如《伤寒论》中提及的六经传变、温病学里的卫气营血及三焦传变等。我认为，疾病的传变规律，基本上是按照五行“相乘”的道理，即“木→土→水→火→金→木”此顺序。故《金匮要略》言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，说的正是这一点。我认为五行间的相生相克本来就有一定的规律，因此在运用五行学说来解释脏腑间的关系时，不能过于盲目。如“脾土是否为命门之火所生”呢？在中医理论里，真正属火的脏腑是“心”，故在考虑命门和脾的关系时，绝不能因此而忽略了心与脾的关系。
在此附带提出一点。在当时，《内经》已经相当重视精神环境的改变对人的影响。如《素问.疏五过论》言：“凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。尝富后贫，名曰失精，五气留连，病有所并…始富后贫，虽不伤邪，皮焦筋屈，痿躄为挛。”
1.3六淫
《内经》相当重视六淫与疾病之间的关系。如《素问.至真要大论》就说：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”而“病机十九条”中对六淫之证也有描述。可惜，对于《内经》中的许多内容，教科书的解释常不得要领。如“诸痉项强，皆属于湿”(《内经素问.至真要大论》)此句话，一些教科书的解释是：“因湿邪阻碍经脉阳气，以致颈项强直。”我认为这种解释是不正确的。一般来说，引起项强的原因不外有二：一是寒气；另一则是湿邪化热所导致的阴伤。而《内经》此句话所说的，正是指后者而言。因此教科书的解释，是忽略了湿病也有传变的一面。
1.4辨证论治
当医者一开始面对病人时往往会问：“您哪里不舒服？”也就是说，在面对疾病时，医者首先必须要辨清疾病的位置(即“病位”)。另外，医者在治病前还要辨清疾病的性质(即“病性”)。上述所说的这两个要点，正是中医所说的“病机”。“机”，就是“关键、要害”的意思。在面对疾病时，医者必须要先看清疾病的要害在哪里，更具体地说，就是辨清中医所说的“八纲”。中医的“八纲”，是“阴、阳、表、里、虚、实、寒、热。”此八纲固然重要，但还有另外二纲我认为是同样重要的，就是“气”和“血”。在治疗疾病的过程中，调理气血是很重要的。《素问.至真要大论》说：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平。”此段经文是说，我们在面对疾病时，必须要先把握疾病的病机，找出哪一个脏腑出了问题，再按照疾病的性质作治疗，要“用热远热…用寒远寒”(《素问.六元正纪大论》)，切忌犯了“虚虚实实”之戒。“疏其血气”这句话，有些中医书认为就是“行气活血”的意思，其实是不对的，此话除了“通”的意思以外，尚包含了“补”的意思。因此《素问.阴阳应象大论》说：“定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之。”中医治病，是强调“调整”的，即调节失衡之处。故《素问.至真要大论》说：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”即使是要疏通气血，也是随着疾病的变化而不断调整。《素问.六元正纪大论》说：“大积大聚，其可犯也，衰其太半而止，过者死。”也是强调这一点。至于具体的治法，就要按病位、病性的不同而有所变化。如“因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之…其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内…。”(《素问.阴阳应象大论》)
另外，《内经》反复强调医者在面对疾病时，必须要辨证论治。以“咳”为例，《素问、咳论》言：“五藏六府皆令人咳，非独肺也。”因此，不要一遇到咳就只知道治肺，或只是想到用“止嗽散”。我曾经看过一位医生在治疗咳嗽时，竟然有七成以上的病人都用“止嗽散”，可见其医术水平有多高了。如“痿证”，不要因为“治痿独取阳明”一句话，就把所有痿证都从阳明论治了，要知道《内经》在讨论痿证时，可是同时论及了“痿躄、筋痿、肉痿、骨痿及脉痿”(《内经素问.痿论》)的。因此在治疗痿证时，怎么可以不先辨清病机呢？又以“糖尿病”为例，这个病现今越来越普遍。在四十年前，内地经济条件差，得此病的人很少，但随着八十年代改革开放以后，人民得此病的比例不断上升。其实，这种情况跟经济改善，人民的饮食变得越来越丰盛很有关系。关于这个观点，《内经》早有提及。《素问.通评虚实论》言：“甘肥贵人，则高梁之疾也。”对于糖尿病，我常常从“脾胃”论治，因为现代人的饮食过于丰盛，反因此而伤了脾胃，使水谷运化失常而得此病。
作为一位医者，必须要先学好辨证。我曾经在贵州治疗一位患疟疾的病人，此人除了有寒热之外，还感觉头痛如破、身痛如被仗，非常痛苦，我用了“柴胡桂姜汤”，数剂而愈。此病若非辨证准确，恐怕难以治好。
1.5诊法
《内经》记载了相当多的有关诊法的内容，特别是望诊和脉诊两部份。可惜这些内容如今却逐渐被医家们所遗忘了。
1.5.1望诊
现今许多医者愈来愈忽视望诊的重要性。事实上，《内经》对于望诊的描述是相当详细和生动的，以望“颜色”为例，《素问.脉要精微论》曾说：“夫精明五色者，气之华也，赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍璧之泽，不欲如蓝；黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土；黑欲如重漆色，不欲如地苍。”所谓“重漆”，就是古代用以涂棺木的漆，其色黑而光亮；而地苍之色，则有如煤炭般。
1.5.2脉诊
脉诊对中医来说是非常重要的，但现今一些医者，姑且不谈他们对古代有关脉学的理论认识有多少，令人失望的是他们竟然连把脉的位置都搞错了。我曾经见过上海一位很有名望的老大夫，他把脉的位置竟然在掌侧前臂桡侧中部(相当于手太阴肺经“孔最”穴附近)，在这个位置上把脉可以诊断到什么疾病吗？中医如此能不灭亡吗？
《内经》对脉诊的描述非常详细，以脉学所说的“胃、神、根”为例，中医非常重视胃气，正是“有胃气则生，无胃气则死。”那么有胃气的脉象是如何呢？《素问.平人气象论》中有此描述：“脉弱以滑，是有胃气。”“以”字即“而”的意思，在此所谓的“滑”，是微有滑象之意，这要在临床上慢慢地用心体会。神，乃“从容和缓”之意。即《濒湖脉学》所言：“缓脉阿阿四至通，柳梢袅袅飐轻风；欲从脉里求神气，只在从容和缓中。”
对于脉象，《内经》的描述更是生动。《素问.脉要精微论》言：“春日浮，如鱼之游在波；夏日在肤，泛泛乎万物有余；秋日下肤，蛰虫将去；冬日在骨，蛰虫周密，君子居室。”就这么几句话，就把四季里平人的脉象说得淋漓尽致了。
曾有一位名为萧熙的医师，他是江西人，在当地颇有名望，病人很多。有一天，一位女士来求诊，萧医师在诊脉完毕后，问这位女士月事是否已至？这位女病人听了此话后，面露不悦之色，并说：“你这位医师，连把脉都不能够判断我月经的情况，看来你的医术也不过如此而已。”说完后即忿然离去。萧医师听了此话以后，颇为内疚。遂辞去了工作，赴广东寻访名医，希望能潜心学习脉学，后来果然学有所成，凭脉诊就能洞悉许多人的疾病，并得了“神脉萧熙”的称号。
1.6如何学《内经》
关于学《内经》的方法和步骤，可概括为“诵、解、别、明、彰”等五个字。“诵”，即诵读，是学习《内经》的第一个步骤。学习《内经》，必须要勤于诵读书中条文，为的就是要加深自己对此书的印象。由于《内经》中所包含的医学理论颇为深奥，因此读者在一开始研读此书时，不必强求自己一定要明白书中所有的内容。我研究《内经》几十年了，但对此书的许多内容仍不能参透。我在北京念研究生时，我的一位老师─任应秋老先生就非常勤于诵读《内经》的经文。记得有一次国内举办了一个活动，邀请了国内多位名老中医(如邓铁涛老先生等)畅游山水，当这些老先生们在忘情于美景的时候，任老先生却始终独自坐在一角，手捧《内经》不停地诵读。我在《内经》的研习上，光是诵读就足足花了十年的功夫，但比起任老来，却还是差远了。
“解”，就是“读通”的意思，在对《内经》的经文有一个深刻的印象以后，就可开始去理解经文的大致意思了。“别”，即“辨别”的意思，就是对《内经》里的内容作反复的比较，从而使自己对经文有更进一步的理解。“明”，就是“明白”的意思，是对《内经》的经文有较通彻的理解，并具备了实践经文中所载理论的条件。“彰”，乃“发扬光大”的意思，中医是一门重视实践的科学，因此，在通晓《内经》的内容后，必须要把其学术理论应用到临床上，如此一来可验证自己对《内经》内容的理解正确与否，另外也可真正地把《内经》发扬光大。
由上述所说的这些内容，可见《内经》并非就只是教科书所说的“一本中国早期的医学著作”而已。这本书，事实上已说明了中医的学术理论在两千多年前就已经迈向了成熟的阶段。
2.论《难经》
在同一时期中，有另外一本医学著作，名为《难经》。这本书是根据《内经》的内容而提出了81难，并就81难逐一加以讨论。然而，若仔细阅读的话，可发现其实这81难所记载的内容，绝大部份在《内经》中就已经有了非常详细的讨论。因此，我认为教科书把这本着作评价得太高了。如《难经?六十一难》曰：“经言，望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧…”而此一难中所提到的“望五色、闻五音、问五味等”，在《内经》里都有提到，而且论述得非常详细。至于在切脉部份里所提到的“诊其寸口”，《内经》的论述就更为详细，如《素问.经脉别论》言：“气归于权衡，权衡以平，气口成寸，以决死生。”就说明了诊寸口脉的重要性。
我认为《难经》中唯一对中医的学术思想有较大的发挥或影响的，是三十六难中有关“命门”的说法。其言：“藏各有一耳，肾独有两者，何也？然。肾两者，非皆肾也，其左者为肾，右者为命门。命门者，诸神精之所舍，原气之所系也。故男子以藏精，女子以系胞，故知肾有一也。”《难经》在此明确提出“左肾右命”的说法，是《内经》里没有的。虽然《内经》也有提及“命门”，但书中认为命门是“目”(《灵枢.根结》)，与《难经》的观点截然不同。《难经》中有关命门的观点对后世许多医家的学术思想有很大的影响，如张景岳的左归饮及右归饮等方剂的创立，就是受到《难经》的影响。
3.论《神农本草经》
《神农本草经》(简称《本经》)是我国目前发现最早的药学著作，此书共记载了365味药，这个数目正好应太阳一周天(地球绕太阳运行一周所需要的时间)。全书把药物分成上、中、下三品。这三个种类的药物各自具备不同的毒性与功效。以上品为例，这一类药物多具有“补”的作用，故《本经》言：“上药一百二十种为君，主养命以应天，无毒，多服久服不伤人，欲轻身益气不老延年者，本《上经》。”
现今许多医者认为《本经》的记载有太多错处，因而弃之不用，是一件很可悲的事。以“人参”为例，《本经》有以下的描述：“人参，味甘小寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。”有人因此而提出质疑，认为人参应该是温性的，而非《本经》所说的“小寒”。事实上，《本经》里所说的人参，是指“野参”而言。现今在市面上所流传的，多是人工种植的，其性自然有所不同了。又以“麻黄”为例，许多人皆以为麻黄只有“发汗解表，止咳平喘”的功效，就是不知道麻黄还有治疗“症积”的功用。《本经》说：“麻黄…破症坚积聚。”大家不妨想想看为什么阳和汤要用麻黄(“阳和汤”出自王洪绪的《外科证治全生集》，由熟地、肉桂、麻黄、鹿角胶、白芥子、炮姜、生甘草等7味药组成，主治外科一切阴疽。)，此药在这里并非用以发汗，而是藉其发散之力以通阳，使积聚得以散去。“当归”此药物，不仅能补血活血，根据《本经》记载，还可以治疗“咳逆上气”，这就是为什么苏子降气汤与金水六君煎等治咳喘的方里都用到当归的原因了。另一个例子是“黄耆”，《本经》记载此药可以“治痈疽久败疮，排脓止痛”。因此临床上若见久疮、或伤口久不愈者，都可以重用黄耆，其药量可至60-90克。我以前曾经治疗一位小腿开放性骨折的病人，这个病人骨头虽已愈合，但伤口却始终不愈，结果我就用大剂量的黄耆加以治疗，病人很快就痊愈了。又有一位病人，其大腿处长了一个瘤，如手掌般大，到了英国诊治，当地的西医认为此瘤很可能为恶性，因而决定以手术切除，手术过程顺利，唯如掌大般的伤口经历数周后却始终不愈，后来病人找我诊治，我仍是用大剂量的黄耆，结果服药仅仅数天伤口就愈合了。我用黄耆的理据，就是从《本经》来的。临床上，当我遇到伤口久不愈的病人，常用一个经验方─参耆归杞汤，其中用大剂量的黄耆，配伍党参、当归、枸杞等药，并可加老母鸡(无老母鸡，可用小鸡或排骨等)一起煎服，因为老母鸡是血肉有情之品，有助于伤口组织的生长(正因如此，故肿瘤病人反而不适宜吃老母鸡)。若伤口有脓的话，则可加白芷、桔梗及银花等药物以排脓。
《神农本草经》原书已经佚失，现今的版本是经宋代学者重新整理后而流传下来的。尽管如此，这本书对习医者来说还是很重要的(是中医四大经典之一)，如今中药学里一些重要的理论如四气五味等，就是从这本经书来的。
关于仲景方用药剂量的问题
一.众说纷纭
由于从汉代至今，二千年来，度量衡的标准屡有变更，仲景方的用药剂量，一直困扰着业界。即以《伤寒论》、《金匮要略》中用得最多的剂量单位“两”而论，就有许多不同的说法。远的不说，同是明代人，张介宾说：“古一两，为（今）六钱”。李时珍则说“古之一两，今用一钱可也”，相差六倍之多。清人徐灵胎说：“古一两，今二钱零”，王朴庄则说：“古一两，今七分六厘也”，章太炎又说：“汉之一两，当今三钱四分”。日本学者采用公分制，也有一两等于1.42克和2克的不同说法。这真叫人无所适从了。
二.有了一个标准
高等中医院校教材《方剂学》（1995年版）在“古方药量考证”中说：古今医家对古代方剂用量，虽曾作了很多考证，但至今仍未作出结论。但汉、晋时期的衡量肯定比现在为小，且用法亦不相同。仲景之方每剂只作一煎，多数分3次服用，今则每剂作两煎，分2至3次服。所以其用量差别较大。本教材对古方仍录其原来的用量，主要是作为理解古方的配伍意义、组方特点，以及临证用药配伍比例的参考。在临床应用时，须参考《中药学》和近代各家医案所用剂量，并随地区、气候、年龄、体质及病情需要来决定。
兹将该书提出的古今剂量折算列表于下：
汉代剂量折合中药秤十六两制剂量折合米制剂量
1两1钱3克(尾数不计)
1升3~9两+/-9~27克+/-
1合0.3~0.9两+/-0.9~2.7克+/-
1方寸匕5~8两+/-2~3克+/-
1钱匕3~5两+/-1~2克
在《伤寒论讲义》（1985版）中，也有这样一张折算表：
古今剂量折算表
汉代剂量折合中药秤十六两制剂量折合米制剂量
1两一钱3克
1升六钱至一两18克至30克(若作容量计算，则折合60~80毫升)
一方寸匕二钱至三钱6克至9克
1钱匕五分至六分1.5克至1.8克
除了采用李时珍的说法，一两折合一钱即3克相同，其它仍然与《方剂学》（同一套教材﹗）存在出入。特别是在一升和一方寸匕上，出入太大。今日中医处方用克计量，剂型也以汤剂为多，目前汉一两等于今一钱即3克的说法，基本上是合符临床实际的。例如桂枝汤，仲景原方用桂枝三两，折合今9-10克；麻黄汤用麻黄三两，亦折合今9-10克。十枣汤，原方用大戟、芫花、甘遂等等，捣为散。强人服一钱匕，羸人减半，今用1.5-1.8克/日，不效，次日可增至2.5-3克；小建中汤用胶饴（饴糖）一升，合今60-80毫升，也是可以的。这就为初涉临床者提供了一个具有指导性的标准。
三.还有若干疑问
仅管有了这样一个大致可行的标准，但在许多问题上还有疑问，需要探讨。例如桂枝麻黄各半汤：桂枝一两十六铢，芍药、生姜、炙甘草、麻黄各一两，大枣四枚、杏仁二十四枚，按6铢为1分，4分为1两，即24铢为1两计，虽说是小汗之方，但剂量就太轻了。
又如桂二越婢一汤：桂枝十八铢，麻黄十八铢，芍药十八铢，炙甘草十八铢，石膏二十四铢，大枣四枚、生姜一两二铢。折合下来，桂枝0.75两、麻黄0.75两、芍药0.75两、炙甘草0.75两、石膏1两、大枣四枚、生姜1两（2铢无法折算）。再按1/10的比例折合现代用量，则桂枝、麻黄、芍药不过2克，石膏不过3克。
徐灵胎《伤寒论类方》说桂麻各半汤就按他的“古一两，今二钱零”折算下来，已经是很小剂量，还要分三服，“犹勿药也”（等于不吃药），看来他也感到惶惑。今人郭子光《伤寒论汤证新编》可能也看到折算下来剂量太小，乃将桂麻各半汤的桂枝用6克，芍、姜、甘、麻、杏各3克，枣4枚；桂二越一汤，桂、芍、麻、甘各3克、石膏12克、枣4枚、姜3克。
这就提出一个问题﹕“古一两，今一钱”的标准，对某些方也许差不多，但对以上这些方，就有疑窦了。
再如石膏的用量，《伤寒》《金匮》均有“鸡子大一枚”之方，而在大清气热的白虎汤中石膏用量为一斤，照现在这样的药量折算则为一两，而且还是16两归斤的一两，实折今31.25克，去掉尾数，则为30克。鸡子大一块石膏，今日实秤为50多克，而作为小青龙加石膏汤的变方，方中用石膏不过是清其郁热的厚朴麻黄汤，却用鸡子大一枚，比白虎汤的的石膏还多，有是理乎？从前，我曾就这个问题请教过姜春华先生，姜老也觉得不合适，他开玩笑说：“可能汉代的鸡蛋比现在小，但汉代的鸡蛋是多大？我们怎么知道？”今人于急性热病，当用石膏者，远不止30克之量，张钖纯治“脑膜炎”用至每剂120克；蒲辅周治“乙脑”暑热型，虽9岁儿童亦用至60克。因此，按汉1两约等于今1钱即3克的折算法，1斤等于16两，则仲景白虎汤之一斤只合今30克就恐怕是“病重药轻”了。
又如仲景书中附子的用量，四逆汤用附子一枚，生用，去皮，破八片；强人可大附子一枚。桂枝附子汤用附子三枚，炮，去皮，一枚破八片。附子是我家乡四川江油的特产，四逆汤的附子，常人取中者即使如乒乓球大，也在15克以上，大者则在20克以上。桂枝附子汤用三枚，则有50克–60克之多。
再如麻黄汤中，杏仁七十枚，实秤为27.5克，此方君麻黄，臣桂枝，杏仁是佐药，没有用如此大量的道理。桂枝汤中，桂枝、芍药、炙甘草、生姜剂量都照“古之一两，今用一钱”，改了，但大枣原方是以“枚”计，无法改？只好照原书写上十二枚，这么一来，大枣用量就大大超过君药。
至于百合病诸方，俱用百合七枚；炙甘草汤，用大枣三十枚；桃核承气汤、大黄牡丹汤桃仁俱用五十枚；扺当汤用水蛭三十个，这些都说明一个问题：仲景药量比今天重。这恐怕是不争的事实。
四.应当因时因地因人制宜
于此，前人早有认识。如《活人书》云：“桂枝汤，西北人四时行之，无不应验；江淮间唯冬及春可行之，春末及夏至以前，桂枝证可加黄芩一分，…夏至后可加知母半两，石膏一两，或加升麻一分。”张锡纯认为：古今气化或有不同，古人禀赋比今人强，故其分量与药味，恒有所增减。古今气化有多大的差异？古人的禀赋是不是强于今人？不太好说，但是，他又说用药要因时、因地、因人制宜，“不必定以三钱（指麻黄汤麻黄的用量）为准也”，却真是一位临床家的通达之论。（于此可见他也早就接受了古一两，今一钱的说法）。缪仲淳也说：淮阳荆广，天气炎热，即使冬天也不太冷，故仲景之法须遵，而其用药（包括药量）可改。徐灵胎虽然说过：“古一两，今二钱零”，但他为麻黄汤定的分量却是：麻黄一钱、桂枝一钱、杏仁二钱、甘草五分，盖其为江苏人也。从近代经方大家曹颖甫的三则医案，更能看出在辨证论治前提下药物用量的灵活性：
范左，伤寒六、七日，形寒发热，无汗而喘，头项腰背强痛，两脉浮紧，为不传也，麻黄汤主之。
麻黄一钱、桂枝一钱、杏仁三钱、甘草八分
黄汉栋，夜行风雪中冒寒，因而恶寒，时欲呕，脉浮紧，宜麻黄汤。
生麻黄三钱、川桂枝三钱、光杏仁三钱、炙甘草一钱五分
俞右，伤寒，头项强痛，恶寒，时欲呕，脉紧，宜麻黄汤。
麻黄五钱、桂枝五钱、杏仁三钱、炙甘草三钱
《经方实验录》
方中的麻黄由一钱至五钱不等，桂枝的用量也与之相应。说明用量的变化，要因人而异，视体质之强弱，病情之轻重，结合时地而定，不可拘执。
再以笔者治验为例：
北京百岁老人傅某，2000年冬某日，因开窗透风而受寒，发热、恶风、汗出而喘、脉浮缓，舌紫，苔白。此桂枝加厚朴杏子汤证也。用桂枝10克、白芍10克、炙甘草6克、厚朴10克、杏仁10克、大枣三枚、生姜三片。一剂知，二剂愈。
李某，男，52岁，马来西亚华人。93年8月15日。在非洲打工，得热病（具体不详），治疗无效，乃返大马。往来寒热，一日二、三次发作，恶心欲吐，乏力，不思食，舌质淡红，苔黄腻，脉弦数。此小柴胡汤证也，柴胡24克、黄芩18克、姜半夏15克、党参10克、炙甘草4克、大枣4枚、生姜三片。二帖。
8月7日复诊：寒热已除。不思食、尿黄、苔黄腻依然。
原方合平胃散，加滑石、车前、茵陈、焦楂曲。
傅案桂芍等药用量是常用量，与“古一两，今一钱，即3克”相近。但大枣只三枚，杏仁只用10克；李案大枣也仅用4枚，不照原方的大枣12枚。这样整个处方就是协调的了。
应当指出﹕也有一些医家，认为古今药量，并无不同之处，看见《伤寒论》用细辛四两、附子四两的，也照量使用。(原文如此－何)这就是清末民初的广东名医陈伯坛、谭彤辉、易巨川与黎庇留。陈伯坛疏方仅三、五味，汤分量奇重，如附子、干姜等药，每味动辄数两，或多至12两者。黎庇留也善用辛热药干姜、附子，虚寒痼疾，往往一剂而起，但误用也可杀人。因而誉之者称其为“活神仙”，毁之者则称他是杀人狂。(以上，见谢永光《香港中医药史话》及刘筱云《近世名医忆述》(载《香港现代中医药》))。看来，岭南四家是与四川的“火神派”遥相呼应，有一些共同之点的。由此也可见，无视古今度量衡的差异，固然是一种偏见，而不免食古不化之讥；但有一些重要的药，如石膏、附子，其用量是否都要按“古一斤，今一两，约等于30克”去用，则大有可啇，例如现在许多研究伤寒金匮的书，白虎汤的石膏用量都是30克；四逆汤，芍药甘草附子汤，麻黄附子细辛汤、大黄附子汤、桂枝加附子汤、附子汤等方的附子一律都是10克(如黄煌《张仲景五十味药证》，北京人卫，1998)。是不是会直接影响疗效？我认为值得进一步探讨，从中汲取一些有益的东西。
五.某些特殊的剂量标准
常用剂量标准之处，还有一些特殊的剂量标准。
仲景有用“分”者，如防已黄耆汤用黄耆一两一分，气上冲加桂枝三分，下有陈寒者加细辛三分。这里的“分”，是10分＝1钱的“分”。但是在他的笔下又有不同的“分”，如“白散”用桔梗、贝母各三分，巴豆一分。侯氏黑散用菊花四十分，白朮防风各十分，桔梗八分，黄芩五分，细辛、茯苓、牡蛎、人参、矾石、当归、干姜、芎藭、桂枝各三分。薯蓣丸用量也用“分”计，二十一味药中，薯蓣用三十分，甘草十八分，阿胶七分，干姜三分，白敛二分。这里的“分”，却是汉制一分为今2钱半即7.5克之“分”。此外，还有用“尺”的，如麻仁丸、厚朴大黄汤都用厚朴一尺。这些，可视作仲景在“博采众方”中留下的一些痕迹，似可以通过和方中其它药用量的比较去确定一个合适的剂量。
六.看原方用药的比例及药量的增减
学习仲景用方，还特别应该注意原方中用药的比例。如桂枝汤，如果桂枝、芍药都用9克-10克，大枣还用十二枚就不合比例。旋覆代赭汤(旋覆花、人参、生姜、代赭石、半夏、甘草、大枣)，原方人参二两、甘草三两、大枣12枚，为甚么代赭石的用量只有一两？原是汗吐下后，胃气已伤，胃虚而浊气上逆，胃虚为本，浊气上逆为标，故重点放在补虚上，用赭石是降胃逆，但用量独轻，则唯恐其重坠伤胃。
方中药量的增减，也不能忽视。如桂枝汤加桂，即用以治疗寒气上逆的奔豚病；桂枝汤倍芍药加饴糖，即变解表调营卫之方，为温中补虚缓急止痛之剂；小承气汤、厚朴三物汤与厚朴大黄汤用药完全相同，但因分量不同（煎服法也不同），主治的重点也不同了。
方名药物组成及原方分量主治
小承气汤大黄四两、枳实三枚、厚朴二两痞满实、实热阻滞、热结旁流、重点在荡实
厚朴三物汤厚朴八两、大黄四两、枳实五枚痛而闭、腑气不通、胀重于积、重点在行气
厚朴大黄汤厚朴一尺(约合八两)、大黄六两、枳实四枚支饮、胸腹胀满、饮热互结、重点在逐饮泻热
难怪过去日本学者要感叹：“汉方之不传之秘，在剂量上﹗”。
仲景方药的煮法与服法
《伤寒论》、《金匮要略》所载方分别为112方、179方（除去重复），以汤剂居多。仲景在每首方后面，总是不厌其烦地写明煮法与服法，是因为不仅关系到进入人体的药量，而且直接关系到药效。
（一）一般煮法：
1.(口父)咀。即将药碎成小块，有利于煮出药味，更有效地发挥药物的作用。这只在桂枝汤条下注明，其他方条下则省去，这只是省文，并不是说其他方不必口父咀。唯大乌头煎一方注明“不必咀”。
2.水若干升，煮取若干升，去渣。用水量大致以药味药量的多少而定，如桂枝汤是水七升，煮取三升；黄芩汤用水一斗，煮取三升。用多少水，煮取多少，即寓煮药的时间在内，如小半夏汤，仲景取半夏皆用生半夏，久煮则去其毒而不致戟人咽喉，此方水七升，煮取一升半，则煎煮时间一个小时以上。煮药用火，有微火、急火、中火之分，凡未写明微火、急火煮者，皆为中火。半夏汤以水一升，煎七沸即是急火。桂枝汤即明白告知用“微火煮”。
3.仲景用汤剂，率皆每剂只煮一次。推究其道理，一是药味无多，少则一、二味，最多也不超过十二味；二是“(口父)咀”之后，药物成分易于析出；三是煎煮时间较长；四是有的方用酒煎或酒水各半煎，酒助药力，又是极好的溶媒。
4.仲景药方多用诸药同煮的方法。
（二）特殊煮法：
1.先煮：
需先煮的药，取义不尽相同。如麻黄汤、大小青龙汤、麻杏石甘汤、麻黄附子细辛汤等，凡用麻黄的药方，都明确注明：麻黄先煮去上沫，因为不先煮去沫，服后会有引起心烦的副作用。而大承气汤，先煮枳实、厚朴，水一斗煮取五升，然后再下大黄，煮至二升，再入芒硝，更上微火一、二沸就可以了。其意是取枳朴行气散满在先，黄、硝荡实润燥居后，秩序井然。
白虎汤、白虎加人参汤的石膏，仲景并不先煎，而是与其它药同煎，米熟汤成。四逆汤类方中的附子，亦不先煎，如四逆汤用水三升，煮取一升二合，真武汤用水八升，煮取三升，推测其煎煮时间当在40分钟至90分钟，不致有中毒之虞。
茵陈蒿汤先煮茵陈，然后才入大黄、栀子，徐灵胎说先煮茵陈，是仲景的秘法。方后注亦谓服后“小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，病从小便去也”。
葛根汤先煮葛根，是因表邪下陷，故先煮之意在引下陷之邪出表。而桂枝人参则先煮参、朮、姜、草，后入桂枝，是因为里证十之七八，表证十之一二，故在急当救里药中，用桂枝越出于表，以散表邪。
酸枣仁汤先煮酸枣仁，则无疑是为了突出主药补肝宁心的作用。小陷胸汤先煮栝蒌，也是突出主药栝蒌泻下痰热的作用，“下黄涎，便安也”，即主要是栝蒌的药效。
2.后下：
有先煎即有后下。此外，还有后下者如小建中汤之饴糖，黄连阿胶鸡子黄汤之鸡子黄，大承气汤之芒硝，桃花汤之赤石脂末，白通加猪胆汁汤之猪胆汁、人尿，皆属后下之列。
3.汤泡：
大黄黄连泻心汤用麻沸汤（滚开水）二升浸泡，须臾，绞去渣，分温再服。徐灵胎称此法为“法之奇者”。他认为是欲其轻扬清淡，以涤上焦之邪，味厚则入中焦矣。此固一说也。但用此法通便，其效最迅捷，得利即不再服，此张介宾说的“欲其速下，汤泡便吞也”。柯韵伯也说过“生者锐而先行”。
4.再煮：
即将方中某味药煮好，再下另一味药或几味药置汤中再煮。这种方法目的在于使药性较为峻烈的药得以缓和，毋使伤正。如葶苈大枣泻肺汤，先把葶苈子熬令黄色，捣丸（比不加工的易于发挥药效），水三升，然后煮枣，去枣，入葶苈，煮取一升，顿服。葶苈子味辛寒，性滑利，《本经》说它“主症瘕积聚结气，破坚逐邪”，通利水道。黄宫绣说它“性急不减硝黄”，黄树曾说它“寓巴豆、大黄两物之性，故极速降”，所以仲景将它与大枣相配，加上这样的煮法，更可以有效地缓和峻烈。
（三）煮药用水：
一般情况下，仲景只说用水多少，没有特别注明用什么水，则其所用者多为日用食水而已。但也有偶用其它水煮。
1.潦水：
见麻黄连翘赤小豆汤，徐注为“无根之水”，李铁君注谓“地面积水”，实即雨水。或有取于轻清洁净乎?
2.浆水：
见蜀漆散等方。浆水，即淘米水发酵后的水，或煮粟米令熟，投于水中浸五六日制成。其意或为养护胃气，盖蜀漆气味俱劣也。
3.泉水：
见百合病诸方。泉水寒洌，有利于除心肺邪热。井华水近之。
4.甘澜水：
见茯苓桂枝甘草大枣汤。方后注造甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，上有珠子五六千颗相逐，取用之也。徐灵胎恐怕不大懂甘澜水的意义，他说大约是取动极思静的意思。尤怡说“扬之令轻，使不益肾邪也”，倒有点意思。
5.东流水：
见泽漆汤，大约取其急流荡涤之意。
此外，还有：
1.酒水各半煎：
仲景用酒，皆取其辛热善行以助药力，此外也有利于药物的有效成分的析出，如炙甘草汤以清酒七升，水八升，合为一斗五升，煮至三升（久煎可知），温服一升，日三服。此证为气阴两虚而脉道不适，故重用大枣、生地、炙甘草配合人参、麦冬、阿胶、麻仁，复以清酒助桂枝、生姜通脉。
2.酒煎：
栝蒌薤白白酒汤用白酒七升，栝蒌薤白半夏汤用白酒一斗煎药，不加水。则是因心气痹阻，胸痹疼痛非酒性慓悍不足以开之。红蓝花酒亦只用酒煎。
3.水醋煎：
方如茋芍桂酒汤，方中苦酒即醋，用醋一升，水七升相合，煮取三升，温服一升。治黄汗，用茋、桂、芍调畅营卫，更以苦酒入煎，则气益和而行益周，盖苦酒有行有收，能助桂芍之力也。
4.蜜煎：
大乌头汤，以水三升，煮取一升，去渣，再纳蜜二升，煎令水气尽，取二升。强人服七合，弱人五合，一天只服一次，不差明日更服。蜜煎既缓乌头之毒，又可缓急止痛。
（四）服法：
1.常规服法：
多数处方系常规服法，即一剂煮取三升，去渣，温服一升、日再夜一服；或日三服；或煮取二升，分温再服。如小青龙汤、旋覆代赭石汤，黄芩汤、干姜黄芩黄连人参汤、白虎汤等名方，都见采用这种常规服法。常规服法中，还有日三夜一，即一日四次的，须注意。
2.桂枝汤服法：
此为仲景用心最精细者。桂枝汤服法：水七升，微火煮至三升，适寒温，先服一升；然后啜热粥一升，以助药力，温覆令一时许，取微汗，病即愈，余约二升就毋须再服。若不汗，则依前法再服；又不汗，后服小促其间，即缩短服药时间，半日许令三服尽，中病即止。如果还没有好，可以依法服到二、三剂。
3.大承气汤服法：
水一斗，煮取二升后，服一升。这一升服下去即利，就无须再服。即所谓“止后服”，“得下余勿服”。大承气汤也是服后得利则止；不得利，则将一升二合之半尽饮之。已经很明白了，最后还又郑重地补上一句：“若更衣者，勿服之”。
仲景用汗法、下法，都极为勇敢果断而又特别谨慎小心。勇敢果断，是当用必用，不容瞻前顾后，即使少阴病，阳邪入阴，肾水欲涸，也必须急下以存阴，原文中一连三个“急下之”，可见其坚决；谨慎小心，则中病即止，最大限度地减轻攻邪药对正气的损伤。那像我们今天，解表攻下药一开就是几剂！
4.小柴胡汤服法：
小柴胡汤水一斗二升，煎取六升（一半），去渣再煎，取三升，温服一升，日三服。再煎目的是去掉一部分水分，使之浓厚而已。徐灵胎说少阳介于两阳之间，此和解之剂，再煎则药性和合，能使经气相融，不复往来出入。这种说法有点似是而非。大柴胡汤亦用去渣再煎法。
5.顿服：
即一剂为一服（一剂只煎一次喝一次），如桂枝甘草汤，治发汗过多，伤及心阳，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按，故急用此方扶阳补中。葶苈大枣泻肺汤也用顿服，则是取直捣黄龙，一战成功，毋使频频进药伤正的意思。
6.含咽：
苦酒汤治少阴病咽中生疮，不能言语，声不出者。用此方敛火降气，是内服外治相结合的方法。
谈金匮
《金匮要略》首篇的主题是甚么？
《脏腑经络先后病脉证第一》的主题是:虚实。外感病重在辨表里寒热，内伤病重在辨虚实阴阳，此仲景不言之义。不是说外感病不辨虚实阴阳，内伤病不辨表里寒热，而是说各有重点。
本篇一开始就讲:问曰:”上工治未病，何也”？
从来注家，都在”治未病”三个字即治未病脏腑这个问题上大做文章，我却认为这是借此引入正题，以虚实异治，揭出全书的纲要，这也就是开宗明义的意思。先谈肝的实证，中工不知道肝病传脾的道理，仅仅见肝治肝。不知”见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，俾脾旺不受肝邪，才是正确的治法。肝实如此，肝虚则”补用酸，助用焦苦，益用甘味以调之。”
肝实肝虚治法不同，肝脏如此，其它脏也如此。因此必须明辨虚实，(毋)虚虚，(毋)实实。实证如用虚证的补法，则邪得其助，使实者愈实；虚证如用实证的泻法，则正气耗伤而虚者更虚。还怕人不明白，最后又再度强调说:”补不足，损有余，是其义也。”
以下，更进一步从正邪关系的角度也就是”养慎”的角度展开论述:”夫人禀五常，因风气而生长”这一大段，强调了正气为本，正气在发病上的决定性作用。(“若五脏元真通畅，人即安和”，”经络受邪，入脏腑，为内所因也”)，但对于外邪也不能忽视(“客气邪风，中人多死”；”不令邪风干忤经络”)，总结起来，就是谨养正气，慎避外邪。虚者正气虚，所以要谨养正气(房室勿令竭乏；服食节其冷热苦酸辛甘；不遗形体有衰)；实者邪气实，所以要慎避外邪(包括感邪之后，趁其未入脏腑之机及时医治，并结合吐纳、导引、针灸、膏摩等方法，使其气血流通，外邪无驻足之地，以及避免虫兽灾伤等等)，如此不厌其烦，皆在教人明虚实之理，哪里是为论述病因学说而发!哪里是为阐述”上工治未病”而发!
这一段之后，是诊法举例:同一鼻头色黑，有水气与劳一实一虚之别。同一呼吸短促，有病在中焦者，实也，当下之；虚则形气不能相保，呼吸动振振摇，不治。在脉象方面，同一卒厥，有沉大而滑者，为实；有”脉脱”(细微散者)为虚。
接着是讲治法，也是举例：表里同病，有先后缓急；痼疾卒病，勿使新邪助旧疾；五脏有病，各随其所得而攻之，以及病后将息等等，都有一个虚实的问题。虚实，是贯串于本篇的一条主线。以虚实为纲来解读此篇，则通篇皆活。
见肝之病，知肝传脾，当先实脾
张介宾说:虚实为察病之纲要，补泻为施治之大法。笔者既揭《金匮要略》首篇之义为”虚实”二字，认为”见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，无非是借肝实、肝虚而明虚实治法不同，肝病如此，心、脾、肺、肾无不如此。所以原文说”虚虚实实，补不足，损有余，是其义也，余脏准此。”
肝病传脾，当先实脾，证之于临床，确为不易之法。但是不是其它脏也这样？按《内经》”传，乘之名也”。以此，则见脾之病，知脾传肾，当先实肾；见肾之病，知肾传心，当先实心；见心之病，知心传肺，当先实肺；见肺之病，知肺传肝，当先实肝。如此，则失之穿凿附会矣。恕我愚鲁，以上多不能在临床得到验证，更不可持之为定法
金匮要略札记
一.脏坚癖不止
妇人杂病脉证并治第二十二载:
妇人经水闭不利，脏坚癖不止，中有干血，下白物，矾石丸主之。
“脏坚癖不止”，文义不通，传抄之误也，应作：“脏坚癖，中有干血，下白物不止。”

admin · 发表于 2011-4-5 12:33:54

二.人参汤
胸痹心痛短气病脉证并治第九载：
胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。
人参汤方即理中汤，用于此证，不能无疑。心阳虚衰，阴霾充塞，理中汤恐难以胜任。当是伤寒论太阳篇163条之桂枝人参汤(桂枝四两、炙甘草四两、白术三两、人参三两、干姜三两)，用桂枝温通心阳，以人参、甘草益气，白术、干姜健脾温中为继，于理当可通。其错似出在人参汤前遗漏“桂枝”二字。
三.百合病，见于阴者，以阳法救之
百合病多属阴虚内热，治以百合地黄汤诸方，即“见于阳者（阳热症状，如口苦小便赤，脉微数）以阴法（养阴清热）救之”，此无疑义。但仲景又说：“见于阴者，以阳法救之”，是因为世间万事，有常就有变。百合病即以阴虚内热为常，以阳气虚馁为变，故养阴清热为常法，温养阳气为变法。原文未出变法之方，而甘麦大枣汤一方，呼之欲出。
四.胁下偏痛
腹满寒疝宿食病脉症并治第十载：
胁下偏痛、发热、其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。
胁下者，胁以下也，所指不仅止胁下一处，还当包括少腹、睪丸，而这些地方恰值足厥阴肝经所过，于理当通；证诸实践，此方亦常用于慢性痢疾，慢性结肠炎、睪丸炎(偏坠、肿大)。
五.赤小豆当归散
见惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六:
下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。
此肠风、痔瘘、肛裂之出血，药用赤豆、当归，清热利湿，活血止血。程门雪先生指出:此方用之少验，与黄土汤不可同日而语，可见同是仲景之方，也有有效无效，不必古人之方尽可用也。我很佩服程先生这种实事求是的精神。以我粗浅的体会，用地榆、槐花、侧柏叶、黄连、银花、大黄当有效。
六.赤丸
见腹满寒疝宿食病脉证并治第十:
寒气厥逆，赤丸主之。
赤丸方:茯苓四两、半夏四两(一方用桂)、乌头二两(炮)、细辛一两。上四味，末之，内真朱为色，炼蜜丸，如麻子大，先食，酒饮下三丸，日再，夜一服，不知，稍增之，以知为度。
此证为阳虚阴盛，证见厥逆，故治当破阴返阳，方中实以大辛大热的乌头与细辛、半夏为主药，茯苓只是作赋形剂用，少许朱砂只是作标记之用而已。从来释此方者，皆谓茯苓淡渗化饮、朱砂重镇降逆，看其用量仅用麻子大三丸，便知不过是想当然耳!
仲景时代尚无“十八反”之说，此方即乌头、半夏同用者。新世纪教材金匮要略说:“方中……用茯苓、半夏化饮，降逆以止呕，再用朱砂重镇降逆，并调和乌头与半夏两味反药之性……”，朱砂有这个作用么？请教。
“内真朱为色”当在“炼蜜丸”之下。
七.口呙僻不遂
见中风历节病脉证并治第五:
古今注家，无一例外地将“口呙僻”解释为“口眼歪斜”。其实，仲景只是说口歪，并没说眼也歪。说文解字谓“口呙，口戾不正也”；“僻”，“宛如右僻，一曰从旁牵也”，也是说口歪。只言口歪而不及于眼，可见仲景当时观察之细，用词之准。
八.病痰饮者，当以温药和之
见痰饮咳嗽病脉证并治:
论者咸以“病痰饮者，当以温药和之”是广义痰饮的治疗原则，也就是说，是包括狭义痰饮在内的诸饮的总治则。我以为此方是狭义痰饮即水在胃肠的主方。如以此为总则，则欠妥。
痰饮即水饮，当乘其停留未久，正气尚可支持之时，视水饮所在而因势利导，或发汗，或涌吐，或利尿，或泻下，攻之使去，因此仲景有小青龙汤、五苓散、十枣汤、己椒苈黄丸诸方之设。
试问，悬饮水在胸胁，溢饮水在四肢，支饮饮气相结，如何“温药和之”来解决？张子和说“饮当去水，温补反剧”，就是指此而言。和，就是调和，虽然重要，但并非万能，饮邪结实之时，呼吸都困难了，其可调和乎？当攻不攻，势必遗害无穷!
当然，强调攻邪也非不考虑正气，而是要眷眷以正气为怀，在仲景处方中，如葶苈大枣泻肺汤、十枣汤之用大枣，小青龙汤在用麻、桂、辛、夏、姜的同时，又以甘草、芍药、五味子相配，使散中有收，刚柔相济。但不能说十枣汤、葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤也属“温药和之”之方。
九.乌头煎
见《腹满寒疝宿病脉证并治第十》:
寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉见紧者，大乌头煎主之。
病属阳虚寒凝，腹痛绕脐，手足厥冷，脉紧，皆足以证之。对于“若发(发作性)则白汗出”之“白汗”，历来有许多不同说法，以我的经验，无非是因疼痛剧而大汗出。李某，与我素相识，一日，在县医院不远遇见，弯着腰，坐在门坎上，唇色惨白，口吐白沫，浑身冷湿。我问他哪里不舒服，李某说早晨来赶场，还好好的，一下子肚子疼痛厉害，县医院医生说是阑尾炎，要他准备好钱去手术。诊其脉沉紧，手足冰凉，腹痛正好在脐周，口吐白沫，舌淡苔白。我说这是寒疝，即肠痉挛，李某点头说，类似这样的发作一年有两三次。于是我用川乌头15克，蜂蜜三勺，老姜一块，煮四十分钟，顿服。李取药后即在亲戚家煎药，一服而痛止汗收。
十.肝着
见《金匮要略、五脏风寒积聚病脉证并治》:
肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。
旋覆花汤方:旋覆花三两、葱十四茎、新绛少许。
肝之气血郁滞不行，故谓之“着”。胸胁相连，故言胸，实包括胁。尤怡说:“此肝虽着，而气反注于肺，……蹈之欲使气内鼓而出肝邪，”显然失之迂腐。“蹈”，注家有多种解释:1.足踏；2.“蹈”乃“掏（右边为舀）“之误，掏（右边为舀）为用手迫击；3.动也，按揉、叩击、捶打、足蹈其以振荡为目的者皆是；4.按摩。其实一个“欲”字就很能说明问题了:因为气血郁滞到于此，不得通畅，很不舒服，想请人用足去踩一踩，这样，气血就可以暂时得到流通了。初病但欲饮热，也无非是气血得热而行的意思。
原文有方名而无方，注家乃将妇人杂病之同名方补之。在妇人篇，此方主“半产漏下”，恐未合，用于肝着，郄很对证。旋覆花，《神农本草经》谓“主结气，胁下满，下气”；新绛，即绯帛，清人医案中还用，后来就没有这味药了。因为染帛为绛的原料是茜草根，所以今天以茜草作新绛用。茜草别名“血见愁”，有活血行血通络的作用。至于葱，则取其辛通。
叶天士对此方大为欣赏，称之为“络方”，在《临证指南医案》胁痛门，如沈案、朱案、汪案，都用旋覆花汤加味。
附录笔者治验一例:
肖某、女、57岁，大学职工。2001年5月12日。左乳下连及胁肋疼痛持续6天，刺痛夜甚，影响睡眠。眼眶周围黑，舌淡黯，脉沉弦。已去医院作过多项检查，仅心电图示ST段轻度缺血。病为肝着，由肝气郁滞，久而入络所致，用旋覆花汤加减:旋覆花10克、茜草10克、当归须10克、桃仁10克、丹参15克、川芎6克、赤白芍各10克、香附10克、全瓜蒌30克、降香6克、青葱管6根，6帖，应手而愈。
小青龙汤
伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，或少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
见《伤寒论》太阳上篇第39条。
伤寒表不解五字，即寓恶寒、发热、无汗、脉浮紧、或头痛身痛在内。水气之成，缘于水气积蓄在体内，影响所在脏器的功能，射肺则咳、喘；留胃则噎、干呕；蓄于中，则阻遏气化，津不上承而渴；在下则小便不利，而少腹满；水聚于肠，则下利(水泻)，变证多端，不一而足。外寒与水气，同属阴邪，内外合邪而为小青龙汤证。表邪宜温散，故用麻桂，水饮宜温化，故用半夏、干姜、细辛温散之品以行水饮；而又恐辛散太过，又用白芍以监麻桂，五味子收敛肺气，正是组方心思缜密处。徐灵胎因此而说“此方无微不利，真神剂也。”
四十多年来，我用小青龙汤甚多，只要是外寒内饮之证，往往投杯即效。三十多年前，在四川，有两个双胞胎男孩，其时方二岁多，生下来不久即患喘咳，此次又发作而住院治疗，我查房时，见两个孩子站在床上，不能卧下，张口喘气，状甚可怜。我用小青龙汤二剂，一剂即喘平大半，再剂即双双获愈。
又有董某，咳嗽月余，痰稀如水，夹风泡，背冷如掌大，脉沉弦，已服过中西药半月无效。我用小青龙汤三付。其人因在武斗中误伤人命，判刑三年，出狱后即来致谢，说我开给他的药吃完后就进去了，几年来在里面一直未犯过咳嗽。
小女何沂，体质偏寒，最近因咳嗽不已来电话索方，询知其在空调车、空调房中即咳，此刘渡老所谓“空调病”也，即投小青龙汤，仅一服即止。
小青龙汤亦见于《金匮要略》痰饮篇中。其文云“咳嗽倚息，短气不得卧，其形如肿，小青龙汤主之。”并不言“伤寒表不解”，可见单是痰饮，即无外寒，亦可用之，盖麻桂同用，可宣可温，大可用于肺寒气逆之证。
小青龙汤的方后注，仲景有加减法：若渴者，去半夏，加栝蒌根(即天花粉)。小青龙汤本可用以止渴，不过此渴乃水饮阻遏，津不得上承之假渴；真渴，则真的是津液亏耗，久病咳逆者多有此证，其证必咽干口燥，舌红而干，所以去半夏加天花粉，此为仲景的权变之法，天花粉不滋腻，和天麦冬不一样，不至有留邪之弊。
若微利，去麻黄，加荛花如一鸡子。利是下利，这里是因为饮邪走下，水饮去，则利自止。荛花，为瑞香科植物之花，《神农本草经》、《本经别录》、《千金要方》、《本草纲目》均载，谓其辛苦寒，有毒，入肠胃，功专泻水饮，治留饮咳逆上气及水肿。但不知何故此药久已废用。徐灵胎说“本草芫花、荛花，花叶相近，而荛花不常用，当时已不多得，故改用芫花，以其皆有利水之功也。”十枣汤中甘遂、大戟、芫花同用作散剂，泻水力相当峻猛，若单用芫花一味，且用小剂量入汤剂中，不是作散剂，则泻水之力就不强了。北京已故老医生张菊人先生曾治一水肿患者，喘满并作，颇以为苦，张先生即用小青龙汤加芫花五分，泻水数十遍，次日即喘平肿消。能有如此之效，以我的阅历，则非作散剂不可。
若噎，去麻黄，加附子一枚(炮)。这里的“噎”，《外名》作“饮食噎者”，水饮挟胃气上逆，吃饭喝水有噎塞不适之感。也有噫气频频者。附子大辛大热，干姜、桂枝、半夏得附子之助则水饮速化，胃气安和矣。
小便不利，少腹满，均是水饮停蓄于下之故，所以加茯苓利水。喘去麻黄，加杏仁，取杏仁降逆下气之功，利、噎、喘、小便不利、少腹满为甚么都要去麻黄？过去不少注家对此方后注表示过怀疑，认为不是仲景之文。《医宗金鉴》说是“远表而就里也”，也就是说，上述五证都是里证，所以去麻黄之散外寒，以免分散主攻方向，但仍然保留桂枝，以桂枝既可解外，又可治内，有平冲、化饮之功。说服力似乎不强。
以我使用小青龙汤的经验，这五个加减法都不大常用。最重要的，有三种见证，一是外寒内饮，又郁热在里，不得发越，而烦躁脉数者，加石膏，见《金匮》肺痿肺痈咳嗽上气篇。二是北方干燥，饮邪挟热最常见，故常加石膏，俾寒饮郁热一药而廓清。三是阳虚之体，证见畏寒喜嗳，背心足底发冷、舌质淡，苔水滑，脉沉弦者，加入附子，其效立见。（半夏不反附子，完全可以同用。）
此外，年老体弱或有心悸怔忡病史，不任发越者，我常用以下三法，一是学叶天士去麻黄、细辛；二是学范文虎法，除半夏用10克外，余者仅用数分；三是学张锡纯服小青龙得效后，即改用其自拟的从龙汤(生龙骨、炮牡蛎各30克、白芍15克、清半夏12克、炒苏子12克、牛蒡子10克)二、三剂以收功。吴鞠通也指出过小青龙汤非常服久服之剂，见效后当改用苓桂朮甘汤加半夏、生姜、苡仁、茅朮理脾化饮。张吴两位的用药，各有取义，吾侪当视其不同见证，临病制方，师其意不泥其方可也。
半夏泻心汤及其变方
《伤寒论》的五个泻心汤中，生姜泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤三方的用药较为近似。半夏泻心汤为三方中心，生姜、甘草二方可视为半夏方的加减方。
原文说“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，”可有三种情况：一、“柴胡证仍在者，复与柴胡汤”；二、“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之”；三、“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”
半夏泻心汤的主证，这里点明了，是“痞”。心下，即胃，也就是胃部痞满。叙证简略，以其用药测证，还当有恶心、呕吐、肠鸣、下利与其它消化系的症状。
误下必致中虚，中虚则纳与运，皆受影响，这当然与患者平素脾胃就不健，中气虚寒夹湿有关，少阳之热邪乘虚而内陷，遂至“中虚－寒－热”错杂，中焦失其升降之机故痞满；胃气当降而反上逆，故呕恶；脾气当升而反下降，故肠鸣腹泻。其治当补脾胃之虚，而用人参、甘草、大枣；加上半夏、干姜辛热散寒，黄芩、黄连苦寒泄热，即为补中兼辛开苦降法，中气健，寒热去，升降复常，痞满呕利自已。证之临床，当见舌质红、舌体胖大齿痕、舌苔黄腻而厚。亦确多“但满不痛”，但也有痞满而兼疼痛者，此外，也未见得是在外感病太阳、少阳“下后”出现此证，只要是平素中虚挟寒湿，复患热邪，或寒湿久蕴而化热，都可出现半夏泻心汤证，这样的病机在杂病颇为多见。
邝某，年70余，华侨。其人消瘦、倦怠、食后即觉胃胀，自诉就像甚么东西搁在胃部不走了，必等二、三个小时后才缓解，下一餐又复如此，颇以为苦，因此而饮食减少，便溏不爽。舌淡胖、齿痕、苔色白黄相间而腻，脉滑数，重按无力。此痞证也，用半夏泻心汤三付。上午服药，下午即来电话，说药后胃部叽叽咕咕，一付后，顿觉开快，欣然能食矣。
生姜泻心汤即半夏泻心汤减干姜之量(由三两减到一两)加生姜四两而成，其证“胃不和，心下痞硬”，与半夏泻心汤相似，半夏泻心汤“但满不痛”，胃部按诊是软的，生姜泻心汤有痞满，按之却稍硬一些，此外更多“干噫食臭”“胁下有水气(胁痛)，腹中雷鸣、下利”，显然与半夏泻心汤同证又挟水饮，即胃部停水，此外还有不消化之饮食、气机滞塞不通，如无有形之物还好，夹有形之物，症状然就会重一些。处方依然以和中消痞为法，但重加生姜为君，既能散水，又可健胃。
甘草泻心汤即半夏泻心汤重加炙甘草(由三两增至四两)，《伤寒论》脱人参，林亿谓是脱落，诚是。其证“下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕、心烦不得安”，此下利较之生姜泻心汤更重，原文指出是太阳病误下，而为胃痞，医“谓病不尽，复下之”而成，显然是一逆再逆，重虚胃气，故其痞不仅不除，反而更甚，正虚邪陷，故重用甘草以补其虚，半夏、干姜、黄芩、黄连不仅辛开苦降治痞，呕吐下利亦都可以解决了。
痞为上下不通泰之意，原文说：“干呕心烦不得安”，点明上热；下利、肠鸣、谷不化，点明下寒，也就是胃热肠寒。但也有认为是上寒下热即胃寒肠热的。实际上，其证本来就是中虚而寒热错杂，胃热肠寒也好，胃寒肠热也好，此方都能用的。三泻心汤证大同小异，用药于小异中有变化，足见仲景辨证用药之细微严密，学者若能于此用心探求，将大有益也。
于某，年30余，首钢工人，因高位截瘫住解放军某医院。胃痛胀半年余，始终不见好，某老医长期用疏肝理气药不效，近日又加入延胡索、罂粟壳，痛胀仍不止，乃邀我诊治。察其舌红、苔黄腻，脉滑数，询知嘈杂善饥，食后脘痞，我认为病属中虚湿热，治宜补中消痞，用半夏泻心汤加砂仁、蒲公英，二付后疼止，痞满亦消。痞证的特点是“但满不痛”，我理解这是为了区别于大陷胸证的“痞硬而痛”，此例则痞而痛。痞证也有可能出现疼痛的，中虚失运，寒热错杂，气机痞塞，不通则痛，于情理上当如是。
黄连汤及干姜黄芩黄连人参汤亦半夏泻心汤的变方。
黄连汤即半夏泻心汤去黄芩，加桂枝而成，去一味，加一味，遂变治中焦痞呕之方，为平调上下之剂。黄连用量也有变化，由半夏泻心汤的一两加到二两。原文指证:“胸中有热，胃中有邪气，腹中痛、欲呕吐”，论者多以为胸中就是胸中，胃有邪气，即胃有寒，如此竟与肠无关了。实际上仲景叙述部位，往往不那么准确，例如他说胃，很多时候就是指肠。大承气汤证“胃中必有燥屎五六枚也”，就是铁证。我对黄连汤的理解无非上热下寒而已。上热指胃，波及于心胸，于证，当见胃热上冲的“欲呕吐”以及言外之意的“烦闷”(胸中有热)；所以重用黄连，独力泻心胃之火；下寒指肠，于证当见寒凝气滞的“腹中痛”，所以用干姜温下散寒。桂枝之用，并非为兼表证而设，事实上，与表证一点关系也没有。而是取其通达上下之力，使上热下寒，欲呕、腹痛的局面得以归于和解之途。其余用药，人参、甘草、大枣之补虚和中，半夏之助黄连降逆，桂枝之助干姜散寒，就不难理解了。
干姜黄芩黄连汤，从其药物组成说则半夏泻心汤去甘草、半夏、大枣而成，大体仍以寒温并用为法，治疗上热下寒之证，上热则心胸烦热(胃热熏蒸)，饮食入口即吐，下寒则腹泻腹痛，故用芩连清胃，人参干姜温脾，苦降则呕吐可止，不烦半夏之降逆；温脾则泄利自愈，无劳苓术之健脾。柯韵伯说“凡呕家发热者，不利于砂橘半，服此方晏如。”此方我常用于妊娠恶阻剧吐，心烦舌红苔黄脉数者。
旋覆代赭汤为生姜泻心汤的变方，即生姜泻心汤去干姜、芩、连三味，加入旋覆花代赭石二味。其证与生姜泻心汤相比较，相同的有“心下痞硬”，不同的是生姜泻心汤，还有“腹中雷鸣，下利”。又“旋”方“噫气不除”，“不除”，噫气频频之谓，“生”方“干噫食臭”，噫和干噫同义，都是指嗳气，即只是嗳气，而无食物随之而出；食臭，则指有不消化食物的腐馊气味，此则为“旋方”所无。所以楼全善说“病解后，心中(下)痞硬，噫气，若下利，此条旋覆代赭汤也。”若不下利者，前条生姜泻心汤也。徐灵胎也说:“此乃痞已向愈，中有留邪，在于心胃之间﹐与前泻心汤法，大约相约。”
旋覆代赭汤多用于杂病，其人必脾胃素虚，因痰气上逆而致心下痞硬，噫气频频者。方用人参、甘草、大枣，补脾胃。生姜用量独重，比甘草泻心汤之四两还多一两，是因其既能健胃，又能降气化饮。半夏既能温化痰饮，又能降气散结。旋覆花既化痰又行气，赭石既重镇降逆又可坠痰。药取两用，故于痰凝气结的病机十分切合。
此方亦用于治疗胃虚痰气上逆而引起的呃逆，反胃。最善以此方化裁，更由消化系病扩大到呼吸系多种疾病的，是张锡纯先生。其自拟之参赭镇气汤、镇逆汤，治疗虚气上逆之胸膈满闷、喘逆、膈证、呕吐、恶阻、吐血，治验颇多。“诚以临证日久，凡药之性情能力及宜轻宜重之际，研究四十多年，心中皆有定见，而敢如此放胆，百用不至一失。”
近世论者多认为此证为胃虚，标则为痰气，所以仲景赭石用量较小，唯恐其用量过重再伤胃气，此固一说也，证之实践，也不尽然。有谓赭石苦寒性味恐伤胃阳，因此每剂只用3克，赭石苦寒之说虽见于《神农本草经》，其实何苦之有？张锡纯《赭石解》说赭石“性质和平，虽除逆气而不伤正气”，“心气虚又佐以人参、尤为万全之策也”。《衷中参西录》中，有很多重用赭石的记载，如一人上焦满闷，难于饮食，胸中觉有物窒塞，用赭石六钱，研末，浓煎人参汤送下，须臾腹中如爆竹之声，胸次胸中俱觉通豁，至此饮食如常。”他感叹说：“如此良药，今人罕用，间有用者，不过二、三钱，药不胜病，用与不用同也。”张锡纯常用生赭石研末数钱吞服，汤剂则每用一、二两以上，效如桴鼓而不伤人。原书俱在，可复按也。
风湿三方
见《伤寒论》太阳篇174、175条：
伤寒八、九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。（桂枝四两、附子三枚（炮）、生姜二两、大枣十二枚、炙甘草二两）。
风湿病是伤寒病的类证，风湿相搏，似应作“风湿相抟”，“搏”与“抟”，可能是形近之误，风与湿皆为病邪，何以相搏？应作“抟”。“抟”者，合也。风寒湿先后杂至，合而为痹，以至身体疼烦，转侧都困难。甚么是“疼烦”？即是疼痛剧烈，又表示无休无止。何以只言“风湿”不及于“寒”？寒湿同气故也。所谓“风湿”实际上是风寒湿合邪。不呕、不渴，是说病与少阳、阳明无涉，还在太阳。浮，表示病邪在表，虚则无力之脉，卫阳不振也；涩，则营卫为湿邪所郁之象，治用桂枝汤为基础，则汗出畏风之证自不待言矣。假若无汗表实，那就是麻黄加术汤证，无用桂枝汤之理了。用桂枝汤，为何要去掉方中的芍药？是因为主要矛盾在卫外之阳不振，芍药酸寒，反而牵肘，故去之，更增桂枝量，再加附子之大辛大热，旨在温经散寒振阳镇痛。附子用至三枚，则至少在30克以上了，此为仲景方用附子之最大量者，殊堪注意。历来用此方尚属对证，而效不佳者，恐怕关键就在附子的用量上。我治风寒湿痹，附子总在每剂30克以上，只要单味先煮40分钟，即无中毒之虞。曾治沈阳一女性类风湿性脊柱炎患者，连续用药四年，已服附子数十斤之多，疗效不错，也未见蓄积中毒。
同一条文中，又有白术附子汤证：
若其人大便硬，小便自利者，去桂，加白术汤主之。
从前许多注家和研究者如舒驰远、陆渊雷、程门雪以及我的一位老师，对此条都表示过怀疑，认为当改作“大便溏，小便不利。”
我认为：（1）这一段文字，是承接前文来的，也就是说，风湿在表，并且是在用过桂枝去芍加附子之后，卫阳不振，风寒虽去，而湿邪犹留，身体仍痛，不能自转侧。
（2）大便硬（《金匮要略》作“大便坚”），小便自利，正是点明湿不在里，不要以为这就无湿了。风去，则无须桂枝之辛散走表；湿留，故有取于白术，术得附子，逐湿之功益着，盖湿为阴邪，非温不解也。何以知术附能逐在表之湿？其方后注云：“右五味以水六升，走取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服却尽，其人如冒状，勿怪，此以附子术并行（《金匮》‘行’作‘走’）皮内（《金匮》‘皮内’作‘皮中’），逐水气未得除，故使之耳”。（《金匮》“故使之耳”作“故耳”。）
好一个“附子、术并行皮内，逐水气”（湿）!不是很明白地告诉我们术附同用逐湿于表么？
（3）表有湿而里无湿的情况应该是有的。因为这两条三方一开始点明“伤寒八、九日”，就可见其病程不长，还在表，在太阳，不是表里同病，不是中外皆湿。
（4）当然，如果真是表里都有湿，外见身痛不能自转侧，内见“大便溏，小便不利”，用此方则表里之湿并逐，亦属正治。
如留聚于关节之寒湿失治，而见骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧(寒主收引，主痛，寒湿相合，更加留连不解)，小便不利(湿无出路)，身微肿(亦是湿聚)，仲景又续出甘草附子汤一方，因为病久(不止八、九日)，而表卫不固，汗出恶风不欲去衣，更加短气(阳气受伤)，诸证合而观之，乃为表里之阳俱虚，风寒湿邪俱胜。甘草附子汤用桂枝附子温振表里之阳，白术、甘草崇土驱湿。唯湿邪之性，黏滞缠绵，不能遽除，故以甘草名方，示人以缓而行之之义。玩味此方用药，是将桂枝去芍加附子汤，桂枝去桂加白术汤二方合为一方去姜枣而成，如果说桂枝去芍加附，偏重于风(寒)，去桂加白术，偏重于湿(寒)，那么此方则表里之阳共振，风寒湿邪并祛之法也。
饶有兴致的是《金匮要略》治疗历节病的桂枝芍药知母汤，竟是此三方与麻黄加术汤、乌头汤的一个合方，方用桂枝、麻黄、防风、生姜祛风寒通经络于表，白术祛湿于里，用附子既助麻黄桂防姜祛风寒于表，又助白术祛湿于里，一物两用，相得益彰。至加芍药、知母的意思，多以病久，风寒湿邪郁而化热作释。但风寒湿邪并未完全转化为热，所以只用芍、知兼顾其热。临床我以为应用本方可见多种情况:一、全身怕冷，局部肿痛灼热；二、虽无局部肿痛灼热的症状，但有口燥、咽干；三、甚么局部有热的症状也没有，也无口干，但要长用久用，用知、芍防止热药化燥伤阴。
姜春华老师曾经指出：桂枝芍药知母汤，对风湿性、类风湿性关节炎有卓效。关键在于附子，不用则无效。我在这里还要补充一点自已的体会：附子用量不足亦不效。
桂枝加附子汤
此为太阳病治疗不当引起的变证。太阳之治，本当发汗，仲景善用汗法，但特别谨慎，不说表实证之用麻黄汤了，就是表虚证的桂枝汤，也反复叮咛﹕要取微似有汗，不可如水流漓，否则病必不除。太阳病，既可能是麻黄证、大青龙汤证过汗，也可能是桂枝证误用麻黄汤而汗漏不止，一“漏”字形容汗出不止历历如绘，似比“如水流漓”更重，盖“如水流漓”犹有止时，“漏”则无休无止之谓，其病机则为卫阳虚不能固密。“其人恶风”是指阳虚失于温煦，“小便难，四肢微急，难以屈伸”，既与阳气失养，气化不行有关，也与汗出太多大伤津液不无关系。
仲景因此而用桂枝汤加附子，调营卫，固表阳，则汗可止，汗止则津液自复。前人有说此条是误汗而阳气阴津两亡，似乎言之过重，如是亡阳那就要用四逆汤回阳救逆，而非此方所能治的了。
此证多见，患者一旦伤风感冒，便中西药杂投，遂至大汗不止者，比比皆是。转思前人畏麻桂如虎狼，不知今之胡乱用药，更远逾麻桂矣。犹记78年一个夏天，正值抢种抢收季节，一女青年因夜晚加班干活受寒，头痛恶寒发热无汗，医者既注射安乃近针，服APC，再加中药荆防败毒散，冀其速愈，遂至汗漏不止，恶风，盖三床被子，门窗紧闭，犹自呼冷，已近半月矣。我用桂枝附子汤合玉屏风散，调治多日始愈。又，七十年代末，我在北京读书时，岳美中先生的女婿唐老师，患感冒，自用速效感冒胶囊4个，即汗如雨下不止，手足拘挛不能屈伸，恶风，小便难，急召时振声老师往诊，时即用桂枝加附子汤，又输了几瓶盐水才好。
桂枝加厚朴杏子汤
《伤寒论》太阳病上篇，桂枝加厚朴杏子汤证，历来有两种不同的句读，一作﹕“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳。”一作“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。”前一种读法，是说平日素有喘病，今又发作(作，作“发作”解)；后一种读法，是说平日素有喘病者，用桂枝汤(作，作“用”解)。当以后者为是。为甚么要作(用)桂枝汤？说明必有桂枝汤证如恶风、发热、汗出、脉浮缓也；何以会有桂枝汤证？太阳中风，营卫不调也。此必喘病宿疾，为非时之感引动，所以在处理主证用桂枝汤的同时，更加厚朴、杏仁下气平喘照顾宿恙也。“喘家”所患的也可能是麻黄汤证，也可能是小青龙汤证，也可能是越婢加半夏汤证，都可以依此原则处理。小青龙汤方后即有“若喘者去麻黄加杏仁半斤(去皮尖)”，可为例证。
一“佳”字，颇觉亲切。佳者，好也。这可以是仲景信笔记下的心得体会，也可以理解为仲景当日“博采众方”留下的一点痕迹。
一老人，有喘病史，每年冬天都要因呼吸道感染住一、二次医院。今值隆冬，因开窗透气感寒而病，其证恶风发热，微汗、气喘、脉浮滑、舌淡紫，我用桂枝加厚朴杏子汤后一剂知、二剂已。我学用仲景书的方法是﹕方证完全相符者，可以径用原方，如本患者是；方证大体相符者，用原方加减；方证不符者，即当另觅处方或独立思考，因“证”用药，不拘于原方。
关于理中汤的两种加味
仲景原文并没有把理中汤、丸作为太阴病主方。理中丸见于《伤寒论》辨霍乱病脉证并治篇。太阴病以吐、利、腹痛、腹满为特征，属太阴脾虚寒证，仲景提示治法是“当温之”，“宜服四逆辈”。理中丸由人参、白术、干姜、炙甘草组成，当属“四逆辈”。理中丸及汤的加减法中，本有腹满（阳虚寒凝），去术加附子一枚，寒者加干姜，足证其当属“四逆辈”。正是由于如此，后世才移用此方作为太阴病主方。
理中汤的加味方很多，在我用理中汤的经验中，有一热一寒的两味药的加入最为重要。
一.理中汤加附子
这就是理中汤与四逆汤的合方。加附子是为了振奋脾肾之阳，是虚寒之象的进一步发展，也可以是太阴传少阴，太阴少阴同病。其证除吐、利、痛、胀外，尚见手足逆冷。
周某，女，8个月。体质弱。先因伤食，医用消导不应，改硝黄下剂，即腹泻不止，后来改用西药，不意服硅碳银、活性炭后，药亦随大便排出，泻出物皆稀水，日十余次，精神萎顿，头额冷汗，肢厥，舌淡。补液后腹胀。病在太阴，脾阳衰败，累及少阴，虚寒证也，用理中汤加附子、灶心黄土，一帖泻止，易以异功散调理数日而安。
左某，男，64岁。初春某日，晨起放牛上山，归家即呕吐、腹泻、肢厥，昏睡不起，察其舌淡苔白，脉沉细。初议用四逆加人参汤（红人参10克，附子24克，干姜15克，炙甘草6克），后采纳会诊医生意见再加白术、龙牡，浓煎以进，一服即酣然入睡，尽剂而安。
周某本脾虚不足之体，由误下而致太阴虚寒，累及少阴。所服活性碳亦随之泻出，中阳不振也；补液更增腹胀，中虚失运也，此际若至用理中汤，犹嫌药力不足，必得附子之大力，姜附协力，始可回阳救逆，挽回败局。左案则为寒邪直中太阴、累及少阴，非“四逆辈”不可为功。
二.理中汤加黄连
方出丹溪《证固脉治》。张潞说本方主治“胃虚挟食，痞满发热”，戴复庵说“盛暑逼于外，阴冷伏其中”，俱难得其要领。我的理解，无非脾胃虚寒而又挟肠热，多年来用此方治疗泄泻屡收捷效。
黄某、女、76岁，久患糖尿病，最近突发不明原因的泄泻，日四、五次，在某医院治疗半月不效，腹部隐痛，时胀，食不下，口不渴，察其舌质色淡而苔黄腻，断为中寒而挟肠热，用连理汤三剂而愈。
谢某、女、56天，腹泻52天，体重不增，某医院用过消导健脾药多付不效。精神萎靡，面色苍白，皮肤干皱，啼哭不宁，而肛门红灼，遂用连理汤，二剂泻即止，易方调理而愈。
小陷胸汤
小陷汤方(黄连6克、半夏9克、全瓜蒌30克)，见《伤寒论》太阳病篇138条。
小陷胸汤，原文颇简略:“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。心下，言其病位；浮滑脉主痰热，言其性质。按之痛，则痰热结滞，陷于胸脘，气机不得升降宣通之故。
考《伤寒论》、《金匮》二书中，均无“痰”字，《内经》亦然，然则仲景时代，岂无痰热之病乎？有之，此方即典型的痰热方。半夏，痰饮之常用药，体滑性降，而不免于辛温，合黄连、瓜蒌，则辛以开结，寒以泄热，能通能降，药虽寥寥三味，却至精至当，后世方几无与匹敌者也。
小陷胸汤证多见于:慢性支气管炎急性发作、肺炎、胸膜炎、胃炎、黄疸肝炎等疾病过程中，凡表已解，痰热阻滞，病在胸脘(呼吸系、消化系)，证见:1.脉浮滑而数；2.舌质红、舌苔黄腻；3.咳喘而咯痰黄稠胶黏；4.黄疸；5.便秘；6.胃部痞满；7.胸膈或胃部“按之则痛”者皆有卓效。我很惊讶，仲景的观察竟如此细致!记得几年前我为一87岁老人重症肺炎会诊，病已一周，病情日重，已上呼吸机。我按他的胸膈部及胃部，他虽不能讲话，神色却立见痛苦之状，投以小陷胸汤，立见转机。
小陷胸汤证，多见于伤寒在表误下而致者。需要提醒:误下，不要片面理解为是用芒硝、大黄，大凡表未解者，苦寒之剂在某种意义上皆与攻下剂相同，表邪内陷而冰伏，邪热熏灼津液为痰，而酿成痰热结于胸脘之候。当然，也有痰热久蕴，为外邪引动，或热邪直接由表入里炼津为痰者，未必都是表证误下所致。
小陷胸汤在《外感温热篇》中，叶天士称作“苦泄法”或“苦辛开泄”。用于温邪传入气分，痰热互结，黏滞难解。叶氏强调小陷胸证“必验之于舌”，而典型的小陷汤舌象便是他说的“舌黄”“或黄或浊”。王孟英则强调此证真伪，“必察胸脘，如按之痛或拒按，舌红、苔黄厚腻，脉滑数者，必先开泄，即可用小陷胸汤”。都是对仲景叙证的重要补充，盖仲景书独详于脉而略于舌诊也。
栀子豉汤
“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。”
“发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。”
“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。”
这三条原文都明确指出：栀子豉汤证是因为误治而造成的。证之临床，也有不因误治，而在热病病程中自然形成的，常见于在表不解而初入于里之时。
虚烦，一“虚”字，点明非是热邪入里与有形之痰、水、宿食互结，故此“虚”亦非虚弱之虚，而是空虚无物之虚。有人说“虚烦虽无实邪，但却是火热之郁”，这句话有语病，甚么叫“实”？“邪气盛则实”，火热是实邪，不过火热为无形之邪而已。
栀子豉汤的主证是“烦”(虚烦、烦热)、失眠(不得眠)、“胸闷”(胸中窒)、“心中结痛”；烦甚则“反复颠倒，心中懊憹”。其么叫“反复颠倒”？《医宗金鉴》说“烦，心烦也，躁，身躁也。身之反复颠倒，则谓之躁无宁时，三阴死证也。心之反复颠倒，则谓之懊憹，三阳热证也。懊憹者，即心中欲吐不吐，烦扰不宁之象也”。这里有三点值得商榷：烦与躁不尽相同，栀子豉汤证只说“烦”，未说“躁”，所以不应该混入“躁”。把“反复颠倒”强分为“心之反复颠倒”，“身之反复颠倒”亦有悖于原意；懊憹云何？说是烦扰不宁是对的，但哪里有“欲吐不吐”的意思。柯韵伯说：“反复颠倒”四字，切肖“不得眠”之状，为“虚烦”二字传神”。实际上“反复颠倒”就是说翻来覆去睡不看，卧起不安。“心中懊憹”就是说郁闷心烦不可名状；我曾问过几个河南人，都说是这个意思，并且说现在河南口语中也有“心中懊憹（读“恼”）得慌”。
胸中窒﹕胸闷，胸有窒塞之感。
心中结痛﹕或谓“绞痛”，或谓“支结疼痛”，或谓“火邪郁结而作疼痛”，或谓“如物支撑作痛”，俱觉不妥。实则胸中窒，较之“烦热”重一些，“心中结痛”，较之“胸中窒”又重一些，既然是无形热邪，上扰心胸，只有热，而无痰水相合，即无所谓“结”。这里的“结”，是“聚”的意思，热邪壅滞不散，气机不利，故“胸中窒”，气机因热邪而窒塞不通。最严重的后果，就是心胸疼痛了，也都是热邪无从发越、聚结不散的缘故，故“结痛”之“结”，是言其原因，“痛”是言其后果。由于烦热不得眠、胸中窒、心中结痛都是由邪引起的，所以用栀子豉汤祛热，热去则胸无留邪，胸中气机流通，则诸证自已。
过去很多注家包括教材都说栀子豉汤证是热扰胸膈，与一般的心火、肺火、肝火等不同。不知烦热，不得眠，甚则反复颠倒，心中懊憹，胸闷窒痛，无一不是心肺之病，即使是热在胸膈，火性炎上，也必定会扰乱主神明的心，主气化的肺，影响心肺的功能，而出现上述症状。
临床用栀子豉汤，最多、最巧的，当推清代叶天士。王旭高说此方“治温邪之的方”，他指出叶氏温热论“温邪上受，首先犯肺”未出主方，只说“挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加入芦根滑石之流”，没说加入何方之内，实际上当是此方。读《临证指南医案》，风温门叶案(风温入肺，肺气不通，热渐内郁……心中懊憹，脘中痞满，犹是气不舒展)，郭案(风温入肺，气不肯降，形寒内热……胸痞，皆膹郁之象)；温热门某案(温邪入肺)，陈案(热病后不饥不食不寐)；温门李案(时今湿热之气，触自口鼻，由募原以达中道，遂至清肃不行，不饥不食)都用栀子豉汤加味。至于杂病中的气火上郁，用栀豉“开通壅过”，心痛“肝阳直犯胃络”；肠痹，“便不通，不能纳食，乃气痹为结”；黄疸，“一身面目发黄，不饥溺赤”；喘胀，“气壅不通，便不通爽，弱短浑浊，嗽血，痰多纳减脘闷”，也都用栀子豉汤加味。大旨无非解其陈腐郁热，宣其陈腐郁结而已。今人之临床运用，尚不能出叶氏范围。
栀子豉汤是阳明清泄之方，而绝非涌吐之剂，柯韵伯认为栀子并非吐药，唯豉之腐气能令人吐，并以瓜蒂散取用豉汁合服为证。王旭高于此提出批评，他说瓜蒂本是吐药，用豉汁调服，是因为豆豉有调中下气的作用，恐过吐伤其中气，非瓜蒂必得豉而吐也。
豆豉究竟有甚么作用？过去都认为它有发汗解表作用，如谓豆豉发汗，读仲景原文就说不过去，既指出“发汗、吐下后”，岂有再发汗之理？姜春华先生曾经指出，豆豉并无发汗作用，也没有催吐作用，先生总结其用有四﹕1.除烦；2.调理肠胃；3.有轻微解热作用；4.作治寒性哮喘的砒制剂紫金丹的赋形剂。(上海成药名寒哮丸)。乡前辈李孔定先生则认为豆豉为滋阴之品，功能滋肾宁心，开胃消食，其滋阴之力不及地黄麦冬，但无地麦之呆滞碍胃，因此用于内热尚盛，阴未大虚者，与栀子合用，颇为合拍。外热尚盛，微见阴虚，与葱白合用，亦甚相宜。豆豉加盐即为食品，李时珍曾说它“香美绝胜也”。今天对其成份的研究证实了：豆豉富含蛋白质，并分解出多种氨基酸，此外还含钙、铁、磷及多种维生素，有帮助消化，增加食欲，消除疲劳，增强脑力，减慢老化，提高肝脏解毒能力的作用。所以在初起恶风发热无汗，配葱白之发汗（葱豉汤）；太阳初传阳明，虚烦不眠心中懊憹，胸闷，配栀子之清热（栀子豉汤）；温毒热入营血，发斑，配生地黄（黑膏），皆取其平和之性，香美之味，既有滋养营阴，又调气和中之长。
奔豚气病
仲景所论的奔豚气病，是一种发作性的疾病，以患者自觉气从少腹上冲至心胸为特点，其状如猪之奔突，发作时恐惧莫名，甚至有濒死的感觉，但移时冲气渐平，即和常人无多差异。
此病在西医学中很难找到与之近似的疾病，而临床时有所见，我曾留心查阅过近三十年的有关资料，粗计亦有数十例之多。
仲景认为奔豚气的病因是起于惊恐。《诸病源候论》在“惊恐”之下，又添“忧思”二字，说明多种情志变化皆可引起脏气不平，发为奔豚。
奔豚汤以“气从少腹上冲至胸”为主证，“腹痛”，“往来寒热”为兼证，（非必具症状）。方用李根白皮、黄芩、葛根，凉肝清热；半夏、生姜，降逆平冲；芍药、甘草合当归、川芎，缓急止痛。其病位在肝，病性属热，病机为肝郁化火，气逆上冲（气有余即是火）。于证，当有舌红（边尖），苔薄黄，脉弦滑数，口苦、咽干、心烦、腹痛或往来寒热。
[笔者治验]
刘宪章，男，37岁，山西省襄垣县电业局。病起于惊恐，已二年，呈发作性，发作时气从下腹上冲至胸、咽，惊慌莫名，伴腹痛、冷汗，严重时甚至昏仆，不省人事（但无口吐白沫、四肢抽搐及遗尿），约20分钟~30分钟可自愈，但觉浑身乏力。在当地曾做各种相关检查，未明确西医诊断，中医诊断为“奔豚气”，曾用过桂枝加桂汤等方，久治无效。其人清瘦黝黑，平素性情急躁，痰多，常失眠。舌红、苔黄腻，脉弦滑数，病属中医所称奔豚气无疑，桂枝加桂方非不佳，无如其不对证何！拟以降火、平冲、坠痰为治，用黄芩15g，黄连6g，桑白皮30g，葛根20g，丹参15g，赤、白芍各10g，当归6g，川芎6g，茯苓15g，姜半夏10g，生姜3片，服12剂。另用礞石滚痰丸9g，1日1次。药后3日内竟无动静，至第4剂，大便始通，日4～5次，混有鲜血及痰涎状物；再服，血止。尽剂。此系我1987年在西苑医院门诊接诊者，至今已十余年矣，未再发作。饮食增进，睡眠亦安，易方调理。随访多年，一切安好。
李根白皮，即李子树根白皮，废用已久，药肆无售，只好代之以桑白皮。桑白皮功擅清肺平喘，利尿消肿，清金以平木，用于肝气肝火痰热，于理可通。
桂枝加桂汤仲景原书认为“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚”，注家亦多以“外寒从针孔而入”为释（尤怡），独《医宗金鉴》认识到乃“其人素寒阴盛也”。征诸实际，也不必一定是由误汗、烧针引起的。奔豚有寒热二证，热证已如上述，寒证即桂枝加桂汤证也。
关于此方是加桂枝还是加肉桂的问题，历来有不同看法。岳美中老师认为是加桂枝，一则根据《伤寒论》“气从少腹上冲心……与桂枝加桂汤，更加桂二两也”，果加肉桂，应云“当加”，不可云“更加”；二则《伤寒论》有“其气上冲者，可与桂枝汤”，是桂枝原治气上冲证，若加重剂量，自可治气上冲之奔豚了。柯韵伯更赞扬此方说：“更加桂者，益火之阳而阴自平也。桂枝更加桂，治阴邪上攻，只在一味中加分两，不于本方内求他味，不即不离之妙如此。”尤怡及近人曹颖甫、余无言等主张：加桂应是加肉桂或桂心，因为肉桂味厚下行，能散少腹之积寒。曹、余等皆有医案证明。实际上，仲景全书无用肉桂者，如建中汤、五苓散、肾气丸之当用肉桂者亦用桂枝，这是因为汉代桂枝、肉桂混用不分的缘故。后世本草著作认为肉桂、桂心均为温里寒药，气味俱厚于桂枝，因此加用肉桂或桂心，用于奔豚气病更为合宜。如张璐的《本经逢源》中谈到：“肉桂辛热下行，入足太阴、少阴，益火消阴，大补阳气，下焦火不足者宜之，其性下行，导火之源，所谓‘肾苦急，急食辛以润之’，元素言补下焦不足，沉寒痼冷之病，下部疼痛，非此不能止……桂心独取中心甘润之味，专温营分之里药，故治九种心痛，腹内冷痛。”《本草汇言》更明确指出肉桂可治“奔豚寒疝而攻冲欲死”。
[笔者治验]
徐庭良，男，64岁，军人，2001年10月13日。平素体健，忽于今年春末某日，感觉小腿“刷”地一下，一股气上冲至腹部，胸部、咽喉，周身冷汗，难受之极，惊恐莫名，但一分钟即过。此后，或一天有1～2次发作，或多至10多次，睡在床上也发，也有十天半月安然无恙者。去空军总院住院检查一个月，无何发现，未予确诊。此奔豚气病也。察其脉沉而弦，舌质淡，边有齿痕。拟以调营卫，降冲逆为治，用桂枝加桂汤加味：桂枝18g，赤、白芍各10g，炙甘草6g，大枣七个，生姜20g，肉桂10g，生龙骨30g，牡蛎30g，7剂。服毕，多次随访，未再发作。
上述桂枝加桂汤证实用药历代者作中也有些足资参考的资料，医者可从中得到启发。如《肘后方》用吴茱萸、生姜、半夏、桂心、人参、炙甘草；《千金要方》用桂枝甘草汤；《外合秘要》引《广济方》用半夏，吴茱萸；《太平圣惠方》用甘李根皮、吴茱萸、生姜；《经方实验录》用吴茱萸汤合理中汤、桂枝加桂更加半夏；《爰庐医案》用附子、茯苓、白芍、川芎、半夏、橘核、李根白皮；《张伯臾医案》用真武汤合苓桂术甘汤，二陈汤加菖蒲、远志、白金丸，桂枝加桂更加紫石英、茯苓等。
至于苓桂甘枣汤，其证非奔豚气病，仲景已指明只是“欲作奔豚”而已。“脐下悸”多系水饮为患，临床时有所见，桂、苓通阳而降逆，甘、枣培土以制水，苓桂术甘汤之类方也。用甘澜水煎药，意在不助水邪，这是古人的经验，也属于东方哲人之思。不能说什么水不就是H2O，干嘛还要这么麻烦，用勺子把它搅来搅去干什么？
酒客与桂枝汤
《伤寒.太阳上篇》云:若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
注家多认为平素好酒之人，湿热在中，如患桂枝汤证，汗出恶风发热，但因为桂枝汤甘温，服后因甘碍湿、温助热则呕。酒客确喜食辛辣焦香，而不喜甜腻。至于“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血”，则不仅因为湿热，而且还包括阳热内盛之人，所谓“桂枝下咽，阳盛则毙”。如恽铁樵说“当阳盛得桂枝，胃不能受而呕，则其后当见血”，但他指出“可疑处在“脓”字，当是讹字。”舒驰远说：服桂枝汤而吐者，我见过，然“其后果必吐脓血乎？”“从未之见也!”姜春华先生认为：“古人偶有所见，则笔之于书，桂枝本非吐药，即或服后偶有吐之者，亦未必吐脓血。”
在我的阅历中，用桂枝汤吐血者时或可见，如雷某之儿子，平素不慎饮食，喜饮酒，胃痛，十多年前适逢前辈蒲辅周先生百年诞辰，名医云集梓潼，遂请为其诊治，其中一位诊为胃溃疡病，虽舌红苔黄脉数，医仍用黄蓍建中汤数帖，不意一服便呕，随即吐血盈碗，送县医院急诊，诊断为溃疡病出血。黄蓍建中为桂枝汤之变方，较之桂枝汤，以有黄蓍、饴糖，就更为甜腻，湿热内蕴者则颇不相宜。此辨证既误，又未了解患者病史及生活喜好，只照某病某方套路，误用甘温，而至吐血之变。
附子为百病之长
（一）
儿时上学住校，周末步行30多里回家。时值盛夏，见路边有不知其名的“庄稼”，长势甚好，叶如艾，呈剑齿状，质厚，墨绿色，泛油光。询之，才知为中药附子。后来，每到附子采挖之时，经济拮据的邻里人家便将一袋袋的附子拎回家，浸洗削皮切片，以获得一点加工费。不过活得快点干，因为新鲜附子易烂，只有浸在卤碱水中始不烂。那些天，全县所有的汽车都要赶去盐都自贡拉卤碱。
我作医生后，曾数至大乘寺附近的附子厂考察，亲见了附子加工的全过程。江油为附子之乡，至今街上还设店卖附子，1包1kg，色如冰糖，谓是上品，用以馈赠亲友。我小时侯身体弱，尿床，每到冬至，几乎家家户户都用附子炖狗肉，这时，父亲就带我去他朋友家喝狗肉附子汤。在我印象里，附子和土豆的味道差不多，久煮之后，嚼着面面的，大概1碗4-5片，约1两左右。一次，我在上海拜访姜春华先生，他问我：你们四川人拿附子当菜吃，是真的吗？我说我就吃过，姜老为之咋舌。
（二）
善用附子者莫过于四川医生。明代泸州人韩飞霞在《医通》中说：“附子回阳，霸功赫奕”，但尚不以善用附子著称。清同治年间，邛崃郑钦安在成都开创了“火神派”，观其治病，恒以阴阳为纲，阴证则无论吐血、便血、尿血、喉蛾、失眠、牙痛、口臭、便秘，概投以附子、干姜之类，效如桴鼓。光绪时复有罗定昌者，其治热病发热谵语，舌生芒刺，烦躁不便，而脉尺寸俱无，即用承气加附子。说非用附子治病，而是借其热直达少阴耳。传此派之学者，百余年来不乏其人：吴佩衡南下昆明，云南遂有“吴附子”之名，他尤以善用附子治麻疹逆证而风靡一时。祝味菊东去上海，当时沪上几无不知“祝附子”者，他治热病，虽高热神昏，唇焦舌蔽，亦用附子，说热病不死于发热，而死于心衰。章次公先生于此十分心折，说他治病“心狠手辣”。名医徐小圃的两个儿子俱死于热病，小儿子又病热，几至不救，祝以附子起之。今沪上徐氏儿科仍以用附子见长，即祝公昔年所教也。祝味菊誉附子为“百病之长”，其用附子有每剂3、4两的。华阳刘民叔悬壶于上海，高僧惠宗病胃癌，吐血不止，刘力阻西医输血，以大剂干姜附子佐甘草、灶心黄土、花蕊石、云南白药、阿胶，三帖而血全止。近贤重庆龚志贤、成都戴云波诸先生，治风寒湿痹，附子都用60g以上，其中戴氏所拟乌附麻辛姜桂草汤为治痹名方。有一年，四川医生带着计算机痹证软件到北京义诊，处方用附子30g，川乌30g。竟无人敢服用，中医界攻讥者亦复不少，不几天即门可罗雀，铩羽而归。
（三）
附子大辛大热，通行十二经，其性刚雄，温五脏之阳。
心功能不全多见于肺原性心脏病、风湿性心脏病、冠心病等疾病，大率以心阳虚衰为本，血瘀水停为标，证见心悸怔忡，汗出肢冷，喘促，神疲乏力，面色恍白，紫绀，胸闷腹胀，下肢水肿，严重者甚至出现胸、腹水，全身浮肿，小便不利，脉沉细或结代，舌淡苔白者，常用参附汤、真武汤、桂枝茯苓丸、防己黄芪汤四方合方，收效甚速。我曾在某部队医院会诊一风心病、充血性心力衰竭患者，一剂即效，再剂即可下床活动。韩飞霞说人参回元气于无何有之乡，王道也；黑附子回阳，霸功赫奕，合用于心衰，则相得益彰。心衰之重者，则非伍用干姜不可，或干姜、生姜同用，附子无姜不热，附子配干姜、甘草则仲景之四逆汤也，用于心衰之吐利不止，有回阳返本，起死回生之功；阳衰而阴竭者，合生脉饮阴阳两补。章次公先生治疗心衰尝用《冯氏锦囊》的全真一气汤，即参、附合麦冬、五味子、熟地、白术、怀牛膝。
附子温肾阳，李时珍说附子是“补下焦命门阳虚之药”；《本草正义》说附子“达下元而温痼冷”，举凡肾阳不足，证见畏寒肢冷、尿频、口渴、不食，下利滑脱不禁，腰痛，阳痿、痛经诸证，皆可用附子。命火式微，火不暖土，常用右归丸；脾肾两虚可用附子配炒山药、人参、白术；虚寒痛经，常用小温经汤（附子、当归）；消渴晚期阴损及阳，阴阳两虚时，渴极而凉润生津不效者，可用附子、肉桂。唐代王焘《外台秘要》以釜盖之干润作喻：“譬如釜中有水，以火暖之，其釜盖若以板盖之，则暖气上腾，故板能润也，若无火力，水气则不上，此板终不可润也”。至于肾阳衰惫，不能化气行水之水肿，则非真武汤不可为功。
《珍珠囊》说附子“温暖脾胃”，脾阳伤而下利不止，腹中冷痛，手足不温，脉沉迟者，理中汤加附子，即附子理中汤。我年轻时在农村作医生，经常遇到前来求救的因剧烈吐泻而亡阳的孩子，急用大剂附子配人参、干姜、干草、龙骨、牡蛎回阳固脱救逆，多能挽回。有一左姓老人，寒邪直中三阴，吐泻不已，神昏烦躁，扬手掷足，郑声喃喃，人或疑为阳证议用清下，我力阻之，盖六脉极沉微故也，用制附子２４g，红人参１０g，干姜１５g，炙甘草６g，白术１０g，龙骨、牡蛎各３０g，一服而泻全止，酣然入睡，次日易方调理而安。《伤寒蕴要》说附子有“通阴回阳之力，起死回生之功”，信然。
附子亦温肺阳、肝阳。肺阳虚则咳喘、咯痰清稀，背冷、形寒；肝阳虚则疲惫乏力，巅顶疼痛，胁肋少腹隐痛阴冷。前者可用附子合干姜、炙草，后者可用附子合肉桂、黄芪。

admin · 发表于 2011-4-5 12:34:11

（四）
附子治痹，古方多用之，仲景桂枝附子汤治风湿相抟，一身尽痛，不能自转侧；桂枝芍药知母汤治历节疼痛，脚肿如脱，皆其范例。《汤液本草》说“附子无所不至，味辛大热，为阳中之阳，故行而不止”。痹证的病机是“闭”，附子走而不守，温经散寒，除湿通闭，实为痹证不可或缺之药，，痛甚附子合川乌、草乌、细辛，可增强散寒止痛之功，附子合桂枝则温经通脉的作用益佳。不仅风寒湿痹可用附子，即使风热湿痹舌红脉数者，也可在祛风、清热、燥湿利湿的基础上酌用小剂量附子以通闭解结。我治类风湿性关节炎、风湿性关节炎、肩关节周围炎、坐骨神经痛、腰椎间盘脱出、强直性脊柱炎等，就恒以大剂量附子、川乌同用。《千金方》独活寄生汤亦治痹名方，用以治疗风寒湿久羁之肩、腰、膝、腿痛，陈无择《三因方》说：如加附子，则其效益佳。
（五）
或曰：川人喜用附子，是盆地多雨湿，地势使然。此不知附子，亦不知川人之言，仲景就是善用、倡用、多用附子的第一人。仲景用附子与干姜、甘草相配（四逆汤）而为回阳救逆第一方；与茯苓、白术、白芍、生姜相配（真武汤）治水肿；与人参、白术、茯苓、白芍相配（附子汤）温补元阳；与麻黄、细辛相配（麻黄附子细辛汤）温经发表；与白术等（桂枝附子去桂加白术汤）相配治风湿骨节烦疼（术附合用为除湿之圣药）；与半夏、粳米、大枣、生姜配伍（附子粳米汤）温脾止泻；与大黄、细辛相配（大黄附子汤）温下寒积；与大黄、黄芩、黄连相配（附子泻心汤）扶阳消痞；与生地、阿胶、黄土、白术、甘草、黄芩相配（黄土汤）温脾止血；与薏苡仁、败酱草相配（薏苡附子败酱散）治肠痈；与乌梅、黄连、黄柏、川椒等相配（乌梅丸）治蛔厥及久利；与地黄、山茱萸、山药、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝相配（肾气丸）而为补肾祖方……可以说他已经把附子之用发挥到极致了，而仲景并非川人。
仲景之后，附子的临床应用更加广泛，如：《古今录验》以附子与麻黄、桂枝、丹参、人参、防风、杏仁、防己、黄芩、生地、甘草相配（小续命汤）治风寒历节痛不可忍，腰痛背痛不可转侧，昼静夜剧。《千金方》以附子配细辛、防风、干姜、山茱萸、茯苓（三五七散）治大寒中于风腑，头痛项筋紧急。《近效方》以附子配白术、甘草、大枣、生姜（术附汤）治风虚头重眩晕。《肘后方》以附子配天雄、川乌（三建汤）治元阳素虚，寒邪外入，厥后脉沉。《太平圣惠方》以附子配独活、牛膝、桂心、川芎、赤芍、当归、桃仁（独活散）治冷滞风气攻刺，肢体疼痛。《三因方》以附子配干姜、甘草、人参、芍药、茯苓、桂心、白术（附子八物汤）治历节四肢疼痛，如槌锻不可忍。《局方》以附子配草乌、全蝎、天麻、苍术、胡桃肉（善肾散）治肾气虚损，腰脚骨节疼痛，膝胫不能屈伸；配鹿茸、肉苁蓉、人参、熟地、肉桂、石斛、五味子、黄芪、茯苓、白芍、白术、半夏、甘草（鹿茸大补汤）治孕妇诸虚不足；配人参、干姜、甘草、肉桂、吴茱萸、麦芽、神曲、枳实、桔梗、细辛（大温脾丸）治脾胃虚寒，饮食不化，食少伤多。《赤水玄珠》以生附子、生半夏、生姜相配（三生饮）治痰眩。《张氏医通》以附子配白果、橘红、生姜、甘草（冷香饮子）治夏月中寒，腹痛吐泻。《医学心悟》以附子配干姜、白术、甘草、茵陈（茵陈术附汤）治阴黄。以上名方，不过随手写来，已是挂一漏万，然从唐宋一直到明清，从官修方书到个人著作，从中可见附子之用广矣哉！近贤祝味菊更用附子配枣仁，治心动过速及期前收缩（早搏）；配知母，治热病口渴欲饮而心阳不振；配磁石，治神经衰弱之失眠。姜春华先生认为许多慢性疑难杂病，特别是许多慢性炎症用常法清热解毒不效，原因即在于久病体虚而湿热火毒病邪不解，他从仲景乌梅丸、薏苡附子败酱散诸方得到启发，打破常规，温清并用，补泻兼施，体病同治，如他治白塞氏病，用附子配党参、黄芪、甘草、淫羊藿、黄连、黄芩、丹皮、蒲公英、半枝莲而效，即其范例。
我用附子也薄有体会。除前已述及者外，肾着，用甘姜苓术汤加附子，其效更捷；肩关节周围炎，我常用黄芪、当归、白术、淫羊藿、威灵仙、希莶草、桂枝、姜黄、海桐皮，然必重用附子，否则不效；虚人易感，用玉屏风散加附子、姜、枣；急性肾炎初起，畏寒、无汗、水肿，用麻黄附子细辛汤；慢性肾炎水肿，用真武汤、实脾饮，皆以附子为主药；久泻不止、五更泻、老人大小便失禁，用理中合四神再加肉桂、附子温补命火；口腔溃疡用凉药不效者，多为阴盛阳浮，可用姜附剂破阴回阳，必阴霾去而火始安其位；慢性咽炎，用附子一片蜜炙，切成小块含咽；痛经寒症居十之七八，则用附子合当归。
综合古今用附子的经验和我的粗浅体会，附子一物，可上可下，可攻可补，可寒可热，可行可止，可内可外，随其配伍之异而变化无穷，用之得当，疗效卓著，在群药中具有不可替代的作用，说它是“百药之长”，是并不过分的。
（六）
附子的用量，向来争议很大。仲景方用附子一枚，炮，破八片，则每帖约60g，附子质量，一大片即6-8g，曰“炮”，则为生附子，其力更大。所以当用附子时，不必畏忌，初用10-15g，如无问题，完全可以续增至30g以上。
我治痹证，阳虚畏寒，用量均在30g以上，屡遭药房拒配，不得不郑重签字，但也有签字后仍不配的时候。我曾治张某类风湿性关节炎，每剂用附子30g，药房拒配，医生也不愿抄方，好在他在海淀药房有个亲戚，这才取了，共服百余剂而愈，前后用附子十几斤。又治孙某的寒湿痹，每付用附子30g，不应，增至60g，他为省事，两付药一起煮，则其用量实为120g矣。我不是说剂量愈大愈好，但对大证、重证，如仅用数克，则无异于隔靴搔痒，不能解决问题。
附子须先煎，小剂量（9g左右）先煎半小时，中等剂量（15g左右）先煎1小时，大剂量（30g以上）先煎2小时，头煎如此，二煎小火煮40分钟即可。煎附子时加生姜一块（约30g，拍破）、蜂蜜1两更好，可以减低附子的毒性。
用附子不会蓄积中毒，沈阳有位强直性脊柱炎患者，至今服药400剂以上，每方皆重用附子至30g，共用附子数十斤矣，从初诊起到现在一直坚持上班工作，已基本痊愈。
古有乌头反半夏、栝楼、贝母、白芨、白蔹之说，为“十八反”的一组药，但没有说半夏、栝楼等反附子。川乌系附子的母头，但这是两味药，如说附子也反半夏、栝楼等，便是“株连”了。何况乌头半夏同用，在医圣张仲景已开先河。
半夏、附子同用的机会很多，如果要我证明，我可以举出古今100个以上的医案医方来作证。有一次我处方里半夏、附子同用，某药店的药工一看处方，大为不屑，说这是哪儿的江湖医生开的方？连常识都不懂。我听了，不生气，只是苦笑。当代名医姜春华、朱良春、颜德馨诸先生都曾郑重地撰文驳斥过半夏反附子之说，读者诸君有兴趣的不妨找来看看。
附子何辜
有病消渴(非糖尿病，尿崩症待排除)者来诊，思量再三，为拟清上、安中、温下方，分别以天花粉、山药、附子三味药为主药，这张处方的底子，便是张仲景《金匮要略?消渴小便不利淋病脉证并治》篇的栝楼瞿麦丸(栝楼根、茯苓、山药、附子、瞿麦)。患者到了药店，立遭拒配。药师说：“附子和天花粉是反药!”我听了哭笑不得，过去只遇到过附子和半夏同用遭拒配的事，当时我就指出过，传统的“十八反”中“半蒌贝蔹芨攻乌”中乌是乌头，乌头与附子虽然关系密切但是却是两味药，性味主治亦不相同。如麻黄与麻黄根一样，一个辛温发汗，一个凉涩止汗，能说它们是同一味药，只是部位不同吗？
1997年，我曾写过一篇题为《为十八反平反》的文章，对“十八反”提出质疑，后来此文载在《朱良春用药经验集》(湖南科技出版社，1998年)一书中，看来有很多读者未能看到它，我因此将其附于本文之末，一并与同道探讨。
附：《为“十八反”平反》
药有相反，其说始见于《神农本草经.序例》(原书早佚，现行本为后世从历代本草书中所辑出者)。五代时韩保升《蜀本草》指出：“相反者十八种”，当为“十八反”说的蓝本。迨至金代，张元素《珍珠囊补遗药性赋》将“十八反”以及“十九畏”编成歌诀广为流传，相沿至今。千百年来，父以传子，师以授徒，药房见有“反药”，则拒绝配药。若干有“反药”的良方被束之高阁。至于医生因用“反药”而负屈含冤者，古往今来，更不知凡几!尤有甚焉，“十八反”之外，还有“株连”：笔者一次处方中半夏与附子同用，患者去市内药店配药，药工一看，面露鄙夷地说：“医生连半夏反附子都不知道么?这应该是常识。”附子乃附生于川乌者，半夏反附子，便是因母而牵连到子了，这不是“株连”、“扩大化”是什么?
对此，我们先不妨看一看前人的论述。
处方中用反药者，首推汉代“医圣”张仲景，《金匮要略?痰饮篇》之甘遂半夏汤(甘遂、半夏、芍药、甘草、蜜)，甘遂和甘草同用；同书《腹满寒疝宿食病篇》之赤丸(茯苓、细辛、乌头、半夏)，乌头与半夏同用。
唐代有“药王”之称的孙思邈。在其两部《千金方》中用反药的处方乃多达数十方，如《千金要方》卷七之风缓汤，乌头与半夏同用；大八风散，乌头与白蔹同用；卷十茯苓丸，大戟与甘草同用；卷十八大五饮丸既有人参、苦参与藜芦同用，又有甘遂、大戟、芫花与甘草同用，皆其例也。
宋代官方颁布推行的《局方》，其润体丸、乌犀丸二方皆川乌与半夏同用。陈无择《三因方》卷十四大豆汤，甘草与甘遂同用。许叔微《本事方》星附散、趁痛丸二方皆半夏与川乌同用。
金代李东垣散肿溃坚汤海藻与甘草同用。
元代朱丹溪《脉因证治》莲心散芫花与甘草同用。
明代吴昆《医方考》卷一通顶散，人参、细辛与藜芦同用。陈实功《外科正宗》海藻玉壶汤海藻与甘草同用(此方后来载入吴谦等编《医宗金鉴》中)。
清代余听鸿《外证医案汇编》辑录名家方案，其中瘰疬门亦有用海藻甘草者。
以上例子，不过信手拈来，汉、唐、宋、金、元、明、清皆有了，可见所谓反药也者，“古人立方，每每有之”(余听鸿语)。那么，前人于此持什么态度呢？一种意见是：既有成说，不如不用为好。如陶宏景说：“凡于旧方用药，亦有相恶相反者，如仙方甘草丸，有防己、细辛；俗方玉石散，用栝楼、干姜之类，服之乃不为害，或有将制者也，譬如寇贾辅汉，程周佐吴，大体既正，不得以私情为害。虽尔，不如不用尤良。”(原书佚，转引自《本草纲目》)。另一种意见是：贤者用得，昧者用不得。如虞抟说：“其为性相反者，各怀酷毒，如两军相敌，决不与之同队也。虽然，外有大毒之疾，必用大毒之药以攻之，又不可以常理论也。如古方感应丸用巴豆、牵牛同剂，以为攻坚积药，四物汤加人参、五灵脂辈，以治血块。丹溪治尸瘵二十四味莲心散，以甘草、芫花同剂，而谓好处在此。是盖贤者真知灼见方可用之，昧者固不可妄试以杀人也。夫用药如用兵，善用者置之死地而后成，若韩信行背水阵也；不善者徒取灭亡之祸耳，可不慎哉。”再一种是李时珍的意见，他说：“古方多有用相恶相反者。盖相须相使用同者，帝道也；相畏相杀同用者，王道也。（注：这里的“相畏”，是依《本经名例》：“有毒者宜制，可用相畏相杀者”与后世“十九畏”之“畏”完全不同）；相恶相反同用者，霸道也。有经有权，在用者识悟耳。”他还指出：“胡冶居土治痰僻，以十枣汤加甘草、大黄，乃是痰在膈上，欲令通泄以拔去病根也。东垣李杲治颈下结核，海藻溃坚汤，加海藻；丹溪朱震亨治劳瘵莲心饮，用芫花，二方皆有甘草，皆本胡居士之意也。故陶弘景言古方亦有相恶相反，并乃不为害。非妙达精微者，不能知此理。”他的意思是说，用者能够“妙达精微”，有所“识悟”，还是可以用的，不过需要特别慎重而已。以上这三种意见，应该是有一定的代表性的。
对于十八反的问题，朱良春老先生曾多次向吾侪道及：
①我从来都是有斯症用斯药，当用则用，不受“十八反”、“十九畏”之类成说的约束。临床六十年来，海藻与甘草同用治颈淋巴结核、单纯性及地方性甲状腺肿大、肿瘤；人参(党参)与五灵脂同用治慢性萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡；海藻、甘遂与甘草同用治疗胸水、渗出性胸膜炎，皆效果甚佳而未见任何毒副作用。
②十八反之说，本身就有很多可商之处。如人参、苦参、丹参、沙参等反藜芦，四种药虽皆以“参”为名。而众所周知，其功能性味主治各异，岂有一沾上“参”之名，便皆反藜芦之理?又，海藻与昆布性味主治皆相同，常常二者同用，为何甘草只反海藻不反昆布?
③“十八反”为何相反?即其相反的道理是什么?古今皆没有一个说法。只能说是古人的实践经验，很可能是古人在实践中把偶然当作了必然。要说实践经验，那么，前述从汉代张仲景，唐代孙思邈，宋代陈无择、许叔微，金元李东垣、朱丹溪，明代陈实功，清代余听鸿等记载的又是不是实践经验?
④“十八反”的三组药中，芫花、大戟、甘遂、乌头（川草乌）、藜芦皆有毒的剧药，即芫花、大戟、甘遂不与甘草配伍，藜芦不与诸参、辛、芍等配伍，乌头不与半、楼、贝、蔹、芨配伍，这三组药，都会因用量太大，或煎煮不当，或服药量太大，或患者体弱不支，而出现中毒，甚至可致死亡。因此，古人“十八反”之说，很可能是在这样的情况下做出来的错误判断。
⑤如果拘于“十八反”之说，一方面，许多古人包括张仲景的名方都得不到运用(当然也有人用)，势必使许多古人的好经验被废弃不用；另一方面，中药配伍中很可能存在真正相反的药，即绝对不能配合使用，误用后会有中毒、死亡危险的中药，“十八反”反而会使人们对这些可能存在的真正相反的药物的进一步的认识和探索带来负面影响。
⑥朱良春老先生老最后指出：“十八反”之说不能成立，“十九畏”更属无谓。对于古人的东西，应予批评地吸收，不是凡是古人说的就一定对．古人有大量好经验，但限于时代条件，也有不少不可取的，如《神农本草经》说丹砂（朱砂）“可久服”，李时珍《本草纲目》说马钱子(番木鳖)“无毒”等皆是。现在应该是为“十八反”平反的时候了!不知医界贤达以为然否？
麻黄浅识
麻黄为麻黄科植物草麻黄、木贼麻黄或中麻黄的草质茎。性味：辛苦，温。归经：肺经、膀胱经。功用：发汗、平喘、利水。
1外感第一药
陶弘景说麻黄是“伤寒解肌第一药”，后世本草著作，亦称麻黄是“发表第一药”，“治感第一要药”。名之为“第一药”者，则其他药不可替代之谓也。犹记20世纪80年代一个冬天，我在山东沂水探亲，有几天气温在零下十多度，农村居住条件又差，室内室外一样冷，来找我看感冒的乡亲很多，患者恒多畏寒，发热无汗，头痛，身痛，舌淡，苔薄白，脉浮紧数，投以麻黄汤，多能应手而效。但有李姓老人，七十多岁，亦感冒风寒，因有高血压病史，所以用不用麻黄，颇费踌躇。后来决定要审慎一点，用麻黄汤，去麻黄，权以荆芥、防风、羌活、苏叶四味代之。喝了二次，不得汗，仍发热，恶寒，头痛如裂，干呕。次日凌晨，病情仍无变化，乃书麻黄汤一服：麻黄10g，桂枝12g，杏仁10g，甘草4g，加生姜5片。服后温覆避风，片时即得畅汗，霍然而起。
1975年农忙季节，我所在的医疗队曾广信医生4岁的女儿高烧，用西药解热药、中药银翘散，打针、输液，高热不退或退而复炽，已经3天，想送县城，又逢连日倾盆大雨，焦急万分之际，乃转求当地夏耀光老中医，夏老说无汗而热，乃伤寒表实证，即投以麻黄汤，一服即汗出热退。其时我因事返城，回到医疗队后，毕业于江西医学院的曾医生向我道及此事，感慨地说：“没想到中医治急症疗效也这么好！”如今，这位小姑娘已经是绵阳市人民医院的医生了。
这件事正好与近代名医恽铁樵的一段往事相映成趣：恽的第二、三两个儿子都因伤寒热病而死，当时他还在上海商务印书馆作编辑，痛定思痛，乃苦攻《伤寒论》者有年。这时，他的四儿子又病伤寒，发热无汗而喘，遍请诸医家，疏方不过栀子、豆豉、豆卷、桑叶、菊花、薄荷、连翘、杏仁、象贝之类，服药后，热不退，喘益甚。恽先生着急了。“终夜不寝，绕室踌躇”，一直到天亮，才拿定主意：“此非《伤寒论》‘太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之’之病而何？”乃援笔书：麻黄七分，桂枝七分，杏仁三钱，炙草五分。持方与夫人云：“吾二儿、三儿皆死于是，今四儿病，医家又谢不敏，与其坐而待毙，曷若含药而亡。”夫人默然。乃配药煎服，药后，喘较平，肌肤有润意，乃更进之，竟得汗出喘平而愈。以上为何公度文，姜佐景节录于《经方实验录》中者。
麻黄用于风寒表证，并不受一日太阳，二日阳明，三日少阳之说的约束，曹颖甫先生曾治一人，患感证无力延医，延至一月之久。曹氏诊之，麻黄汤证仍在，乃用麻黄汤一剂而愈。我在廿多年前读研究生时，病房有一人始为麻黄汤证，因循而未用，二十多天发热不退。乃请赵锡武先生会诊。赵老见其发热恶寒，一日二三度发，无汗，不呕，清便自可，面红，身痒，投以桂麻各半汤，亦一剂而愈。
前不久见到一位老前辈对他的学生的谈话，说“麻黄不可以用于外感热病，屡用屡败。”反复思之，竟同梦呓，不知其依据何在。
外感风寒当用麻黄，温病初起可不可以用麻黄呢？这在清代温热学家是视为禁例的。但风温初起，往往挟风寒，证见发热而渴，恶风寒，无汗，头痛身痛，虽初起就可能有里热，但同时有风寒束表的表证。吴鞠通也承认有这种情况，他的解释是“春初余寒未消”，但他惑于喻嘉言“微发于不发”之议，而捏造了一段仲景原文，用桂枝汤，颇遭物议，今日视之，也确实欠妥。而银翘散方，虽然用了荆芥，但对风寒外束之表证，就嫌发散之力不足，王孟英主张用葱豉汤，何廉臣、孙纯一就认为不妨加麻黄数分，使病在表者仍从表而解。至于春温、冬温，初起既见表卫为风寒所束而又见里热，俗称“寒包火”者，麻杏石甘汤就更是的当之方了。
因此，说麻黄是“外感第一药”应该是没有疑义的。
2咳喘圣药
风寒咳嗽，但治风寒，病去则咳嗽可愈，并非棘手之证。而临床却很常见咳嗽迁延，时久不愈，其中固然有很多原因，据我粗浅的体会，多是医生一见是“急性支气管炎”，便套用西医“消炎”的概念，见“炎”用凉，见咳止咳，其实川贝、枇杷叶、桑白皮都是凉药，不利于风寒咳嗽的，更不消说清热解毒泻火药了，不当用凉药而屡用之，则往往冰伏其邪，而致咳嗽不止。轻者用止嗽散可效，重则只非搬动麻黄不可。
这样的咳嗽，怎样辨证？我的经验，五个字：“无热便是寒”。无热，指舌不红，口不渴（即口干也喜热饮），脉不数，痰清稀。这样便可以用麻黄剂温而散之，常用方为三拗汤，麻黄一般用3～5g，杏仁10g，甘草3g，三拗汤原方麻黄不去根节，杏仁不去皮尖，甘草不炙，可以不拘。方虽三味，麻黄宣肺散寒，杏仁降气肃肺，甘草既缓麻黄之发散，又缓咳嗽。痰多清稀加法半夏、橘红、茯苓，即合了燥湿化痰的二陈汤。此证亦可用苏陈九宝汤（麻黄、桂枝、杏仁、甘草、苏叶、桑白皮、生姜、薄荷、大腹皮、陈皮），此方虽有麻黄汤的四味药，但麻桂用量都仅用3g而已，宣肺散寒，取轻可去实之义，如无意外，一般一至二服药即可获效。
若内有伏饮，而年高体弱阳气素虚，不任发越者，浙江宁波范文虎拟定一方，即变通小青龙汤（小青龙汤照用，除半夏用10g外，麻黄、桂枝、干姜、细辛、白芍、甘草、五味子都仅用3g），我多年使用，效佳而无弊。曾治董某，咳嗽三月不止，咯痰清稀，背寒，舌淡苔白滑，脉沉弦。用此方三剂，即因事入狱，一年后获释，来向我致谢，说多亏了那三服药，不然要咳死在牢中了。
用小青龙汤不必拘定在外受寒邪，即无恶寒发热表证者，只要是痰饮内伏，咯痰清稀，背部冷感，舌淡，脉弦即可使用。盖此际用麻桂，目的不在发表而在温肺散寒。阳虚可加附子；小便不利加茯苓、车前仁；气虚可加党参、黄芪；喘促加杏仁、苏子、葶苈子、心烦口干有郁热加石膏、芦根，稍凉服。
病久肺气虚寒者，证见咳而气喘，畏寒自汗，脉弱无力，乏力，食少，便溏，在原则上麻黄便不可轻投，否则更虚其虚。温肺汤（人参或党参、茯苓、白术、半夏、橘红、甘草、肉桂、炮干姜、黄芪、桔梗）可以酌用，方用六君子汤加味。吴楚说：“近来医家凡遇此证，必用麦冬、贝母，以重寒其肺，桑皮、白前、苏子以重泻其气，甚至黄芩、花粉雪上加霜，而病无瘳时矣。”然久病咳嗽也有用麻黄者。患者肺气虚寒，而又感受风寒之邪而咳喘加重，即可以用麻黄。50、60年代何时希先生在西苑工作时，对慢性咳喘曾拟过一张方子叫清金膏，即是取小青龙汤、百合固金汤、金匮肾气丸合方。或谓这样的处方，不是嫌太杂乱了么？不知病情复杂，用药也不得不复杂，虚不得不补，实也不得不泻，那么又何妨补泻同用甚至补泻寒热同用呢？我过去在农村工作时，也曾经这样用药，姜春华老师见了居然大加赞赏，他在给我的信中说：人体脏腑有此脏寒而彼脏热者，有此脏虚而彼脏实者，何妨此脏温之，他脏寒之，此脏补之，他脏泻之，寒热补泻同用，各不相妨。慢性支气管炎常用这样的方法，以其病情远不止一端也。同时也不能株守发作时治标，平时治本的框框，两步可以并作一步，标本兼治，不过在具体病人身上，有不同的侧重而已。
关于麻黄用于咳喘的剂量，需因时、因地、因人、因证而异，我在汤剂中一般用6～9g，儿童酌减。但就是这样的剂量，也常常被药师把处方打回来，或者要医生签字。这种情况，在成都、上海尤甚，以至乡前辈蒲辅周先生在成都行医时，不得把麻黄研成粉，赠给病人，说是老家带来的“药引子”。犹记60年代中期，农村患慢性支气管炎的病人很多，又无力就医，我采用当时杂志上报道的“麻味甘”散，即麻黄、五味子、甘草各30g，研末，分30包，一日三次吞服，价既廉，效果也不错，用了上百例。调回城里工作后，县医院有位西医叶医生正当盛年，为哮喘所苦，百药不效，连民间单方尿泡鸡蛋都吃过几十个了，也不效。我据她的病情，开了小剂量的小青龙汤，另用麻味甘散。药取回去后，她的母亲误将小青龙打粉，麻味甘散煮成汤药。我闻讯后即赶忙去看望，因为麻黄用量是30g！而叶医生喘息顿平，唯有些心跳，不想睡觉，有些出汗而已。此所谓“歪打正着”，可见在病情需要之时，麻黄也可以用较大剂量的，唯须注意观察，老人、小儿、虚弱人尤应慎重，不可贸然便投以大剂量。
3宣通肺气
风寒外束，肺失宣散，痰热内蕴，积而化火，俗称“寒包火”，以此而发热，咳嗽，失音，哮喘，喉痛者，在冬春季颇为多见，麻杏石甘汤是有效之方。麻黄汤、麻杏石甘汤虽都用麻黄，但取义不同，配伍不同，作用也不同。前者是用以散寒解表，后者用以宣肺平喘。麻黄辛温，得桂枝之辛甘温增强了发汗的作用，得石膏则只有宣肺的作用了，所以即使有汗出也要用它。麻黄之辛温与石膏之甘寒相合，则温性大减，当然石膏得麻黄，甘寒之性味也要打点折扣，正因为如此，前人从其总合之效力说，麻杏石甘汤乃是一首辛凉方。我的体会，用此方的要点是掌握好麻黄、石膏的比例，就一般情况而论，石膏应是麻黄的5～10倍。治廖某失音，证属客寒包火，金实不鸣，我用麻黄4g，杏仁10g，石膏30g，生甘草3g，加花粉、玄参润燥，蝉衣、僵蚕、牛蒡子、射干振闭，一剂而愈。寒包火证，外则恶寒，内则口干，渴思凉饮，舌红，脉滑数。如无口干舌燥，舌红，脉数，则不唯花粉、玄参不可早投，即石膏也可去之，三拗汤加射干、蝉衣即可。我用麻杏石甘汤治疗单纯性鼻炎、鼻窦炎，患者经常鼻塞，声重，喷嚏，流脓性鼻涕，前额痛，头昏，鼻腔黏膜鲜红、暗红者，常在方中加黄芩、银花、茜草、连翘、鱼腥草、桔梗、辛夷、白芷、苍耳子等，有较好疗效，比单用辛夷散、苍耳散效果好。因为苍耳散、辛夷散虽然都有开鼻窍、散风寒的作用，但药性偏温，所以对肺热之证以麻黄、石膏相配，再加入黄芩、鱼腥草，清肺泻热作用更好，一般10～20剂可愈。至于麻杏石甘汤治疗小儿肺炎、麻疹并发肺炎、百日咳，用之对证，疗效奇佳，皆取其宣肺清热之长，这里就不赘述了。
4消肾炎水肿
我对急性肾小球肾炎初起，以水肿为主要表现者，恒用麻黄。但分寒热二证：发热，咽痛，舌红或身有疮疖，脉滑数者，用越婢汤（麻黄、石膏、甘草、大枣、生姜），去甘草、姜、枣，加白花蛇舌草、野菊花、蝉退、白茅根、益母草、连翘、银花；畏寒，舌淡，脉弦迟者，用麻黄附子细辛汤加白术、防风、丹参、益母草、茯苓皮、生姜皮、大腹皮，消肿甚捷，蛋白尿，红、白细胞转阴也很快。我有一位老友，是位西医，因工作紧张、劳累、受寒，而病恶寒发热，适我回乡探亲，便为之诊治，热退。又发现眼皮肿，原有的双眼皮不见了，查尿，始知为急性肾小球肾炎。我即用越婢去姜、枣、甘草，加白花蛇舌草、蝉退、野菊花等，二剂其肿即消，尿检亦速恢复正常，连化验师都感到哪有这么快就消失之理。时下世俗差不多都认为中医治病慢，急性病要靠西医，我说要看什么病了，像这样的病，中医药刚好是独擅胜场。最近治一30岁女性，眼睑水肿，恶风，小便不利，外院诊断为急性肾炎，察其舌淡，苔白腻，脉浮，遂拟温肾行水之法，用麻黄附子细辛汤合五苓散7剂，服至第四剂其肿即消。
由疮毒引起的急性肾炎水肿，用麻黄连翘赤小豆汤合五皮饮、仙方活命饮或五味消毒饮加减，收效也很迅捷。如邸某，男，40余，青龙桥派出所。1980年春因疮疖化脓感染而出现水肿，经某医院用青霉素注射二周未效，我用麻黄、连翘、野菊花、丹皮、银花、蒲公英、白茅根、桑白皮、益母草、当归、赤芍，二剂即消肿。
麻黄既能开鬼门以发汗，又能洁净府以利小便，故向来为实证水肿初起之要药，我也历用不爽。由于用药时间不是很长，且有是证用是药，因此对急性肾炎有高血压者，麻黄也不必避忌。
5痹证要药
麻黄为痹证要药，仲景乌头汤、桂枝芍药知母汤、麻黄加术汤等治痹名方都用麻黄。我治风寒湿痹，多以麻黄附子细辛汤为主方，张璐说麻黄得附子则“发中有补”，诚是。即湿热痹、久痹、顽痹，也有用麻黄之时，取其开达腠理，温阳散寒，通畅经络。
《内经》说风寒湿三气杂至，合而成痹。风寒湿相合，性质偏寒，盖风为寒风，寒、湿皆为阴邪也。曾治中央党校司机张某风寒湿痹（类风湿性关节炎），仿成都戴云波先生法，川乌、附子、麻黄、细辛、桂枝、干姜、甘草合为一方，服百余剂而终获痊愈。又治张某，女，中学教师，下半身恶寒甚，虽盛夏也见不得一点风，屡用附子、姜、桂辈得小效，然腿寒终不除。于是改用麻黄附子细辛汤温而散之，仅三剂，即有豁然通畅之感。去麻黄，再用温阳益肾之剂数十剂而愈，其温散通阳之功，于兹可见。
6祛风止痒
麻黄常用于荨麻疹等皮肤过敏性疾患。传统认识是风邪客于皮肤腠理之间，不得出汗，因而郁遏不出。小发其汗，则邪去痒止。我治荨麻疹常用麻黄连翘赤小豆汤加蝉衣、赤芍、丹皮、防风、荆芥，对服抗过敏西药无效者，投以本方，往往一剂即愈。但兼里热实证者须合清热通腑药，刘河间防风通圣散即用麻黄配防风、荆芥、薄荷祛风于表，大黄、芒硝、栀子、石膏、滑石、连翘、黄芩清泻于里，佐以赤芍、当归、川芎活血，白术燥湿。临床用药，可师其意，不必泥于其方。有些慢性荨麻疹也可用防风通圣丸成药，一日三次，每次6g，研碎冲服。
7用于遗尿
用麻黄杏仁石膏甘草汤治疗遗尿，最先见于四川成都中医药大学彭宪章先生1978年的报导。他观察6例长期遗尿的患者，都有咳喘咯痰的症状，用麻杏石甘汤后，咳喘平，遗尿亦愈，从而推论其药效机理是肺气壅滞，治节无权。我学习彭先生的经验，对肺有痰热者之遗尿，用之确然有效；而无肺热征象者，用麻黄30g、甘草30g、蜂房6g，共研细末，和匀，一日三次，每次4g，亦效。
8温振心阳
麻黄有振奋心阳的作用。李东垣《兰室秘藏》治“客寒犯胃，心胃大痛不可忍”，有麻黄豆蔻丸，以麻黄配伍行气药厚朴、荜澄茄、木香、青陈皮、草豆蔻；活血药红花、苏木、当归等，且麻黄、豆蔻二味在方中用量独大，以之为君，以之名方。不过东垣说的心胃痛，究竟是心痛还是胃痛？古人于此每每含混不清，从东垣“独重脾胃”的学术思想看，恐怕是指胃痛，而从其用药之温阳行气、化瘀合方，用于心痛之属寒凝气滞血瘀，也颇适宜。尤其是方中的麻黄，一般是并不用于胃痛的。姜春华老师说古籍中，《外台秘要》引范汪方，有“通命丸”，即以麻黄为君药，治疗“心胸满闷”，而且邹润安《本经疏证》也说过麻黄“通心阳，散烦闷”。而证之今日临床，麻黄与附子、细辛、干姜、肉桂、丹参、红人参等配伍，对于病态窦房结综合症之属，心阳虚者，确有较好的作用，能迅速地增加心率，改善心脏功能。曾治研究生梅智胜之亲戚王某，女，54岁，患“病窦”有年，心率每分钟仅38次，面色苍白，心慌，头晕，乏力，短气，四肢欠温。属阳气虚衰，拟温通心阳，药予麻黄、制附子、细辛、炙甘草、桂枝、红人参、当归、黄芪，6剂药后，心率即至62次/分，头晕、乏力、肢凉等症状减轻，汤方更加玉竹、白芍、枸杞子、枣仁、桂元肉、远志、龙骨、牡蛎，兼养心阴。调理二月余，病情稳定，可去户外散步或短距离内买东西。当然，麻黄用于心阳虚心气虚，其作用不过是振奋阳气，治心阳虚之本，必须与大剂参、附、桂、姜同用，始克有济，这是应予强调的。
9破癥坚积聚
麻黄“破癥坚积聚”的记载，出自《神农本草经》。徐灵胎说这是因为麻黄“能深入积痰凝血中，凡药力不到之处，此能无微不到”也。古人论药，多系推理，可贵者在证之于临床实践。《本经》的记载，徐灵胎的诠释，最有力的证据就是清代王洪绪《外科证治全生集》的名方阳和汤，用麻黄与熟地、鹿角胶、肉桂、白芥子、干姜炭、甘草相配伍，治疗阴疽、痰核、流注结块，患处漫肿无头，皮色不变，舌淡苔白，脉沉细者。
王氏说阴疽是气血两虚，毒痰凝结而致，治之之法，用大剂熟地、鹿胶峻补气血，但非麻黄不能开其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝。此三味虽酷暑不可缺也，只有腠理一开，寒凝一解，气血乃行，毒亦随之而消。马培之也说“此方治阴证，无出其右，用之得当，应手而愈。”
多年以来，我用阳和汤治疗中老年乳腺增生屡屡得效。如患者何某，男，50岁，绵阳市委党校干部。1982年5月发现左侧乳头内陷，乳头下有一核桃大小的肿块，能推动，无疼痛感。当地医院拟诊为乳腺癌，即赴成都四川医学院进一步检查，门诊、病理科均认为是乳腺癌，遂入院手术。术中活检，结果为良性，乃改诊断为“男性乳腺增生病”，认为可能与患者过去患前列腺炎，长时间服用雌激素有关。返绵阳后，8月中旬，不意右侧乳头下又发现一核桃大小的肿块，西医建议服中药治疗，在当地用疏肝理气，活血化瘀，软坚散结中药二十余剂无效，乃来信求助于我。我寄去的处方用药，也和上述治疗差不多，又二十来付，了无寸效。再来信相商，反复筹思，患者年届五旬，久用疏肝无效，应考虑冲任亏虚。遂用阳和汤加丹参、淫羊藿、法半夏、青陈皮、当归，鹿胶改用老鹿角，取其活血攻坚。服至15剂，肿块开始缩小，坚持服26剂，即完全消散。患者今年已70岁，每年都有电话给我，至今未见复发。
最近在三芝堂治疗王某，女，63岁，北京某中学教师，于今年2月底洗澡时发现大腿内外有8个、上肢3个圆形疙瘩，大约1.2×1.2cm，有2个局部紫瘀，其他皮色不变。乃去协和医院作活体切片检查，诊断为非何杰金氏恶性淋巴瘤（切片号302119×4，302119×6），诊其脉弦滑，眼眶周围黯黑，拟诊为“痰核”，用温阳活血化痰通络法。用阳和汤（麻黄每剂用3g）加姜半夏、炮南星、山甲珠、僵蚕、橘络、紫背天葵、丹参、桃仁、红花等，5月13日开始，服药12剂，已有一个结节消失，因在非典期间，未来复诊，自取原方，服至38剂，结节由10个减至2个，其间新起一个，起而又退。至本文成文之前数日，来复诊，仅下肢余一个矣。
现代外科名家北京赵炳南先生亦赏用阳和汤，其经验方外用“消化膏”有温阳散寒，活血消肿之功，方即用炮姜、红花、白芥子、南星、生半夏、黑附子、肉桂、大戟等与麻黄配伍；治疗腋窝淋巴结核、胸壁结核、胸前疽、腋疽等疾病的回阳软坚汤，即阳和汤的加减方（去鹿角胶、甘草，加白僵蚕、橘红、三棱、莪术、全丝瓜）。从古今经验结合《本经》的记载，似不能用一般的散寒、开腠理、开泄卫气之类说法来解释麻黄在方中的作用，而是要肯定麻黄的“破癥坚积聚”作用，徐灵胎之说还嫌说服力不足。如何能有这样的作用？我看不难作释，那就是以其迅捷之性，温通阳气，气通瘀散，则其病可去。
以上，我分别从几个不同的方面谈了个人对麻黄的认识。为什么要谈这些，主要是我不满于当今大学中药学教材麻黄发汗、平喘、利尿三大功用之说，我觉得教材这样的编写方法，在某个意义上说，不是写中医教材，而是印证麻黄含麻黄油，麻黄碱，伪麻黄碱等化学成分的作用。照此下去，在堂而皇之的“科学”的大旗下（谁敢跟“科学”较劲儿呢），不仅要丢掉前人许多宝贵的经验，而且危及中医药的前途，希望引起同道的重视。而我所谈，并不全面，也很肤浅，企盼同道指正。
此外，我还想再谈谈与麻黄有关的一些问题。麻黄辛、苦、温，但非大热。李时珍引僧继洪言，说有麻黄之地，冬不积雪，恐怕不是事实，或者是把偶然看成了必然。我去年在山西曾问过当地药农，药农大笑，说哪有那回事。或许就是由于以讹传讹的缘故，才使人们畏麻黄如虎吧？
其实单味麻黄，用一般剂量（成人6～9g）入汤剂，在体质壮实者，并没有很强的发汗作用。蒲辅周先生深知麻黄的利与弊，从前他在四川农村县镇行医时，遇时行感冒，发热无汗者，常用走马通圣散，即麻黄研粉，二份，甘草研粉，一份，合匀，每服3～5g，得汗则停服，可收汗出热解之效。“走马”，言其效之迅捷也。查《景岳全书》亦载此方，唯多雄黄一味耳。但走马通圣散并非峻汗之方，蒲老曾向我指出：就是麻黄汤。因为麻黄与桂枝相配，发汗之力大大增强，但亦非一般书上说的“峻汗”之方，唯大青龙汤才是峻汗之方，虽然也是麻桂同用，但桂枝量二两未动，麻黄用量却由原方的三两倍量为六两了。记得余无言先生《余氏父子经验方》说：服桂枝汤不可汗出如水流漓，麻黄汤用后必须大汗淋漓始解，但麻黄汤发汗之力并不如何强大。
当然，我国幅员广大，南北东西，温差甚大。在东北、西北、西南，如遇伤寒表实证，用麻黄2～3g，等于不用，而在江南、岭南，确实往往2～3g即可得汗。不唯此也，不同的人用麻黄后反应也不同。秉赋强，体质壮，药与证又相当者，用之固佳，而体弱之人，即使当用者也要斟酌。我看以前丁甘仁医案，麻黄2～3g，桂枝2～3g，石膏9g，也叫“仿大青龙法表里两解”，不禁窃笑。后来读《程门雪医案》，才知素禀孱弱者，不要说麻黄，就是用桑叶也会造成汗出不止，说明在不同的医疗对象面前用药，还是应当持小心谨慎的态度。
此外，麻黄毕竟有泻无补，毕竟温燥发散，所以一般说应中病即止，不宜长服久服。外感时病用麻黄，得汗即须停用；哮喘、痹证等内伤病用麻黄，须较长时期使用者，一般不宜大量，而宜得效后减量，同时还须注意调整配伍。刘渡舟老师曾治一人哮喘，用小青龙汤甚效，患者亦以此方为依赖，连续用十余剂，不意竟鼻衄如注，不得不送医院急救。刘老因此认为用小青龙汤喘减者，可用苓桂剂调理为妥。张锡纯《衷中参西录》亦提出过：北地严寒干燥，各令却最多伏热伏燥，故用小青龙汤，不管有没有里热烦燥，都可以加石膏；用小青龙汤得效后，病未全愈，或愈而复者，又可用从龙汤（龙骨、牡蛎、白芍、清半夏、苏子、牛蒡子）。同样道理，在外感病用麻黄汤时，张锡纯主张，凡阴分不足，内有蕴热者，宜加知母，是为麻黄加知母汤；气虚者则可酌加益气药。这些都是宝贵的经验之谈，足资临证用药参考。
由成都人怕麻黄想到的
解放前，有一位老前辈在成都行医，一次在方中开了三钱麻黄，却被药店拒配，说：麻黄用量太大了，吃了要出问题。一而再，再而三。这位前辈只好不再开麻黄了。他从家乡带了一大包麻黄粉到成都，到需用时，包成小包赠给病人，说是“药引子”。1972年，我去成都为一位支气管哮喘的病人治病，方中用了10g麻黄，不意几十年过去了，仍遭药店拒配。虽郑重注明：“如有问题，由本医生负责”，再一次签了字，仍然不行。可见成都人真是怕麻黄。
南京中医学院孟澍江老师来京讲学谈到：江苏人怕石膏。高热，大渴，汗出，脉大，白虎汤本为的对之剂，因方中石膏用量大，病家疑惧，药店拒配。孟老师便自行准备了石膏粉，拌上青黛，诈称“秘方”以贻病人。当然，孟老师说的是解放前的事了。
上海人怕附子。当年祝味菊、刘民叔等四川籍医生，就在上海以善用附子名声大噪，祝先生还有个“祝附子”的外号。祝治热病，虽高热唇焦色蔽，仍力主用附子，盖病未去而心阳已经不支矣。名医徐小圃擅长养阴，几个儿子却都死于热病。某年，一子又病发热不退，不得已，请祝会诊，祝开方就是附子，服后居然热退神清，好了。章次公先生因此而称祝氏用药“心狠手辣”，徐氏自是为之心折。至今沪上徐氏儿科之用附子，皆昔时祝公所赐也。刘民叔先生治僧惠宗胃癌大出血，脉微欲绝，昏迷不醒，先是阻止西医输血，继则开方用附子30g、干姜15g配干地黄、阿胶、白芨、伏龙肝、花蕊石、甘草、云南白药，3日后血即止。然习俗流风，殊难扭转，二公长技，竟为空谷足音，且多诽谤之言。知之者，其时惟章次公、姜春华二先生而已。
麻黄、石膏、附子，虽皆猛悍之药，然用之对证，便真的效若桴鼓。古往今来，例证多多。其实又何限于这三味药，所有药物，当用，不当用，皆当由医生决定，当然也由医生负责。患者疑之，是为流言所惑；药房拒配，则毫无道理可言。然其始作俑者，又必是医生，且必是名重一时者，以一己偏狭之见，遂致覆水难收矣。
以叶天士、王孟英用柴胡、葛根为例，叶天士虽然不像徐灵胎说的“终身与柴胡为敌”，但他治疟不用柴胡，治温热病忌用柴葛，却是真的。“柴胡劫肝阴，葛根耗胃汁”，虽是张凤逵语，但一经叶氏引用，影响就大了。于是后世医家对柴、葛便存畏忌之心。如《温热经纬》引沈再平语云：“疟本非死证，唯概以柴胡治疟者杀之也。”又引汪氏语云：“正疟必用此汤(小柴胡汤)，若似疟非疟，妄用柴胡，必提成长热不退，或两耳大痛，甚至神昏，更或引动肝风，痉厥立至，生平见之屡矣”。《重庆堂随笔》引赵菊斋说：“先慈……肝阴不足……患外感，医投柴胡数分，下咽后即两胁胀痛，巅顶之热，如一轮烈日当空”。肝阴不足，当忌柴胡，疟不可拘于少阳一经、小柴胡一方，固然有一定道理，但平心而论，有他们说的那么邪乎么?王孟英对葛根的偏见也太甚：孙位申患感冒，症见耳聋，医者泥于少阳小柴胡之剂，聋益甚。孟英视之曰：伏暑也，与伤寒治法何涉？改投清肺之剂，聋减病安。将进善后法矣，忽然耳聋，询悉误服葛粉一碗，不啻误服小柴胡一剂，复投肃靖肺胃药，寻愈。
葛粉，即用葛根加工的淀粉，浙江人常用它来代藕粉。即使不当吃，也不至于如“误服小柴胡一剂”而致耳聋复发的地步吧?潘澄濂老师平生最服膺孟英之学，惟于王氏对葛根的偏见有过批评，说是“白璧之微瑕”。
谈大黄——兼与沈自尹院士商榷
1．关于大黄的别名
沈自尹院士在《北京晚报》2002年12月26日发表了“宫廷大黄研究的继承与创新”一文，首先提到“大黄古代亦称黄良，言其疗效良好，性质良好也；又称将军，言其能戡定祸乱，是救民于水火的将帅，并将大黄、人参、附子、生地喻为佛教中的四大金刚”。大黄的确有许多别名，其中也确以“黄良”、“将军”最为人知。为什么别名“黄良”？张锡纯说：“《神农本草经》谓其能‘推陈致新’，因有黄良之名。”（《医学衷中参西录.大黄解》），一语破的。如果还可以补充一点，那就是因为大黄虽有推陈致新，祛邪扶正之力，但不若巴豆、甘遂之类峻烈。如果说“黄良”就是“疗效良好”，则人参、干姜、附子、石膏……用之对证，哪一味中药不“疗效良好”？何得为大黄一药所独专？大黄有“将军”之名，则以其“迅速见走，直达下焦，深入血分，无坚不摧，荡涤积垢，有犁庭扫穴之功”（《本草正义》）；“主通利结毒也，故能治胸腹满、腹痛及便闭、小便不利，旁治发黄瘀血、脓肿”（《药征》）；“气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力，故号为将军”（《药品代义》），“推陈致新，去陈垢而安五脏，谓如戡定祸乱以致太平无异，所以有将军之名”（《汤液本草》），无非是言其药性及作用，推陈致新，攻坚破结，俾邪去而正安而已，怎么竟被扯上“救民于水火”来？至于说古人将大黄、人参、附子、生地喻为佛教中的“四大金刚”，不免有望文生义之嫌，不知出于何人何书？我读书不多，只知道明代张介宾曾称大黄、人参、附子、熟地为“药中四维”，以大黄、附子为药中良将，言其攻邪之力；人参、熟地为药中良相，誉其扶正之功（《景岳全书.本草正》）。良将良相何时竟和佛教中的“四大金刚”扯上关系的？请沈院士有以教我。
2．大黄是补药还是泻药
这本来不算个问题，不懂医的老百姓也能答出来，但是，大谬不然，例如前些年，有位中国在英国剑桥大学的访问学者，当李约瑟夫人问他大黄的作用是补还是泻时，他的回答居然是：“有一点补”。这个小故事后来还收在他写的一本书里。沈自尹院士则写道：“宋代名医张之河也是应用大黄的能手，他提出‘养生当论全补，治病当论药攻，通下才可以补虚的观点，并明确指出阴虚则补之以大黄硝石’”。宋代没有名医叫什么张之河的，倒是金代有位名医叫张子和，他确实提出过“养生当论食补，治病当用药攻”的观点，也确实说过“阴虚则补之以大黄硝石”。但是，张子和的本意是因为世俗喜补而畏攻，但病是由邪气强加于人而起，所以“先论攻其邪，邪去则元气自复”，如果邪盛之时畏攻用补，那就等于资寇助粮；只有攻邪，才是有效保护元气的方法。所以这种“不补之补”，才是“真补”。也就是说，张子和之论，是为了补偏救弊。不过他的话失于偏激，“阴虚则补之以大黄硝石”是因为热邪劫烁津液，用硝黄撤去其热，阴即受到最有效的保护，但这并不是说大黄芒硝真有补阴的作用。我们评介古人学术观点，要有分析，要有批判，而不是不负责任地照抄出来，否则还叫什么“研究”？只能是误导。
3．大黄治疫
有关“疫”的记载早出于《伤寒论》，《素问遗篇.刺法论》说“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”和他差不多同时的曹植在其名篇《说疫气》里说“建安二十二年，疫气流行，家家有彊尸之痛，户户有号泣之哀，或沿门而殪，或覆族而丧”，联系到仲景原序中说的“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，未及十稔（不到十年），其死亡者三分有二，伤寒十居其七”，可知《伤寒论》的主要内容是疫病即急性热性传染病的证治。
《伤寒论》阳明篇的白虎承气二方，就是疫病（当然也包括感染性疾病、杂病）的有效处方，白虎汤是清法代表方，承气汤是下法的代表方，疫病到了阳明阶段，得清下二法而解者，柳宝诒说“十之六七”，实际上恐怕还不止此数。也就是说，疫病治法是包含在《伤寒论》中的。但后世明确提出“疫病”的概念，还是一种进步，是对仲景之学的继承和发扬。
现在再回到大黄的话题上来：
用大黄治疫，始见于《元史.耶律楚材传》。其时元军南下，军旅中出现疫病，耶律楚材让大家服大黄得愈。是什么样的疫病？《元史》说是“土疫”，五行中脾胃属土，可知是消化系统染病。其后若干年，在《丹溪心法》中，有“人间治疫有仙方，一两僵蚕二大黄”的记载，丹溪不以外感病见长，这张方子，是否与《元史》上述记载有关，就不得而知了。
明代吴又可在《温疫论》中提出，大黄之用，本为逐邪，邪热是疾病的本质，结粪只是邪热内结的现象，所以不能等到结粪形成才用下法，贵乎早用大黄，频用大黄。当然他也分表里，但温疫热变甚快，初起一二日，服达原饮一服，早晨还苔如积粉，中午苔就可能变成黄色，这是邪毒传胃，这时就要在方中加大黄了；午后舌黑生刺，鼻如烟煤，便当急投大承气汤。这样的认识，别开生面，是宝贵的实践经验的总结。我在农村、工地工作时，多用此法。
石某，男，40余岁，在春耕会议期间患流行性感冒，发作性憎寒发热，身痛如被杖，无汗，舌红，舌苔白腻，脉滑数，曾自服中成药及汤剂荆防败毒散未得汗。病属风寒挟湿，邪伏募原，予达原饮（厚朴、草果、槟榔、知母、黄芩、赤芍、甘草）一剂，当晚服药1次，次日晨突发寒战，舌苔由白腻转为焦干，厚如积粉，此热盛劫津之象，加入大黄15g，葛根、柴胡各15g，羌活12g，一服即腹中雷鸣，再服即得畅便2次，汗出如渖，臭秽难闻，寒热身痛皆愈，表解里和而安。
但是，需要指出，吴又可治疫，并非如沈先生所说“有邪必逐，除寇务尽”，更不是只知道一味用大黄猛攻，而是视具体情况而定，表里虚实还是要分的，不能攻者即不攻。如他说初起“邪不在里，下之徒伤胃气”，“愈后大便数日不行，别无它证，此是三阴不足，此致大肠虚燥，此不可攻”。强调逐邪，然亦必因证而施，这才是“符合科学道理的”。
近至近代，江西肖俊逸（人称肖大黄）善用大黄治疗肠伤寒，上海聂云台的表里和解丹、葛苦三黄丹亦都以大黄为主药。肖氏治肠伤寒，主以攻下，应下即下，以大黄、黄芩、黄连为主，且一直服至热退为度，若热虽退而黄苔未化，亦须继续服用以防“再燃”。20世纪50年代陕西米伯让治疗钩端螺旋体病，对钩体温黄（黄疸型）热重于湿，高热持续，黄疸不退之重证，主张用清瘟败毒饮重加茵陈、大黄，获得显著疗效。南京周仲瑛、江西万兰清等治疗流行性出血热病中最为棘手的“少尿期”，以大黄配合芒硝、枳实、生地、麦冬、白茅根、猪苓、桃仁、牛膝，一般2～3天即可进入多尿期甚至跃过多尿期进入恢复期。这些也都是大黄用于疫病所取得的新成绩。
4．大黄用于急性感染性疾病;
大黄可用于多种急性感染病疾病，如肺炎、胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、急性阑尾炎、败血症、尿路感染以及细菌性痢疾等，用得恰当，效如桴鼓，兹就肺炎言之.
今人治肺炎，主张早用大黄，如江苏省中医院用麻杏石甘汤加生大黄、大青叶、金银花、紫草、蒲公英等，北京西苑医院用清肺液（大黄、黄芩、赤芍），友谊医院用肺炎泻热方（大黄、玄明粉、甘草、玄参），据大宗病例报告，效果很好，尤其对病毒性肺炎及耐药菌株产生的细菌性肺炎，往往可以有抗菌素起不到的治疗效果。以上这些经验都是具有突破性的。
我学习这些经验之后，有些肤浅的领悟。肺炎一般多归属于中医学“风温”范围，初起病在肺卫，“卫之后，方言气，营之后，方言血”，其中一部分可以依照这样的证治规律而获效，但更多的患者，初起卫分证多不明显或极短暂，一开始就出现喘、憋、高热、口渴、烦躁不安等里热证，这显然不是“在卫汗之可也”能解决问题的，这是温热伏邪又挟痰热的表现，因此不同于一般的风温肺热，一开始就要用苦寒直折，佐以清热化痰，甚至通腑泻热，这时及时合理地使用大黄，就是合符辨证论治原则的，是“有是证，用是药”的，而不是把大黄视作抗生素，在抗生素疗效不佳时寻找到的一味替代药。这些认识是否有当？盼同道指正之。
兹录我的一例重症肺炎治验：
林卫仪，女，8岁，住荷兰埃因霍温大学医院，因肺炎病危进入监护室。各种管子插了一大堆，病不见轻，其家长征得荷兰医生同意试用中药。顷诊：高热，神昏，抽搐，痰声如曳锯，隔着玻璃窗也能听见，颜面潮红，额有微汗，舌红，苔黄腻，脉滑数，此痰热壅肺之重证，拟通腑清热豁痰定惊。药用生大黄10g，黄连6g，黄芩6g，焦栀子6g，全栝楼10g，猴枣粉0.3g（二次冲），钩藤10g，川贝3g，石膏30g（先煎），羚羊角丝10g，前胡3g，石菖蒲3g，桔梗3g，鱼腥草10g，1日1服，分3次鼻饲。服1剂后得畅泻3、4次，再剂加芦根30g，鱼腥草加倍，热退喘平，抽搐亦止，患儿第3天即进入普通病房。

admin · 发表于 2011-4-5 12:34:47

5．止血圣药
大黄止血，早见于仲景《金匮要略》泻心汤证，此方实即大黄黄连黄芩泻心汤，治疗热邪内炽，迫血妄行之吐血衄血，方中主药即是大黄，不仅可用于吐衄，咯血、便血、尿血、妇女崩漏，只要是实热出血，大黄皆有殊功，且大黄止血而不留瘀，故唐容川《血证论》称之为“圣药”。
我多年来用大黄治疗支气管扩张或肺结核大咯血、鼻出血、胃溃疡吐血、便血、痔血，也都收到较为理想的效果。
患者陈林，男，18岁。因肺结核进展期、肺出血，住某医院。每天早、中、晚都要咯血1次，每次约50～100ml，已5天，总失血量约1800ml，曾用维生素K、维生素C、仙鹤草注射液、云南白药、脑垂体后叶素及养阴清热止血中药，血未能止。我诊其脉，弦数有力，舌红苔薄黄而干，面赤，口鼻气热，干咳，胁痛，大便色黑而硬。证属木火刑金，用大黄黄连黄芩泻心汤加味，1剂血止。
由这个病例可以看出：大黄止血，用之对证，其效立见，然必“先议证，后议药”，不是什么样的出血都可以一概地用大黄。例如阳气大虚即“阳虚者阴必走”（杨仁斋语）的出血、脾失统摄的出血，均非大黄的适应证，误用之则祸不旋踵。
6.大黄是气分药还是血分药
判断一味药是气分药还是血分药的标准，除了一般的形、色、气、味外，主要还在于药的功效，而药的功效又主要来自医者的经验。李时珍提出并强调大黄是一味入血分的降火要药，“凡病在五经血分者宜用之”（李说的“五经”即足太阴、手足阳明、手足厥阴）。他还说“若在气分用之，是谓诛伐无过矣”。沈先生对李说是持肯定态度的。细思之，大黄入血分固然有理，如仲景名方大黄虫丸、下瘀血汤都可以作为依据，但三承气汤、大陷胸汤及丸、厚朴三物汤、大黄甘草汤及后世名方如礞石滚痰丸，主治皆在气分。考诸文献，《神农本草经》既谓大黄“下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚”，又谓大黄“主留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化湿，安和五脏”，明明白白地表明大黄既入血分，又入气分，李时珍所言未必恰当。为什么“在气分用之”就“诛伐无过”？无非强调大黄是血分药，故在气分者不可用也。如果真如他所说，那么大、小、调胃三承气汤将置于何地？攻下热邪与燥屎又怎么会是“诛伐无过”？胃火上冲，食已则吐，仲景用大黄甘草汤，你说是治气还是治血？滚痰丸用大黄黄芩泻火，礞石坠痰，沉香行气，与血分竟完全无涉，也是“诛伐无过”吗？
读古人书，不要作古人的奴隶，孟子说“尽信书则不如无书”，也就是这个道理.
7．叶天士治温病不轻用大黄.
叶天士是清代温热学派的领袖，惜生平无著述，《外感温热篇》、《三时伏气外感篇》皆其门人记录而传世者，反映了叶氏的温热学理论和经验。
叶天士治温病不仅用大黄非常谨慎，就是其他苦寒药，也反复告诫，不可轻投。他虽然指出“三焦不从外解，必致里结，里结于何，在阳明胃与肠也，亦须用下法”，但温病与伤寒不同，特别是“吾吴湿邪害人极广”，“多湿邪内搏”，故下之不宜猛而宜轻。“邪已入里，表证必无，或存十之一、二”，当下者“亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄舌，或中有断纹，皆当下之，如小承气汤，用槟榔、青皮、枳实、元明粉、生首乌等，说“如”，而不言“与”、“宜”或“主之”，所用的药中也不提小承气汤的主药大黄，都可以看出他在用不用大黄上的态度，而其之所以反复论舌，也在表明哪些情况可用，哪些情况不可用。我们再看他的《临证指南医案》，温、暑、湿温、燥、疫诸门所有医案，竟无一例用大黄者。沈自尹先生说：“清代名医叶天士，在我国医学史上第一次提出了应用大黄的重要体征之一是‘最要紧者莫过于验舌’，‘若黄苔或如沉香色或灰黄色或中有断纹者均可用大黄’，他认为‘湿热病者不论表邪罢与不罢，但兼是证，即可用大黄泻之’”。叶天士没有说过这样的话，不知沈先生是在叶天士的哪本书上看到的？
正是因为叶氏治疗温病用药轻淡，即当用大黄等苦寒药时也不用，所以遭致姜春华先生尖锐的批评，他说：“我们看清代许多名医医案，治疗温病（包括湿温）险证百出，令人惊心动魄，其效果之所以不佳，正是受此老之教，清淡如儿戏。”据说，沈院士曾经和姜老共事过，不知他听到过这些话没有？要是知道，那就不会把上述“均可用大黄”，“即可用大黄下之”这些话加在叶天士头上了。
8．大黄的用法用量
大黄的用法有很多讲究：单味开水浸泡或只煎一、二分钟，则力锐，与其他药同煎则力钝。脑出血昏迷病人，水入则吐，腹胀，不大便，舌红，苔黄而干，即用前法，分作2杯，先服1杯（约100ml），腑气若通，另一杯即不用，不通，再服第2杯，无不在二、三小时内排出稀溏便，久煎则无此作用。此类病人，虽属邪实，毕竟正虚，用大黄要谨慎，正所谓“偷营窃寨，可一而不可再”。肺胃实热，咯血吐血，用大黄粉吞服效果优于汤剂。大黄用酒炒则利于行。头面之病，亦多用酒炒，《用药法象》说“大黄之性沉降，酒炒则可上升，如鸟巢高巅，射而去之”。大黄用醋炒，缓消瘀血，且服后无腹痛之弊。小剂量（2g以下）醋制大黄装胶囊中吞服，有通便、健胃降脂、轻身减肥作用，气虚人、老人、妇女可配以一定比例的生晒参或红参须。1992年我在马来西亚工作时，曾拟此方，许多华侨朋友服后反映不错。
至于大黄炒炭用，实无深意，古方十灰散用之，大黄炭的作用无非收敛止血。而吐血、衄血、咯血之由气火上冲莫制者，用大黄炭则无效，必得生大黄苦寒沉降以直折之；阳明里结痞满燥实，也不用大黄炭，必得生大黄配枳实、厚朴、芒硝，通利荡涤；至于癥瘕积聚、恶血瘀滞、黄疸、癫狂、疮痈、跌打损伤，亦皆宜生用，或酒制、醋制，炒炭则气味俱失，欲用它拨乱反正，岂能有效？曾治一人大咯血，用生大黄得效，改用制大黄后，其火又炽，血不得止，不得不再用生大黄。
大黄用量，因人而异，因证而异，有的人用15～20g可能毫无动静，有的用3～5g即大泻。如本市农科院刘仁玉老太太，患急性阑尾炎，我用大黄牡丹皮汤加减，大黄用10g，即腹泻不止；另一例张姓阑尾炎老人，用30g却腹满如故。血证用散剂，1日3次，每次3g为宜；一般感染性疾病，每剂汤药常用量为6～15g，急腹症、疫证用量可达15～30g，甚至更多一些。一般说，用大黄都要中病即止，即《内经》所谓“大毒治病，十去其六”，“衰其大半而止”，如急腹症大便秘结者，可重用大黄、芒硝，而得效后大便溏泄者，就要减少大黄之量，泄得厉害的，则停用大黄。胆囊炎、胆石症患者当用大黄，一般也多采取“打打停停”的战术，片面地强调“除恶务尽”，其实很不科学，不顾正气，一味蛮干，肯定会出问题的。
石膏浅识
(一).热病金丹
石膏是治疗外感热病极重要的一味药，自张仲景创立白虎汤、麻杏石甘汤、大青龙汤诸方之后，千百年来，用之对证，如响斯应。
仲景之后，善用石膏者，代不乏人。如明之缪仲淳，清之顾松园、吴鞠通、余师愚，近人张锡纯、郭可明等。顾氏曾治医人汪缵功，伤寒发呃、肢厥，顾断为热深厥深，毅然投以大剂白虎汤，石膏每剂用至三两，数日内终于使患者转危为安。郭氏在上世纪五十年代中期，用白虎汤治疗乙脑，使病死率降低至5%以下，皆其例也。由于石膏在热病治疗中的显著疗效，所以被誉之为“热病金丹”。
浅学如我，在四十多年的医疗生涯中，也常用石膏。其中，有经验，也有教训。本文仅就热病用石膏这个话题，与同道交流。
(二).石膏的性味
《神农本草经》说石膏“(味)辛，(性)微寒”；缪仲淳《本草经疏》、李时珍《本草纲目》直到张锡纯《衷中参西录》，都说石膏味辛，并由“味辛”而推论出石膏“凉而能散”、有“透表解肌之力”、“具发表之性”。吴鞠通更称白虎汤为“辛凉重剂”。我年轻时读过的一部本草书，还说石膏是一丝一丝的连在一起，如像人的肌肉，所以它能解肌透表云云。实际上，石膏并无一点儿辛味，这只消煮点石膏来喝喝就知道了。我觉得《医学启源》说它“味淡，性寒”倒是实事求是的。
说石膏味“辛”，是为石膏有“达热出表”的功用编造理论根据。的确，伤寒也好，温病也好，当用石膏时，用后往往可收汗出热解之效。但这个热，是里热，石膏是没有辛散解肌的作用的，外感疾病初起，其病在表，如无里热，是不能用石膏的。石膏虽说不像大黄、黄芩、黄连那样苦寒沉降，但如果病在表，不从表解，一见发热，就投以用石膏，也会造成凉遏而冰伏其邪。仲景说：“伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。”(《伤寒论》170条)，就是这个道理。
(三).仲景热病方中石膏的配伍
1.石膏配麻黄：
麻杏石甘汤即其范例。麻黄、石膏两味药为方中主药，麻石相配，其治在肺，而不在胃。麻黄在此方中的作用，不在发汗，而在宣肺平喘，石膏则用以清肺经之热，降肺气之逆。辅药杏仁，既能助麻黄宣肺，其性通利，又能助石膏肃肺，于是而共收宣肃并治之功。
越婢汤亦麻黄与石膏同用，粗看与麻杏石甘汤相差无几，不过是麻杏石甘汤去杏仁加姜枣而已，仔细比较，越婢汤麻黄用6两，约合今12克，石膏用半斤(约合今50克)，故用于风水恶风、发热、全身浮肿，旨在发越水气；麻杏石甘汤麻黄之量仅为越婢汤的三分之二，目的就在宣肺泄热了。
2.石膏配麻桂：
首见于大青龙汤。麻黄与石膏相配之理已为上述。此方更有桂枝的介入，则因风寒束表，所以麻、桂并用，且麻黄的用量较麻黄汤增加了一倍，故解表发汗之力增强。“烦躁”，是里热为外寒所束，不得发越，故用石膏。如此，则外寒可散、里热可透，一汗而表里两解。
麻桂并用，麻黄量大，既是为表实证重而设，但寒凉的石膏会不会阻碍麻黄桂枝解表之力？我想仲景在这一点上有所考虑，所以多用麻黄，而石膏的用量相对于白虎纯是里热者也打了点折扣，而生姜大枣，过去注家泛泛而言是调和营卫，实际上我看是为了减弱石膏之寒凉，使不致遏表。对石膏且如此，遑论大苦大寒了。
小青龙汤之用石膏，也在于清泄里热。张锡纯说，在北方干燥之地，无论有无烦躁，都宜加石膏，则因为石膏可减桂麻辛的燥热，此中道理，殊堪玩味，以见前人的匠心。
3.石膏配知母：
即白虎汤法，知母苦寒泻火，得石膏之力，能大清气分及阳明经而见身热汗出、烦躁者。石膏配麻黄，则专清肺热，石膏配知母，则偏重在胃经了。
外感风寒，化热入里，外感温邪，或伏邪其热自里发外，而见汗出热炽，脉洪大滑数者，投白虎汤即效。不知道从什么时候起，白虎汤被总结为“四大”，即“身大热、汗大出、口大渴、脉洪大。”老师这么教我们，我们又这样教学生。及至到北京读书后，才渐有所悟：“身大热固伤寒阳明经证、温病气分病之证；口大渴，而非一般的渴，则其阴已伤；汗大出，阴必伤；脉之洪大，虽貌似有余，来盛去衰，却已透露不足的信息来了。因此“四大”毕现，应该是白虎加人参汤证。诚如张锡纯说，石膏知母与人参甘草同用，可救焚复阴于顷刻之间，此仲景配伍之绝妙处。
4.石膏配半夏：
见于竹叶石膏汤。石膏得半夏之辛滑，则不仅能清热泻火，而且能降逆坠痰。
5.石膏配桂枝
见于《金匮要略.疟病篇》白虎加桂枝汤。主治壮热烦渴头痛时呕而骨节疼烦。后世多用此方治疗热痹，关节烦热肿痛、发热、汗出、舌红、脉洪数者。
6.石膏配竹叶
见于竹叶石膏汤，为邪热未清，气阴已伤者立法，取竹叶清心除烦之长，协助石膏清泻余热。
竹叶石膏汤原书载“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐。”释者皆以热病后余热未尽，气阴两伤作释，此固原书之义说也，但热病中期，高热不退，汗出、面赤、烦躁、神昏、舌绛、脉滑数，持续发热而邪热仍盛，气阴又伤者，此方亦颇对证：人参、麦冬、炙甘草、粳米养阴益气，石膏、竹叶清热泻火，半夏化痰降逆。麦冬配半夏，润燥互补，可收清金润肺，降逆化痰之功；竹叶配石膏，可清可透，大可清气泻热。
7.石膏配甘草、粳米：
见于白虎汤，王旭高说“石膏清火，知母滋阴，甘草缓阳明之津气，因石膏质重，知母性滑，恐其急趋于下，另设专法，以米熟汤成，俾辛寒重滑之性，得粳米、甘草，载之于上，成清肃肺胃之功。”
我认为：甘草、粳米有助于石膏的溶解，煮成米汤之后，石膏微粒在煎煮中混于其间，患者直接吞下了微粒的石膏，从而有效地发挥了石膏的作用，同时也保护了胃气，使之不为石膏的寒凉沉降所伤。张锡纯用山药代粳米，实际意义也差不多。
8.石膏配人参
见于白虎加人参汤、竹叶石膏汤。持续高热，必然伤阴耗气，故一面用石膏清热泻火，一面用人参益气救阴。张锡纯说石膏得人参，可使高热后的真阴顿复而余热自消。姜春华老师指出：石膏内服后，其所含的钙素经胃酸作用，部份可变成可溶性钙盐而发挥解热作用，但钙离子抑制心力，所以老人、心功能不全者用石膏宜慎，而白虎加人参可预护心力。
(四).后世热病方石膏的配伍
仲景之后，治疗热病的处方中，石膏的配伍亦有值得玩味者。
1.石膏配苍朮：
即《类证活人书》苍朮白虎汤，这张方子的资格比较老了，用于湿温、暑温挟湿，身热胸痞、汗多身重、舌红苔腻者。实际运用的体会，以用于暑湿或湿温，热重于湿为佳。
2.石膏配银花连翘：
即新加白虎汤。白虎大清肺胃之热，加入银花、连翘，增强清热解毒之力。中医研究院已故名老中医赵锡武老师就常用白虎汤合银翘散治疗肺炎获效。
3.石膏配生地
即玉女煎(石膏、熟地、牛膝、知母、麦冬)，景岳此方原为肾阴虚胃火牙痛而设，叶天士《外感温热篇》移用以治温热病“斑出热不解”，石膏清气，生地凉血，两清气血之燔。但叶氏只说是“如玉女煎法”，后人不解，删去“如”字，遂变活法为死方。王孟英说用于温热病，地黄宜生，牛膝宜删，实际上就是白虎加地黄汤。
4.石膏配柴葛：
为柴葛解肌汤(柴胡、葛根、黄芩、羌活、白芷、赤芍、桔梗、甘草、姜枣，槌法加石膏)此明代陶节庵之名方。用于太阳表邪未解(恶寒发热无汗、头痛、身痛)渐次传入阳明(鼻干、不眠、烦躁)，疏解而不过于辛温，以免助肌腠之热，清解而不过于寒凉，以免阻碍外邪之表散，深得仲景用大青龙汤的心法，而用药则大大变通，改猛峻之剂，为平实之方。尝用此方治感冒、流感，取效甚捷。槌法，即陶氏“杀车槌”法，我在拙著《读书析疑》中曾经论及“槌法”的用药乃其不传之秘。所以我用此方时恒加石膏，但量不宜大。
5.石膏配犀角玄参：
为化斑汤，亦即白虎汤合犀角、玄参。白虎大清气热，犀、玄凉血解毒透斑，为清气凉血之剂，适用于身热不退、发斑、吐血衄血，谵妄躁扰。
6.石膏配大黄：
石膏配大黄、杏仁、蒌皮，见宣白承气汤。用于温热下后，喘促，痰证壅滞，肺气不降，此方石膏、杏、蒌清热，宣肺气之痹，大黄通腑，去肠胃之结。实际是白虎合承气之法。《温病条辨》方。
7.石膏配桑叶、菊花：
桑菊饮本为身热咳嗽风温轻证而设，如见在卫分不解，已入阳明，而见热盛、烦躁、口渴者，则加石膏。《温病条辨》方。
8.石膏配滑石、寒水石：
即三石加杏仁、银花、竹叶、金汁、通草。用于湿温蔓延三焦，热盛于湿者。此亦《温病条辨》方。
9.石膏配麦冬、玉竹、地黄：
地黄、地骨皮、天冬、麦冬、瓜蒌根、玉竹、茯苓、知母、竹叶，为《千金方》“生地黄汤”。虽化裁自竹叶石膏汤，但养阴生津，制火撤热，两擅其长，又有别于竹叶石膏汤。
(五).石膏的用量
石膏质重，故当用石膏清热者，其用量应该比草木之药大，少则30克，多则60克，曾见前辈名医，有用石膏三钱(10克)麻桂数分至一钱(1-3克)而仍称用大青龙者，用石膏10克，知母10克，而称用的是白虎汤的，真无异于隔靴搔痒，无怪乎张锡纯要大发浩叹：七、八钱石膏仅一大撮耳！
看历来医生用石膏，仲景白虎汤每剂用石膏一斤(东汉一斤合今50~60克)，麻杏石甘汤用半斤，大青龙汤用鸡子大一枚；余师愚清瘟败毒饮用240克，吴鞠通也用过这样的量；余无言用过500克；广东名医黄某，成人每服起码用90-120克，较重剂量180-240克，小儿起码30克，较重则45-90克。《北京文史资料》曾载：抗战时期，北京某名医给吴佩孚治牙痛，每帖用石膏120克。
乡前辈蒲辅周先生昔年对我说过：即使药证相符，石膏也不必用过大的量，不要动不动就半斤、一斤的，药罐子有多大？用那么大量怎么煎？姜春华先生也指出：石膏的饱和溶解度应有一定的范围，超过此范围即加大量也无济于事。我是赞同两位前辈的意见的。
(六).石膏入药的剂型
石膏入药的剂型，以汤剂为好。特别是像白虎汤这样用甘草粳米的配方，既因甘草、梗米与石膏同煎时，微小颗粒的石膏会混悬于微黏稠的液体中，也就是说，患者会吃下少量石膏，使石膏更好地发挥作用，又可保护到胃，不致为质重而寒凉沉降的石膏所伤。
但古人也有许多方用石膏作散剂的，如紫雪丹、防风通圣散中就有石膏，当然用量很少；河间桂苓甘露饮(实际上是散剂)也用石膏，他还有一张方子叫双玉散，用石膏、滑石为末吞服，治热痰上涌。张锡纯深知石膏之用，他有用梨子切片沾石膏细末吃来退热的经验。但石膏质重，性凉，有碍消化，平素胃弱的人吃不得。
(七).石膏八证
1.身大热(温病由卫入气，气分大热，风寒入里化热；中暑，病位在上中焦肺与胃，身大热为石膏的必具药证。)
2.不恶寒反恶热(表已解，里热炽。)
3.汗出而热不退(无论伤寒温病，不汗出都是病在表未解，为卫分证、太阳证，应予解表透达外邪。表寒未罢，里热已炽者，用石膏须兼用解表，以表里同治。)
4.口舌干燥、唇焦口渴、渴欲饮冷、口鼻气热(渴甚或饮不解渴，是阴分为热邪所伤，宜加人参、麦冬。)
5.脉滑数、洪大；舌红绛，苔薄而干焦(如见脉重按无力或见芤脉重证，必加人参，轻证可加麦冬、玉竹、百合、北沙参。)
6.肢厥，而胸腹抚之如烙(属热厥阳郁，但要区别于用下法之承气汤证。)
7.烦躁不安，甚则昏迷、谵妄(由热扰心神所致，同是烦躁不安，须区别于阳气欲脱证。)
8.牙龈肿痛(龈为阳明所络。)
(八).石膏八禁
吴鞠通在《温病条辨》中曾提出“白虎四禁”，石膏为白虎汤君药，因此白虎汤之禁实际上也就是石膏之禁。兹结合个人临床体会而扩充之。
1.无汗(热病初起，病邪在表，不得用石膏；而见恶寒发热无汗、头痛身痛、脉浮，虽有身热，亦当从表而汗解，即里有郁热，客寒包火，当用石膏者也须兼用解表。也有胃虚营弱不得汗之虚证，更非石膏证。)
2.口不渴(无里热，若口中和而不渴，非表证即为里寒。)
3.无烦躁(肺胃无郁热。)
4.脉浮(病在表)、芤迟虚细(虚寒)、沉实(腑实)或结代(多为阴阳两虚)。
5.舌苔白腻、黄腻而厚(湿寒或湿热。湿热证湿重于热者不可用石膏，盖石膏寒凉，有助湿之弊，前人用白虎加苍朮、三石汤，皆热重于湿者。)
6.食少便溏(素体脾虚，即使肺胃大热当用石膏者亦须酌减其量，或加健脾助运药，否则大泻。)
7.老人、心力不健者(此吾师姜春华先生谆谆告诫者。非用石膏不可时，宜加人参、麦冬保护心力。)
8.虚证发热(阴虚发热、气虚发热，均非石膏可退。)
(九).从病例看石膏的宜忌
1.沈阳史某，女，66岁。前年寓居北京期间，常来赐教。其中有两次感冒发热，我都用解表清热剂，一、二剂即愈。去岁回沈阳后，罹感冒，时在夏秋之交，用过多种中成药及西药，发热不退，更加胸闷腹胀，不思食饮。自取我过去开的药方，两剂后亦不见效，乃来电话咨询：发热，但体温不高，一般在37.5℃左右，下午四、五点钟38℃左右，心烦、胸闷、脘痞、恶心、纳呆，舌苔厚腻微黄，舌质红。此湿郁发热也，嘱用三仁汤合栀子豉汤，不尽剂而热退。
按：拙拟感冒八味方(荆芥、防风、竹叶、石膏、柴胡、黄芩、银花、连翘)，石膏一般用30克，对于普通感冒、流感，身痛加羌活；咽痛加牛蒡子、蒲公英；挟湿加滑石、芦根；头痛鼻塞加薄荷辛夷(后下)；发热重加葛根，屡用不爽。此例病人过去用过有效，此次却无效，原因即在于此非风寒郁热，而是湿热，法当微苦微辛，通利三焦，分消湿热。可见石膏不是什么热都可以退的，用石膏不能退热，不是石膏的问题，而是用石膏的人的问题了。
2.三十多年前，在家乡治过一些乙型脑炎病人，虽系散发，但差不多每年都有。病人在发病后多送县医院，我曾多次参加会诊，用大剂白虎汤为主，使不少患者转危为安。白某之女，廿余岁，某年夏天在当地诊断为乙脑(暑温)后立即送县医院。患者高热(体温42℃)、神昏、汗出、呕逆、烦躁、渴甚、唇蔽舌干、脉大。我即投以白虎汤加味，石膏用至120克，一帖后体温即下降至38℃左右，渴汗均减，我以为炉烟虽熄，灰中有火，嘱再进一帖，不意药后四肢厥冷、胸腹亦欠温，冷汗，体温骤降至36℃以下，脉细如丝、状若不支，呈厥脱之象。仓卒之间，用四逆汤是来不及了，急用红人参1支(约15克)，急火煎汤频服，二小时后才缓过来，调理数日始愈。
按：此即乡前辈蒲辅周老先生批评的“始为热中，末为寒中，粗医之用药也。”石膏用量太大，用药时未虑及患者系女性，体质素弱，以及壮热已伤气阴，又照搬过去成功病例的经验，险些酿成大祸。
3.郝某，女，63岁，北京军区小营干休所。2001年9月23日。
患者因脑瘤在北京某医院神经外科接受手术治疗，手术成功，但手术后高热持续不退，至今已12天(最高温度达39.5℃)，曾用过多种抗生素无效，院方为退烧，让患者睡上冰床，头枕冰袋，热仍不退。刻诊：身灼热、肤干燥、畏寒、无汗、口大渴，需不停地饮凉水，牙痛、喉痛、口疮，舌红、苔少，脉滑数。此复杂病情，乃阳明热炽伤阴在先，复为冰床冰袋凉遏在后，亟治拟泻火养阴，透表散寒，用白虎汤为主方：
生石膏30克(先煎)知母15克炙甘草5克粳米30克百合30克玄参15克麦冬15克银花15克连翘15克柴胡15克黄芩12克荆芥10克防风10克薄荷3克(后下)西萍参10克(煎汤代茶)竹叶6克
三剂，两天服完，一日四次。
二日后覆诊，当晚服药后即有微汗，24日上午体温已由38.9℃下降到36.6℃，中午曾一度上升至38.5℃，晚上即又恢复正常。表已解，当专意于清里。原方石膏增至45克，加大青叶15克、升麻10克，去荆、防、薄荷。三剂，一日三次。
9月29日体温已完全正常。口腔溃疡疼痛。仍用原方，另用人中白、枯矾为散剂外抹。十天后出院。
按﹕此案口大渴，身大热，脉滑数，无疑为白虎汤证，但以无汗为异耳。里热须清，凉遏须透，故石膏开始用小剂量，表解后用较大剂量清里，牙痛、喉痛、口疮，为热被冰伏，化为毒热上攻，故复入银翘、柴、芩清热解毒；术后又加高热伤阴，故用玄参、百合、西洋参。辨证用药，尚合理法，故十二日之高热遂得一药而退。
4.刘某，女，11岁，北京东城区麒麟碑胡同4号。1998年6月7日因发热咽痛，颈淋巴结肿大，肝脾肿大入某大学儿科医院，入院后确诊为传染性单核细胞增多症。用青霉素、强力宁、肝泰乐、维C及中药白虎汤加味，清开灵注射，体温一直未见减退。刻诊：发热(一日之内低则38.5℃，高则39.2℃)无汗、鼻塞、鼻涕黄稠、咽痛、双侧扁桃体肿大、恶心呕吐、不食、不渴、精神痿糜、嗜睡、夜间烦躁不宁、尿黄，舌尖红、苔薄黄腻。证属温毒夹湿夹表，拟清热解毒，兼以透达通利，药用：
芩10克栀10克七叶一枝花15克僵蚕10克连翘10克生薏仁20克
杏仁20克白蔻3克青蒿10克柴胡10克芦根30克滑石20克荆芥6克(后下)薄荷3克(后下)防风10克甘草3克
三服，一日一服，水煎四次分服。
药后，体温下挫至37.2℃，咽痛，有少许鼻血，原方加茅根15克、玄参10克，去柴胡、白蔻、苡仁、杏仁，寻愈。
按﹕此案在会诊前用过白虎汤、清开灵，而发热不退、无汗而热，当从表解，早用凉遏，以至诸多病变纷呈。所以会诊时一面透表(荆、防、薄、蒿)，一面清热解毒(栀、芩、七叶一枝花)、兼以化湿、通利三焦(三仁及滑石、芦根)，因药证相符，故疗效尚可。录此以见：石膏虽有良好的解热作用，但不是什么热都解，如此温毒夹湿夹表之证，即显然非其所长了。
我用虎杖
虎杖早见于《本经别录》，但不知道是什么原因，渐渐为人弃用，叶天士《临证指南医案.淋浊门》叶案云：“精关之间，必有有形败精凝阻其间……先议通腐一法，考古方通淋通瘀，用虎杖汤，今世无识此药，每以杜牛膝代之。”可见在叶天士的时代，已经“无识此药”了。直到20世纪50年代，药学大师叶橘泉先生的名著《现代实用中药》问世，也没有收载虎杖，还是他后来编著《本草推陈》时才收载的。
虎杖在川北、甘南，凡河沟浸润处，几处处有之。蓼科，丛生，茎高1～2米，直立如杖，色绿，中空，有斑点如血，叶圆如杏叶而大。四川民间称作“花斑竹”、“雄黄连”，前者言其植物形态，似竹而有花斑；后者可能是因为它有清热泻火作用。广东则名之为“大叶蛇总管”，意即可用于蛇咬伤。
我用虎杖的体会约有以下几个方面，兹分述之：
1．用于肺炎
虎杖性味苦平（《中药大辞典》），或谓苦寒（叶显纯《中药学》），或谓甘苦辛（《医林篡要》）。用于各型肺炎，都是较理想的一味药：正因为微辛，可以透邪外出；苦寒则能清热利湿，但不甚苦，而不致败胃伤中；既入气分，又可入血分，兼有清气凉血活血之长；既能利小便，又可以通腑，具疏通之性，导湿热痰火下趋。如此，则对外邪与痰、热、瘀，皆可绾照，一药而兼数长，皆深合肺炎病理者也。近30年来，重庆、上海、北京的肺炎方都采用虎杖，唯其配伍稍有不同，重庆方用虎杖配败酱草、鱼腥草、威灵仙；上海一方用虎杖配鸭跖草、鱼腥草、金荞麦根、白花蛇舌草，二方配半枝莲、百部、金荞麦根、鸭跖草，三方配白毛夏枯草、蒲公英、半枝莲、金荞麦根。北京一方配蒲公英、半枝莲、败酱草。读最近上海颜德馨老前辈寄给我的《疑难病诊治秘笈》，其自拟之“肺炎汤”即上海二方加鱼腥草，其用药的思路大致是用半枝莲、鸭跖草、金荞麦（即开金锁）、鱼腥草清热解毒，虎杖通腑泻热，活血化痰；百部降气止咳。颜老还谓：初起恶寒无汗者，加羌活发汗退热；高热便秘者，加生大黄通便泻热；咳喘甚者，加葶苈子泻肺热痰水。邓铁涛老前辈此次治疗非典，亦重用虎杖，取义或在用虎杖活血利水，以改变肺间质水肿，防止肺纤维化的发生。在既往文献中，也有单用虎杖干品500g，加水5000ml煎至1000ml，1日3次，每次100ml，用后体温在24小时内退至正常，胸透肺部炎症亦吸收，疗程平均9天的报道。
现代药理研究，虎杖对多种细菌、病毒以及钩端螺旋体都有抑制作用，此外还有镇咳、平喘、化痰、缓泻通便、利尿的作用。根据文献记载和个人使用体会，我先前在《中国中医药报》发表的《肺炎之我见》中提出虎杖是肺炎中期较理想的用药的观点，谨供同道临证时参考。
2．用于痛风
西医的痛风是人体代谢紊乱而致的多以单关节疼痛为首发症状的疾病。以其发病多在下肢膝关节以下，发病时疼痛如刀割，又多在夜间发作，局部红肿灼热，舌苔厚腻，脉象弦滑数，因此在辨证上多为湿热瘀浊。痛风虽然属于中医学痹证的范围，但照一般风寒湿热治之多乏效。吾师朱良春先生，本着他一贯的辨病论治与辨证论治相结合的精神，将西医的“痛风”命名为“浊瘀痹”，以泄化浊瘀、蠲痹通络为法，重用土茯苓（常用量60g）、虎杖、葎草、萆薢、苡仁、威灵仙（常用量各30g），配合泽兰、泽泻、秦艽、桃仁、赤芍、地龙、苍术、黄柏、牛膝，每收捷效，痛缓后再酌加补肾药如熟地、补骨脂、骨碎补收功。
1997年春，我曾陪同朱老前往无锡诊病，来诊者有很大一部分是痛风病人，且多为复诊者，反映甚佳，近年我在北京用朱老法治痛风亦多验。虎杖既能调整胃肠，通过大小便排出潴留于关节间的代谢废物，又有清热活血、通络止痛之功，《本草拾遗》谓其“主风在骨节间及血瘀”，《滇南本草》谓其“攻诸肿毒……利小便、走经络”，故应视为痛风性关节病不可或缺之品。
3．用于慢性前列腺炎
慢性前列腺炎为中老年常见病之一，常伴有前列腺肥大（增生），因其主要症状是排尿困难：尿等待、尿流变细、尿频、夜尿多，故多纳入中医学“淋证”范围，但如用一般利尿通淋药多不效，用抗生素或其他抗泌尿系感染药也不大见效，或暂时有效而屡发，患者医者都颇以为苦。
我的同学周安方对此病多年潜心研究，提出此病的基本病机是“肾虚肝实”，颇能扼其要。对于淋属肾虚，古籍早有记载，如《诸病源候论》说：“诸淋者，肾虚而膀胱热也。”肝实，则概括了下焦湿热、气滞、血瘀三个方面。以此，我在用药上多选制首乌、补骨脂、肉苁蓉、菟丝子、生熟地、淫羊藿、续断、牛膝；湿热首选虎杖（用量24～23g），次则海金砂、败酱草、蒲公英、白花蛇舌草、黄柏、苡仁、萆薢、石苇；气滞（会阴部胀坠）用枳壳、柴胡、乌药、木香；血瘀（前列腺增生抚之局部肥大或坚硬）用桃仁、山甲珠、琥珀、丹参、皂角刺、当归须、赤芍、益母草、泽兰；血尿加鲜白茅根、鲜车前草、小蓟、蒲黄、滑石、大黄、葎草。虎杖既能清热利湿，又能活血化瘀，不可或缺。
虎杖亦多用于诸淋。宋人许叔微《本事方》曾载：用虎杖煎汤，调麝香、乳香少许，治砂石淋甚效。一人之妻患此，每尿时痛楚不可忍，小便下砂石，在溺器中剥剥有声，百治无效，用此方“一夕而愈，目所见也”。前述叶天士医案中所说的古方“虎杖散”，通淋通瘀，可能是用《集验方》（单用虎杖6g为末米饮下），也可能就是许学士此方。此二方之外，叶氏之前古籍中用虎杖者尚不多见。
4．用于代谢紊乱
虎杖有调整胃肠、通利二便的功用，因此我常用它来治疗血糖、血尿酸、血脂、胆固醇高以及单纯性肥胖、习惯性便秘、高血压病等，对于调整机体代谢紊乱，有较好的疗效。
如老友雷兆祥，63岁，体重158斤（身高1.72m），腹大，脂肪肝重度，血脂、胆固醇均高于正常（数字不详），客居广东，常生气。遥寄一方，燥湿运脾，佐以疏肝：虎杖30g，泽泻30g，干荷叶30g，苍术、白术各15g，法半夏15g，厚朴10g，茯苓15g，陈皮10g，冬瓜皮30g，柴胡10g，姜黄10g，郁金10g，另明矾，每天吞米粒大一粒。服药26付，药后大便先是1日3次，渐减至2次、1次，无任何不适。再度索方，停明矾，原方加赤芍、川楝子、苡仁、丹皮、薄荷、青皮、车前草。15付药后颇适，体重由158斤减至128斤，检查胆固醇、血脂已恢复正常，脂肪肝亦消失矣，遂停药。2002年我返川后曾多次相见，至今犹坚持运动，已戒烟，酒也少喝，每餐八分饱，精神体力均佳，惟体重略有回升耳。
最近在三芝堂治徐某（门诊号215号），女，51岁，有糖尿病家族史，近日查空腹血糖7mmol/L，餐后9mmol/L，甘油三酯3.4mmol/L，血尿酸500mmol/L以上，血压亦偏高，诊脉弦滑，舌淡，苔腻，拟健脾运脂，用首乌、泽泻、干荷叶、冬瓜皮、苍术、厚朴、山楂、丹参、桑寄生、陈皮、法半夏、草决明、苡仁、鸡内金、萆薢，14付后加入虎杖、焦三仙。1月后，空腹血糖降至5.6，餐后7.8，血脂1.6，血尿酸正常，血压亦正常。
5．用于黄疸
虎杖有清热活血、利胆退黄之功，常用于胆囊炎、胆石症、急性传染性肝炎等疾患而有黄疸属湿热瘀结者，颇为合拍。
1975年，我在荷兰工作时，侨领董仕敏之妻妹，因胆囊结石在莱顿大学医学院手术，术后第三天，高热，恶心呕吐，腹胀如鼓，手不可近，目黄身黄，便闭，尿黄如浓茶。急请我出诊，荷兰医生坦承手术不成功，以致胆汁溢入腹腔而成胆汁性腹膜炎，除用抗生素外，又在下腹部打孔，用生理盐水冲洗，冲出物呈墨绿色苔藓状。诊其脉，滑数有力，舌质红，苔黄厚腻。证属里热实证，用大柴胡汤加减：柴胡15g，黄芩15g，姜半夏12g，枳实15g，厚朴10g，茵陈30g，虎杖30g，栀子15g，赤、白芍各15g，藿香15g，银花15g，大黄12g。服药后的第3天，高热顿挫，腹胀明显好转，大便日3～4次，黄疸消退大半，易方调理，不到半月即获愈。出院后腰尚不能伸直，头发脱落一半。此我在国外工作时所遇到的最重的病例，事过多年，犹历历在目。事后荷兰医生对病情迅速缓解颇感惊讶，并表示在莱顿大学急腹症用中药还是第一次。
虎杖用于胆石症的病例颇多，兹举一例：
李某，女，55岁，航天部五所。1997年6月13日来诊，患胆囊结石，有数枚，最大者0.8公分，右上腹、右肩胀痛不适，脉沉弦，苔微腻，大便干结。我用金钱草配虎杖、木香、柴胡、山楂、丹参、郁金、鸡内金、草决明、枳壳、威灵仙、赤白芍、香附，断续服药3个月，年底复查结石之大者已消失，但仍有泥沙状细小结石，且时有轻微疼痛，坚持再用10余剂，其痛如失，再检查小结石已不复见。
6．用于痤疮
痤疮粉刺，多由脾胃湿热挟痰血痰浊而成，好发于青春期男女，多发于面部，也有见于胸背及臀部者。其治以清热解毒，活血化瘀，化痰散结为主。我常用虎杖、白花蛇舌草为主药，配以银花、野菊花、丹参、黄芩、连翘、紫花地丁、白芷、赤芍、牡蛎、天花粉、僵蚕、生甘草。14付为一疗程，可连用1～3个疗程。轻者只用虎杖20g、白花蛇舌草30g。开水泡后代茶，大都可在1～2个疗程内显效，惟囊肿性、硬结性或形成窦道、瘢痕者需要更长时间治疗，同时还须配合外治法。
枸杞
枸杞在我国大部分地区，荒野河滩，几乎处处有之。但吾蜀所产，其果实既小，颜色呈橙黄色，也不甜。宁夏产枸杞子，最大者长可近寸，糖分也多，颜色深红，为正宗产品。中医处方中有写“甘杞子”者，是因为宁夏古属甘州的缘故。
枸杞属茄科落叶小灌木，植株高可二、三尺，但也有大者，西苑至颐和园之间同庆街有一家门口栽种的枸杞，就高逾二、三米。汪曾祺先生在一篇文章中说甘家口有一棵枸杞高一丈多，一到挂果的时候，一大丛绿叶像瀑布般倾泻而下，枸杞子则如红宝石般闪烁其间。我在1997年曾寓居甘家口半年多，携妻女溜弯时曾留心找过，都不曾找到。后来读沈括《梦溪笔谈》，说陕西枸杞竟有“高达丈余，大可作柱，叶长数寸者”，那恐怕就是“枸杞王”了。
枸杞子性平味甘，《神农本草经》说枸杞“苦寒”，是就整株而言。李时珍说枸杞叶味苦甘而气凉，根味甘淡而气寒，子则味甘气平，诚是。
枸杞子是著名的滋补强壮药，古方龟鹿二仙胶、左归丸、右归丸、还少丹皆用之。以其性平，故为平补之品，凡精血不足者，无论阴虚阳虚皆可用。古有“去家千里，无食萝摩、枸杞”之说，遂使人误以其为壮阳之药，实不足凭也。今在宁夏，其鲜者可作水果食用，就是明证(当然不能吃得太多)。叶天士说“王道无近功，多用自有益”，枸杞子之补，乃属“王道”无疑，危急之时，不能拿它救命，但补益精气，强壮身体，自有其潜移默化之功，所以李时珍把它的作用归于“精不足者补之以味”一类。今日临床，枸杞子常用于糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、萎缩性胃炎、肺结核病、贫血、神经官能症等慢性疾病，证属肝肾亏虚，症见头目眩晕、腰膝酸软、面色苍白或萎黄、遗精阳痿、视物昏花者。现代研究证实枸杞子确有促进免疫功能、增强抗病能力、促进造血功能、升高白细胞、保肝、降糖的作用以及促进生长的作用。
枸杞苗叶，名“天精”，亦供药用。天精味甘而苦，有清热毒、散疮毒、除烦热、健胃之功。我的家乡川北一带，每到春天，人们便采其嫩芽(当地叫作“狗地芽儿”)作菜，炒食、凉拌均佳。但为什么叫“狗地芽儿”呢，多年以来我一直不明白，后来才想到这可能是“枸杞芽”的误读，再想一想，“枸”是枸杞，“地”则是枸杞的根“地骨皮”。最近有人研制出一种保健药“仙人杖茶”，即用枸杞叶作茶。“仙人杖”乃枸杞之别名，但竹笋欲成竹时枯死者也叫仙人杖。我在刘民叔《鲁楼医案》中见过，但不知他用的是哪一种“仙人杖”？吾当起刘前辈于地下而质之。
枸杞根皮，名“地骨”，即中医处方中的“地骨皮”。地之骨，似言其根之深也。吾蜀中医耆宿熊寥笙老先生说“其(枸杞)根直达黄泉，得地之阴气甚厚，是以性寒凉，长于去痨热，退虚热”。我不明白老先生说的“黄泉”是什么地方，但他说的药效却是极对的。地骨皮长于泻肾火，治有汗之骨蒸潮热，亦能清肺中伏火，治肺热咳嗽咯血。近时药理研究更认为地骨皮除有显著的解热作用外，对高血压、高血脂、高血糖均有一定疗效。
地骨皮入药，清肺肾之热，一般常用量为15~25g。蒲辅周老先生治疗阴虚血热而致的月经过多或崩漏，用鲜地骨皮120g(干者减半)炖瘦肉吃。他认为地骨皮凉而不凝，不伤胃气，所以用大剂量也无妨。
附录：
丁兆平、王春娟二位先生对拙作《枸杞》一文中“中医处方中有写‘甘杞子’者，是因为宁夏古属甘州的缘故”的说法提出批评，他们的意见是对的，不惟指我错谬，而且丰富了我的知识。我谢谢他
鸡血藤
鸡血藤，《本草纲目》未载，始见于赵学敏《拾遗》。清人用鸡血藤似不太多；即用，也多用于“活血”、“去瘀”、“通利经脉”、“治手足拘挛麻木”，今人在实践中发现它养血补血作用也不错。
20世纪60年代中期，友人任和平先生的妻子患白细胞减少症，问我有什么好方法，我说药店里有鸡血藤浸膏片，不妨一试。药仅0.3元1瓶，10瓶才3块钱。服至一半，再复查，白细胞居然由2000升至4000，我们都很惊喜。从此，凡遇白细胞减少，我即用鸡血藤浸膏片，观察多例，效果不错。80年代初，贵阳毛某的妻子因肺癌专程到北京接受放射线治疗，当时患者的白细胞也只有2000，我让她服鸡血藤浸膏片。一个疗程下来，患者前胸后背都烤焦了，苦不堪言，但白细胞反而升到3000，毛某夫妇也都认为能有如此血象，系鸡血藤之力。
兹录近年治验一例：
王志新，女，65岁，1998年10月15日初诊。患者既往有糖尿病病史，极易疲劳，白细胞长期在3000以下，虽用过多种升白西药，亦不见升。舌淡，脉细弱，拟益肾填精，补气养血：鸡血藤40g、黄芪35g、当归10g、鹿角镑20g(先煎)、熟地10g、山萸肉10g、补骨脂10g、菟丝子15g、仙茅10g、巴戟10g、淫羊藿12g、杜仲15g、太子参20g、白术12g、山药30g、防风6g、女贞子20g、白芍10g、山甲珠4.5g(3次冲吞)。
11月3日复诊：服药半月，白细胞升至3800，精神体力均好转。原方加阿胶10g(烊，冲)，20服。
按：以上是此病例的原始记录，由于是门诊病例，故较为简略。汤方中用鸡血藤，是因为目前买不到鸡血藤浸膏片，如用片剂，或鸡血藤胶(四川有产)，效果当更好。鸡血藤配山甲珠粉，在升高白细胞上可能有协同作用。
百合
1970年夏，我在甘肃南部碧口电站作医生。适值隆冬，开山的炮声此起彼伏，群山震动。随着泥沙石块滚滚而下的，有很多酷似洋葱头的鳞茎。民兵拾来问我这是什么？由于没有茎叶和花，我也认不得，乃剥下几片，夹在信中求教于南京叶橘泉先生。不久，回信寄到工地，叶老说是百合。
惭愧，惭愧——我的家乡百合就很多，尤其在剑门关一带的山崖上，百合的长势特别好，花开时，满山皆白，有的花竟至一尺长!农家庭院亦多种植之，既作药用，又可供观赏。恕我孤陋寡闻，当时还不知道百合能作菜吃。20世纪80年代我去兰州、敦煌讲学时，始读到地方志上有关百合的记载：“兰州百合，大可盈掬，洁白如玉，瓣肉肥硕，香甜可口，佳蔬良药”，并第1次吃到肉片炒的百合。如今，北京可以买到真空包装的兰州百合，“西芹百合”更是大小餐厅的一道名菜了。
百合味甘，性微寒，有清热养阴、润肺宁神之效，多用于热病后期，余热未尽，或忧愁思虑，郁久化火伤阴而神思恍惚(《金匮要略》称之为“百合病”，近似于神经官能症、癔病)，亦用于久病干咳，痰少，肺虚有热者。百合滋而不腻，补而不峻，清而不凉，然须多服、久服始效。此外，百合尚有止血作用，《济生方》百花膏(百合、款冬花)即用来治久咳咯血；《食物本草》治肺热咯血，用鲜百合捣汁和水饮之；近贤姜春华先生自拟百合片(百合、白芨、百部、麦冬、天冬、丝瓜子)治疗支气管扩张咯血，有著效。
半夏
在我家乡的麦地里，半夏(俗称“麻芋子”)甚多，三叶，茎长不及尺，半夏其块茎也。拔起，去茎叶，在淘洗时撞去粗皮，晒干，即生半夏。麦黄在旧历五月，正值夏季的一半，故有“半夏”之名。
半夏的传统加工方法，是用米泔、石灰、明矾、甘草加水反复浸泡，或仅用明矾水浸泡，不仅费时费工，更重要的是损失了半夏的药效。曹颖甫《金匮发微》说半夏久经浸泡，是去精华而留渣滓，如欲立止呕吐，岂能得哉。我治呕吐、恶阻、痰饮、痰核、瘿瘤、失眠、痞满、眩晕，当用半夏者，都用生半夏，在四川工作的十数年间，从没出过问题，只有一次，我的学生把生半夏另包，嘱病者加生姜一块先煮半小时，病者是个老太太，回去以后竟然忘了，且误以为是贝母(半夏去粗皮后洁白如玉，故又有“水玉”的别名)，自作主张，冲而吞之，咽喉旋即发麻，指天划地骂了我半天。我也亲自嚼过生半夏，起初淡而无味，只觉得有些粘牙，继则咽喉发麻，约一、二小时始缓解。
我用生半夏的方法是：将生半夏与茯苓、生姜一起捣烂如泥，文火先煎半小时，尝一尝，不麻口了，再下余药。
生半夏的用量一般在10g左右。我在北京曾治疗一例溃疡病兼幽门梗阻的患者刘念，呕吐得很厉害，我在处方中用生半夏15g，病家去同仁堂取药，药师说：哪有生半夏用这么大量的，一定是医生忘了打小数点，径自改为1.5g，服后效果居然也不错。
生半夏用于妊娠剧吐有卓效，而且并不碍胎。我家乡县医院有一位年轻的西医外科大夫，其妻妊娠剧吐，吃食吐食，饮水吐水，经多方治疗仍不止，一筹莫展，已数日矣，看到我的一篇题作《半夏小识》的文章(当年县科委编印的一本小册子)，遂用生半夏10粒，打碎，加灶心黄土60g，浓煎与服，结果药未尽剂，呕吐立止。如今他的孩子已经上大学了。
1993年春夏，我在马来西亚色兰半州泰安堂坐堂，有位妇女叫山色拉的，28岁，妊娠二月余，恶心呕吐，食不下，食后腹胀，左胁痛，脉弱滑，舌淡，我用六君子汤少加柴胡、芍药，方中用生半夏10g，三服后吐止，胁亦不痛矣。乃去柴芍，并停用生半夏，又吐，乃再用之，三服吐止，易方调理而安。
20世纪70年代初我在甘南碧口采药时，曾采到过与三叶半夏不同品种的掌叶半夏与水半夏，掌叶半夏的块茎大如芋艿，我们也当半夏使用。最近见到上海有人用掌叶半夏治疗肿瘤，并已初见成效，北京的大小药店却没有这味药。
防风
防风又名“屏风”(《本经别录》)，李时珍说“防者，御也，其功疗风最要，故名‘屏风’者，防风隐语也。”为什么要用隐语？恐怕是江湖医生为了渔利的缘故，就像古方“举卿古拜散”一样，不过是“荆芥”二字的谐音而已。
防风有发汗、止汗的双相功能。发汗、辛温解表剂中常用它，因其有辛温发散之功而不燥不峻，向有“风药中之润剂”的称誉，代表方如大家熟知的荆防败毒散、五虎汤(荆芥、防风、羌活、苏叶、白芷)，《证治准绳》防风汤(防风、葛根、桂枝、当归、秦艽、茯苓、杏仁、黄芩、甘草、生姜)等。此外亦多用于风寒湿痹，《百一选方》之蠲痹汤，《千金方》独活寄生汤，方中都有防风。止汗，则早见于宋人方书，如《易简方》用防风、川芎、人参为末，治“睡中盗汗”；《仁斋直指》龙胆散用龙胆草、防风为末，治“盗汗有热”，李时珍《本草纲目》用防风去芦为末，每服二钱，浮小麦煎汤送服，或防风用麦麸炒过，猪皮煎汤下，并治“自汗不止”，皆可为例证。也正因防风有止汗的功效，所以“玉屏风散”以防风与黄芪、白术相配，用以治疗自汗。后来叶天士移用此方治疗脾肺气虚，皮毛不固之“数数(频频)伤风。”从来论者咸以为方中防风的作用是“引黄芪至表”，“助黄芪达表”、“防风系黄芪白术达表之引经药。”黄芪本有达表固表之功，未必一定要借防风才能达表，白术也能走表，仲景治风湿在表即有麻黄加术的先例。
防风是风药，风药皆升，且其色黄、味甘，及肝脾经，其性又柔和，故叶天士用补中益气汤，每嫌升麻太过，多以防风代之。至于痛泻要方之用防风，其用意也在于升健脾阳
柴胡不劫肝阴
“柴胡劫肝阴”之说，出周扬俊《温热暑疫全书》。说是他的老师林北海说的。至叶天士援引此说，王孟英大肆渲染，影响乃巨。柴胡性味苦平，何以能劫肝阴？大概是因为柴胡的升提，但今人实验研究：单用柴胡、升麻，并无“升提”作用，单用参、耆，有一定的“升提”作用，参、耆、升、柴同用，始具明显的升提作用。章次公先生曾根据《本经》柴胡“推陈致新”、“去肠胃中结气”等记载，并考证《千金》用柴胡65方，《翼方》35方，《外台》54方，《本事方》11方，结合自己的用药经验，认为柴胡功用有三，除解热外，还有袪瘀和泄下作用。《章次公医案》曾用大剂量（30～60克）柴胡治热病，谓其“退热通便，稳当无比”。且常与葛根同用，颇不以“柴胡劫肝阴，葛根耗胃汁”为然。姜春华老师说他常用柴胡治外感高热、肝病、胆道疾病及妇女月经不调，即使大量长期使用，也未发现柴胡劫伤肝阴的副作用。相反，柴胡有保护肝脏的作用，且能降低转氨脢，已为药物实验及临床实践证明。应该说柴胡劫肝阴之说，是前人对于柴胡的一种误会。
附：南北柴胡俱用根，浙江、江苏、上海则用带叶的茎，吾蜀亦用柴胡茎叶，唐容川《本草问答》谓四川梓潼所产柴胡最佳。这种柴胡我采集过，茎深绿色，高一二尺，叶狭如竹叶，故又名竹叶柴胡，春天开小黄花，根极细小，不入药。

admin · 发表于 2011-4-5 12:34:55

蜂房治尿床有特效
蜂房有强阳起痿、开痹止痛之功，常用来治疗阳痿、痹证、鼻炎、龋齿痛、肿瘤、远年咳嗽。吾师朱良春先生经验，用于顽固难愈的尿床尤具特效。其方法是将蜂房（中药店有售）100g，剪碎，放铁锅中慢慢加热，直至松脆时趁热碾成细末，每日早晚各服4g（可混入白糖开水中冲服）。
成人尿床是很痛苦的事，记得三十多年前，我在甘肃碧口工作时，有一同事，从小患此病，偏偏此君又天生奇懒，尿了床，不洗不晒，以至室内尿气冲天，人皆掩鼻。他自己也是做医生的，用过肾气丸、缩泉丸之类，毫无用处，因此对于治疗失去了信心。
我过去治疗此病，也颇下过一番功夫，有效者少，不效者多，或暂时有效，停药又犯。后来在补益脾肾方中加甘草、麻黄、龙骨、效果好一些，但也不理想。后来读我们四川中医耆宿李斯炽先生的一本书，发现李老有一单方：公鸡肠一具，洗净，加调料炖汤吃，试用以后，有一定疗效，但因为加工麻烦，又要天天吃，除非开饭馆的，否则哪有那么多鸡肠？加之北方人本来就不喜吃肠杂，所以观察到的病例很少。
1998年春，我与朱老在厦门海外中医培训中心讲学、门诊，当谈及此病时，朱老说不妨用用蜂房散。一年前，有一高中女生宗某来诊，患尿床二年多，花了很多钱都没治好，心情之压抑自不待言，且因此而无法住校，学习成绩下降。我即用蜂房散，服药当天即无尿床，观察至今，其间仅有两次尿床，基本治愈，患者及其父母均大喜过望。
锅巴焦
在没有电饭煲之前，哪家煮饭不糊几次锅？这糊了的锅底，就是“锅巴焦”，四川人叫“焦锅巴”，江南则叫“焦饭滞”。
虽然《本草纲目》不载，民间以焦锅巴入药则久矣。此物有和中、健脾、消食、止泻之功，或以水煮成焦锅巴粥，则焦苦之味全无，竟成焦香可口之味；或以之为细末，1日3次，每次1勺(约10g)，开水送服，其效奇佳，不花一钱，无任何毒副作用，可以放心地用，勿以其为寻常易得之物而轻贱之。
解放前，吾乡有一位姓高的，在成都做生意蚀了本，搭“黄鱼”车到了绵阳，两手空空，颇以没有回家的路费发愁，忽然听说当地许多小孩子患腹泻，延医吃药，全然不效。他灵机一动，想起蒲辅周先生告诉他的一个单方来，便在饭铺里讨些焦锅巴，晒干，研细，包成10g一包的小包，沿街叫买，居然吃一个，好一个。他由此而赚到路费，风风光光地回了梓潼。
《蒲辅周医疗经验》(1976，人卫版)载：黄金膏(又名锅焦丸)，即以焦锅巴为主药，辅以山楂、神曲、砂仁、鸡内金、莲子之类，谓“此方性味和平，无论男女老幼，中虚脾弱，肌肉消瘦，久患下利(腹泻)，或大便不成形，俱可久服”。由此可证上属传闻是有其依据的。清代《种福堂公选良方》也有一张方子叫“玉露霜”，用陈米锅焦500g，炒白术60g，陈皮45g，莲肉、苡米各120g，糯米、绿豆各500g，均炒熟，研粉，每服60g，1日2～3次，滚开水调服，主治老人脾虚气弱，食少便溏。与叶天士同时的缪遵义的“四五培元粉”(百合、芡实、山药、莲肉、苡米、谷芽、麦芽、神曲、砂仁、粳米、焦饭滞)也用它(见《清代秘本医书四种.松心医案笔记》)。
锅巴焦入菜，即有名的“锅巴肉片”，这道菜又称做“天下第一菜”。其做法是将锅巴焦糊的部分温水浸后除去，晾干，放油锅中炸酥，然后迅速地浇上肉片、滋汁——哗啦啦一声，香味四溢。于是，在抗日战争期间，生活在大后方的生性幽默的四川人，又给这道菜另起了一个名字：“轰炸东京”。
十大功劳.苦丁茶.目木
十大功劳，《本草纲目》无载，大约从清代开始才有人使用，由于药用部分为其叶（也夹杂一些果实），所以处方又作“功劳叶”。
功劳叶长于退虚热，是因为它性味苦寒，既具清热除蒸之力，又具一定的滋养作用，所以阴虚内热者用之颇宜，既无地黄的峻补与黏腻，又非黄柏之有泻无补。我常用功劳叶治疗糖尿病、肺结核病属于阴虚内热，证见颧红，心烦，潮热，盗汗，舌质红，脉细数者。汤剂用量一般以20～30g为宜。
十大功劳的根、茎，药店无售，而药用价值更大，因含小蘖碱，有较好的清泻湿热的功效，草药医多用它治疗痢疾、肠炎、黄疸以及目赤肿痛。20世纪70年代初期，我在甘肃电站工地作医生，适遇当地痢疾流行，同事许万谦大夫用氯霉素、合霉素乏效，我即携众前往碧峰口，采掘到大量十大功劳根、茎煮大锅药，作治疗及预防之用，收效奇佳。
十大功劳常与枸骨相混。前年冬天，我在江苏南通小狼山酒店的鱼池旁，看到形态相近的十大功劳和枸骨各一株，仔细比较，前者叶阔，浆果卵圆形，暗兰色，被蜡粉，后者叶小，果实则呈鲜红色。二者虽科属不同，一属小蘖科，一属女贞科，但因其形态、作用都相近，所以常常混用。如我读张路玉《本经逢原》时发现，张氏就把枸骨叶混同于十大功劳了。
枸骨叶或功劳叶，经蒸压过后，即为苦丁茶，行销于北京、安徽、浙江。而四川、贵州之苦丁茶，则多用女贞叶。两种苦丁茶之别，在前者浸泡后其味苦劣，很难喝；后者虽然也味苦，但苦后微微回甜，口感稍好一点。
90年代中期，我在欧洲工作时，见十大功劳、三棵针、小蘖等小蘖科植物几乎遍布公有绿地及私家庭院，其植物形态与我国所产殊无二致，且在风雪中亦不凋谢，一串串紫色、红色的浆果，在白雪的掩映下晶莹可爱。不过欧人仅拿它们作观赏之用。我介绍给当地一位医师，用小蘖的根洗净煎煮，过滤后洗眼治目赤肿痛，效果很好。我告诉她，在日本，小蘖的别名就叫“目木”。
泡参
在马来西亚泰安堂工作的时候，看见药柜里用中文大书“泡参”二字，大吃一惊，请药工拿给我看看，始知不过别直参而已，并不是我家乡出产的泡参。在四川，处方开泡参没问题，但一出川，特别是在北京，你再开泡参，药店的人准会说“没有”、“不知道是什么药”。其实泡参在北京也是有的，不过叫“南沙参”罢了。
南沙参的功用，《中药大辞典》（江苏新医学院编）谓：养阴清热，祛痰止咳，治肺热燥咳，虚劳久咳，阴伤咽喉疼痛。这恐怕弄错了，因为养阴清热云云，乃北沙参的功用也。张山雷说“今市肆中北沙参坚实而瘦，南沙参空松而肥，皆微甘微苦，气味轻清而富脂液，故专主上焦，清肺胃之热，养肺胃之阴，性情功用，无甚区别。”（《药品正义》）张先生的意思是二者功用差不多，其实，南沙参与北沙参应该是两种药：①科属不同：南沙参属桔梗科，北沙参属伞形科；②性味不同：南沙参甘淡，性平，北沙参甘寒；③功用不同：南沙参补肺脾之气，适用于脾肺气虚，倦怠乏力，食少，自汗，舌淡，脉弱者；北沙参善养肺胃之阴，适用于热病后期或久病阴虚内热，干咳，痰少，低热，口干，舌红，苔少，脉细弱者。此外，就二者质地而论，北沙参坚实，南沙参空疏，故按唐容川的说法，坚实者用于养阴，空疏者用于补气。
我不知道前人是怎么划分南北沙参的。如以南北为地域概念，则南北沙参在我家乡四川都产。我前不久还在电视上看到川北山区药农一背兜一背兜地卖北沙参的情景；至于南沙参，从原植物到药材，我见得更多，我亲自采集过的南沙参，恐怕不止100斤。因此，在这里我斗胆地建议今后处方用“沙参”者，即是北沙参；而南沙参，则可改称“泡参”，以示区别。
犹忆1968年，我在北京拜访乡前辈蒲辅周先生，当谈及泡参时，蒲老说：这是味好药，其味甘淡，可补脾肺，其体空松，补而不壅。虚人外感，用参苏饮、人参败毒散一类处方时，改用泡参，不仅价钱便宜得多，而且更好在不致助邪。当时我说：泡参毕竟力薄。蒲老说：不然，可以多用点嘛。他说他在成都时曾治一妇女血崩（功能性子宫出血），属脾不统血，家贫无力购人参、党参，用归脾汤加减，方中用泡参至四两（120g），一剂见效，二剂血止，可知其补气摄血的效果也很不错的。
马勃
唐代文学家韩愈曾说：“牛溲马勃，兼收并蓄。”牛溲，即牛尿，但也有释为“牛遗”，即车前草的；马勃则属菌类。以“马”为名，据李时珍说，只是取其“大”的意思（见《本草纲目.马兰》条）。的确，在汉语里，诸如“马路”、“马褂”，也都是言其大，和“马”一点儿关系也没有。
马勃能有多大？我在四川山区工作时，曾见到过一堆土豆大小的新鲜马勃，采回来，去掉有点儿韧性的表皮，烹而食之，口感比豆腐还要细嫩。及至几十年后，我在荷兰乌特勒支市度假村的丛林里，见到的马勃则大如人头。记得寇宗奭说马勃“有大如斗者，小者如升杓”，可以证明所言非虚。不过，身在异国他乡，不敢贸然食之，只拖起一个来照了张相。
马勃出土后不几天，经太阳一晒，即化为尘粉，颜色也由浅黄、乳白而变成深褐色，药用的马勃就是这些尘粉状物。
马勃辛平无毒，有清肺、解毒、散热之功，东垣名方普济消毒饮（治大头瘟，即腮腺炎）就用它。寇氏方单用马勃，拌以蜂蜜，如丸大，含化，治喉痹咽痛。此外，还有人用它来治疗久咳、失音、吐衄，外科则用它外用治疗疮疡久不收口者。已故名中医章次公先生曾独出心裁地用马勃吞服治疗胃溃疡或糜烂性胃炎，可能就是受到了马勃外用治疗疮口不敛的启发吧。
梓
梓树常有“木王”的美誉，其木材可作家具及雕版刻字之用，所以木匠又称作“梓匠”。虽然现在早不用木刻版书了，稿成交给出版社，我们仍然沿用古人的说法：“付梓”。桑梓，指故乡，可见古人不仅植桑，而且种梓，这两种树当时应该是极为普遍的。今天桑树还很多，知道梓树的人可不多了。我的第二故乡是四川省梓潼县，即是以“梓树潼水”而得名的，但故乡的人差不多都不知“梓树”为何物，见之，则呼为“豇豆树”，以其下垂的果实长达尺余，略似豇豆荚也。梓树在我国大多数省份均有产，欧洲也不少，我在荷兰乌特勒支市工作时，即见市郊有很多梓树，大可合抱。
梓白皮见载于《神农本草经》，记载很简略，只说它“味苦寒，主热，去三虫”。张仲景《伤寒论》麻黄连翘赤小豆汤(麻黄、连翘、杏仁、赤小豆、生梓白皮、甘草、生姜、大枣)治“伤寒瘀热在里，但头汗出，小便不利，身发黄”。瘀热在里，不从汗解，故发黄。方用麻、杏、生姜发散于表，赤豆、连翘、梓白皮清热于里。梓白皮在方中的作用是清利湿热。近人推广此方之用，治疗湿疹、荨麻疹颇效。
梓实入药见于近贤叶橘尔《现代实用中药》一书，谓有利尿作用，用于急性肾炎水肿。《四川中药志》用梓实与梓白皮、玉米须配伍，也有单用梓实15g，水煎服治浮肿的。但现在药店无梓实与梓白皮，却用桑白皮代之，仲景奔豚汤用的李根皮，药店也不配售，也只好代之以桑白皮。可怜前人许多好的经验用药，就这样被现在的药店一一地拒之于门外了，“木王”也不能幸免。
淡菜.牡蛎
淡菜
淡菜，是海产贻贝的肉。江浙、福建、广东等沿海地区的人几无不知淡菜可煲汤吃者，内陆省区知道它的人恐怕就不多了。
淡菜性咸温，味淡，富有营养，为补肝肾、益精血之佳品，可用于头晕、盗汗、遗精、阳痿、腰痛、脚弱、脱发、妇女崩漏带下等虚弱病证。
早在唐宋时期，中药文献中即有关于淡菜的记载。清代叶天士常用淡菜入药，如《临证指南医案》肝风门沈案、胡案即用淡菜配伍地黄、阿胶、白芍、萸肉、茯苓滋养肝肾，平熄肝风；同书眩晕门田案用淡菜胶配龟版胶、阿胶、熟地、萸肉、茯苓、石斛滋补阴血、息风定晕；虚劳门蒋案、朱案、金案也用淡菜，并且在金案中指出：“重镇以理其怯，填补以实其下，血肉有情，皆充养身中形质，即治病法程矣。”(徐灵胎对淡菜入药颇有微辞，是他的保守思想在作怪，未足为训也)。后来，吴鞠通《温病条辨》有小定风珠一方(生鸡子黄、阿胶、龟版、童便、淡菜)治疗温病后期，阴液亏耗动风，“既厥且哕”，并谓淡菜生于咸水中而能淡，外偶内奇，有坎卦之象，能补阴中之真阳，其形翕阖，故又能潜真阳之上动。实则淡菜合阿胶、鸡子黄填补精血，合龟版、童便则滋阴而潜阳，引火下行而已。
淡菜滋养阴血与龟鳖同功，且其味淡而鲜美，又不滋腻，不上火，价又廉，可以之入汤药，也可煲汤作食疗，惟须多食、常食，始克有济，以“王道无近功”也。一般用量每日量30～50g，用温水浸泡20分钟，洗去盐味及泥沙即可。
牡蛎
1994～1996年，我在荷兰欧洲中医进修培训中心任教。当讲到中药牡蛎时，有位叫玛丽塔的学生问我：牡蛎有没有滋养强壮作用？我说：没有。牡蛎敛阴潜阳，只用于止汗、涩精、化痰、软坚。她说：你讲的牡蛎，只是牡蛎的外壳，准确地说应该称“牡蛎壳”，而牡蛎的肉，在欧洲始称为“牡蛎”。既然是可食的肉，就应该属于“血肉有情”之品，具滋养强壮作用。她言之成理，我点头称是。在中国，古昔皆习惯地称“牡蛎壳”为“牡蛎”，牡蛎的肉，则称之为“蛎黄”。《本草拾遗》说蛎黄煮食“主虚损”，《医林篡要》谓其“滋阴养血，清肺补心”，确有强壮补益之功。教学相长。外国学生多能像她这样独立思考，使我亦获益不小。
橄榄.藏青果.金果榄
橄榄是橄榄科橄榄的果实，新鲜者其色碧绿，故又名“青果”。入药亦称“青果”。嚼之，其味苦涩，久而回甜，因而又有“谏果”、“忠果”之名，取“忠言逆耳，事后才觉得很对”之意。此药有清肺、利咽、生津化痰解毒之功，诸家本草谓：
1.开胃、下气、止泻。（《日华子本草》）
2．嚼汁咽（之）治鱼鲠（鱼刺鲠喉）。（《本草衍义》）
3．平肝开胃，润肺滋阴，消痰理气，止咳嗽，治吐血。（《本草再新》）
4．主鱼（即河豚）毒。（《食疗本草》）
5．治咽喉痛，咀嚼咽汁，能解一切鱼鳖毒。（《本草纲目》）
6．主消酒。（《开宝本草》）
7．风火喉痛，喉间红肿。（《王孟英医案》）
8．治急性菌痢。外用治湿疹等急性炎性渗出性皮肤病。（《中药大辞典》）
9．咽候肿痛，咳嗽痰中带血。（《四川中药志》）
10．肠风下血。（《本草求真》）
11．治心痛、胃脘痛。（《本草求原》）
12．治崩漏，清肝肺热，除痰降火。（《双乐室医集》）
13．治一切喉火上炎，大头瘟症，能解湿热，春温。（《滇南本草》）
《王孟英医案》青龙白虎汤，即用橄榄、生萝卜水煎服。橄榄“清足厥阴内寄之火风，而靖其上腾之焰，”萝卜“化手太阴外来之燥热，而肃其下行之气”，“合而为剂，消经络留滞之痰，解膏梁色面之毒，用以代茶，则龙驯虎伏，脏腑清和，岂但喉病之可免耶？且二味处处皆有，物异功优，久任无弊，实能弭无形之患，勿以平淡而忽诸”。现代药理研究证实，萝卜中含有抗病毒的活性物质干扰素诱生剂，证明王孟英说此方不仅可以治疗喉病，而且对呼吸系统、消化系统由风、火、痰、毒而致的疾病也有预防和治疗之效，是既有实践依据，又有预见性的。三十多年前，我和蒲志孝师兄就用此方作大锅药预防呼吸道传染病，此次“非典”流行，我又在《肺炎之我见》一文中向读者推荐此方，花钱少，又无副作用，用它来“弭（清除）无形之患”，不是很好么？
和橄榄同有“青果”之名，且功用相似的，则是藏青果（又名“西青果”），为使君子科植物诃子的幼果（未成熟者）。目前市售的藏青果有两种，一是从尼泊尔经西藏进口的，一是国产的。二者的区别是前者较小，其形不规则，后者较大，更像橄榄（两头小，中间大）。藏青果与橄榄虽然科属不同，性味却很相近，文献记载有清热生津，治扁桃体炎、急性肠炎、菌痢、肺炎、喉炎之效，说明其功用也相似。藏青果成熟的果实即诃子，传统用来治疗久咳、久泻的，但现代文献却有治大叶性肺炎（配瓜蒌、百部）、菌痢、白喉带菌者的记载，前人也有“诃子下气，以其味苦而性急喜降，经曰‘肺苦急，急食苦以泄之’，谓降而下走也，气实者宜之。……治肺气因火伤极，遂郁遏胀满，盖其味酸苦，有收敛降火之功也”（《本草衍义补遗》）的认识。由于如此，青龙白虎汤中的橄榄（青果）如无，径用青果或诃子代之，也是可以的。
金果榄则是防己科植物金果榄的块根，形状扁圆，略似橄榄，性味苦寒，无毒，其作用亦与青果、藏青果相近而清热解毒之力更强，常用于咽喉疼痛、急慢性肠炎、菌痢、腮腺炎、上呼吸道感染、口腔炎、流感、急性支气管炎、肺炎、伤寒、胆道感染，有显著的退热抗炎的作用，惟脾胃虚寒者忌之。
白屈菜
白屈菜属罂粟科植物，苦，微寒，是镇痛良药，常用于胃痛、肠痉挛，对胆囊炎、胆石症尤有殊功。
我在荷兰北部城市斯富伦的街头，曾见当地人摆的草药摊，药品都很干净，切得细细的，装在玻璃罐里，但似乎很少有人光顾。我曾问摊主：胃痛吃什么草药好？他们很热情地拿出一撮草药来，但切烂了，看不出植物形态。后来有人告诉我，那是白屈菜，荷兰有名的胃药“乐得胃”就用它和小苏打配方。回北京后，一次我去京郊黑龙潭旅游，逢一京郊农民，当时已是景区的管理人员，他一路走一路和我聊天。他说他认识很多草药，说着说着，就从路边拔起一棵草来，说：这是白屈菜。白屈菜茎高尺余，开黄色小花，叶面淡绿，背面呈白色，断其茎，则有金黄色稠液汁流出。
我曾在门诊治一中学退休教师名何全秀者，患结肠炎，腹痛腹泻，我在方中用了白屈菜15g，她跑了好多家药店都说没有，后来不知在哪里买到了。白屈菜的止痛作用似不在延胡索之下，而且文献记载它还有清热解毒、退黄、利水之效，用于肠胃疾患，就更为合拍。
红铅
读清人吴天士《医验录二集》（《新安医籍丛刊.医案医话类（二）》，程亦成等点校，安徽科技出版社，1987）药伤气绝症汪姓案，有云：
余藏有红元数分，为制丸药佐之。
点校者注谓“红元，疑是上等红砒之别称”，不觉骇然。“红元”之“元”，当是“铅”字之假借，“铅”，读yuán，南方人过去都读这个音。“红铅”是古代方士的用药，不知点校者怎么会想到这是“上等红砒”？如果真用红砒合药，会出现什么样的后果？即以这一病例言之，正气将绝，无论如何，也断无用“红砒”之理。点校、注释古书，尤其是动关人命的古医书，一定要慎重，“知之为知之，不知为不知”是做学问的准则，千万不可如此轻率。
红铅是什么药？现在可能知道的人不多了。它就是女性的月红，室女初潮之月经，谓之“先天红铅”，俱载于李时珍《本草纲目.人部》，不过李时珍对此是持批判态度的。他认为这都是邪术家所为，是“巧立名色”，以邪术鼓弄愚人，而误以为服此即可“采阴补益者”，更是愚不可及。他郑重地写道：“凡红铅方今并不录”。
由此而联想到明史三案中的“红丸案”，明光宗朱常洛服鸿胪寺丞李可灼所进的红色丸药后暴毙，此丸药即是以“红铅”为主药的。先前我曾想李时珍对“红铅”的态度，似与此案有一定关系，但一查证，他死于万历21年（公元1593年），其后27年才有红丸案出来。
学方四境界
初学医时，听老师讲，邻县有一老医，一辈子用一张荆防败毒散，几十年盛名不衰。中年来北京后，又见老前辈中，有毕生用一方加减者；也有专攻某一病，只要是那个病，便用一张固定方者。读书读得多了些，见古人也有这样的，薛立斋、高鼓峰便是。《薛氏医案按》全部的方加起来不过20来首，用得最多的是补中益气汤，六味、八味地黄丸。高鼓峰《四明心法》以25方统率万病。曹颖甫、陈逊斋两先生都是治《伤寒论》的大家，曹先生非仲景方不用，对清代温病学家之用桑叶、菊花深恶痛绝；陈先生则宣称“用仲景方以不加减为可贵”。对于这些，我一向是不以为然的。前人的好见解、好经验，我要学，但不学他们的狭隘与偏执。
我在湖南、河北讲学时，大学生们问我：方剂重要不重要？临床究竟要掌握多少方才好、我说：方是理法方药的一个部分，岂有不重要之理！就大学教材而言，200多个处方，初入门墙，也就够了，当医生以后，恐怕还得增加一倍吧。
学生听了，纷纷咋舌。又有人间我：你会多少方？我不能答，没有算过，不能在这些可爱的年轻人面前吹牛。但我告诉他们：南京有位樊天徒先生，知道一万首处方。
学生再问：临床都用得着吗？记那么多有什么用呢？问得也有道理。于是我向他们谈了我学习方剂的一些体会，我称之为“学方四境界”。
必须记住一些名方及常用药。大学教材的选方还是比较精的，各方面有代表性的方子差不多都选了。二三百方不算多，对于年轻人，要记住这二三百方，是不难做到的，只要下死功夫背就行了。歌诀琅琅上口，好记；也可以自己编顺口溜来记。我的朋友绍兴董汉良医师曾经编写过一本《方剂趣味记忆法》，可以参考。年轻时记得的东西，到老来还忘不了，这叫“童子功”。背得了，不久又忘了，怎么办？再背。重复是记忆之母。
学习、记诵的目的在于运用，因此进一步须深入理解其立方之义。君臣佐使，药物用量，都要搞清楚，此外，还要学会作同类方的比较分析，例如桂枝汤与麻黄汤，麻黄汤与麻黄加朮汤，麻黄加朮与麻杏薏甘汤，大小青龙汤，小青龙汤与射干麻黄汤，桑菊饮与银翘散，三承气汤……。比较分析的结果，是能明白处方用药的要点，同时也会加深对方子的记忆。理解是记忆之父。需要指出：有些方子，是撰方的医生一生心血的结晶，如东垣的补中益气汤，丹溪的大补阴丸，陶节庵的回阳急救汤，吴澄的补脾阴正方等等。有的医生简直是“名以方传”，如三子养亲汤的撰方人韩飞霞，一贯煎的撰方人魏柳州，牵正散的撰方者杨倓等等。如能由其方而进一步学习他们的学术思想，不仅方记得牢，收获也更大。
把学到的方剂运用于临床，并在临床实际中学会加减变换，此外，还要不断补充没有学过的有效的新方，借以丰富自己。“加减变换之美，从来所无。”这是已故名医程门雪评叶天士医案的话。叶氏之心思灵巧，确实很少人能及。若能细读叶案，从中揣摩，受益无穷。
已经作医生10年、20年，有了较丰富的理论知识和临床经验之后，就要逐步摆脱方剂的约束，以追求更好的临床疗效。宋代名医许叔微说：“余读仲景书，用仲景法，而未尝泥于仲景方，斯为得仲景之心”。说得好。元代罗天益也主张“临病制方”。已故名中医蒲辅周先生更进一步强调“一人一方”。他说，医生没有“通关钥匙”，看病就如同拿钥匙开锁，一千把锁，就要一千把钥匙。就是所患病状完全相同，但人有男女老幼，地有南北东西，时有春秋冬夏，人体有不同禀赋、体质以及不同的生活、精神环境，就要我们同中求异，做到，“一人一方”，我理解“一人一方”的意思，是用方而不执方，只有这样，才能摆脱习用的套方套药的路子，提高疗效。明乎此理，临证之际，有现成方可用者用之，有些不合适的加减变换之，完全不对路子，无方可用者，则因证立方，自僻蹊径。正如东垣的老师张洁古说：前人之方，也都是前人对证之药，你要用，就必须审证求因，“体指下脉气”，看合适不合适。他曾形象地把这比作拆旧房，盖新房，有的材料可用便用，用不上就不要用，完全不适用就只好自己想法子。孙思邈说“读方三年，便谓天下无病可治（不在话下），及治病三年，乃知天下无方可用。”韩飞霞也说“余每以夜央跏坐，为人处方，有经旬不能下笔者”，道出了作医生的甘苦。事实上医生的许多好方，都是这样“逼”出来的。

admin · 发表于 2011-4-5 12:35:13

关于医书种种
借书
四十年前，我在四川梓潼拜师学医，老师先授以《医学五则》。此书作者为清末中江人廖云溪先生，书凡五卷，曰：《医门初步》、《切总伤寒》、《药性简要》、《汤头歌诀》、《增补脉诀》。此书作为课徒之书，在川北流行已久。其中，汤头大体上取自汪昂，药性则以汪氏《本草备要》为蓝本编成歌诀，脉诀以李时珍《濒湖脉诀》为主。《初步》则颇不足道，最差的是有关伤寒的一卷：“一日二日宜发表而散，三日四日宜和解而痊，五六日便实方可议下，七八日不愈又复再传，日传两经名为两感……”大悖仲景原义。质之业师，业师说：尽信书不如无书—旨哉言乎！于是，我便尽可能找其它书来读。其时适值二版中医院校教材公开发行，无奈僻处小县城，总买不齐，一遍遍去书店询问，××书到了没有？同时，学徒补助费一月仅人民币八块，就是一下子到位了，也买不起。只好到处借书读。业师新三先生惜书如命，向他借书，很难启齿。一次，借了他一本《中医学基础理论》，谁知上厕所时不慎一下子落入茅坑，急得我眼泪都下来了。好在有位西医马锡昌斯时大施援手，救我于水火之中：他说他刚好有这本书。以后，我在肖老安相先生、师兄发祥、志孝以及其它同学那里都借到不少书。借了书，就边读边抄。如南京的《伤寒论讲义》（《释译》前身），张锡纯的《衷中参西录》，曹颖甫的《经方实验录》，孙一奎的《赤水玄珠》等等，都抄过。为了省钱，都是用蝇头小楷，至今手边还留有一部分，有时翻出来看看，既觉得高兴，又有些心酸。前些年，金寿山老师在一篇谈治学的文章里说，他的经验之一是：书，是不买的好。他说，你买了书，就放进书柜里，不知什么时候拿出来读。如果不买，想看什么书，可以去图书馆借，借书都是有期限的，势必要逼着你读，逼着你动笔摘抄。此说可谓深得我心。
在上海延安饭店，一次统稿组和顾问组的人在一起闲聊，谈及已故名医章次公先生，严世芸兄忽然愤激地说：章次公最没品德了---一时语惊四座。我的老师朱良春老当时也在座，他正是章先生的高足，连声问：怎么啦？怎么啦？严说：“他借了我父亲（苍山先生）一部善本书，不但不还，一高兴竟然转赠给他人了。气得我父亲生了一场病。”一时满座哗然。朱老也满面通红地承认，章老名士风流，不拘小节，或有此事。
惜书
书是读书人的至宝，当然要爱惜，对那些得来不易的书，就更是珍若拱壁了。上海范行准先生藏书极多，有不少善本、珍本。据朱良春老告诉我，解放前，这位范老先生因为要买一部什么书，钱不够，大冬天把棉衣当了，才凑齐书款。捧著书，一路冻得打哆嗦。刚好章次公先生出诊回来，在人力车上看见他了，一问才知是怎么回事，身上也没带钱，当即脱下身上新做的皮大衣给范披上，自己哆嗦着回家去了。
姜春华老的书橱上，贴着两张小纸条，一张是“闲谈不得超过十分钟”，另一张是“图书自用，概不外借”。
任应秋老的书，全部用一色蓝布做的书套，又整齐，又漂亮。几次去他家，很想抽出一本来看看，又不敢，任老叹息说：“这几架书，已经是劫后之余了。”
我对书没有老一辈那么爱惜。只要是自己的书，读的时候，常常信笔把自己的看法写上去。不少研究生、进修生来借书，我也很慷慨，惜乎往往借去不还，一毕业，走了，更是杳如黄鹤。我出国以后，也有不少人向我妻子借书，妻子也传我的家风，来者不误。几年回来以后，四大书柜的书，仅余一半，徒呼奈何。
焚书
清代吴澄在《不居集》中说：医书很多，但说愈多而理愈晦，而且误人。他说秦始皇焚书以后，患书少，而今之患却在书多，安得有一大圣人出，把这些乱七八糟的东西一火而焚之，才大快人心。章虚谷《医门棒喝》也有过类似这样的话。他们的话，当然失之偏激，而且也只是说说而已。
其实，我倒觉得，这些话对于所有写书的人来说，不啻是一声警钟！提醒我们：著书，是一件十分严肃的事情，要对社会负责，对学术负责，也对自己负责。好书不嫌其多，但事实上，无论古昔，真正的好书却并不很多。
卖书
大约从十几年前开始，作者出一本书，要自己“包销”若干册，凑够印数才行，否则出不了。“包销”的数字若小，倒也罢了，动不动就是几百册、一千册以上，谁受得了？
我辈不早不晚，干了三十多年，刚好在学术上成熟一点了，辛辛苦苦写出书来，劈头就遭这么一棒。住房本不宽大，再堆上一摞摞书，一开门，只得侧身而进，这且不说，这批书要砸在自己手里，数以万元计，还吃饭不吃？
有一次，在上海工作的同学朱邦贤君约我和江幼李等几个人写了一本《中医学三百题》，没有稿费，以书折价，自己的书还没卖出去，一下子又增加了一大摞，真叫人发愁。后来幼李出了个主意，说距咱们西苑不远有一所京侨大学，有个中医系，这些书不妨拿去卖。于是我们一行数人就骑上自行车，带上书，直奔京侨大学。不巧人家正在上课，站在教室门口静候了大半个小时，学生出来了，幼李就向他们介绍，无非是说这本书如何如何好，我则站在一边，实在说不出话来。学生们翻著书，七嘴八舌，评头品足，或说这本书的用纸怎么这么坏？是不是盗版书？或说真有用么？或说太贵了，能不能便宜点？这和集贸市场卖菜卖鸡没有什么两样，而且只卖出一两本。我骑着车驮著书往回走，脸上火辣辣的，真恨不得有个地缝钻进去。这就是我生平第一次，也当是最后一次卖书的经过。
偷书
关于医书，我发了上述一些感慨，最后想到一个题目是：偷书。
说到“偷书”，我想先谈谈我曾经遭受过的一次不白之冤。那是1971年，我在甘肃碧口电站工地作医生。时间一长，和当地居民渐渐熟了，便向他们借些书看。其中有一本郭沫若的《十批判书》。打开一看，扉页上有两个图章，一个圆形的，是某大学图书馆的藏书章。一个方形小章，竟是我的图章。图章的一角，有一根用钢笔划的线，线的末尾，大书三字曰：偷书贼。不知道这本书是怎么从四川沦落到甘肃的，更不知道我何以成了“偷书贼”！仔细一想，原来此书是我以前从旧书店买的，那位不知名的先生误以我袖自图书馆，故尔愤激如此也。
偷书固属不雅，但也有因偷书而成为名医的。元末明初有位医生叫王宾，今江苏省吴江县人。习儒，精古文。因慕丹溪弟子戴原礼之名而谒见之，向戴请教学医之道。戴说：无它，熟读素问耳。王宾遵其教，归而习之。过了三年，戴至吴江，闻其谈论，骇了一大跳，自愧弗如。其实王宾虽得纸上语，却未解用药，听说戴藏有丹溪医案十卷，欲学其术，戴原礼便想把他收归门下，说：“吾固无所吝，君独不能少屈乎？”王宾不干，说：我老了，不能给你当弟子了。过了几天，王宾伺原礼外出，便把戴所珍藏的丹溪医案席卷而去，朝夕诵读，后来竟成为吴下名医。这个王宾倒不大为今人所知，但他的学生尚启东（寅）却是明代大医家。
我讲这个故事当然不是鼓励大家都去偷书。
校书
“校书”作为一个专用名词，大致始自唐代，是指“歌伎”。我这里说的“校书”，是指古书的点校。
由于年代久远，加之兵火战乱等诸多原因，古医书往往有很多残缺破损，或在重新翻刻中，又增添了诸如鲁鱼亥豕的错讹。这就需要点校的工作了。句读便是点校中的一个大问题，句读不对，意义大变，例如孔子说的“民可使由之，不可使知之”，这是一种意思。如果句读改作“民可，使由之；不可，使知之”，就变成另一种意思了。从前上海名医陆仕谔先生认为《素问?上古天真论》“上古圣人之教下也，皆为之”句读不对，他说“教下”二字，成何语气，应该是“上古圣人之教也，下皆为之”才对，以前句读错了。时下一些点校的古医书中，错讹太多，甚至到了“不忍卒读”的地步:
如:仲景于《伤寒论》中，温热森森，具载黄芩白虎等汤，是其治也。
《温热病专辑》引周扬俊《温书暑疫全书》。
应为:仲景于《伤寒论》中，温热森森具载，黄芩白虎等汤是其治也。
再如:《金匮》硝石散症，经文当断，自膀胱急以下十六字，属黑疸。《研经言》
应为:《金匮》硝石散症，经文当断自膀胱急以下十六字，属黑疸。
再如：夫胞者，一名赤宫，一名丹田，一名命门，主男子藏精，施化妇人，系胞有孕。《兰室秘藏》
这就太不成话了。“施化妇人”，如何作解？应作：主男子藏精施化，妇人系胞有孕。
所以，我认为校书的工作不是甚么人都能干的，这是一门大学问。俗话说“没有金钢钻，莫揽瓷器活”。你是医生，你就好好去看病；你教书，就好好教书。一句话：该干甚么干甚么。浅学如我，前些年就几次蒙出版社盛情相邀，要我替他们点校几本书。我只有敬谢不敏，因为自己能吃几碗饭自己知道。
蒲辅周先生访谈录
三十六年前，我有幸在北京拜访了同乡前辈蒲辅周先生。那是一个春光明媚的上午，蒲老谈兴颇浓，他一边吸着叶子烟，一边回答我提出的问题。其间，有沈仲圭先生、陈鼎祺大夫来过，寒喧几句之外，我们老少两代的谈话没有停止过。我们都忘掉了窗外如火如荼的世事。蒲老这次的谈话，影响了我一生。香江教余，心境颇静，回想往事，恍然如昨。兹就记忆所及，追写出当年谈话的内容，浑金朴玉，以公同好。是为记。
—伤寒本寒而标热，故治用辛温，汗出热去；温病本热而标寒，故清热必兼透达。
—外感病重在辨表里寒热，内伤病重在辨虚实阴阳。
—张菊人先生改银翘散为银翘汤，说北方室外天寒地冻，室内却炉火不熄，如此，则寒郁于外，热固于中，银翘散中辛温的荆芥，升提的桔梗皆非其宜，当去之，加黄芩、瓜蒌，我说：此固一说也，但不可视为定例，我用银翘散，治风温初起，无汗畏风者，怕它透达之力不足，还要加葱白呢。葱白辛润，汗而不伤，和麻桂羌防不同。表解热透，我一般不用苦寒药，用白虎汤亦嫌早，常用鲜芦根、鲜竹叶，衄者再加白茅根，此名“三鲜汤”。
—沈钧儒先生的公子，感冒发热，午后为甚，倦怠，纳少，口淡，尿少，自服银翘散，药后热不退，反增便溏。外感当分六淫，当辨何邪而区别治之。区区感冒，也不是只分风寒、风热那么简单。此乃阳气不足之体，感受寒湿，湿为阴邪，治当芳香淡渗，间可用刚，凉药伤中阳，湿就更难化了。我用平陈汤合三仁汤，二剂，即汗出，尿畅，热退。
—湿温或温邪夹湿，最容易见到湿热郁遏，阳气不能通达。徒清热而热不去，湿留之故也。叶天士说通阳不在温，而在利小便，常用芦根、通草、薏米、茯苓皮、滑石、竹叶。通阳不在温，是因为湿热混在一起，热在湿中，故与杂病不同，不能用温药如桂枝、肉桂、大茴香去通阳，小便利，则湿去热孤。利小便的药味淡，所以我把它概括为“淡以通阳”四个字。
—表未解未可攻里。即使表已解，热邪入里，当清，苦寒药也不要过量，在阳气不足之体，宁可再剂，不用重剂。否则，热中未已，寒中又起，粗工之用药也。不能看“炎”字两个“火”，就攻其一点，不计其余。
—辨证论治的真谛是甚么？是“一人一方”。病同，其证也同，也未必用同样的方药，还要看体质、时令、地域、强弱、男女而仔细斟酌，不要执死方治活人。
—麻黄汤不是发汗峻剂，大青龙才是发汗峻剂。大青龙汤的麻黄是麻黄汤的一倍呢。
—石膏用量也不宜过重。药罐子有多大？那么大量怎么煎？有人动辄就用今制半斤、一斤。再说，是药总有利弊，不能只看到石膏清热之力，而不怕它伤阳损胃。
—热邪与燥屎相合，不得已而有承气之设，仲景先生于此谆谆告诫：一服利，止后服，得下余勿服。一次会诊，一小儿食滞，发热，已经用过许多抗生素无效，不食，腹胀，但鼻准光亮，一医主张用大承气，我说脾虚之质，鼻准光，必自利，不必用下，不妨消导。但他坚持，正在讨论时，护士来报，拉稀便了。
—王清任一心苦苦探索医学真谛，其精神可敬。他的活血化瘀方，如血府逐瘀汤，果是气滞血瘀，用之多效。但强调气血，将七情六淫一概抹煞，就未必有当。其方，有效者，也有不效者，未如所言之神。如说通窍活血汤可治十年、廿年紫脸印，多少付可见效，实际用之无效。
—曾见有人久病恶寒，人着单，彼着夹，人着棉，彼衣裘，冬天生着火炉，犹自呼冷。此真阳虚也。可考虑用玉屏风散，加附子、姜、枣，剂量不必太重，阳气复振，营卫和谐，或可见效。
—有人三天两头感冒，前人称为数数伤风，可用玉屏风散，营卫不调者合桂枝汤。辛温峻汗，表阳愈伤，病愈不解。苦寒则伤中阳，脾胃一倒，病变蜂起。
—肾盂肾炎，临床颇常见。因其尿频尿急，我常用五苓合二妙，加大茴香一个，琥珀五分，以解膀胱之困，肉桂只用三、五分而不宜多。
—有很多病，只宜调而不宜治。与其药石杂投，损伤胃气，不如不服药。我自己就有痰饮宿恙，多年来，我一直不服药，中西药一概不服。唯注意调饮食，适寒温而已，虽然衰弱，但又多延了一些岁月。
六十年代初，我在广东从化温泉疗养，有人来访，他有多种慢性病，终年西药、中药不离口，每次吃一大把药。而日见消瘦，饮食不思，餐后还有腹胀。我说，古人说“有病不治，常得中医”，药石杂投，本已见弱的脾胃如何负担得起？脾胃一倒，就不好办了，我建议他不妨减少用药，他顾虑重重。我让他先减一点试试，果不其然，减一点，各方面的感觉反而好一点。最后他终于甩掉了终年吃药的包袱。
希冀吃药来健康长寿，无异于痴人说梦。治病用药无非是借药性之偏，来纠正疾病的阴阳之偏。从古至今，未见有吃药长寿的。
—《金匮》论恶阻，说设有医治逆者，到了第三个月还呕吐不止的，则绝之。楼英说其意是摒绝医药，和之养之，以待胃气来复。古人说“有病不治，常得中医”，就是说，这样仍不失为一个中等水平的医生。
—要是把医生分作三等，我只能算中等之中。
—学拳三年，敢打天下；再学三年，寸步难行。孙真人也说过：学医三年，便谓天下无可治之病。行医三年，始信世间无可用之方。
—罗天益说：医之病，病在不思。医生所思的，就是辨证论治，而非其它。我坚信唯物论辨证法，不向机械唯物论投降，我也这么教我的学生。他们总怕我保守，不给他们我的秘方、验方，我说我没有什么秘方、验方，我用的都是古人的方，要秘方、验方，去查类书嘛，我教你们的是辨证论治。他们又说，辨证论治，难哪﹗我说：孙悟空七十二变，是他掌握了变的方法。不要偷懒，学嘛，没有快捷方式可走的。
—有位广东来的进修生，在门诊跟我抄方。有一天，病人少，她说：蒲老，可不可以让我给你把个脉，我说：好。诊毕，她皱着眉头，说：有结代脉，我说：是结脉？是代脉？她想了一下，说是代脉。我说你不错呀，能看出来。她说三四动止应六七，蒲老你不会出事吧？我说，那你就过六七天再看。过了六七天，她再诊我的脉，说还是那样。我说，你看，我不是活得好好的吗？痰浊瘀血阻滞心脉也会出现脉结代，未必就“三四动止应六七”。
—眩晕，有虚有实。我会诊过一位美尼尔氏病患者，先后采用过滋水平肝，熄风潜阳，泻肝和胃未愈，脉滑、苔腻，我认为其本属阴虚，标为痰热的辨证不错，用药则须斟酌。既挟痰热，便当清化热痰为主，早用滋腻，会助痰热，清泻肝火，亦非其治。我建议改用温胆汤加味而愈。
—子宫脱垂，古称阴挺，多由劳倦气虚不能固摄所致，我常用补中益气汤。补中，健全脾胃；益气，增强功能。每用加鳖头一个，炙酥入煎。
—有人说，古方中用人参的，就一定要用人参。我说不一定，仲景先生生当汉代，那时辽东尚未开发呢，故白虎加人参汤，理中汤所用人参，皆是党参。四川的泡参，也很好，其色白中带黄，其味甘淡，入脾肺经补气，加之其体疏松，补而不壅，补气而不留邪。若嫌力薄，可以多用点嘛。我在成都治一血崩妇女，大法补气摄血，泡参用至四两而效。泡参其价甚廉。梓潼凤凰山的桔梗，长卿山的柴胡，也都是很好的药。这种柴胡，叫竹叶柴胡，色绿，用茎，北柴胡用根。
—三物备急丸是仲景方。其功在攻下冷积而止腹痛。伤于生冷瓜果，积久不化，非一般消导药可效。有人病此，求治于某老，其用药，无非楂曲平胃之类，服二十剂无效。此病非攻不能去其积，非温不能已其寒，我用三物备急丸的大黄干姜，不用巴豆，改用阿魏而效。巴豆猛峻，不可轻用，即用，也要注意炮制方法去油用渣，并严格掌握用量。我有个学生，素来用药谨慎，一次处方开巴豆五分，患者服后即暴吐泻不止，所谓“一匕误投，覆水难收。”后来我调治了许久才好。
—对某些慢性疾病，我推崇煮散，即把药碾成粗末、混匀，每用五、六钱，水一盏，煮七、八分钟，去渣，适寒温饮之。一日一、二次，不伤胃气，药效也易于发挥，犹如轻舟速行也。
—便秘勿轻言泻下，如肝失疏泄，用四逆散，气机升降复常，大便自通。脾虚运化不好，我用甘麦大枣汤而效。或以这样的治法神奇，其实不过“伏其所主，而先其所因而已”，何神奇之有﹗
—用药要丝丝入扣，不多一味无谓的药，不少一味对证的药。
—用药丝丝入扣，不是多而杂，用药杂乱，是初涉临床者的通病。原因一是病机不明，病机不明，用药就不能击中要害。二是急于见功，这样就势必见一症用一药，甚至用几种药，这就成了唐书说的“广络原野”。三是瞻前顾后，用一味热药，怕太热，加一味凉药；用一味泻药，怕有伤，加几味补药。曾有学生治一个气喘病人不效，来找我，还说是不是没有按老师的经验加葱白，我看他的处方，一味热药，一味凉药，下面又是一味热药，一味凉药，我就问他，这是寒喘，还是热喘？他不能答，这就是病机不明，所以用药杂乱。果是寒证，用凉药岂非雪上加霜？用药杂乱，就像打架一样，你这里一拳头打出去，他那里拉着你的手，那哪能打得中？我年轻时用药也杂，后来我临叶天士医案，才发现他的用药真乃巧呀。古人说“博涉知病，多诊识脉，屡用达药。”说到达药，当然还是要向仲景先生学习。他是深知药物利弊的。不识药，对它的利弊拿不准，用一味不行，那就多用几味，想不杂乱都不成了。
学习朱良春先生用虫类药的经验
笔者自上世纪60年代中期开始，即问业于著名中医学家朱良春先生。蒙朱老不弃，数十年来，对我之临证，悉心指点，并将其用虫类药的经验倾囊相授，使我终生受益。今录部分朱老经验的心得体会，供同道参考。
一，头痛
为常见病之一，其浅而近者为头痛，深而久者为头风。其痛偏在头部一侧者则称为“偏头痛”，“偏头风”。前者多为外感风寒暑热，或内伤肝阳上亢，脾虚清阳不升之兼证，主证去，即自愈；后者则屡愈屡发，有的会达数年，数十年之久，且虚实兼见，不易根除，其中一部分头风极为顽固，一般常规用药，很难取效。朱良春先生从久病精血必亏与久痛入络着眼，拟定“蝎麻散”一方：全蝎20克，天麻，紫河车各15克，共研细末，分成20包，每服一包，一日2…3次。痛定后既为每日或间日服一包，有显著的疗效，有的甚至可以获得根治。我用此方时，常配以小剂汤药，如因感冒风寒诱发，证见口干，舌红者，用薄荷，茅根，菊花泡开水冲服；气虚之体，乏力，自汗，遇劳则发者，用党参，黄芪，升麻，炙甘草，大枣煎汤送服；肝肾阴亏，头目眩晕，遇恼怒则发者，用枸杞子，菊花，石斛，白芍，钩藤，夏枯草煎汤送服；无其他症状者，用淡茶水送服即可。茶性苦降，善清头目，不会影响药效。
蝎之功用在尾，无尾者入药效果则欠佳，故处方称“全蝎”。活全蝎易腐烂，都是用盐渍过的，用时须用热水浸洗后晒干，即“淡全蝎”。用全蝎作散剂（或用空心胶囊装贮）比入汤剂效果好。
二，尿床
多见于小儿，但成人亦有尿床者，治之亦更为棘手。我从前治疗尿床，多用缩泉丸，肾气丸，水陆二仙丹之类，有效者，有不效者，或暂愈不久而又复发。后来用单方公鸡肠一具，洗敬，炖烂吃，鸡内金一个研冲服，有些效果，但患者很难坚持服用下去，因为北方人不喜欢吃肠杂，嫌脏，洗起来也麻烦。后来我采用了朱老的“蜂房散“，即蜂房100克，放瓦片上，焙半焦，研粉，一日两次，白天一次，临睡前一次，每次4克，开水冲服。有一中学生，几乎夜夜尿床，以至不能住校，学习大受影响，四处求医，用了几千元都没有好，我让她服“蜂房散”后，当天见效，随访大半年中仅一，二次尿床。蜂房有韧性，不烘烤便研不碎，应予注意。近来我在蜂房散的基础上，加进麻黄30，鸡内金30，甘草30，研粉，每次5克，一日二次，观察一些病人，疗效不错。
三，瘰疬
多为颈部淋巴结核，圆形，如指头大小，一枚或数枚不等。局部皮色不变，按之坚实，推之可动，不热不痛。内服药常用消瘰丸加减，药如浙贝，玄参，牡蛎，夏枯草，黄芩，百部，丹参，桃仁，炒白芥子，海藻。但仅用内服药消退起来较慢，遵朱老经验，外用蜈蚣散，即金头蜈蚣一条，用白纸两张裹住，点火烧之，趁热将蜈蚣研成细粉，入少许香油中，搅匀，涂抹患处，一日二次。我在兴华大学讲课时，一广东学生颈部有一枚结核，如法用之，（未用内服药）仅一周即完全消散。后来又用过多人，亦效。惟有的人对蜈蚣过敏，用后感到刺痒不适，不得不停用。
四，顽痹
痹证初起，多为风寒湿热之邪乘虚袭入，久之，则湿变为痰，气血淤滞，痰淤相合，深入骨骱，阻于精隧，而致关节肿大变形，疼痛不已，用祛风，散寒，逐湿，清热多不能效，必以虫类药物，搜剔钻透，直达病所，始克有济。前人说“久痛入络”，就是指的这种情况。考历代著作，大致从唐宋时期开始，就用虫类药物治疗痹证，朱良春先生从《千金方》《本事方》《圣济总录》《临证指南医案》等著作中，汲取了大量前人的用药经验，倡用虫类药物治疗类风湿关节炎，其自拟之益肾蠲痹丸，即以虫类药物为主，疗效卓著。现在此药已经面世，而在其由药厂批量生产，投放市场之前，我就学习老师的经验，将方中的蜈蚣，全蝎，白花蛇，蜣螂，地鳖虫，蜂房研粉，装入胶囊中吞服，再视其病之寒热虚实，配以汤药取效。三十年前，四川灌县人民医院陈定可药师，患“类风关”多年，遍求中西医治疗无效，骨节肿痛，弯腰驼背，生活已不能完全自理，我即以朱老方与之，服药大半年而愈，最近还来电话，说多年以来一切都很正常，没有复发过。
五，骨刺
即骨质增生，多发于颈，腰，膝，足跟及其它负重关节，为中老年人常见病之一。根据中医学“肾主骨”的认识，我在长春刘柏龄先生的经验方骨刺增生丸的基础上，加用虫类药物，组成“三骨汤”，取得较好的效果。常用药如熟地，淫羊藿，鹿角胶，山甲珠，威灵仙，骨碎补，透骨草，补骨脂，续断，赤白芍，红花，制川乌，当归，丹参，地鳖虫，三七（研吞）等。方中的地鳖虫不可或缺，研来吞服效果更好。
地鳖虫亦用于腰痛，不仅对跌打损伤，风寒湿热所致的腰痛有效，肾虚腰痛也有效。用量一到两个，用酒精浸泡二十分钟后，晒干，研末，一日两次，白开水或黄酒送服，连用7天为一疗程，可单用，也可与补肾方药合用。
五，慢性肝炎，早期肝硬化
肝炎迁延不愈，其病理变化由湿热，气滞而渐至肝血郁滞，淤凝肝脉，气血两虚，肝脾肿大。为此，朱老曾拟定复肝丸一方（紫河车，三七，红参须，地鳖虫，姜黄，郁金，山甲珠，鸡内金），有益气活血，化淤消症之效，为扶正驱邪之良方。多年以来，我观察到此方对肝脾肿大，或单肝肿大，肝功能异常，血清蛋白改变都有较好疗效。地鳖虫在方中起到活血消症，和营通络的作用，为不可或缺之品。脾肾阴虚，肝肾阴虚，肝郁脾虚者，除用复肝丸外，应配合对证汤药；肝胆湿热尚盛，口苦咽干，舌红苔黄腻脉滑数者，应以清利湿热为主，不宜搬用复肝丸，或于原方去紫河车，人参，即无“实实”之弊矣。
治疗骨质增生的体会
骨质增生俗称“骨刺”，可见于人体任何部位的负重关节，以颈椎、跟骨、腰椎、膝骨关节最为常见，是中老年人常见病之一。其主要临床表现是患处疼痛，伴酸胀麻木，患者颇以为苦，如跟骨骨刺每在初立、初走时剧痛难忍；颈椎骨刺可引起颈、肩、臂、背部放射性疼痛，头痛，恶心，眩晕，猝倒。
我治疗骨刺，是受20世纪70年代长春刘柏龄先生骨质增生丸的启发，他认为骨刺是由于肾虚，不能生髓充骨而致骨的退变，骨质增生丸（熟地、肉苁蓉、骨碎补、鸡血藤、淫羊藿、莱菔子）有抗增生和镇痛作用，既使骨质得到物质的填充而修复，又能使经络畅通而改善症状。很明白，刘先生是在中医学“肾主骨”的理论指导下拟定此方的。此方不仅对骨刺有效，对其他痹证也有效。80年代中期我去江西讲学，万兰清教授说她用骨质增生丸治疗风湿、类风湿性关节炎效果也不错。
我临床师刘氏方之意而变通之。例如我常用的补肾壮骨药是鹿角片、鹿角胶、山甲珠，取以骨补骨之意；余如山萸肉、补骨脂、淫羊藿、骨碎补、续断、狗脊、牛膝、杜仲、桑寄生等，取其既能补肝肾，又能强筋骨。如续断，《本草汇言》说它“所断之血脉非此不续，所伤之筋骨非此不养，所滞之关节非此不利”；狗脊，《名医别录》说它“坚脊，利俯仰”，《本草求真》说它“凡一切骨节诸疾，有此药则关节自强。”对骨刺单补不行，还必须补中有通。骨刺的疼痛有一个特点，即初立、初行即疼痛甚剧，活动一会儿就会好一些，活动后则气血流通，说明其病乃是瘀滞，所以要因势利导地使用活血行气药（反之，活动久了，如久立久行，而致酸痛加剧，则是虚的表现）。其中用于活血最有效的药是地鳖虫。黄宫绣说它“去血积，搜剔至周，主折伤，补接至妙”，余则三七、红花、赤芍、当归、乳香、没药、丹参。用于骨刺的行气药最好是威灵仙，《本草正义》说它“以走窜消克为能事，积湿停痰，血凝气滞……风寒湿三气之留凝隧络，关节不利诸病，”《药品化义》说它“性猛急，走而不守。”我家乡草药医说它的别名叫“九十九条根”，又有“铁脚”之称，可知其性通利善行。
以上用药，综合起来，我称作补肾化瘀法。疼痛较剧，夜甚，胃寒肢冷，舌质不红者，加制川乌、炮南星、细辛、桂枝、附子，则为补肾活血温阳散寒法。
病案举例：
病例一：袁某，女，50岁，北京145中教师，1998年12月19日初诊。髌骨软化，骨刺，上下楼时痛。舌淡，脉沉细。用补肾化瘀法：熟地15g，骨碎补15g，赤、白芍各20g，木瓜10g，续断12g，淫羊藿15g，红花10g，威灵仙12g，山甲珠3g（研粉二次冲），川芎10g，当归10g，怀牛膝10g，炙甘草6g。七服。1月9日复诊，膝已不痛，腰酸，食后腹胀。易方调理而安。
病例二：孙某，女，51岁，中国科学院。
初诊：2000年2月28日。颈椎、腰椎、胸椎骨质增生，腰椎间盘轻度脱出。疼痛，麻木，不能蹲下、弯腰。补肾化瘀何疑。淫羊藿18g，骨碎补12g，熟地12g，山萸肉10g，续断12g，当归15g，丹参15g，没药6g，制川乌10g，桂枝12g，肉苁蓉12g，巴戟天10g，赤、白芍15g，甘草6g，葛根30g，威灵仙10g。七服。
复诊：稍感轻松，心烦，失眠，每晚仅能睡4小时。原方加酸枣仁、知母、川芎、茯苓（合酸枣仁汤）、鹿衔草、鹿角片、木瓜、地鳖虫。
三诊：睡眠改善。服药24服，已无腰脊颈痛之苦，可以打乒乓球了。改以补肾壮骨为主。原方去川乌、知母、茯苓、葛根，加杜仲、萆薢。
病例三：徐某，女，52岁，中央党校。
初诊：2001年11月14日。腰椎2～3、4～5突出伴骨质增生，起坐困难，面色不华，背冷，脉沉细，偶有早搏。乏力。每晚只能睡6小时。拟补肾活血益气温阳法。淫羊藿15g，狗脊12g，续断12g，山萸肉10g，萆薢15g，威灵仙12g，制附片15g，桂枝10g，党参30g，黄芪30g，麦冬15g，当归12g，地鳖虫10g，丹参15g，赤、白芍各15g，酸枣仁20g，炙甘草6g，玄参15g。6服。
复诊：转方时，校医院大夫误将“萆薢”抄成“草乌”，但服后其痛大减，起坐已无困难。易方加骨碎补、怀牛膝、熟地。随访至今。
病例四：任某，男，73岁，北京理工大学。1992年1月18日初诊。患颈椎病多年，眩晕，卧时只能右侧，不能左侧，否则晕眩加剧。指头发麻，脉弦滑，舌质正常。拟补肾活血法：熟地15g，肉苁蓉12g，当归10g，老鹿角15g（镑），红花10g，葛根15g，赤、白芍各12g，威灵仙10g，巴戟天10g，骨碎补12g，丹参15g，黄芪30g，淫羊藿12g。
服药30剂，眩晕已除。B18.4
外感咳嗽
前人曾经很形象地把人体的肺比喻为一口钟，即所谓“肺体属金，譬如钟然”。外感之邪，从外撞这口钟；内伤之邪，从内撞这口钟，钟都会响。这么一个比喻，竟把咳嗽的病因病机囊括无余了。
我想在这里谈谈外感咳嗽。这是临床上最为常见的一个病，但是如果辨证不清，治不得法，却不易见效。有的人一咳就是十天半月，甚至还有连咳好几个月的。实际上中医治疗外感咳嗽，效果是好的，较之西医有明显的优势。现将我多年的体会，分以下几个方面陈述，谨供同道参考。
一、外感咳嗽，当究六气
“治嗽当分六气”，语出叶天士《临证指南医案》，《内经》亦早有明训﹕“百病皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”(《素问.至真要大论》)。所以，对于外感咳嗽的认识，首先要注意时令的变化，这是中医学的特点之一。
六气在一年之中是循环往复的，一年四季、十二个月、二十四个节气，有六个气候上的变化，即风、火、暑、湿、燥、寒。六气过则为淫，外感咳嗽的发生，即与六淫攸关。
六淫引起的咳嗽，因邪气的性质不同而呈现不同临床表现，因此不可能用任何一方一药去解决它。
六邪风寒暑湿燥火温热
临床特点
恶风喉痒、鼻塞、咳痰呈风泡状、脉浮滑
恶寒发热、无汗、咳痰清稀、脉浮紧
头昏、恶风、咳嗽、小便短赤、脉浮数
形寒、胸闷腹胀纳呆、痰多、易咯出、苔腻、脉滑
干咳无痰或痰少而粘不易咯出、口干、脉细数
呛咳气逆、面赤痰黄或白而胶粘、口干舌红、心烦引冷、脉滑数
初起多兼表证咳嗽
治法宜忌
辛平疏散外邪
辛温散邪、大忌寒凉
清暑利湿、大忌发散
燥湿化痰、大忌凉润
宜凉润或温润、大忌苦寒辛温
清热泻火、大忌辛温
清肺泄热、初起兼表须透达
发病季节
多在春季，但一年四季均可见，多与其它病邪相兼为病(如风寒、风热、暑风)多在冬季、但一年四季均可见
在夏季发病
多在长夏，但一年四季均可见
多在秋季
六淫皆可比火(热)故四季均可见
多在春季(风温春温)，但其它季节亦可见，称做风热
俗话说“一把钥匙开一把锁”，如用一方一药去解决不同邪气引起的咳嗽，就无异于企图用一把钥匙去开所有的锁。这样，即使有个别有效的，也是幸中而已。当然，强调重视时令，只是一个方面，并不是说不考虑其它诸如体质、居处环境等因素。例如虽当盛夏，因为空调、电扇开得太大，或贪凉饮冷，睡卧当风而引起的咳嗽，即不可仅仅从发病季节考虑，而要从风寒辨治，对具体的情况作具体的分析和处理。
二、风是重要的诱发原因
六淫之中，风是最活跃的，善行而数变，前人因此说它是“百病之长”。外感咳嗽，往往以风为先导，风与寒或热(温)合，则为风寒、风热(温)，风与暑相合，则为暑风；风为阳邪，故易化燥，而燥为秋季之主气，其罹病，必兼风邪，即所谓风燥袭人，风挟温热而燥生；湿盛阳微，则易感风邪而致病，为风湿相合。如此等等，不一而足。
三、外感咳嗽证治
伤风咳嗽﹕即是风寒咳嗽的轻证。恶寒发热都不明颢，或微恶风，喉必痒，一痒就咳，鼻必塞，咳出的痰呈风泡样，舌象一般无特殊，脉浮滑。其治宜用辛平疏解为主，稍稍佐一点降气祛痰药。所谓“平”，即既不能太温，也不要太凉之意。《内经》说﹕“风淫于内治以辛凉，佐以苦甘”。常用止嗽散，但我嫌它袪风解外之力不足，常加薄荷、杏仁。我更欣赏顾松园疏风利肺汤(荆芥、防风、前胡、杏仁、橘红、桔梗、甘草)。
头胀痛加薄荷，鼻塞加辛夷，痰多加浙贝，气逆加苏子。恶寒加麻黄少许，咽干加天花粉。肺位最高，药宜轻清，故药量不宜大，煎煮时间也不要太长，否则就会药过病所。把药物研成粗末，合匀，每用20-30克作煮散，只煎几分钟，去渣服，效果好。风咳其来也速，其去也快，如无兼挟及宿恙者，一、二付即愈。
风寒咳嗽：风寒之邪伤人，多在冬令严寒之时，但春季天气多变，忽而春光明媚，忽而春寒料峭，使人很难适应，一不小心就受凉了。夏天虽说很热，但偏偏易于受寒，古人多责诸睡卧贪凉，今天外则空调冷气，内则冰水雪糕，这就应了古人“长夏善病洞泄寒中”这句话了。风寒咳嗽，或有兼恶寒，发热无汗之表证者，更多只有恶寒而无发热者，或只有背心发冷者，咳痰清稀，舌淡脉浮。其治宜辛温之药解其外，稍佐化痰降气。轻者在麻黄汤、桂枝汤二方中选择，如寒不甚，麻黄汤减桂枝，即为三拗汤；背冷即咳，叶天士常用桂枝汤去芍药加杏仁，同属辛温法而用药却有所弃取。重则苏陈九宝汤（麻黄、桂枝、杏仁、甘草、苏子、陈皮、薄荷、桑白皮、大腹皮、乌梅、生姜），此方看似用麻黄汤为底子，但麻桂用量均较轻，一般只用3克，取“轻可去实”，温散风寒外邪之效，方中桑白皮、乌梅，略同于小青龙汤之芍药、五味，寓发中有收的意思。呕，加半夏；痰多加苏子、白芥子。
此证当然亦可用小青龙汤或射干麻黄汤，只要中外皆寒，即无痰饮宿恙者也可以用。我学习宁波范文虎先生的经验，小青龙汤除半夏外，其全的药都只用2-3克，颇验。
寒咳可不可以不用麻桂？寒甚者必用，寒不甚者，就可以变通。诚如明人缪仲淳说：仲景之法不可改，其用药则有时可改，淮阳荆广，虽值冬令，也不甚寒，就可以从时从地而调整用药。新安吴楚常用的温肺汤（苏叶、防风、前胡、杏仁、半夏、茯苓、生姜、桔梗、甘草、细辛）的用药就可以参考。寒咳也多由误治引起，最常见的就是误用、久用寒凉之剂，伤及中阳，当然这已经是内伤咳嗽，离开我的议题了。
此外还有一点要说明，有些寒咳表现并不典型，杏苏散、小青龙汤、华盖散大家都学过，可一到临床，遇到具体的病人，说是寒又非寒，说是热又非热，很拿?不住。我的经验，五个字：无热便是寒。也就是说，没有明显的热象，如舌不红，口不渴，尿不黄，就可以照寒证处理。这不是我的发明，是我从张介宾的书中学到的。
暑风咳嗽：暑是夏天的主气。暑热本同气，“在天为热，在地为暑”，但二者也有不同，热在一年四季都可见到，暑则专主于夏天。暑热挟风，袭于肺卫，也就是夏季感冒，其以咳嗽为主证者，即暑风咳。夏暑发自阳明，是说暑热由口鼻吸受，但初起仍多兼表卫症状，如头额胀痛，无汗畏风。其治宜清暑泻热，挟湿者兼用利湿，勿拘拘乎止咳，忌大发散。常用六一散加香薷、杏仁、蒌皮、天花粉、西瓜翠衣，此叶天士药法。热盛加黑山?、黄芩，伤阴加沙参、地骨皮，咳甚加川贝、枇杷叶。
香薷，前人称之为“夏月之麻黄”，实际上它发汗作用并不强，只微微发汗，但可以化湿（其气芳香），兼“去宿水”，实为暑热证初起较理想之药。吾乡农民，夏季在农田劳作时，自采香薷煮水代茶饮，一大碗喝下去，一汗而暑湿顿消。
湿痰咳嗽：其发病不惟长夏，四季均可见，病者皆多湿多痰之体，有?酒茶嗜好者居多，平时咯痰，痰滑易出，不一定咳，咳则由风寒外邪，引动在里伏痰。其证憎寒喜暖，面色黄晦，或兼头重身痛，或兼发热，胸闷呕恶，腹胀纳呆，便溏尿少，苔腻脉滑，即丁甘仁医案所谓“外寒袭于表卫，湿痰内蕴中焦，太阳阳明为病”者。其治，在外解散风寒，在里燥湿化痰，和胃行滞，常用平胃散（苍朮、厚朴、陈皮、甘草），二陈汤（半夏、茯苓、陈皮、甘草）合方，是为平陈汤，加苏叶、防风、羌活、独活一、二味解外，此证麻桂亦可用，加白蔻、杏仁、苡仁、建?、紫菀、前胡、枳壳、车前仁、桔梗和胃畅中，多效。犹记三十年前，我在甘肃水电站工地作医生，三营参谋李诚友罹此病证，我为之处方后即因事返川。同道赵君，见我的处方，说此非感冒之方，改用银翘散加?子、黄芩，药后诸恙不减，咳嗽愈剧，更增腹泻不食，改用原方一、二付即愈。读《蒲辅周医案》沈某感冒案，正与此案相似。蒲老指出，外感六淫之邪，皆可致感冒，不得执银翘一方，通治六淫外感。此湿痰咳嗽，实际上是表里兼病，也就是广义的“新感引动伏邪”。湿胜则阳微，更何况苔腻、脉滑、憎寒、胸闷、腹胀纳呆者乎！
燥咳：燥是秋天的主气，在北方，因天气干燥，燥咳尤为多见。如从时序而论，诚如沈目南所说“燥为次寒”。甚么叫“次寒”？春温、夏热、秋凉、冬寒，寒不甚寒即为凉。凉比寒差一等，形似风寒，唯唇干咽燥舌干。故沈氏强调燥邪属性非是火热之邪，而是“次寒”。叶天士则说秋燥很像春月风温化燥，吴鞠通来个折衷，从胜复立论，大旨胜气属凉，复气属热，而有凉燥温燥之分。证之实际，秋气凉劲肃杀，感之者即为凉燥；若久晴无雨，又碰上“二十四个秋老虎”，感之者即为温燥。而据我从南到北四十年的观察，燥邪不仅出现在秋季，全年都可见，其原因很多，如居处几十层高楼，接不到地气（水泥地上泼水即干），空气污染，尤其是大城市汽车尾气的污染以及饮食积热等等，故以温燥为多。其证呛咳，气促痰少而黏，音哑，喉痒，唇干，鼻干，渴喜凉饮，舌红而干，脉细数。初起或兼恶风，发热等表证。治宜清凉甘润，轻宜肺燥，药如桑杏汤（桑叶、杏仁、北沙参、象贝、栀皮、梨皮、豆豉），恶风加薄荷，热甚加连翘、石膏，咳甚咽痒加枇杷叶、瓜蒌，口干加天花粉、玉竹、麦冬。豆豉根本无解表作用，可去；梨皮不如将整个的梨连皮切开入煎，也可用麦门冬汤去半夏、人参加天花粉、北沙参、梨、枇杷叶。
凉燥，其证恶寒、头痛、无汗、鼻塞，咯痰清稀而多，舌淡，脉弦或浮滑，与风寒袭表无异而较轻，所异者，鼻干咽干而已。可用杏苏散（杏仁、苏叶、半夏、茯苓、橘皮、甘草、枳壳、桔梗、前胡、姜枣），我常用此方合止嗽散或只取止嗽散的紫苑、百部，以增强温润止咳之功。
温邪咳嗽：
指风温、春温以及不同时令的冬温引致的咳嗽。温邪上受，首先犯肺。风温为新感，即风与温合，风挟温热；春温为伏邪，其热自里发外，也就是说，甫病则里热亢盛，热多由新感引发，所以初起都可有不同程度的表证。冬温则多属客寒包火。其证恶风，发热汗出、头痛、咳嗽、鼻干、口干或渴，或声音嘶哑，或咽痛舌红，脉浮数，右寸（肺）独大。其治宜清泻肺热，然必兼用透表，清热是针对温邪，透表的意义不仅是解除恶风头痛症状，散热，更重要的是给病邪以出路，减削病邪对机体的损害，使病邪外解，不至深入。一般地说，风去热撤，消除了病因，咳嗽亦可随之而愈。轻者桑菊饮，重则银翘散，万友生先生主张重证可合桑菊、银翘于一方，收效较捷。实际上，两方用药都不必拘泥，更不宜原方照搬，因为两方对于肺胃郁热者，清热之力都不足，而邪在卫分，恶风寒而无汗者，即叶天士所说的“冷束”，解表之力也嫌不足。我对于温邪咳嗽，则首选麻杏石甘汤。我小时候读过的一本《温病四字诀》，就主张用此方。
“风温春温，微兼表证，初起恶寒，主以麻杏”（麻杏石甘）。张锡纯则认为此方本来是温病之方，但温病忌用温药，麻杏之性皆温，所以用薄荷蝉退换麻黄，用牛蒡子换杏仁，保留石膏、甘草。
实际上，麻杏石甘汤之麻黄，在方中用量轻，其用意也不在发汗，而在宣肺；杏仁微温，更不至助热，何况还有较麻杏二味药多十倍用量的石膏呢。但我汲取了他用牛蒡子的经验，因牛蒡子外可散风热，内可利咽喉，化热痰。胸闷加枳壳、桔梗（一降一升）。里热亢盛者，加银花、连翘、鱼腥草、黄芩、知母、芦根，痰多加桔梗、蒌皮、车前仁袪痰，咳剧加枇杷叶、浙贝，肺气上逆加射干、桑白皮，口干加天花粉。初起恶寒无汗，应合葱豉汤，或只加葱头，表解则去之，不可再用。总之，温邪咳嗽，无论风温、春温、冬温，重点不在咳嗽，而在温邪。透之，清之，病邪去，咳嗽就不成大问题。
但痰热留连不解，亦颇费周章。痰热不去，则气化不展，所以反复发热，咳嗽不爽，痰黄而黏，胸闷，尿赤、舌红、苔黄腻，脉滑数，时间长了，阴也伤了。治宜清热化痰，通利三焦，俾气化得展，治节乃复，阴虚也才有可能慢慢恢复。常用小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌仁）、千金苇茎汤（桃仁、苡仁、冬瓜仁、鲜苇茎或芦根）温胆汤（半夏、茯苓、陈皮、枳壳、竹茹、甘草）等方化裁，胸闷加郁金、菖蒲，发热加石膏、竹叶，发热持续加黄芩，重加葎草、鱼腥草。虎杖既能透表，又有清热活血，化痰通腑之力，我也常用。前面已经说过痰热久?，其阴必伤，此际若多用滋腻，则适以助痰，所以不能早用滋腻，唯北沙参养阴而不腻滞，且有袪痰作用，可在清化痰热的同时用以护阴。
葎草又名拉拉秧、过沟龙、锯锯藤，乡村田野，路边荒地处处有之。最早见于《别录》﹐谓“主瘀血”，《唐本草》亦载，谓“主五淋”，并说“古方时亦用之”。《三因方》用治“血淋”。性味甘苦寒，无毒。有清热、利尿、清瘀、解毒之功。不知为何，此药竟遭冷落，挤到草药堆里去了。近世始有葎草及其花“治肺结核”（叶橘泉），“肺病咳嗽，大叶肺炎”（《贵州中草药》）及呼吸道炎症，气管炎，菌痢的报道。我体会葎草清肺泄热，利水活血，故用于温热性质的咳嗽是比较适宜的。但用量宜大，常用量鲜者可用至120克（煎汤代水）。
火咳：
如前所述，六淫皆可化火：伤寒由表及里，温病由卫入气，燥邪化火，暑风化火，痰热化火……不一而足。火为热之极，熯万物者莫过于火。其证面赤、发热、汗多、烦躁、口渴引冷，咳嗽痰少、痰色或黄或白，但无论黄痰白痰，必黏而稠，难咯出，痰中带血，咽痛、声音嘶哑或胸痛，便秘。舌红、苔黄、脉洪大滑数。古方有泻白散，泻白者，泻肺也。出钱乙。但此方适用于小儿，而且是热势不盛者，用于火咳则病重药轻矣。但后世许多治疗火热咳嗽的方子，多从此方衍化而出，如《医学统旨》的清金化痰汤（黄芩、栀子、桑白皮、知母、贝母、桔梗、麦冬、茯苓、橘红、甘草），《景岳全书》的桑白皮汤（黄芩、黄连、桑白皮、?子、贝母、杏仁、半夏、生姜、苏子），《医宗金鉴》的加味泻白散（黄芩、桑白皮、地骨皮、知母、贝母、麦冬、桔梗、薄荷、甘草）。但火热太盛，里热成实者，仅用清热却如扬汤止沸，凉膈散（大黄、玄明粉、甘草、?子、连翘、黄芩、薄荷、白蜜）可收釜底抽薪之效，不治咳而咳自止。
几个有关问题的讨论：
1.关于桔梗的使用：
桔梗在外感咳嗽方药中颇为常用。徐灵胎在评批《临证指南医案》中，曾不止一次地提出异议，他认为桔梗升提，究非嗽家所宜。桔梗汤（桔梗、甘草）虽是仲景方，但也应该多用甘草，少用桔梗。桔梗的主要作用是祛痰，古今论者皆以桔梗升提，故为“诸药之舟楫”，实际上不过指其祛痰外出的作用而已。咳嗽痰多者，当然可用。桔梗虽升，但配以枳壳之降或前胡之降，升降相合正适以舒畅气机，利胸膈咽喉。但对于干咳无痰者?当忌用。金荞麦、远志袪痰作用似较桔梗为强，刺激性干咳用之多不佳。桔梗的用量，一般以3至6克为宜。
2.关于止咳方：
如前所述，外感咳嗽的治疗，应当以病因治疗为主。这也是中医学“治病求本”的思想之一。“治病求本”的概念较广泛，对于具体的病证来说，就是症状（如咳嗽）为标，病因（如风寒、风温）为本。张介宾说阳气、阴精、胃气这些内容是万病之共本；起病之因，便是病本。《灵枢》说“治之极于一，一者因得之。”就是这个意思。所以，外感咳嗽，当分六气论治，原因消除，咳嗽可止。
但是，也有风去、寒散、热清、燥复，而咳嗽仍然不休不止者。这时，要看有无兼挟（如痰饮、瘀血、食积等），有否脏腑内伤（如脾虚、肾虚、肺虚），如有，则须兼治兼挟，脏腑内伤有时更需要放作重点，例如咳嗽不止，而食少，便溏、乏力、汗出畏风这样的脾肺两虚症状出现了，再用宣散降气消痰止咳，势必更加损伤已虚的脾肺，应改以调理虚损的治法，甚至可以完全不管咳嗽，诚如叶天士所说：“已经食减便溏，何暇纷纷治嗽”。通过健脾、益气、温肺，治本为主，不治咳嗽而咳嗽自止。这里本的概念又调整成为“病为标，人为本”了。
如果已无六气为病的表现，也不见兼挟及脏腑虚损而咳不止者，可以考虑用止咳方来止咳。于此宋元多用罂粟壳、冬花，《圣济总录》多用百部（如百部丸方：百部、款冬花、天门冬、贝母、桔梗、紫苑；百部煎方：百部、生地、生姜、百合、麦冬；紫菀散：紫菀、冬花、百部）。以及九仙散（冬花、罂粟壳、贝母、人参、桑白皮、五味子、乌梅、阿胶、桔梗）。
今人姜春华老师用截咳汤（南烛子、五味子、乌梅、诃子、马勃、天浆壳）；姚善止医师用咳停方（焙蜂房、蝉衣、诃子、浙贝、川贝、木蝴蝶、桔梗、白前、玄参、野荞麦、连翘），张孟林医师用速效止咳汤（炙冬花、炙僵蚕、川贝、炙粟壳、桔梗、全蝎），这些处方，可供临床者参考。一般来说，表证未解者，痰多者皆不宜用。
3.关于痰白为寒，痰黄为热：
此固其常也，教科书上这样写，原不为过。但是，只凭痰之颜色分辨寒热是不够的，有些时候甚至会导致判断出错。痰白痰黄不要紧，关键是痰稠不稠，黏不黏，黏稠之痰，始为真热痰，这种痰，很难咯出。病人会告诉你：“黏在喉咙里出不来”。黄而黏稠为热，白而黏稠更是热。痰色黄而稀，易咯出，即不能判断为热，亦只不过说明其在体内停蓄的时间稍长而已，而白而胶黏的痰，?是津液因为燥火熏灼煎熬成痰，还没有来得及在体内停留，即变为胶黏，因此属热属燥。当然，这只是就痰论痰，并不是说不要四诊合参。
4.关于燥邪
前面已经说过秋燥，并且提及，由于诸多原因，使燥邪致病更为多见，除了风挟温热而燥生，风寒化火化燥这些之外，还有诸如大气污染，汽车尾气，吸烟，居处高楼这些致燥的现代因素。我在这里想说，燥要分别内燥与外燥。外燥有二，一是指秋令感受的燥邪时邪，二是指风寒风温化燥的病理变化。时邪初起，病在表卫，故虽见干咳无痰，口干咽干燥象，但仍须透达外邪。寒温化燥，清其热则燥气自平，其间略加养阴生津之品就可以了。这些都属于外燥。内燥则不同，属于杂病的内燥由五内精血津液枯涸所致，虽然燥象相近，但其程度严重得多。知此，喻氏所论乃是阴虚肺燥，而清燥救肺汤为什么要选人参而不是沙参的道理也就出来了。
此方之适应证，也应当不是“温燥伤肺”，更不当在什么“轻宣肺燥”之列，而是杂病内燥之方。二十五年前我在西苑侍诊于方药中老师时，北京拉炼厂有一老工人患肺癌来就诊，其证干咳，喉有黏痰，但胶黏不出，气逆喘促，方老即处以清燥救肺汤用人参的方，加吞浙贝、虫草粉，效果不错。此病例我曾留心随访过数年，所以印象颇深。
5.关于喉痒：
外感咳嗽常见喉痒的症状。痒属风，故风咳，风寒咳，风热咳初起，外邪袭肺，都可见喉痒，袪风药如荆芥、防风、薄荷、牛蒡子、蝉退都可以止喉痒。风寒化热，因热而动风之喉痒，清其热，则火平风息喉痒可止。燥邪伤肺，燥甚则干，气道失润，则有取于甘凉濡润。湿痰咳嗽，气道受阻，肺气上逆，则降其气，化其痰，气道通达，痒才能止，前者如射干、苏子，后者如橘红、半夏，有时我也用僵蚕、蜂房。

admin · 发表于 2011-4-5 12:35:40

6.关于体质：
叶天士说：“凡论病，先论体质，形色，脉象，以病乃外加于身也。”（见《临证指南﹒呕吐门》蔡妪案）。故我此文虽然是说外感咳嗽，但患者的体质不可不究。就临床而言，体质在很大程度上决定了患者对不同病邪的易感性和既病之后病理变化的倾向性。大抵体丰肉柔，阳虚之体，本来就多湿多痰，而且腠理空疏，故较易为风寒之邪伤；而形瘦色苍，阴虚之体，本来就多燥多热者，则易感受风热之邪。是以风热、燥热咳嗽，在阴虚体质者，常须照顾到阴分，叶天士处方中常选用玉竹、沙参、花粉、麦冬、蔗浆等一、二味，就是这个道理。
风寒咳嗽，在阳虚体质者，直须扶其阳。郑钦安说：阳虚者，定见困倦懒言，四肢无力，人与脉息无神，唇舌青淡白色，而喜热饮，食少心烦，身无发热，吐白泡沬痰，喜食辣椒、姜等热物，扶其阳则咳嗽自止，不可见痰化痰，见咳止咳。
我曾治过这样一些病人，咳连数月，吹点冷风，沾点冷食就咳，追溯其治疗经过，大都如郑氏所云，所用无非市俗之杏仁、贝母、紫苑、冬花、半夏、南星、芥子、百合、桑白皮、化红、苏子、枇杷叶，一味杂投，治成“坏病”了。改从体质论治，根本不管咳嗽，温其阳，散其寒咳嗽即愈。这也就是前面说过的“病为标，人为本”了。
外感咳嗽治疗中的几个问题
我前文（9月20日本版）就外感咳嗽当究六气、外感咳嗽证治以及伤风咳嗽、风寒咳嗽、暑风咳嗽、湿痰咳嗽、燥咳、温邪咳嗽、火热咳嗽等谈了我的认识和治疗体会，现再就有关外感咳嗽临床治疗中的几个问题，谈谈个人看法。
一、关于桔梗的使用
桔梗在外感咳嗽方药中颇为常用。徐灵胎在评批《临证指南医案》中，曾不止一次地提出异议，他认为桔梗升提，究非嗽家所宜。桔梗汤（桔梗、甘草）虽是仲景方，但也应该多用甘草，少用桔梗。桔梗的主要作用是祛痰，古今论者皆以桔梗升提，故为“诸药之舟楫”，实际上不过指其祛痰的作用而已。咳嗽痰多者，当然可用。桔梗虽升，但配以枳壳之降或前胡之降，升降相合正适以舒畅气机，利胸膈咽喉。但对于干咳无痰者却当忌用。金荞麦、远志祛痰作用似较桔梗为强，刺激性干咳用之多不佳。桔梗的用量，一般以3～6g为宜。
二、关于止咳方
如前所述，外感咳嗽的治疗，应当以病因治疗为主。这也是中医学“治病求本”的思想之一。“治病求本”的概念较广泛，对于具体的病证来说，就是症状（如咳嗽）为标，病因（如风寒、风温）为本。张介宾说阳气、阴精、胃气这些内容是万病之共本；起病之因，才是病本。《灵枢》说“治之极于一，一者因得之。”就是这个意思。所以，外感咳嗽，当分六气论治，原因消除，咳嗽可止。
但是，也有风去、寒散、热清、燥复，而咳嗽仍然不休不止者。这时，要看有无兼挟（如痰饮、瘀血、食积等），有否脏腑虚损（如脾虚、肾虚、肺虚），如有，则须兼治兼挟，脏腑虚损更需要把虚放作重点，例如咳嗽不止，而食少、便溏、乏力、汗出畏风这样的脾肺两虚症状出现了，再用宣散降气、消痰止咳，势必更加损伤已虚的脾肺，应改以调理虚损的治法，甚至可以完全不管咳嗽，诚如叶天士所说：“已经食减便溏，何暇纷纷治嗽”。通过健脾、益气、温肺，治本为主，不治咳嗽而咳嗽自止。这里本的概念又调整成为“病为标，人为本”了。
如果已无六气为病的表现，也不见兼挟及脏腑虚损而咳不止者，可以考虑用止咳方来止咳。于此宋元多用罂粟壳、冬花，《圣济总录》多用百部（如百部丸方：百部、款冬花、天门冬、贝母、桔梗、紫苑，此方很可能是程钟龄止嗽散方的蓝本；百部煎方：百部、生地、生姜、百合、麦冬；紫苑散：紫苑、冬花、百部）。以及九仙散（冬花、罂粟壳、贝母、人参、桑白皮、五味子、乌梅、阿胶、桔梗）。
今人姜春华先生用截咳汤（南烛子、百部、马勃、天浆壳），久咳正虚去马勃加五味子；姚善止医师用咳停方（焙蜂房、蝉衣、诃子、浙贝、川贝、木蝴蝶、桔梗、白前、玄参、野荞麦、连翘），张孟林医师用速效止咳汤（炙冬花、炙僵蚕、川贝、炙粟壳、桔梗、全蝎），这些处方，可供临床者参考。一般来说，表证未解者，痰多者皆不宜用，久咳正虚者应结合扶正。
南烛子即南天竹的红色果实，成人用量每剂不超过6g，天浆壳又名天将壳，即罗摩的果实，每剂只用三枚。
三、关于痰白为寒，痰黄为热
此固其常也，教科书上这样写，原不为过。但是，只凭痰之颜色分辨寒热是不够的，有些时候甚至会导致判断出错。痰白痰黄不要紧，关键是痰稠不稠，黏不黏，黏稠之痰，始为真热痰，这种痰，很难咯出，病人会告诉你：“黏在喉咙里出不来”。黄而黏稠为热，白而黏稠更是热。痰色黄而稀，易咯出，即不能判断为热，亦只不过说明其在体内停蓄的时间稍长而已，而白而胶黏的痰，却是津液因为燥火熏灼煎熬成痰，还没有来得及在体内停留，即变为胶黏，因此属热属燥。当然，这只是就痰论痰，并不是说不要四诊合参。
四、关于燥邪
前面已经说过秋燥，由于诸多原因，使燥邪致病更为多见，除了风挟温热而燥生，风寒化火化燥这些之外，还有诸如大气污染、汽车尾气、吸烟、居处高楼这些致燥的现代因素。我在这里想说，燥要分别内燥与外燥。外燥有二，一是指秋令感受的燥邪时邪，二是指风寒、风温化燥的病理变化。时邪初起，病在表卫，故虽见干咳无痰，口干咽干燥象，但仍须透达外邪。寒温化燥，清其热则燥气自平，略加些养阴生津之品就可以了。这些都属于外燥。内燥则不同，属于杂病的内燥由五脏精血津液枯涸所致，虽然燥象相近，但其程度却严重得多。知此，喻氏所论乃是阴虚肺燥，而清燥救肺汤为什么要选人参而不是沙参的道理也就出来了。此方之适应证，也应当不是“温燥伤肺”，更不当在什么“轻宣肺燥”之列，而是杂病内燥之方。25年前我在西苑医院侍诊于方药中老师时，北京某厂有一老工人患肺癌来就诊，其证干咳，喉有黏痰，但胶黏不出，气逆喘促，方老即处以清燥救肺汤用人参的方，加浙贝、虫草粉，效果不错。此病例我曾留心随访过数年，所以印象颇深。
五、关于喉痒
外感咳嗽常见喉痒的症状。痒属风，故风咳，风寒咳、风热咳初起，外邪袭肺，都可见喉痒，祛风药如荆芥、防风、薄荷、牛蒡子、蝉退都可以止喉痒。风寒化热，因热而动风之喉痒，清其热，则火平风息喉痒可止。燥邪伤肺，燥甚则干，气道失润，则取甘凉濡润。湿痰咳嗽，气道受阻，肺气上逆，则降其气，化其痰，气道通达，痒才能止，前者如射干、苏子，后者如橘红、半夏，有时我也用僵蚕、蜂房。
六、关于体质
叶天士说：“凡论病，先论体质，形色，脉象，以病乃外加于身也。”（见《临证指南.呕吐门》蔡妪案）。故我此文虽然是说外感咳嗽，但患者的体质不可不究。就临床而言，体质在很大程度上决定了患者对不同病邪的易感性和既病之后病理变化的倾向性。大抵体丰肉柔，阳虚之体，本来就多湿多痰，而且腠理空疏，故较易为风寒之邪伤；而形瘦色苍，阴虚之体，本来就多燥多热者，则易感受风热之邪。是以风热、燥热咳嗽，在阴虚体质者，常须照顾到阴分，叶天士处方中常选用玉竹、沙参、花粉、麦冬、蔗浆等一、二味，就是这个道理。风寒咳嗽，在阳虚体质者，直须扶其阳。郑钦安说阳虚者，定见困倦懒言，四肢无力，人与脉息无神，唇舌青或淡白，而喜热饮热食，身无发热，吐白泡沫痰，尤喜食辣椒、姜等热物。扶其阳则咳嗽自止，不可见痰化痰，见咳止咳。我曾治过这样一些病人，咳连数月，吹点冷风，沾点冷食就咳，追溯其治疗经过，大都如郑氏所云，所用无非市俗之杏仁、贝母、紫苑、冬花、半夏、南星、芥子、百合、桑白皮、化橘红、苏子、枇杷叶，一味杂投，治成“坏病”了。改从体质论治，根本不管咳嗽，温其阳，散其寒，咳嗽即愈。这也就是前面说过的“病为标，人为本”了。
辛凉解表面面观
金代刘河间，不满于医人墨守仲景成规成法，倡用“辛凉、甘寒解表”之法以治热病。但刘氏之所谓“辛凉之剂”，不同于后来温热学家的桑菊、银翘之类处方，而是苦寒、甘寒药与辛温药配合，寒以胜热，辛以达表，俾阳之拂郁既除，而表自解、热自清。例如他创制的防风通圣散一方，就既有苦寒的栀子、黄芩、连翘、大黄，又有甘寒的石膏、滑石，辛温的防风、麻黄、荆芥、川芎等。此方的源头，可以追溯到晋唐方书。如冉雪峰先生在《八法效方举隅》中论及葳蕤汤一方时指出：“葳蕤汤一方……乃麻杏石甘汤之变相，加白薇以清上，独活以清下，皆所以助麻黄解表；玉竹合石膏能清能润，川芎伍青木香则疏而能清……芳香则化浊，柔润则益阴。故寒温夹杂、热壅气郁、热中伏寒、寒中包火，悉可治之。其清凉已开后人银翘、桑菊之渐，其芳香已开后人香苏、神芎之渐，其方注一寒一热已开后人启毒、双解之渐”。不过晋唐时不以“辛凉”名之罢了。
明初王安道《医经溯洄集》有温暑当用辛凉，不当用辛温之论，论者以此说他始能“脱却伤寒”。“脱却伤寒”，也就是后来吴鞠通说的“跳出伤寒圈子”。陶华《伤寒六书》之说与王氏相近，谓伤寒为杀厉之气，其性凛烈，故初起者治宜辛温；温病则邪热自里发外，故首起便当用辛凉。惜乎仲景书非全书，温暑必别有方，他补了一首“辛凉解表”的方，即张洁古的“九味羌活汤”。此方亦以羌活、防风、白芷、苍术、川芎等辛温药与苦寒的黄芩、甘寒的生地相伍，而名之为“辛凉”者。大率清代叶天士之前的所谓“辛凉解表”者，皆此类也。
叶氏治风温初起，主张用“辛凉清上”，“微苦以清降，微辛以宣通”，即《外感温热篇》所谓“在卫汗之可也”，但他反对“医谓六经，辄投羌防，泄阳气，劫胃汁”。《临证指南医案》风温、温热诸案，轻清灵动，足以为后世法。无怪与之同时而稍晚的俞震赞誉他“真足超越前贤，且不蹈用重药者一匙偶误，覆水难收之弊也。此翁聪明诚不可及”。至吴鞠通《温病条辨》乃大倡辛凉解表之说，力辟“以温治温”之非，他大声疾呼“世人悉以羌、防、柴、葛治四时外感，竟谓天地有冬而无夏，不亦冤哉!”影响所及，医人皆以为温病不可用温药，如《温病四字诀》说：“病以温称，顾名思义，热邪伤阴，与寒迥异，要之温病，忌用温药”。就连一代名医张锡纯也以为麻杏石甘汤的麻黄、杏仁皆温，犯了以温治温之忌，径以薄荷换麻黄、牛蒡子换杏仁。我们现在来看吴氏自创的银翘散，其用药显然是师法叶氏《临证指南》风温、温热医案，但也有他自己的经验，例如叶天士治风温初起，用连翘，却绝不用银花。此方对表证明显而见身痛、恶寒、无汗者，解表之力不足，何廉臣《通俗伤寒论》按语及今人孙纯一《温病一得》于此都主张加少许麻黄，蒲辅周则尝用葱白，认为葱白辛温而不燥热，加之原方有豆豉，合葱白则为葱豉汤，正是“温病开手必用之剂”(王孟英语)。其实，吴鞠通也看到了此方存在解表之力不足的问题，但他惑于喻嘉言“微发于不发”之论，用了桂枝汤，甚至不惜捏造仲景原文。其方用得不好，其论则无中生有，所以颇遭非议。如里热明显而见口渴、壮热、心烦、咽痛者，银翘散清热之力也嫌不足。温病初起即见里热，便须早用凉剂直折其热，不必等到热邪深入才用苦寒，等到“舌黄、渴甚、大汗、面赤、恶热”悉具才用白虎汤。张菊人《菊人医话》正是有见于此，才主张去荆芥、桔梗，早加黄芩、栝楼。
近20年来，又涌现出一批新型的辛凉解表方，与前述金代、明代的辛凉方相近。如羌活板蓝根汤(羌活、板蓝根)、羌活黄芩汤(羌活、黄芩)、羌蒡蒲薄汤(羌活、牛蒡子、蒲公英、薄荷)等。这些方，无论解表、清热，两方面作用都很强，也不拘于伤寒、温病，剂量也不再是“治上焦如羽，非轻不举”，如羌活一般用9～15克，板蓝根用15～30克。笔者治外感初起，证见恶寒、身痛，高热不退，口渴、咽痛，无汗或汗出不畅者，尝取败毒散之荆芥、防风，竹叶石膏汤之竹叶、石膏，小柴胡汤之柴胡、黄芩，银翘散之银花、连翘，差不多1～2剂即可退热，屡经运用，故敢为读者告。自谓此方虽杂凑而成，但亦得金元之余绪，名之为“辛凉解表方”亦无不可。盖辛者，辛以解表；凉者，凉以泄热也。
顾松园
如果不是陆以湉在《冷庐医话》中提到顾松园（靖远），我们就很难知道清初吴门这位医学名家了。吴氏手眼极高，而盛赞顾氏之医，更发见与其同时的汪缵功窃取顾氏之作，为之不平。民国十三年即1924年，左国楫氏得到《顾松园医镜》的抄本，认为“书中各症著论，均极精要，治法亦别具手眼”，“自制方多佳者”，始第一次把这部世不经见的书付印，但流传亦不广。我是1983年春在上海中医药大学图书馆见到左氏刊本的，觉得很好，便抄录了一部分（当时还没复印机）；过了些年，我游洛阳时，竟意外地发现《顾氏医镜》的校注本，这是20世纪50年代后期顾氏后人献出来的，虽然校注者有不少画蛇添足之举，但也难得他的一片热心。
顾松园之医，实以常熟缪仲淳为宗，旁及喻氏嘉言。其治学亦学缪氏，他既批评浅学者“以药性方歌为至宝，不知入户一误，误己误人”，又批评“好高之辈又辄自称读金匮书，遵仲景法，偏执不化”，主张以灵素为宗，融汇各家；处方用药，则平正效验，不尚奇异，的确也是缪氏风格。其最得意的是虚劳一病，自谓“究心二十多年，独抒己得”，“大要壮水清金，培脾建中，以甘寒为主”。主方保阴煎，载《顾氏医镜?症方发明?卷十一》：
熟地三钱至一两生地、天冬、麦冬各二至三钱玉竹、龟甲、鳖甲各四、五钱茯苓二钱怀牛膝二、三钱
主治：真阴虚损，相火炽盛，骨蒸，五心常热，唇红颧赤，口苦舌干，耳鸣目眩，腰膝酸软，四肢无力，倦怠嗜卧，小便黄赤，六脉弦数或虚数无力。
方用大剂熟地配以生地滋肾填精，培其根本；天、麦冬清肺降火，全其四气；牛膝、茯苓导火下行；山药、玉竹，甘平补脾以建中宫；龟版、鳖甲、滋阴潜阳。滋阴降火而全不犯苦寒，是其特色。
我认为此方实系缪仲淳《先醒斋医学广笔记》所载“集灵方”（人参、熟地、天冬、麦冬、枸杞、怀牛膝）的加减方。顾氏以玉竹代人参，是怕人参之热，“肺热还伤肺”，但他在方后注中说，肺经无热，肺脉按之无力者，量加人参；“集灵方”所用杞子，亦见于方后加减法中，可以为证。
又“回生丸”方：
紫河车、熟地、山萸肉、枸杞子、怀牛膝、菟丝子，黄牛肉膏、山药、茯苓、莲子、天冬、麦冬、五味、枣仁、桂元肉、莲须、玄参、地骨皮、女贞子、龟、鳖、鱼鳔胶。前方为汤剂，此则为丸方，所以药味较多。它差不多囊括了前方用药，更配以血肉有情之品栽培生气，虽以脾肾先后天为主，而五脏兼调。自谓此方功在六味、左归之上，洵非虚语。
顾松园书中的“虚劳篇”及篇中这两首处方，不幸落入与之同时的苏州医家汪缵功之手，就是这位汪医生，患热病发呃，病已危重，赖顾氏用大剂白虎汤治愈，但汪医生却把顾氏名论更名为《虚劳论》，收在他的医书《医要》中，《医要》未刊行，而顾氏也有一本未刊印的《医要》，此《医要》是否就是彼《医要》？就不得而知了。其后，汪的孙子汪正希将《虚劳篇》节录，载在唐大烈的《吴医汇讲》中，署名“汪缵功”；而江南何炫（嗣宗）亦将其窃为己有，更名为《虚劳心传》刊行。何氏后人何时希先生不察，遂以《虚劳心传》为其先祖之作，以至博学如程门雪先生者亦未考究而大加赞赏。可见剽窃他人成果的事，是古已有之的。事实俱在，不容置辩也。
顾氏书中，有不少自制方，这些处方的特点在于平正立法，看似极平淡，实际却是作者平生毅力所注。如治疗伤风咳嗽的疏金利肺汤，用荆芥、防风、前胡、杏仁、苏子、桔梗、橘红、甘草八味，外则轻开皮毛以疏肺气，内则降气逆而化痰涎，微辛微温，轻清灵动，深得肺主宣肃之理。顾氏原注，初起恶寒，可加麻黄少许，无汗更加苏叶，久则风化为热，不可用矣。又如治胃脘痛，以芍药甘草汤为基础，此方本有制肝补脾，缓急止痛之功，气滞合木香、香附、豆蔻快气；痛甚加枳壳、橘红、延胡、郁金行气化瘀；热加黄芩、黄连、栀子、川楝、泻火则痛自止；寒加肉桂、干姜、附子、吴萸，温中则痛自停，气血亏虚加参、术、当归，饮食积滞加山楂、麦芽，立方选药，堪称精当。再如痹证三方：
行痹主方：秦艽、续断、当归、没药、灵仙、松节、晚蚕沙、虎骨（今不用）、羌活、防风、桑枝。手臂痛加姜黄。腰、膝、脚痛加牛膝、萆薢、杜仲，肩背痛加桔梗，倍羌活。
痛痹主方：即上方加桂枝，倍当归，酒煎服。外用蚕沙炒热，绢包熨之，或用牛皮胶同姜汁化贴之。
着痹主方：前方加苍术、茯苓、泽泻、天麻、白藓皮。肿痛、湿郁为热，加黄柏、防己。
此三方，近贤沈仲圭先生曾著文推荐之。谓其立方平正醇厚，可法可师。
顾氏临床经验颇丰富，有不少新见解，足以开人悟境。如谓温热病中，尝遇歇止之脉，有因火过亢，有因气血痰食停滞，阻遏其运行之机，其治或清其火热，或通其壅滞，脉自如常，勿拘于炙甘草汤之补。又谓炙甘草汤用于虚证，乃补胃生津，养血润燥，以为复脉之法，若内有热者，姜桂即不可轻用。又如温病，他认为天时温暖，人感微温之气，即谓之风温，当以辛凉轻散；而伏邪温病，则当用辛凉，微汗透表，兼以养阴顾其津液。这些都是通达之论。须知，顾氏之行辈在叶天士之前，所以左国楫说他“实开苏医之先河”，是不为无据也。
顾氏虚劳三方
清代吴门顾松园（靖远）私淑缪仲淳之学，在虚劳证治上颇具特色。我在这里要介绍他的三首方子，供临床者参考。
保阴煎：熟地10～30g，生地、天冬、麦冬各6～10g，玉竹、茯苓、怀牛膝各6～10g，龟板、鳖甲各12～15g。用于慢性久病，真阴虚损，相火炽盛而见骨蒸，五心常热，唇红，颧赤，口苦，舌干，耳鸣目眩，腰膝酸软，四肢无力，倦怠嗜卧，小便黄赤，六脉弦数或虚数无力者。寻其立方之义，大率以大剂熟地配以生地滋肾填精，培其根本，二冬清肺降火，全其母气（金生水），茯苓、山药、玉竹，甘平补脾以健中宫，滋化源，牛膝、茯苓导火下行。治疗阴虚火旺而不犯一点苦寒，是这首滋阴降火方的特色。
顾氏此方的蓝本，是《先醒斋医学广笔记》的集灵方（人参、熟地、天冬、麦冬、枸杞子、牛膝）。用玉竹代人参，是怕人参性热，“肺热还肺”。但他在方后注中说：肺经无热，肺脉按之无力者，量加人参。集灵方所用枸杞子，亦见于方后注中。
与顾同时的苏州医人汪缵功（顾氏曾用大剂白虎汤治好他的热病），将顾氏著作中的“虚劳篇”更名为“虚劳论”，收在他的《医要》中（此书未刊行）。其后，汪的孙子汪正希将此文节录，发表在唐大烈主编的《吴医汇讲》卷十。无独有偶的是，同在一个时期的江南名医何炫（嗣宗）亦将其窃为己有，更名为“虚劳心传”或“何氏心传”。可见，剽窃他人成果的事，在古代也是屡有发生的。但由此亦可证此方及顾氏的虚劳篇的价值了。
回生丸：紫河车、熟地、萸肉、枸杞子、怀牛膝、菟丝子、山药、茯苓、莲子、天冬、麦冬、黄牛肉膏、五味子、酸枣仁、桂圆肉、莲须、玄参、地骨皮、女贞子、龟板、鳖甲、鱼鳔胶。适应证与方义与保阴煎相近，而用药则有所扩充，清热不犯苦寒，以免戕伐生气，败胃损脾；五脏兼补，而以脾肾先后天为重点，更加入血肉有情之品以充养形质，是本方的特点所在。顾氏自许此方对阴虚劳损，功在六味、左归之上（原书未载分量）。
长春广嗣丹：生地250g、砂仁30g拌蒸，萸肉、枸杞子、麦冬、天冬、菟丝子、牛膝、杜仲、山药、茯苓、肉苁蓉、人参、五味子、柏子仁、当归、补骨脂、巴戟天、莲须、覆盆子、沙苑子各120g，鹿角胶、龟甲胶各500g，虎骨胶250g，鱼鳔胶500g，猪脊髓40条，黄牛肉、精羊肉、黑狗肉各5000g煎膏，各加砂仁30g、紫河车10具、雄晚蚕蛾（炒，去足翅）120g。此方系顾氏采自民间者。原方中有狗、驴鞭，顾氏认为不用亦可。
细绎此方，药味虽多而不杂乱，竟包括了多首古昔名方，如王肯堂的河车丸（紫河车、人参、山药、茯苓）、张介宾的左归丸（熟地、萸肉、山药、枸杞子、菟丝子、牛膝、龟胶、鹿胶）、《医方考》的龟鹿二仙胶（人参、枸杞子、龟胶、鹿胶）、韩飞霞的异类有情丸（鹿茸、鹿角霜、龟板、虎胫骨、猪脊髓）、缪仲淳的集灵方（已见前）、杨氏家藏方的还少丹（熟地、山萸、枸杞子、肉苁蓉、巴戟天、茯苓、山药、杜仲、怀牛膝、五味子、大枣、石菖蒲、远志、楮实、小茴香）、《局方》青娥丸（补骨脂、胡桃肉、杜仲、大蒜）等。此方采诸方之精华，其特点是：①补肾阳、助命门火而无桂附之燥烈，泻相火而无知柏之苦寒，峻补其肾，五脏兼调，温而不热，滋而不腻。②多用、重用血肉有情之品，以栽培精血，俾精旺则气盛，气盛则神全，神全则身健。“凡丈夫中年，觉阳衰精薄，便可服饵（语气颇似韩飞霞）。”③顾氏谓此非虚劳正方，宜用于阳事短小，易痿易泄，精寒、精薄而无子嗣者。以药测证，应当还有头晕耳鸣、懒于动作、腰酸、夜尿频多等症。相火易动及阴虚内热者则当用前二方，此方非其所宜。
梅核气
《金匮要略》谓：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”，这就是后世所称之“梅核气”。如宋?杨仁斋《直指方》说：“七气相干，痰涎凝结，如絮如膜，甚如梅核，窒碍于咽喉之间，咯不出，咽不下”；明?孙一奎《三吴治验》载张溪亭乃眷案“喉中梗梗有物如炙脔，吞之不下，吐之不出……此梅核气症也。”清代《医宗金鉴》乃正式命名为“梅核气病”，至今沿用。《金匮》载入妇人病篇中，其病亦确以女性为多，但男子亦间有之。
半夏厚朴汤用半夏、茯苓化痰散结，紫苏、厚朴理气行滞，用于梅核气之由凝痰结气，阻于咽嗌者，确有良效。《三因方》把方名改为“大七气汤”，《易简方》又改作“四七汤”，谓药仅四味（生姜是药引不算），能治七情郁气也。但笔者临床所见，气郁日久而化火者甚多，其证除咽部异物感外，兼见烦躁易怒，面赤火升，口苦口臭，脉多弦滑而数，舌红，苔黄腻而干。此乃肝郁化火，灼津为痰，半夏厚朴汤用药偏于温燥，用之就非其所宜了。我尝于此等证自拟有一方，以清润疏利为法，药用栝楼皮、枳壳、天花粉、川贝、蒺藜、生麦芽、绿萼梅、薄荷等。痰火胶结者，加服礞石滚痰丸6～9g，一日二次吞服。此方用火硝、煅礞石化顽痰、老痰，大黄、黄芩清热泻火，沉香行气开郁，上病下取，得效甚捷。
礞石滚痰丸并不峻烈，即体虚者亦可量用。如田某，女，60岁。老年丧夫，婆媳不睦，情怀失畅，气滞痰凝，自觉咽部有物，咯之不出，咽之不下，颇以为苦，此梅核气也。初诊曾予半夏厚朴汤，不效。再诊，察其烦躁，大便干结，舌红苔黄，脉滑数。此用套方而弃辨证之误也。病属气郁化火，火灼津液为痰，阻于咽嗌，当清肝火而化痰涎，改用夏枯草、栀子、全栝楼、川贝、白芍、川楝子、泽泻、香附、降香，佐吞礞石滚痰丸6g，日二，饭后服。药后得畅泻数次，泻出物多泡沫，胶黏如痰涎，其后咽部即觉宽舒。三诊停用汤药，仅每晚用礞石滚痰丸6g，淡茶水送服，连进一周，其病爽然若失。
梅核气也有由阴虚痰火而起者。体质属阴虚的人多瘦而多火，或病久失治，肝郁化火，劫烁津液，或长期服温燥药而伤阴。其证咽干，咽痛，咽部异物感，兼见心烦，舌红，脉细数，大便干。此证半夏厚朴汤、滚痰丸俱当忌用，我常用一贯煎、百合地黄汤加减，其中北沙参、细生地、玄参、麦冬、百合养心阴，栝楼、川贝、旋覆花、枇杷叶、海浮石、绿萼梅化痰开郁，热加知母。举凡苦寒、香燥之品，原则上忌用。
梅核气病起于七情，以劝慰患者胸怀宽广，凡事想开些为要，药饵犹在其次也。
面瘫
面瘫多因卒受风寒而致，因此多发生在严冬，或春寒料峭时，或顶风冒雪，或开窗睡觉，风寒之邪袭于阳明之经。如今亦多由盛夏开空调睡觉而发病，此外，也有因拔牙感染而致者。
古方牵正散(全蝎、僵蚕、白附子)是有效方，但方中有两味虫类药，作散剂效果好，作汤剂则药力大减，因此我常用僵蚕、全蝎等分研末，装入0.25胶囊中，每服2g，1日3次，因风寒外袭者，多兼形寒，汤剂常用祛风散寒药使邪从表解，药如荆芥、防风、羌活、葛根、秦艽、白附子、桑枝、赤芍、甘草、生姜，体质壮实者，可用葛根汤(麻黄、桂枝、杏仁、葛根、赤芍、甘草、大枣、生姜)。但近年临床所见，多为外受风寒，内蕴痰火者，用上述祛风散寒通络多无效，此类病人，形体多较肥胖，食多肥甘厚味，吸烟饮酒，痰火阻于经隧，症见多痰，胸闷腹胀，舌红，苔黄腻，脉滑数，须清痰火，药如葛根、黄芩、石膏、栝楼、牛蒡子、钩藤、姜半夏、白芥子、荆芥、防风、羌活、独活，大便秘结者可酌用大黄、芒硝。因拔牙感染所致者，再加白花蛇舌草、蒲公英、连翘、栀子。面瘫不治或失治时间超过半年者，即难以恢复，其治也不能和急性期一样，多为气虚血络瘀滞，宜扶正祛邪，常用黄芪赤风汤(黄芪、赤芍、防风)加桑枝、全蝎、蜈蚣、蝉衣、葛根、红花、白芥子。
面瘫外治法颇多，最有效的是用马钱子粉、白附子粉等分撒布在胶布或市售伤湿止痛膏(只用半张)上。贴于嘴角地仓穴，向左歪者贴右边，向右歪者贴左边，24小时一换。荷兰埃因霍温广东酒楼李老太，8年前在家乡温州患左侧面瘫，已愈，此次却在右侧，我即用马钱子粉外贴，兼用汤药、散剂，1周即愈。不到半月，其小孙女又病面瘫，因在上学，不愿在面部贴药，只能服汤药，1周后也好了。而另一老太太，从埃因霍温赶来阿姆斯特丹门诊，既不愿服药，更惧怕针灸，我只好用马钱子、白附子粉给她外贴，很快也好了。
因拔牙感染而致者，大致与痰火同法，如患者肖玉喆，女，30岁。2000年9月11日初诊。拔牙一周后出现左侧面瘫，曾用牵正散、维生素B1注射及针灸，已16天，口歪，舌麻，眼皮跳，耳后疼痛，大便秘结，舌红，脉滑数。证属痰热阻络，拟清泻痰热，疏通经隧：大黄6g，黄芩10g，栀子10g，钩藤15g，白蒺藜10g，天麻10g，薄荷3g(后下)，僵蚕10g，菊花10g，炮南星10g，白芥子6g，赤芍10g，川芎10g，红花10g，荆芥10g，防风10g，秦艽10g，丹参10g，外用马钱子粉贴地仓穴，7帖而愈。
对更年期综合征的认识和治疗
更年期综合征，在中医妇科教材中作“绝经前后诸证”或“经断前后诸证”，确指其病与“绝经”、“经断”相关。此病虽以妇女为多，而男子也有，加之“更年期”的概念早已被一般人广泛地接受，所以我主张采用“更年期综合征”这个病名。
《素问.阴阳应象大论》有关男女生长、发育，由盛而衰以及生育的论述，当是我们认识更年期综合征的先导：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，……七七，任脉虚，太冲脉衰，天癸竭，地道不通”，“男子二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，……八八天癸竭，精少，肾脏衰”。从中我们可以得出以下认识：天癸的“至”与“竭”，决定了人一生的盛与衰。“癸”在十天干中为水，“天”有与生以来就有之义，故天癸实际上就是肾精。在女子，主血海与主胞胎的冲任脉占重要地位。但八脉皆附丽于肝肾，冲任不能例外。在男子，强调肾和肾精。“天癸竭”的年龄段，女子在49岁左右，男子在64岁以前。
一、更年期综合征的临床表现复杂，对其症状及舌脉、体征进行分析归纳，再结合患者的年龄、体质、境遇等情况，可归纳为：
（一）定位在肾
肾虚精亏，进而导致阴虚火旺，是其基本病理。也就是说，人体阴阳水火的动态平衡被打乱了。临床所见烘热、面赤、手足心热、自汗盗汗、头晕耳鸣、腰酸背痛、月经紊乱、大便干结等，皆阴虚火旺之症。当然，由于阴阳互根，阴虚精亏，亦可影响到肾阳而出现阴阳两虚。
（二）累及四脏
肾虚精亏，则根本动摇，其余四脏皆受其累，只不过在不同病人身上，可能有不同侧重而已。
肝：精血同源。肝为乙木，癸属肾水，故又有乙癸同源之说。肾阴久亏，水不涵木，木少滋荣，则阳亢化风；而肝气郁滞，久而化火，又下汲肾水而伤阴。临床所见心烦易怒，易激动，头目眩晕，失眠，胸胁苦满，血压波动，月经异常，皆阴虚肝旺之症。
心：肾水匮乏，无以上升，心肝火燔，不肯下降；心肾不交，则怔忡、失眠、心悸诸症作矣。
肺：肾与肺为金水互生之脏，而从来论者多强调本病与肝脾肾的关系而不及于肺。事实上，不仅本病之无缘无故的哭泣这一表现属肺，自汗、盗汗虽多为阴虚火迫，而皮毛为肺所主，又岂能与之无关？
脾：食少、便溏、面目肢体浮肿、多痰、乏力、数欠伸等脾虚症状，多继发于阴损及阳，釜底无薪，火不暖土，亦可见于肝气横逆，木贼土虚。
（三）多见兼挟
更年期综合征最常见的兼挟是肝气郁滞，其次是瘀血、痰浊，这三种兼挟往往互为因果，如由肝气郁滞而化火，由气滞而血瘀；不惟肝木乘土，脾失健运而生痰，肝郁气滞、津液不行也会导致痰浊产生，而痰浊既会阻遏气血的运行，又可因久聚化火而为痰热、痰火等等。
二、基于以上认识，我治疗更年期综合征的方法，大略有四：
（一）填补肾精，远刚用柔
这是针对本病基本病机肾精亏乏而设的。肾恶燥，正因为肾精亏乏，所以药宜柔润，刚燥则有助火劫阴之弊。一般多以六味地黄汤为基础，此方为大补肝脾肾三脏、真阴不足、精血亏损的基础方，柯琴更指其“滋化源、奉生气，天癸居其所矣，壮水制火之功，特此一端耳”。但张介宾认为真阴不足，去掉丹皮、泽泻、茯苓，始可收育阴潜阳之功。我认为以下二方更好：回生丸（紫河车、熟地、山萸肉、杞子、怀牛膝、菟丝子、山药、茯苓、莲子、天冬、麦冬、五味子、酸枣仁、黄牛肉膏、桂元肉、莲须、玄参、地骨皮、女贞子、龟版、鳖甲、鱼鳔胶）；保阴煎（生熟地、天冬、麦冬、玉竹、茯苓、怀牛膝、龟板、鳖甲）。此二方都是清初吴门名医顾松园之方。保阴煎系缪仲淳集灵方加味，回生丸则兼取于六昧、集灵、左归，壮水制火而不犯苦寒，补肾填精而三阴兼调，更有血肉有情之品，以充养形质，填补肾精，远刚用柔，顾氏自谓此二方功在六味、左归之上。
（二）滋阴降火，甘苦合化
滋阴己如上述，水足则可制火，但火旺者，又须结合降火，因为在火旺之时降火即是最有效的保阴和养阴。不过降火药多苦燥，苦燥伤阴，所以原则上可暂用而不可久用。此外，降火药如与滋阴药同用，有甘苦合化之效，也就是说，这两组药同用不致伤阴。常用降火药中的苦寒药多用知母、黄柏、功劳叶；甘寒药除地黄外，常选玄参、北沙参、麦冬、糯稻根须、石斛。
（三）水中疏木，不虑伤阴
更年期综合征患者多有肝郁气滞，但阴虚精血俱亏者，疏之无功，反有酿燥助火之弊，所以前人乃提出水中疏木一法，高鼓峰之疏肝益肾汤、滋水清肝饮、滋肾生肝饮三方俱可取法。三方都取六味地黄汤合逍遥散：疏肝益肾汤用六味全方，取逍遥散的柴胡、芍药；滋水清肝饮取丹桅逍遥散的柴胡、白芍、丹皮、栀子，加酸枣仁；滋肾生肝饮则取逍遥散的柴胡、当归、白术、甘草，再加五味子。我治疗更年期综合征之属阴虚肝旺者，常仿高氏三方，我认为水中疏木的思路很好，用药上则不必完全拘泥于他。
（四）五脏兼调，不忘兼挟
如前所述，更年期综合征以肾阴亏损为基本病机而累及五脏，其治当以滋肾养阴为主，兼调他脏，如降火、平肝、疏肝、健脾、宁神、清金、和胃诸法，俱当根据具体病情，斟酌用药。而气滞、痰浊、瘀血等兼挟，也应视其轻重缓急，恰当地予以处理，有时甚至还不得不暂时放下主证。否则往往虚不受补，久补无功，因有邪碍之故也。
三、针对更年期综合征出汗、烘热、烦躁、失眠四个主症，谈谈个人的治疗体会。
（一）出汗：多为阴虚火旺所致，常伴见心烦、目赤、舌红、口干、手足心热，患者往往在一阵烘热后汗出如雨，或盗汗多，甚至衣被俱湿。曾治一更年期男子，为盗汗所苦，每天起床，被窝里赫然一个人形，就是他的汗水印出的。阴虚火旺，常用当归六黄汤，我每取其甘苦合化的思路，而不泥于其方。因为在此当归不免助火，黄芪更属蛇足。大补阴丸这张方也不错，地黄、龟板滋阴，知柏泻火，也属甘苦合化。
此外，我常配用两张外治方：
1.玉米茎心：即玉米茎去粗皮后白色的髓心，每用1～2尺，切断，煎水代茶。
2.五倍子、朱砂等分研末，蜂蜜调匀，填满肚脐中，外用胶布固定，3天一换。
以上两方对自汗盗汗都有效。但也有患者表现为舌淡脉弱、汗出畏风，属营卫不调或藩篱不固者，不可拘于滋阴降火一途，要考虑桂甘龙牡汤、桂枝加龙牡汤、桂枝汤加黄芪、桂枝汤合玉屏风散、玉屏风加附子、姜、枣这一类处方了。
更年期综合征的多汗，重在治本，一般止汗药往往无效或暂时有效，不久就复发，因此，如浮小麦、炙麻根、龙骨、牡蛎、碧桃干等，只能作辅助药用，不能依靠它们去解决问题。不清除病因，徒用止汗，止也止不住。
（二）烘热：总的说来，滋阴则虚热可去，重点在滋肾阴。但五脏之阴，相互渗灌，所以往往须结合滋脾阴、养肺阴、育肝阴、补心阴。此外要注意五志均可化火，五脏之火又以肝火为最横，因此当火盛之时，又须兼用泻火平肝。处理烘热，须注意滋阴与泻火的分寸，一般说，要避免过用苦燥。
也有部分病人，在劳累后即觉烘热，伴见汗出、头昏心悸、困乏无力、食少便溏、舌淡脉弱。偏于气虚者可用补中益气汤加麦冬、五味子；既有气虚又兼肝郁气滞者，可用补中益气合逍遥散；气郁化火，常用丹栀逍遥散，去白术之壅，加郁金、生麦芽。
（三）烦躁：更年期综合征较多表现为烦躁、易触怒、坐卧不安等，甚至做出常人不可理喻的事来。大凡水亏火旺者，宜滋阴泻火，常以百合地黄汤、百合知母汤为主方。生地黄养阴而壮水，百合清金以平木，知母泻火以除烦，仲景笔下之“百脉一宗，悉致其病”，“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒、如热无热、口苦小便赤”，历历如绘。
更年期综合征也有表现为多疑、敏感，甚至无故悲伤哭泣，伴见乏力、肢软、汗出者，属“脏躁”，甘麦大枣汤为有效之方。方中小麦宁心除烦，单用也有效，但量须大，一般用60g煮水（不能煮破）代茶。汗多者改用浮小麦。如果气阴都虚，可用百合地黄汤、甘麦大枣汤合方。
（四）失眠：有很多更年期综合征患者为失眠所苦。其病机大都为阴虚阳亢。阴不足则阳无处可潜，阳不能入于阴，所以失眠或夜梦纷纭。我治此类失眠，多用酸枣仁汤（知母、茯苓、酸枣仁、川芎、甘草），对夜不成寐伴见心烦者较有效。但真是肝肾阴虚，此方滋阴之力不足；真是火旺，此方泻火之力亦不足，所以对阴虚火旺者，须加重滋阴药，如生地、玄参、麦冬，泻火药如黄连、竹叶。考前人治疗阴虚内热，恒多生地、黄连同用，如东垣的朱砂安神丸（生地、当归、黄连、甘草、朱砂），唐容川的益气安神汤（生地、麦冬、黄连、胆星、竹叶、酸枣仁、茯神、远志、人参、黄芪），今人黄寿人的三子养阴汤（生地、黄连、女贞子、枸杞子、沙苑子、菊花、枣仁、柏子仁）皆是，如此则滋阴清热的力量大大加强了。我治疗失眠，亦常多用重镇安神方药，如许叔微的真珠丸（珍珠粉、熟地、人参、酸枣仁、柏子仁、犀角、茯神、沉香、龙齿、朱砂），费伯雄甲乙归脏汤亦用珍珠母、龙齿、夜交藤、合欢皮及合欢花之类。至于夹痰夹瘀者，则当兼顾之，如唐氏益气安神汤，用黄连、竹叶、胆星除痰热。痰盛苔腻、胸闷者，多取《三因方》温胆汤；瘀血久着，则参用王清任血府逐瘀之法。
此外，更年期综合征阴损及阳，以至阴阳俱虚者，也不少见。这是因为病程长，而不同患者又存在不同体质的缘故。其表现除前述阴虚内热证外，还时有畏寒怯冷或畏寒与潮热交替出现，患者既怕热，又怕冷，兼见头晕，腰酸、神疲、乏力、尿频（夜尿尤多），性欲淡漠。上海的二仙汤（仙茅、仙灵脾、巴戟、当归、知母、黄柏）燮理阴阳，双向调节、立意不错。对阴阳两虚证，我常在二仙汤方中加入熟地、杞子、制首乌、紫河车之类益肾填精之品，精充则肾阴肾阳皆可得功。
方药心悟
瓜蒌红花治带状疱疹
明代名医孙一奎《医旨绪余》载：其弟性多暴躁，于夏季途行过劳，又受热，突发左胁痛，“皮肤上一片红如碗大，发水疱疮三五点”，脉弦数，其痛夜甚于昼。医作肝经郁火治之，用黄连、青皮、香附、川芎、柴胡之类，愈甚。又加青黛、胆草，“其夜痛苦不已，叫号之声，彻于四邻，胁中痛如钩摘之状，次早观之，其红已及半身矣，水疱疮又增至百数。”从他记述的病情看，当为带状疱疹无疑。孙一奎乃求教于他的老师黄古潭先生，黄哂曰：“切脉认证则审矣，制药订方则未也。”改用大瓜蒌一枚，重一、二两，连皮捣烂，加甘草二钱，红花五分，一剂而愈。这张处方，我定名为“瓜蒌甘草红花汤”，多年以来，用以治疗带状疱疹，多在一、二周之内见效。
带状疱疹多见于胁、肋，这正是足厥阴肝经部位，患处焮红灼热，痛如针刺刀割，“诸痛痒疮，皆属于心（火）”，更因其人“性多暴躁”，更兼受热，因此从肝经郁火治，本来应该是不错的，但五脏之火以肝火为最横，肝阴肝血不亏者，用之固无不可，反之，则因苦药皆燥，苦寒直折其火，便是以燥治火，则肝火愈炽，至于升散、香燥之品，更无异于火上加油了，所以黄古潭说认证不错，方药则欠妥。瓜蒌甘草红花汤乃以瓜蒌一枚（约合今30~50克）为主药，瓜蒌性味甘寒，不唯以清化热痰、通腑开结见长，且能“舒肝郁，润肝燥，平肝逆，缓肝急”（《重庆堂随笔》），《药性类明》更说“甘合于寒，能和、能降、能润，故郁热自通。”因瓜蒌用大量易滑肠而引起腹泻，故用甘草甘缓和中，虽说“痛随利减”，但毕竟泄多伤正，故乃重用甘草；些许红花，则取其入络行瘀。药虽寥寥三味，而用意颇为周到，所以取效甚捷。
于此可证：疗效欠佳，由于辨证不确者固多，由于方药使用不当者亦复不少。此外，虽确属肝经郁火，但在用药上却有苦寒、甘寒之分，说明名医既洞悉病理，用药亦精细入微，诚非偶尔幸中者。学者当于此用心体味，其所获者当不止此一有效成方而已。
最近读到余瀛鳌先生一篇回忆其师秦伯未先生的文章（《古医籍各家证治抉微》），文章说：1959年仲夏某日，一人因缠腰火丹（带状疱疹）来诊，发病已三日，已用过中药，无效，左胁下、腰部疱疹继续增多，痛甚，索阅前医处方，与龙胆泻肝汤相近。秦用瓜蒌一枚、红花一钱半，生甘草三钱，过了几天，患者电话告知：服药后当天晚上疼痛已然减轻，得以安眠，共服四剂而愈。秦先生用的方，就是孙一奎此方。附录于此，以供临证者参考。
二鲜饮
二鲜饮由鲜芦根100克，鲜竹叶30克组成，为乡前辈蒲辅周先生自拟方。
外感热病，包括伤寒和温病，初起都当用解表之法，使邪在表者从表而解，不过方药有辛凉，辛温之异而已。临床常常见到这样一种情况：上述方药用过之后，汗不出，热不退，烦躁口渴，既不能再用汗法，而用清法白虎汤又嫌早，无可下之症，当然更不可用下法，此乃肺胃津伤，不能达热外出所致。鲜芦根生津利尿，竹叶透表泄热，用后即可收汗出热退，烦渴顿除之效。如见鼻衄，为邪热波及血分，加鲜茅根，是为“三鲜饮”。这三味药，在农村随处可得，所以堪称简、便、廉、验。但诚如张锡纯说“必用鲜者，其效方着”，近来北京有的药店配备了鲜芦根，唯鲜竹叶、鲜茅根难得。不得已，只好用干的，效果就差多了。
疏金利肺汤
疏金利肺汤是清代名医顾松园(靖远)手定之方，主治伤风咳嗽﹕
荆芥10克、防风10克、前胡6克、杏仁10克、苏子6克、桔梗6克、橘红6克、甘草3克
初起恶寒，加麻黄3克，无汗加苏叶6克，久则风化为热勿用。
（按）此方看似平常，而组合有法，微辛微温，轻清灵动，外则宣肺散邪，内则肃降化痰，用于伤风咳嗽初起，较之程钟龄止嗽散更胜一筹。加麻黄则合三拗汤，加苏叶则有杏苏散意，如此极简单的一味药物的加减，也颇具功力。当然，风寒化热，而见痰稠，咽平舌红者即不适用，当改用桑菊饮、麻杏石甘汤加减了。
伤风咳嗽本非大病，而迁延难愈者，多是初起失于疏散，早用凉润，冰伏其邪所致，如贝母梨膏，二冬二母、蛇胆川贝、养阴清肺、川贝枇杷之类，方非不佳，用于伤风咳嗽却大谬，闭门留寇的后果是想止咳而咳愈不止，学者鉴之。
抗心衰五合一方
處方﹕桂枝12克、茯苓15克、丹參15克、桃仁10克、赤芍10克、白朮10克、製附片6-10克(先煮40分鐘)、紅人參6克、黃蓍18克、防己10克、葶藶子15-30克、生薑15-30克。
用法﹕濃煎，一日三次，每次150毫升。
說明﹕1.此方合參附湯、真武湯、桂枝茯苓丸(以丹參易丹皮)、防己黃蓍湯、葶藶大棗瀉肺湯(去大棗)五方於一方。用於心功能不全(右心衰竭、左心衰竭以至全心衰竭)證見乏力、胸悶、憋氣、咳嗽、呼吸困難、紫紺、夜尿多、下肢浮腫、脈細數，或見結代，舌質黯淡者。
2.全方有益氣溫陽、活血利水之功。肢冷脈微，加乾薑並增大附子量；痞滿，加枳實、香櫞、木香；小便不利加益母草、懷牛膝、車前草。
驗案﹕
王某某、男、62歲，北京鹿鳴玉石廠技工。2003年6月9日初診。既往有風心病史。今年1月突然發生心慌憋氣，端坐呼吸，氣喘，動即劇，上腹部痞滿，足腫，紫紺。超聲示“房顫，心功能不全，左心增大，心律絕對不齊，二尖瓣主動脈瓣返流，ST段下移。”右手脈模糊，左手脈呈蝦游狀。此極重之證，瘀血久結，痰水內聚，氣機痹阻，皆緣於陽虛氣弱，當以溫振陽氣為急務，兼顧諸邪，用五合一方加香櫞、川芎、香附、枳實、厚樸、路路通、益母草。6帖。覆診足腫已消大半，不復心慌，上腹部痞滿見軟，用原方加減，至7月22日，足腫盡消，諸恙俱減，已恢復半日工作。
咽炎茶
處方﹕桔梗10克、生甘草6克、麥冬6克、玄參6克、薄荷2克、藏青果6克(打碎)、烏梅3克、木蝴蝶1克、升麻2克、蜂蜜適量。
用法﹕開水浸半小時，代茶飲。
說明﹕1.桔梗、甘草，即《傷寒論》之桔梗湯，用甘草瀉火解毒，桔梗祛痰利咽，王旭高說，此方乃治咽痛之主方。教師及歌者，因講話、唱歌過用嗓子而耗傷津液，故加麥冬之甘寒潤燥，玄參清浮游之火，是為玄麥甘桔湯。在此基礎上，更加升麻、青果協甘草清熱解毒，木蝴蝶利咽振閉，烏梅、薄荷止咽痒。蜂蜜則既用以矯味，又用以潤燥。以泡代煎，便於患者在較長時間內服用。
2.此方不僅用於慢性咽炎，亦用於急性咽喉炎、急性扁桃體炎，但須改為湯劑用，咽腫、充血、發熱者，再加金蓮花6克、銀花10克、連翹10克、蒲公英、板藍根各15克、僵蠶10克、山豆根10克，水煎，一日一劑，分三次服，一般三、五劑可癒。
3.此方多年使用有效。但必須指出﹕咽炎、扁桃體炎、咽喉炎亦有因寒邪外束，鬱於咽喉所致，非辛溫不效者；有陰虛火浮，當用滋陰降火或稍佐熱藥引火歸原者；還有痰氣交結，咽中有異物感當用消痰降氣者，則皆非此方所宜，望識者鑒之。

admin · 发表于 2011-4-5 12:36:24

带状疱疹
带状疱疹患者最痛苦的是难以忍受的疼痛，其疼痛持续的时间，可数月，数年甚至十余年。
从疱疹分布的部位看，如颞侧、眼、耳前后、胁、少腹，皆属肝经；疱疹色鲜红或暗红，周围皮肤焮红灼热，其脉弦滑数，其痛如针刺刀割，归结起来，则为肝经郁火无疑。
我治带状疱疹的方法，系从明代孙一奎《医旨绪余》得来。方用大栝楼1、2两，甘草2钱，红花5分。常以此为基础方，酌加大青叶、板蓝根、僵蚕、桑寄生、银花清热解毒，赤、白芍，延胡索，丹参，七厘散(吞)活血止痛，多年以来，经治数十例患者，多能在几服药内止痛，疱疹亦随之消失。病延日久者，则要从久痛入络考虑，酌加桃仁、当归须、全蝎、蜈蚣。
在带状疱疹两端拔火罐，也有助于止痛。在疱疹上亦可拔罐，如破溃滋水者，涂以龙胆紫即可，有的疼痛不在疱疹部位，则另在痛点(阿是穴)拔罐。
近案三例：
黄某男，87岁，因带状疱疹住院5天，痛一直未止，入夜更甚，通霄无寐，用过多种止痛药、抗病毒药无效，患者曾多次向家人表示不愿活下去了。其女黄以平电话上询问有什么方法，我即口授一方：栝楼30g，赤、白芍各10g，延胡索10g，僵蚕10g，红花6g，板蓝根20g，桑寄生20g，浙、川贝各10g，服1剂即痛减，至第2剂痛即全止。
朱某女，70岁，病带状疱疹近两月，曾用过多种抗病毒药、镇痛药(可待因)，痛仍不止，或暂止1~2天，又复疼痛，不堪其苦。疱疹在后腰部位，隐伏不现，舌红，脉弦数。我用栝楼，红花，丹参，薏苡仁，川、浙贝，桔梗，僵蚕，赤、白芍，甘草，配吞七厘散，1周而愈。
郭某女，52岁。患带状疱疹7天，位置在左眼，痛不可忍，想撞墙，口苦，心烦，舌红，舌边齿痕明显，脉弦滑数。用全栝楼30g，黄芩15g，板蓝根30g，银花15g，僵蚕10g，赤、白芍各15g，延胡索15g，龙胆草6g，红花10g，丹参30g，蒲公英30g。七厘散10支，1日3次，每次1支吞服。2～3剂后疼即减轻，但药后腹泻，左眼视力下降到0.5，医院诊为继发病毒性角膜炎。治拟清热解毒，活血祛瘀，予白花蛇舌草、板蓝根、七叶一枝花、黄芩、栀子、野菊花、僵蚕、桂枝、延胡索、赤芍、红花、丹参、白芷、白蒺藜。三诊，停用栝楼后腹泻仍不止，此脾胃气虚故也；眼眶周围夜痛又甚，甚则痛如针扎，眶黑，拟肝脾分治之法，健脾燥湿，疏肝活血，少用苦寒。苍、白术各10g，陈皮6g，炙甘草3克，车前子10g，柴胡6g，赤芍12g，延胡索15g，川芎30g，丹参30g，珍珠母30g，石决明30g，白芷12g，桃仁10g，红花10g，僵蚕10g，白蒺藜10g，蒲公英30g。四诊，痛止，其面始有笑容矣，视力恢复到0.8，易方调理而安。
按：用孙氏栝楼方加味治疗带状疱疹疼痛有卓效，此例初用亦效，但服后腹泻不止，不得不停用，改用其他清热活血剂痛不止，腹仍泻，察患者有明显齿痕舌，脾胃本虚，于是改用健脾燥湿合活血化瘀法，少用苦寒，果收捷效，不仅痛止，病毒性角膜炎亦在短时间内治愈。此棘手之案说明经验方也不是万能的，还是要辨证论治，对具体情况作具体的分析和处理。
从罗天益用三物备急丸谈起
东垣高弟罗天益（谦甫）在《卫生宝鉴》中曾记载了这样一例治验：
元人有军官叫博儿赤马刺的，因食烤肉过多，又饮牛奶斗余，当晚就腹胀如鼓，疼痛呼叫，吐泻不得，躁扰欲死。适罗天益在军中，急延其诊之。罗氏认为：“若非峻急之剂，岂能斩关夺门。”遂用备急丸十粒，分二次服，又与无忧散五钱，药后，大吐大泻，腹中渐空快，次日少与稀粥，调理数日而愈。
此人当属急性肠梗阻无疑。今人也有用此方治疗急性肠梗阻取效者。洁古、东垣有“补土派”之称，“以养胃气为家法”，当时就有人置疑，说：这不像汝家平日用药呀！罗天益答得好：“理有当然，不得不然耳。”
三物备急丸为仲景名方，见《金匮要略.杂疗方》，由大黄、干姜各一两，巴豆一两（去皮心熬，研如脂）组成，其制法是先捣大黄、干姜为末，研巴豆纳其中，杵一千杵，用作散，或用蜂蜜和丸亦佳。主治心腹诸卒暴百病，如中恶、客忤、停尸、卒死及心腹胀满，卒痛如锥刺等危急重症。
此方用巴豆辛热峻下，开闭通结，干姜温中，大黄荡涤肠胃，合奏攻逐冷积之功，对寒气冷食结积胃中者，每次用黄豆大三丸，“腹中鸣，即吐下便瘥”。
《蒲辅周医疗经验》推荐此方，谓其“攻逐冷积，治心腹卒痛，痛如锥刺，亦可用于治疗肠梗阻。”长期以来，一般人都以为中医只长于治疗慢性病，以致中医治疗危急重症的经验及方药濒临坠落失传。蒲老认为此方虽然药力猛峻，但用之对证，其效则如响斯应。
临床冷积停食，即饮食伤于生冷，积久不化，病程已久，或又因冷食而引发者颇不少见，证见胃痛胀堵，嗳气，食少，消化差，大便干结，矢气多，喜热饮，脉多沉弦，苔色或黄或白，然必秽腻。因其积久，故用寻常消食和胃药如平胃、保和之类，不能取效。“非温不通，非攻不破”，也正因为是久积之邪，不能遽除，攻之当缓，老先生乃取三物备急丸的干姜、大黄，不用巴豆，加入阿魏、红豆蔻、草果仁、砂仁、良姜、陈皮、炮鸡内金、莪术、三棱、槟榔等，或为散剂，或为丸剂，得效后改用枳术丸、香砂六君子丸调理收功。此变通三物备急之法也。
客居香港，课余读蒲老医案，见其所载两例冷积治验，都用备急丸变通后取效。此等经验，切不可草草读过，不然就辜负老先生的良苦用心了。
我治糖尿病
糖尿病的病理是气阴两虚,病及五脏,以脾肾为重点。
气虚责之于脾。脾虚的形成与饮食直接有关,还和缺少运动与体力劳动、精神紧张压抑有一定关系。脾虚者形盛气弱,痰湿内盛,血行迟缓,常见表现有疲倦乏力、肥胖等。
阴虚责之于肾。中老年的阴虚,多为肾阴亏耗(年幼的糖尿病患者,则为先天不足),可由五脏六腑虚损引起。这就是张介宾说的“久病不已,穷必及肾,害必归阴”。阴虚则阳亢无制,水火失衡,五内燔灼。肾阴虚表现为渴而多饮多尿,夜尿多,头晕目眩,腰酸脚软,体重骤减等。
基于糖尿病缘于气阴两虚及兼挟瘀血、痰浊的认识,我治糖尿病,常用自拟“四桑汤”为基本方(桑叶、桑椹、桑白皮、桑寄生)加减治疗。方中桑叶甘寒微苦,古方如桑杏汤、清燥救肺汤都用它来治疗燥热伤肺。现代药理研究认为其所含脱皮固酮能促进葡萄糖转化为糖元,可降血糖。桑椹甘寒,滋肝肾,补阴血,润肠道。《本草经疏》云:“甘寒益血而除热,为凉血补阴之药,”唐以前即用它治疗消渴。桑白皮性寒凉,有清泻肺火之功,《别录》说它能疗“热渴”,宋人方书中常用以之治疗消渴。桑寄生苦而甘平,除了可祛风湿、补肝肾、降血压、抗病毒外,还有活血化瘀的作用。
经十多年使用,初步验证了此方对降低血糖、改善症状有一定作用。后来,我又在方中加用了苦瓜,是谓“四桑苦瓜煎”。苦瓜不仅可降糖,也能降压、降脂,苦而不燥,凉而不凝,可用鲜者榨汁,1次12根,1日2次服用,怕苦者以之入煎剂中。气虚者加黄芪、黄精、山药、白术、苍术(二术用来健脾助运化);阴虚者加生地、熟地、麦冬、天冬、枸杞子、玄参、女贞子、五味子、仙人杖;燥热者加石膏、黄连、天花粉、知母、地骨皮、功劳叶;血瘀者加丹参、鬼箭羽、葛根、赤芍、川芎、当归、益母草或茺蔚子;血脂高者加泽泻、干荷叶、虎杖、草决明、首乌、山楂。
2型糖尿病患者若能坚持服药2～3个月,可停用西药降糖药,血糖恢复正常,症状也相应得到改善。治疗过程中,应适当地控制主食、戒酒,适当体育运动也很重要。
曾治李某,男,52岁,2000年7月23日初诊。既往有高血压、哮喘、冠心病病史,近两个月来体重骤减,乏力,口干,常有饥饿感,大便干,尿多。查空腹血糖15ｍｍｏｌ/Ｌ,餐后血糖24ｍｍｏｌ/Ｌ,面色黯黑,舌红,脉滑数,拟养阴益气、清热活血方:生地15ｇ,黄连6ｇ,天花粉15ｇ,知母10ｇ,丹参15ｇ,益母草20ｇ,僵蚕10ｇ,山药30ｇ,黄芪30ｇ,党参12ｇ,桑白皮30ｇ,川芎10ｇ,赤芍10ｇ,鬼箭羽15ｇ,石膏30ｇ,五倍子10ｇ,12剂水煎服。另用苦瓜汁,1日2杯。2诊:药后空腹血糖下降到8.2ｍｍｏｌ/Ｌ,餐后2小时血糖为17.9ｍｍｏｌ/Ｌ,舌净红,口渴减轻,上方加麦冬、枸杞子、五味子,12剂水煎服。苦瓜汁1日2杯。3诊:空腹血糖及餐后血糖分别为5.7ｍｍｏｌ/Ｌ和13ｍｍｏｌ/Ｌ,舌净,口不渴,无他苦。
原方加葛根30ｇ,玄参12ｇ,12剂水煎服,苦瓜汁照服。4诊:疲乏,舌红,眼眶周围黯黑,空腹血糖及餐后血糖分别为5.7ｍｍｏｌ/Ｌ和13.9ｍｍｏｌ/Ｌ,口已不干,腹部受凉后腹泻,此时重点改为治气虚:黄芪50ｇ,枸杞子15ｇ,黄精15ｇ,丹参15ｇ,鬼箭羽30ｇ,葛根30ｇ,益母草25ｇ,苍白术10ｇ,熟地12ｇ,石斛30ｇ,煅牡蛎30ｇ,党参20ｇ,五倍子10ｇ,山药30ｇ,赤芍10ｇ,桑白皮30ｇ,12剂水煎服,苦瓜汁照服。5诊:精神、体力见好,大便次数减为1日1～2次,脉转缓柔,舌红,眼眶黑渐退,空腹血糖4.3ｍｍｏｌ/Ｌ,餐后血糖7.7ｍｍｏｌ/Ｌ。上方加桑椹20ｇ,桑寄生15ｇ,鸡血藤20ｇ,继续服药80剂,血糖已恢复至正常水平。停汤药及苦瓜(因时已冬季,苦瓜较贵),服六味加黄丸,早晚各服9ｇ。随访至本文成文之时,血糖稳定,精神、体力好,体重亦稳定。
又治闫某,男,60岁,2002年2月12日初诊。病人患糖尿病多年,口渴,面色灰滞,舌质红,舌体胖大,大便干,夜尿多。查空腹血糖10ｍｍｏｌ/Ｌ,甘油三脂3.7ｍｍｌｏ/Ｌ,胆固醇6.9ｍｍｌｏ/Ｌ,自述血压高(不详)。自发现糖尿病后,体重减轻十余斤,但形体仍较胖。辨证属气阴两虚,挟热及痰浊瘀滞,治宜从本,兼顾其标,药用:黄芪30ｇ,山药15ｇ,生地30ｇ,玄参15ｇ,丹参30ｇ,桑白皮30ｇ,益母草30ｇ,葛根30ｇ,黄连6ｇ,苍白术各12ｇ,泽泻30ｇ,干荷叶30ｇ,苦瓜一根。
4月14日复诊:上方已坚持服至55付,未用降糖、降脂、降压西药。空腹血糖5.9ｍｍｏｌ/Ｌ,餐后血糖6.4ｍｍｏｌ/Ｌ,血压160/90ｍｍＨｇ,血脂未查。诊脉匀滑,已无明显临床症状,面有光泽。易方用六味地黄丸加荷叶、桑椹、桑白皮、桑叶、桑寄生、黄精、枸杞子、丹参巩固疗效。5月26日3诊:最近查空腹血糖5.3ｍｍｏｌ/Ｌ,血脂正常,口不渴,不乏力,面有光泽,夜尿仅每夜一次,因工作劳累而腰酸。予四桑汤加续断、杜仲、黄芪、枸杞子、葛根、生熟地、菟丝子、山药、山萸肉、泽泻、丹参,治疗至今仍坚持每日生吃苦瓜1～2根,血糖稳定。
关于糖尿病的若干问题答读者问
拙作《我治糖尿病》发表以后，许多读者来信来电询问有关中医对糖尿病的认识和治疗问题，这些读者中，有医生，也有患者或其家属，兹一并作答：
一．糖尿病古称“消渴”，但杂病中的“消渴”是一个以症状命名的疾病，除了糖尿病，还包括以“消渴”为主要症状的其他疾病（如尿崩证），但毫无疑问主要是指糖尿病。
二．糖尿病是一个古老的疾病，早在公元前2世纪左右成书的《黄帝内经》一书中就明确指出：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”（《素问.奇病论》），这一认识极其精辟。引起糖尿病的原因很多，但主要还是饮食因素。最早发现糖尿病人的尿是甜的，见于唐初甄立言《古今录验方》，至今也有1400多年了。
中医对糖尿病不仅有精辟的理论认识，更有极其丰富的经验。汉代张仲景《金匮要略》有专篇论述消渴，其所拟之人参白虎汤、肾气丸这两张处方至今还用于治疗糖尿病。
三．糖尿病初、中期多为气阴两虚，其病在脾；中、后期则肾、心、肝、肺四脏皆受其累。
中医的脾，其主要功能是“主运化”，也就是把饮食物的精微，通过肺的气化作用而敷布全身，这一功能，又叫“转输”、“散精”。脾虚则运化失职，于是上奉者少，流失者多，糖尿病之“糖尿”，就是精微的流失。
至于脾虚的原因，主要有四：一是饮食，二是劳倦，三是缺少运动（金代刘河间称之为“逸病”），四是肝气郁滞，影响及脾（古称“木乘土”）。饮食因素实居其首位。
脾与胃相表里。胃主纳，饮食太多、太好，或暴饮暴食，远远超过脾胃负担，初尚不觉，久之则必然伤胃损脾，既伤脾胃之气，也伤脾胃之阴。气虚则功能衰减，纳化皆失其常，阴虚则热自内生，津液为之消烁。于是“三多”（多饮多食多尿）、“一少”（体重减轻）、“一乏”（乏力）的典型症状就渐渐出现了，其合并症如肥胖、高血脂、高血压也纷至沓来，甚至出现得更早，且往往和糖尿病互为因果。应当指出：西医所说的“胰”包括在中医“脾”的功能中。因此，中医治“脾”，也包含了治“胰”在内。如前所述，中医学的“脾”，主要是一个主运化的功能单位，而非西医的解剖学单位。
四．今日临床所见的糖尿病，并不一定都因有了“三多一少”的表现才被发现，很多患者是在体检时偶然发现血糖高、尿糖阳性才被戴上“糖尿病”帽子的。也有潜在糖尿病而不自知，先是发现冠心病心绞痛、心律失常、脑血栓、高血压、高血脂、白内障等糖尿病并发症，然后才得知早已患有糖尿病。
既然先进的检测技术，可以在上述可怕的并发症出现之前发现糖尿病，那么，此时得到及时、有效治疗，就可以预防或推迟并发症的发生，使“坏事”变“好事”。
五．我治疗糖尿病的思路是基于糖尿病多见脾胃气阴两虚的认识。但有偏于气虚的，有偏于阴虚的，亦多气阴两虚的。此外，糖尿病亦多夹瘀、夹痰、夹湿或湿热、夹气滞，但气虚、阴虚是本，这些都是标。原则上是以治本为主，标证突出者，有时也需要先处理标证。病情复杂者尤须具体情况作具体地分析和处理，不能拘于任何一法、一方、一药。
兹大略而言之：偏于气虚的，表现为乏力，腿软，稍活动即觉累，口不甚渴甚至根本不渴，饮水多则腹胀，食不多，多食即胀，大便溏或便次增多，但饿了又极难受，甚至会心慌，出汗，消瘦（体重锐减）或肥胖，腹大，肌肉绵软，舌体胖大，齿痕，苔白腻，脉弱。偏于阴虚的，表现为口渴，虽饮很多水也不解渴，心烦易怒，消谷善饥，消瘦，尿多，大便干结，甚至数日一行，舌红苔少，脉细数或滑数。气阴两虚的，则兼气虚和阴虚两种证候。
气虚为主者，我常用补脾益气为主，常用药如生黄芪、党参、红人参、黄精、山药、苍白术；脾气下陷，便溏，便次多者，加干荷叶、葛根以升清阳。此外，适当佐以养阴药，如玄参、旱莲草、女贞子。
阴虚为主者，以养脾胃之阴为主，常用药如麦冬、玄参、生地、五味子、枸杞子、玉竹、天花粉、西洋参、石斛、白芍、桑白皮、地骨皮等；阴虚燥热而渴饮无度者，加石膏、知母；心烦，消谷善饥，加黄连、十大功劳叶。由于脾失健运，既不能输布饮食精微，又不能将水湿排出，故亦常见脾虚湿盛或脾虚湿热之证。前者饮水不化，饮后、食后胀满不适，食不多，大便稀溏，苔腻舌淡，脉濡。后者渴不思饮，心中嘈杂，似饥非饥，似饱非饱，痞满，恶心便溏，大便黏滞不爽，舌红苔黄腻，脉濡数。前者宜温化健脾，常用苍白术、厚朴、陈皮、薏苡仁、扁豆、木瓜、藿香、谷芽、山楂、建粬、车前草、茯苓、泽泻。后者宜清化湿热，常用薏苡仁、藿香、佩兰、黄芩、茯苓、泽泻、车前草、建粬、豆卷、鸡内金、杏仁（通利三焦）、枇杷叶（醒胃）。可以认为这是糖尿病的变证变法，但就辨证论治的角度说，变法也是常法。脾虚湿盛，补阴药如地黄、麦冬，嫌其腻；益气药如党参、黄芪，嫌其壅，都不可概投。
如彭某，男，52岁，体检发现空腹血糖12.2mmol/L，餐后22mmol/L，“三多一少”症状不明显，惟觉腿软乏力而已。平素喜饮茶水，但最近饮后觉胀，食不多，多郁怒，两胁胀，大便不成形，每日3次，舌淡苔白腻，脉濡，左关弦。拟疏肝健脾，用柴胡、郁金、姜黄、蒺藜、生麦芽、山楂、建粬、苍术、蒲公英、鸡内金、薏苡仁、茯苓等，抄方医生痛诋此非糖尿病方，而服药期间空腹血糖渐降至8.3mmol/L再降到5.3mmol/L，餐后血糖亦下降至正常，不过一个月时间，精神体力均大有进步，现仍在观察治疗中。
六．我的验方“四桑汤”，用桑叶、桑椹、桑白皮、桑寄生，对糖尿病无明显症状，仅化验血糖高者，配合苦瓜（每天1根榨汁服），有降糖之效。后来因为真桑寄生少，市售者多是杂树寄生，乃改用或加入桑枝。对有阴虚、气虚症状者，还当结合辨证用药，四桑一瓜酌情配合使用。惟苦瓜苦凉，用于阴虚燥热者较佳，而气虚便溏者用苦瓜会腹泻，所以对气虚者后来我不用苦瓜，改用每日或隔日用猪胰子一具煨汤，或猪胰子研粉吞服。
七．糖尿病初、中期，特别是２型糖尿病人，重点治脾，已如上述。晚期则因久虚不复，伤及真阴真阳，重点就要放在治肾上，所谓“久病不已，穷必及肾”也。1型糖尿病亦重点治肾，兼调四脏。肾阴虚多见消瘦，面色黧黑，耳轮枯焦，渴饮尿多，盗汗潮热，心烦腰酸，大便干结，舌红无苔，脉细数，治宜壮水之主，以制阳光，麦味地黄汤加减，常用药如生地、地骨皮、枸杞子、菟丝子、玄参、麦冬、石斛、桑椹、桑叶、山萸肉、山药、首乌、白芍。肾阳虚多见畏寒足冷，腰酸足软，乏力短气，阳痿，大便溏或五更泻，舌淡，脉细弱，宜阴阳兼调，金匮肾气丸加减，常用药如鹿茸（1g，研细冲吞，每日2次）、熟地、山药、山萸肉、菟丝子、杜仲、补骨脂、淫羊藿、附子、肉桂（桂附用小量）、葫芦巴。阴虚阳虚夹瘀者都可酌加活血化瘀药，阳虚气弱加人参、黄芪，阴虚燥热口渴者加知母、石膏、天花粉，方如玉女煎等。
糖尿病的发病与瘀血有相当关系。在古代文献中，甚少这方面的记载，但金代李东垣《兰室秘藏?消渴》活血益气汤、生津甘露饮子已有桃仁、红花、当归与生地、知母、石膏、黄柏等配伍的用药；清末唐容川《血证论》也提到过因瘀而致渴。今人祝谌予先生从临床实践到实验研究两方面均明确提出活血化瘀方药在糖尿病治疗上的意义。我也观察到患者有手足麻木、眼眶黯黑、舌下静脉怒胀、脉涩或结代等瘀血症状，所以，我学祝先生的经验，常配合活血药如桃仁、红花、丹参、益母草、鬼箭羽、葛根、赤芍、川芎、蒲黄等。特别是在气虚阴虚症状缓解或消失之后，血糖不降者，我都常从此入手，以促进血糖下降，并改善瘀血阻络的症状。但是，活血化瘀的方法我并不单用，而是视其病情配合益气或养阴药用，治病求本也。盖瘀血是继发于气虚或阴虚的，气虚者血必瘀，阴虚者血必滞。
八．并发高血脂、肥胖、脂肪肝者，多从痰浊考虑，燥湿健脾是有效方法。常用药如干荷叶、苍术、白术、枳壳、泽泻、山楂、首乌、决明子、丹参、川芎、虎杖等。有时用明矾，每日1次，吞服米粒大一枚（约1.5g），连用1个月。如白某，34岁，糖尿病家族史。血糖偏高，甘油三脂、胆固醇亦高，脂肪肝，体重95kg多，察其舌淡有齿痕，脉滑大，乏力，有时心烦易怒。即用上方加黄芪、太子参益气，柴胡、姜黄、郁金疏肝，2个月后，血糖已恢复正常水平，体重平稳下降约10kg，现仍在治疗中。
九．并发高血压者，多为阴虚肝旺，常结合使用滋清潜降法，药如夏枯草、磁石、代赭石、决明子、野菊花、黄芩、桑寄生、石决明、珍珠母、益母草、川牛膝。另用益母草60g，桑寄生、桑叶各30g，煎汤早晚浸足20分钟。但高血压也有气虚、阳虚的，不在此例。
十．中药治疗糖尿病，其优点不仅是降低血糖，而是辨证论治，整体调节，对减轻或消除症状，提高生活质量，预防和推迟糖尿病并发症的发生都有积极意义，西药降糖药则起不到这些好的作用，副作用也多，而且有些患者用后血糖也不见下降。
北京医科大学林志彬教授在《北京晚报》上多次指出：“长期服用降糖药产生的毒副作用是造成糖尿病合并症的重要原因之一，比如因长期服用降糖药物造成的白细胞减少、肝肾损伤、消化系统功能紊乱等都会直接引发各种合并症；长期的低糖饮食往往不能维持正常生理的需要，造成患者体质弱，免疫力低下，营养缺乏，也是引起各种并发症的重要原因。”他还说：“用降糖方法控制血糖，掩盖了病情发展的事实。糖是机体的主要能量，高血糖的本质是心、脑、肾等重要器官能量供求不平衡，持续使用降糖药压制血糖，并不能帮助身体解决这些矛盾，反而促使心、脑、肾等重要器官能量供求矛盾加剧，引起全身性、系统性病变，而表面正常的血糖往往使患者产生‘糖尿病已被控制住’的错误概念，忽略内部系统的整体变化，错失防治良机，一旦合并症发作，对其身心打击很大，病情极易恶化。”解放军301医院潘长玉教授也指出：“英国著名的UKPDS研究发现，对糖尿病患者严格控制血糖，确可减少眼睛和肾脏并发症，但威胁生命的心脏病和脑卒中并没有显著减少”，因为“糖尿病仅是代谢紊乱的一种表现，只有控制血压、血脂，同时控制血糖，才能综合控制糖尿病及心脑血管病的发展。”两位西医专家的观点与中医整体调节的观点可谓不谋而和。
我的经验是：如果没用过胰岛素或其它西药降糖药的，用中药后血糖即降得快，有的患者服药后一周血糖即直线下降；用了胰岛素和降糖药的，中药降糖作用就慢，这可能与药物依赖性有关。因此，一般要在服中药一段时间后逐渐减少西药用量再逐渐停用，不要一下子停用。如辽宁一位女士，来电说她母亲患糖尿病，空腹血糖8.9mmol/L，餐后11mmol/L，饥饿，一点力气也没有，睡眠不实，长期服达美康等降糖药，血糖不降，服我介绍的处方（黄芪45g，黄精15g，桑寄生30g，苍白术各10g，山药30g，葛根30g，桑椹10g，桑皮、桑叶各10g，丹参15g，熟地15g，枸杞子10g，山楂10g，苦瓜1根。）服30余剂，精神体力都很好，也不饿了，但血糖只降了一点，太慢，我认为降糖药已服2年，已形成药物依赖性，建议她在服中药的同时逐渐停服降糖西药。
而另一例石家庄藁城县的宋某，男，25岁，空腹血糖14.9mmol/L，餐后20.9mmol/L，尿糖＋＋＋＋，未接受西医治疗。来诊时口不渴，也不饿，惟以乏力、脱发为主要表现，治以益气为主。用黄芪、党参、山药、苍白术、黄精配以活血养阴药当归、丹参、玄参、桑椹、黑芝麻、桑枝、桑白皮、桑叶、桑寄生等，1周内空腹血糖即下降至12.1mmol/L，两周后降至8.6mmol/L，4周后降至5.5mmol/L，且不再乏力，精神也好。
这两例病人都是最近的案例，都还在治疗中，目的在于说明用没用过西药，中药的疗效就不一样。记得祝谌予老师生前曾明确地提到这一问题，谨以事实供临床者参考。
十一．中药治疗糖尿病是有效的，以中医为业者要自重自爱，不要妄自菲薄，轻言放弃。祖先们在2千年前就有那么深刻认识，2千年至今积累的经验非常丰富，亟当努力发掘，加以整理、研究、提高，并在实践中总结新的经验，以造福于人民。有的中医同道认为，“中医治不好糖尿病”，“目前中药降糖的效果是无法与西药相比的”。他们为中医设计的可用武之地，就是“针对治疗引起的副作用以及一些并发症”的处理。你治不好，只能说你还需努力，不等于中医治不好。西医专家对于降糖药的使用还在反思，还在探索综合、有效、无害的防治糖尿病的方法，而在我们中医界却出现这样的观点，难道不值得深思吗？
十二．糖尿病人的饮食和运动。糖尿病人在用中药治疗期间，主食控制在每天0.5kg以下较为适宜，一般早餐用50g，午餐、晚餐各100g，这样，也就是七分饱的样子，饥饿时可以辅以牛奶、炒黄豆、豆制品、蔬菜（苦瓜、黄瓜、南瓜、西红柿及绿色蔬菜）。大多数糖尿病病人也不必过严限制水果，可以每天吃1个水果，如1个小苹果或1根香蕉或1片西瓜。有的广告吹嘘“想吃就吃”是不对的，还得有所限制。限制的目的在于减轻既病的脾胃负担，促进其功能的恢复。
如前所述，缺少运动，则气血呆钝，脾胃的运化也失健，所以运动对糖尿病人很重要。如无严重的心脑并发症，每天都要坚持运动。最方便的运动是步行，可从每天300～500米逐步增加到1.5～2.5千米，先是慢走，适应后改为快走。当然也可以再选择一些适合自己体力和兴趣的运动，如太极拳、广播操、乒乓球、台球、器械运动等，要量力而行，更要持之以恒。
糖尿病与瘀血
在古代有关糖尿病的文献中，尚未见到糖尿病与瘀血关系的明确记载。有之，则始于前年才去世的祝谌予先生。他在临床实践中，观察到糖尿病人多有血瘀表现，如面部色素沉着、舌质紫暗、舌边瘀斑瘀点，舌下青筋(静脉)怒张、肢体麻木、耳廓萎缩晦暗等，结合患者常合并动脉粥样硬化，胰腺微血管闭塞不通、微血管病变导致的微循环障碍、血液黏度高等病理变化，倡用活血化瘀的方法治疗血瘀型糖尿病，活血降糖方(广木香、当归、益母草、赤芍、川芎、丹参、葛根、苍术、玄参、生地、黄芪)即祝先生自拟之方。
我学习祝先生的经验，初步体会到糖尿病之血瘀现象，是在气阴两虚的基础上继发的，盖气虚则无力推送血液循行，阴虚则血少而血液留滞，所以其治以益气养阴为主。气虚为主者用黄芪、黄精、白术，阴虚为主者重用生地、玄参、麦冬，佐以活血化瘀药如葛根、丹参、桑寄生、赤芍、鬼箭羽以及清热药桑白皮、桑叶、地骨皮、苦瓜、花粉等组成复方，既有助于降低血糖，又可以改善临床症状，使患者面部由晦暗而光洁，黑眼圈渐消除。
南京7212厂的甘宪先生，因20年顽固不愈的全身泛发性湿疹来京求治，证属血瘀挟风，我用桃红四物汤加紫草、丹皮、徐长卿、白藓皮、蝉衣之类，服20剂后湿疹仅余头部几点，再服20剂，基本痊愈。意外的是他惊喜地来电话说，他的血糖在服药后竟然恢复正常(我不知道他有糖尿病)，谢顶的头部也长出一些黑发来了。可证活血化瘀药的确是有助于降糖的。
特别应该指出的是，中医药治疗糖尿病，不仅可以有效地控制血糖的指标，更具有整体调理的优点，诸如益气、养阴、补肾、调理脾胃、活血降脂等多种方法，因证而施，因人制宜，对于控制或改善临床症状，延缓、预防和治疗糖尿病的诸多并发症，也是极有意义并且大有潜力可挖的。

admin · 发表于 2011-4-5 12:36:34

叶天士用虫药
虫类药物的临床运用，仲景鳖甲煎丸、下瘀血汤诸方实开其端。至《千金》、《本事》，更为广泛地用于内、妇科杂病。叶天士治癥瘕、积聚、久痹、久痛、单腹胀，亦善用虫类药。
可贵的是，叶氏通过大量临床实践，第一次把虫类药的运用提高到理论认识的高度。这些内容虽然仅仅是片言只语，散见于其医案中，但却更真实，更亲切，因而也更珍贵。
1.倡言络病。叶氏说：“初病在经在气，久则入络入血”，“新病为气结在经，久则血伤入络”。络病说曾被徐灵胎斥为“杜撰”，周学海予以驳斥，依据便是《素问.调经论》说的“病在血，取之络”。金寿山老师则认为此说实本《难经》“气主煦之，血主濡之，气留不行气先病，血壅不濡血后病”也。究之实际，久病入络，则气血呆钝，瘀血痰浊，溷处其间，草木不能建功，故必借虫蚁入络搜剔络内久踞之邪，使“血无凝著，气可宣通”。
2.飞者升，走者降；有血者入血，无血者走气。此言虫类药的不同功用，既从实践中观察，又聪明善悟。飞者如虻虫，走者如水蛭，无血者如山甲、九香虫，有血者如蜈蚣、地鳖虫。
3.多用丸剂。叶氏谓“新邪宜速散，宿疾宜缓攻。”“凡虫蚁皆攻”。“缓攻”既为久病正气不足着想，又因邪在络中，与瘀血痰浊混杂，不可能一下子廓清，因此只能用丸剂慢慢来。
4.随见证之虚实、寒热、润燥不同而配伍。
淡以通阳
叶天士《外感温热篇》有云：“热病救阴犹易，通阳最难……通阳不在温，而在利小便，较之杂症则有不同也。”
首先，为什么要“通阳”?当然是阳气不通。至于阳气不通的原因，则由于湿热壅遏，气机不得通达。清人陈光淞认为“盖此词专属湿温，热处湿中，湿蕴热外，湿热交混，遂成蒙蔽。”“专属湿温”倒不一定，实际也见于温邪夹湿。为什么说“通阳最难”?就因为湿热混处，不通阳不行，但常用的通阳药如桂枝、肉桂之类，又不免于辛温助热而不能用，所以说“通阳最难”。
不同的意见主要产生在“通阳不在温”这一句话上。或云：通阳，用药则不免于温，但因为这是阳郁而非是阳虚，所以温药虽是温药，目的却在通阳气以利小便，而不是温阳。有人说：温药范围很大，用肉桂之类大辛大热固有助热之弊，如用微辛微温之品以通阳行水，却是可以的。这些意见，都有一定道理，但细绎原义，通阳“不在温”之“温”，非是指大辛大温或微辛温的药，而是从更大的方面说“温法”都不可用。要不，为什么下面还有一句“较之杂病则有不同”呢?大辛温也好，微辛微温也好，总不免于温，杂症用这些药通阳，是顺理成章的。如果说湿热或温邪夹湿也可以这么用药，那和杂症就没有什么不同，也就不存在什么“通阳最难”的问题了。
20多年前，笔者曾就这个问题请教过前辈蒲辅周先生。蒲老精辟地指出：这里有个讲究，我把它概括为“淡以通阳”。病属湿热，不能用温药，只能用药味淡薄者，如芦根、茯苓皮、滑石、通草、苡米之类渗利小便，湿去热孤，阳气自通。在蒲老医案中，治疗乙型脑炎之暑湿并重或湿甚阳郁者，以及腺病毒肺炎之痰热蒙蔽者，常可见到“淡以通阳”法的运用。
“淡以通阳”，可以说是蒲老对叶天士“通阳不在温，而在利小便”这句话的极好解释。
复发性口腔溃疡
复发性口腔溃疡，在中医文献中概称为“口疮”、“口疳”。
“诸疮疡毒，皆属于心（火）”。而火有虚实之分：实火多由饮食积滞，或烟酒过度，辛辣厚味，脾胃积热化火，熏灼口舌而致，也有肝郁气滞化火，挟胃热上冲引起的。虚火多属阴虚火旺，但也有气虚、阳虚而致阴火上浮者，兹分述之。
实火口疮患者多为中青年，身体较壮实，口疮一个或多个，此伏彼起，疡面呈鲜红色，周围黏膜色黄，伴见心烦易怒，口臭口渴，腹胀便秘，尿黄，舌红，苔黄腻或夹黑苔而干，脉象洪大滑数。治宜清泻，常用凉膈散（栀子、黄芩、连翘、薄荷、竹叶、大黄、玄明粉、生甘草）加减。
病案举例：
蒋和平，男，34岁，北大教师。患口疮已年余，以其病久而反复发作，前医遂从中虚脾胃治，始终用甘草泻心汤，服药已逾百服，察患者饮食享用过丰，且常饮酒，动辄半斤，脾胃积热可知，口渴，心烦，舌赤如血，苔黄厚腻而干，脉滑数，无一非实热之象，甘草泻心汤内虽有黄芩、黄连，而不敌参、姜、枣、甘之温补，所以其效欠佳。改拟清泻之方，药予大黄10g，黄芩15g，黄连6g，连翘15g，大青叶20g，天花粉15g，栀子10g，丹皮10g，滑石20g，升麻6g，竹叶10g，芦根30g。6服。药后上半身发出热疖甚多，其大者数枚，有脓头，患者复诊时说他有洁癖，每天洗澡换衣，如何会生疮？是不是用药有差？我说此热毒自里发外，病将愈矣。原方去大黄，合五味消毒饮（银花、连翘、野菊花、紫地丁、冬葵子），又6服，口疮与热疖果愈。嘱饮食清淡，少饮酒，避免复发。随访一年余，有时还会起口疮，但不几天只要注意饮食，不饮酒，即自愈。
实火口疮可配合外用药，常用枯矾研细外抹，一日数次。或用青黛、黄柏、冰片、枯矾、人中白、儿茶等份研末，蜜调外抹。
虚火口疮以阴虚火炎最为多见，但多挟热湿，其原因多因素体阴虚，或常熬夜，或多忧思郁怒，而致营阴暗耗，也有因肠胃长期有实火劫烁津液伤阴的。其证心烦、口舌干燥、口臭，舌质红，脉细数，兼见乏力、纳差、大便干结或初头硬，尿黄。甘露饮（生地、熟地、天冬、麦冬、黄芩、石斛、枇杷叶、枳壳、茵陈、甘草）为常用之方，我常用玄参易熟地，因玄参善清无根浮游之火；清热可加绿豆衣、银花、蒲公英，不可过用苦寒；口干渴酌加石膏、天花粉。此外，可加牛膝以引火下行。不效，可用肉桂2g反佐，往往有效。唐人方含煎（升麻、大青叶、射干、竹叶、栀子、黄柏、生地、玄参、蔷薇根皮、蜜）也是阴虚心胃有热的适用方。
段秀兰，女，49岁。1984年1月6日初诊。患复发性口腔溃疡两年余，常因生气、感冒而发作，此次发作已历两周，服清热解毒中药七、八剂无效。检见上、下唇各有一黄豆粒大小溃疡，表面呈黄白色，周围黏膜色红。自诉口腔疼痛，遇热食疼剧，口臭，口干，但饮不多，饮食尚可，大便干结，尿黄，舌边尖红，脉细数带滑。证属脾胃阴虚，虚火上炎，兼挟湿热，拟养阴以治其本，清利以治其标。方用甘露饮加减：北沙参、细生地、石斛、枇杷叶、枳壳、滑石、丹皮、川楝子、白芍、升麻、生甘草、黄芩、淡竹叶。服四剂，口腔疼痛明显减轻，已不渴，饮食增进，大便转畅，但溃疡未见愈合。复诊仍用原方，少加砂仁、黄柏，4服而愈。后因生气又复发作，用初诊方加蒺藜、钩藤、蒲公英、生麦芽，又4服即平复。
虚火口疮亦有因气虚、阳虚、阴火上浮而致者，笔者于此究心多年，我认识到：此类口疮，多长期反复发作，病程最长者甚至数十年之久；追溯患者病史，大都属气虚或气阴两虚之体，其中尤以乏力、易于疲劳汗出、食少、便溏等慢性脾胃病见证为多；发作时的诱因，与工作、学习劳累，紧张或郁怒有明显关系；溃疡凹陷平塌，表面及周围黏膜颜色淡红或灰白（如其色由白转红，即接近愈合）；舌淡并有明显齿痕，脉虚细或大而无力；服一般清热解毒剂效果多不佳。
如就以上脉证而论，似与东垣所论脾虚阴火相吻合。李氏云：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤，喜怒忧恐，损耗元气……脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”，“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行”，虽然原文中没有提及“口疮”这一病证，但其所论气虚阴火，与本病病机若合符节。因此我治疗这类患者，往往师法东垣“以辛甘温之剂，补其中而升其阳”、“大忌苦寒之药损其脾胃”之意处方用药：
1.复发性口腔溃疡兼见脾胃功能一般性衰减者，以四君子汤（党参、白术、茯苓、炙甘草）为基础，加黄芪、山药、当归、升麻、乌贼骨、荷叶。
2．证见短气，乏力，大便次数增多等中气下陷表现者，用补中益气汤（党参、黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、当归、炙甘草）。
3．证见腹痛喜暖喜按，大便澄彻清冷或完谷不化，肢凉，脉弱，舌淡者，为中虚寒证，用附子理中汤（党参、白术、干姜、炙甘草、制附片）；胃、十二指肠溃疡患者以中虚寒证为临床表现者，用黄芪建中汤（黄芪、白芍、肉桂、炙甘草、饴糖、炮干姜）。应当指出，由于本病病程长，又易于为医者误认为实证口疮而用清热泻火，或以为“虚火”即指“阴虚火炎”而泛投凉润之剂，皆损伤脾胃之阳，并且往往因日久而累及肾阳，脾肾两虚，阴寒内盛，则逼阳上泛，证见口腔溃疡久不愈合，两足冰凉，下利清谷，舌淡，脉虚细或大而无力，两颧独红，故其治亟宜温补脾肾，破阴返阳，使火安其位，而口疮自愈。
4．病久气阴两虚者，可用四君子汤合生脉散，如再加升麻、玄参、当归、白芍，即《证治准绳.口舌门》之清热补气汤，日本学者矢数道明就常用此方治口疮、口糜。
病案举例：
邓巨悦，男，56岁，内蒙古乌兰察布后旗贲红公社玉印山村农民。1984年1月10初诊。
患者５年来，口疮反复发作，长期服用泻火解毒药。最近一年之久，口疮一直不愈合。1983年12月来京求治，××医院诊断为“复发性口腔溃疡”，予西药（不详）及清热解毒养阴中药内服，外用漱口药，治疗一月无效。
患者自诉舌、咽疼痛，妨碍进食，食欲差，经常泛吐清水、酸水，头皮发痒，时觉热气上冲头面，大便初硬后溏，尿时清时黄，小便后阴疼，少腹有拘急感，足底长期冰凉。检见：右侧舌缘有一沟状深在溃疡，其色淡红间白，咽腭弓亦有一条状溃疡；颊黏膜水肿。面部颧突处独红。脉象六部俱沉弱，舌胖嫩，色淡，齿痕，苔白滑。综合脉证及口腔溃疡反复发作病史，认为病属脾肾阳虚，阴寒内盛，迫火上浮，虚火上炎，熏于口舌所致。治拟温补脾肾，俾阴霾消而火归其位。用附子理中汤加味：党参15g，白术15g，干姜10g，炙甘草6g，制附片15g（先煎40分钟），黄芪25g，当归10g，砂仁6g，山药20g，乌贼骨10g，牡蛎25g。4服。二诊：服完3服，舌缘溃疡开始愈合，已不觉疼痛，唯腭弓部在进食时仍有痛感。饮食增加，泛酸减少，大便仍先干后溏，颧红，足冷，尿时小腹拘急，阴疼如前。原方加肉桂3g、龙骨12g，黄芪增至35g。三诊：服药10服，两处溃疡均愈合，疼痛消失。每日主食1斤左右，不吐酸，头皮也不再发痒，大便基本成形，少腹拘急感及阴疼已愈，唯颧红仍在，晚间足心仍有凉感，久病初愈，患者及其子均欣喜过望，因春节将至，要求带药回家，拟方用参、芪、桂、附、砂仁、干姜、白术、山药、炙甘草、当归、龙骨、牡蛎、牛膝，一月后患者来信，告诸症悉愈，问善后治法，回信为拟补中益气丸6g晨服，金匮肾气丸9g晚服。
按：此案为鄙人平生治验中得意之案，曾报道于《湖北中医杂志》1984年3期，有关气虚、阳虚、阴火的认识也同时刊出。近年读尤怡《金匮翼》及《静香楼医案》，云：“胃虚食少，肾水之气逆而承之，则为寒中，脾胃虚衰之火，被迫上炎，发为口疮，其症饮食少思，大便不实，或手足逆冷，肚腹作痛……宜附子理中汤，参、术、甘草补其中，干姜、附子散其寒，使土温则火自敛也。”可见古人早有这样的认识和经验了。
荨麻疹
荨麻疹即中医文献中的“风疹块”、“风疒疒”、“风疒”。荨麻是一种野生麻类，我国南北俱有，无论狭叶、阔叶，叶片及茎上均有芒刺，一旦与人的皮肤接触，便起疙瘩，剧烈瘙痒，皮肤灼热，所以有“荨麻疹”之名。“荨”本读（qián钱），但在医学上由于约定俗成，仍读“寻”音。
我治荨麻疹，常从以下三方面辨证论治：
1．外感风邪：多在季节变换时为风邪乘袭，客于肌肤。证见无汗恶风，舌淡苔白，风团微红，遇风则甚，脉浮。治宜疏风散邪，常用麻黄连翘赤小豆汤（麻黄、连翘、赤小豆、甘草、梓白皮、杏仁、生姜、大枣）加减，梓白皮可用桑白皮代，赤小豆即饭赤豆，不能用一头红，一头黑的相思子。痒甚加蝉退、荆芥、防风；口干咽干，舌红脉数，去姜、枣，加石膏；风团色红者，加凉血药如紫草、丹皮、赤芍；搔之流水者，加祛湿药如苍术、车前草、地肤子、苡仁、滑石；腹胀、大便干结者，加酒炒大黄，或配吞防风通圣散表里双解。
病例举例：任某某，女，14岁，2002年9月13日初诊。患荨麻疹三天，已用过抗过敏西药及地塞米松，风团仍未消退，周围色红，有抓痕，瘙痒异常，微恶风，心慌烦躁，脉浮数。拟祛风，解表，清热凉血。药予：麻黄6g，连翘10g，蝉退3g，荆芥6g，防风6g，赤芍6g，丹皮6g，甘草3g。二剂仅服一剂，即愈。
2．血热：风团周围色红，剧烈瘙痒，心烦汗出，口干，舌红，脉滑数，多由风邪在表不解，深入血络，或忧思郁怒，五志化火，重灼血分，而致血热生风，治宜清热凉血，常用桃红四物汤加味，药如生地、红花、桃仁、赤芍、丹皮、紫草、白鲜皮、当归、夜交藤、银花或忍冬藤等。
病例举例：何某某，女，22岁，风团周围色红如丹，周围痒甚，烦躁欲哭，咽干，舌红，脉滑数，凉血清热可也，用桃红四物汤加银花、连翘、丹皮、紫草、蝉退、荆芥，一剂效，二剂已。
3．积滞脾运不及：荨麻疹亦有因饮食积滞，聚湿而致者，徒用一般祛风清热凉血之剂往往乏效，湿为有形之邪，其性黏滞，故往往日久难愈，时轻时重，反复发作。湿邪未化热之前，临床表现为腹胀，纳呆，大便干溏不定，或便前腹痛，或恶心作呕，舌苔厚腻，或白或黄，渴不思饮，舌淡，脉濡，瘙痒风团周围呈淡红色。治宜芳香淡渗，燥湿行气，常用药如苍术、山楂、白蔻、藿香、茯苓皮、徐长卿、苡仁、木香、厚朴、槟榔、陈皮、冬瓜皮、防风。湿蕴化热，或饮食辛辣燥热，风团周围鲜红，痒甚，为湿热化火生风，治宜清利，常用药如大黄、黄芩、黄连、茵陈、车前草、茯苓皮、滑石、石膏、丹皮、赤芍、地肤子。
病例举例：谭某某，男，46岁，军人。荨麻疹合并湿疹，已一年余，瘙痒不已，面红，喜冷恶热，腰腹部血痕累累，牙龈肿，苔腻，大便干结，脉滑数。湿热深入血分，治拟凉血活血，燥湿祛风，佐以清热泻火，用桃红四物汤加丹皮、紫草、苦参、白鲜皮、虎杖、山楂、蝉衣、荆芥、防风、黄芩、白芷、升麻、细辛、徐长卿。6剂。
复诊：荨麻疹不再起，自谓已愈80%以上，已不作痒，局部遗留色素沉着，眼眶周围黯黑，苔仍厚腻，餐后腹胀。重点改为燥湿活血，用楂曲平胃散加土茯苓、防风、蝉衣、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹皮、白鲜皮、紫草、徐长卿。10剂而愈。
慢性荨麻疹有病延十多廿年的，我有两例治验，值得一说的一例为胡某，十几年来，风团此伏彼起，痒无宁日，曾经中西医多种治疗方法，俱无明显疗效。经仔细辨证，此人疹块焮红，喜冷恶热，湿热素盛，大便干溏不定，舌质黯淡，舌苔厚腻而黄，乃思子和“陈莝去而肠胃结，癥瘕尽而营卫昌”之语，用酒炒大黄、黄芩、黄连、马齿苋、冬瓜子、败酱草、生苡仁、槐花清肠，枳壳、木香调气，桃仁、丹参、红花、赤芍化瘀，佐以僵蚕、蝉衣、地肤子祛风止痒，十余剂而痊愈。十余年后，我回四川相见，彼尚感谢不已也。另一例是北京外语学院教师，因在年轻时接受输血后而患荨麻疹，已二十多年。疹块苍白，遇寒则起，得热暂安。因门诊病人多，我简单问了几句，就开出一张通套的祛风活血方，患者看了，皱着眉头苦笑，说：这样的药，我吃过上千服了。我要回处方，询及尚有食少便溏，乏力，自汗等症状，静心思虑再四，乃从“得热暂安”上悟及此阳气不足又加营卫失调，改拟玉屏风散合桂枝汤加减：黄芪20g，白术15g，防风10g，制附片12g，淫羊藿12g，当归10g，桂枝10g，赤芍10g，珍珠母30g，大枣5枚，生姜3片，炙甘草6g。服24剂，竟愈。
水中疏木话四明
为章次公先生誉为“清代医中奇人”的高鼓峰，以擅治杂病见长，他在《四明心法》中提出的肝病三方，即疏肝益肾汤、滋水清肝饮、滋肾生肝饮，“水中疏木”，别开生面。
兹将三方用药罗列如下：
疏肝益肾汤：六味+柴胡+白芍。
滋水清肝饮：六味+柴胡+白芍、当归、枣仁、栀子。
滋肾生肝饮：六味+柴胡+当归、白术、甘草、五味子。
缘其主病，皆起于郁怒，证见胃痛、胁痛、胸乳痛伴见胀满，嗳气，女子月经不调，证属肝郁气滞，治当疏肝解郁，以复其条达之常，此尽人皆知者。问题在于，肝郁日久，极易化火而伤及阴血，诸如头晕耳鸣，口燥咽干，心烦多梦或不寐，大便燥结，小便淋漓，口苦舌红，脉弦细而数，种种阴虚火旺证象，纷至沓来，此际若再以常法疏肝，则其用药不免于香燥，必致阴血愈亏，肝气愈滞，肝火愈炽。也就是说，明明是肝气不舒，可怎么“疏”也疏不动，反而助了肝火伤了阴，这就是后来王旭高治肝三十法中说的“疏肝不应”。当我在香港和曾晓阳大夫谈到这里时，他说他就遇到过这样的情况，改用滋水清肝饮后病情即迅速好转。
高鼓峰也正是在这样的情况下用六味地黄汤与逍遥散组成一个复方的。用六味滋水，逍遥调肝，但他不是简单地将两方相合，而是有不动、有动。不动的是六味以及逍遥散中的柴胡，动的是三方中疏肝益肾汤只取逍遥散的柴胡、芍药，用于胃痛由肝木犯胃而同时又见阴血不足，大便燥结者；滋水清肝饮则于加白芍之外，再取丹栀逍遥散的丹皮（六味已有丹皮）、栀子来清肝泻火，再用一味酸枣仁养心安神，用于肝郁化火伤阴，证见胃痛，胁痛，口苦，咽干，心烦失眠或夜梦纷纭，体中忽热忽止者；滋肾生肝饮则取逍遥散的柴胡、当归、白术、甘草（六味已有茯苓），再加一味五味子，用于治疗阴血虚而木失条达更影响到脾胃，证见胁痛，腹痛，眩晕，失眠多梦，饮食少进，易疲乏者。
学者对此三方，评价甚高。吕留良即以为滋水清肝饮一方“真从来所未及”。在《东庄医案》的按语中，后人也有“肝血燥痛，在四明（指高鼓峰）、东庄（指吕留良）之前无人阐明其义”的话。而寻其来源，水中疏木之法，实始于明人薛立斋，不要说六味、逍遥合方是薛氏常用之方，就是以上三方药味的加减出入，也可以看出薛氏用药的路子。但薛氏于此，并未著文阐明，其后始由赵养葵加以发挥。赵氏，鄞人，其说直接影响到四明当无疑问。而且赵氏的《邯郸遗稿》中，就有一首方叫“清肝滋肾汤”，用药与滋水清肝饮完全相同。不过，《邯郸遗稿》当时并未刊行，所以，也完全可能是在薛氏的影响之下，“两家制方，不谋而合”（见《四明心法》王汝谦按）。
肩关节周围炎
肩周炎属于中医学“痹证”范围，但古代文献亦有在痹证之外，另立“肩背痛”、“臂痛”名目者。民间称之为“漏肩风”、“五十肩”、“冻结肩”。一般对肩周炎多按痹证治疗，效果欠佳。其原因就在于大多数肩周炎患者以虚为本，风寒湿痰瘀为标，如果仅仅祛风散寒逐湿化痰行瘀，则本末倒置。《素问.生气通天论》说女子“六七三阳脉衰于上”，男子“六八阳气衰竭于上”，学中医的人何人不知？但每每将此二语草草读过。古往今来，唯清人叶天士能于此会意，提出“阳明络虚”的观点，如《临证指南医案.肩臂背痛》：
邹五旬又四，阳明脉衰，肩胛筋缓。不举而痛，治当通补脉络，莫进攻风。
俞妪高年阳明气乏，肩胛痛，难屈伸，法当理卫阳通补。
我在叶氏启发下，进一步考虑到肩周炎的病变，在骨、筋和肌肉，而肾主骨，肝主筋，脾主肌肉。人至中年以后，脏气渐亏，气血不足，尤为突出的是阳虚而失温煦，筋骨肌肉皆失温养，营卫空疏，风寒湿邪乃得乘虚而入，病久，留连不去，则更变生痰浊、瘀血，以至有形之邪，阻于经隧，故肩周疼痛不已，上举、外展、内旋、外旋受限。
这样，我治疗中老年肩周炎，便确定了以通补为法，以健脾益气、补肾、养肝为主体，佐以温阳散寒、活血、化痰、通经络、调营卫。常用药如黄芪、白术、淫羊藿、山萸肉、赤白芍、桂枝、附子、姜黄、海桐皮、羌活、当归、防风、鹿角片（或鹿角胶）、甘草、生姜、大枣。这里面包含了益气温阳固表的芪附汤（黄芪、附子），玉屏风散（黄芪、白术、防风），调和营卫的桂枝汤（桂枝、芍药、炙甘草、大枣、生姜），两补气血的当归补血汤（黄芪、当归），宣痹止痛的舒筋汤（赤芍、海桐皮、片姜黄、羌活、当归、白术、炙甘草）和桂枝附子汤（桂枝、附子、炙甘草、生姜、大枣）几张方子。
体丰，多湿多痰，苔厚腻者，去山萸肉、黄芪，加苍术（燥湿健脾）、炮南星（善去经络之痰）、炒白芥子（善去皮里膜外之痰）；用力不当或外伤后而致瘀血阻络，痛剧而痛点固定者加红花、威灵仙、川芎、乳香、没药（当归、丹参、乳香、没药，即活络效灵丹）；寒盛，畏寒，患处冷感，每于睡觉时肩露于被子外即痛剧，舌淡脉沉者加制川乌、细辛、生姜温经通阳。
附子为方中要药，应予重用，一般从10g开始，不知，可渐增至30g，均需先煎40分钟以上，以策安全。
病案举例:
李某，女，49岁，左肩痛，延及肩胛，屈伸上举不便，兼右侧网球肘，疼痛不能负重。手足常冷，畏寒，舌淡，苔白，脉沉弦。疼痛夜甚于昼，睡觉时被子稍一漏风，疼痛即加剧。年近50，阳明脉衰，营卫失调，风寒外袭，其诱因也，拟温阳气、调营卫、养肝肾、通经络。制附片30g（先煎半小时），桂枝10g，细辛6g，炙黄芪30g，炒白术15g，防风10g，赤芍10g，淫羊藿15g，姜黄10g，赤芍10g，海桐皮10g，威灵仙10g，当归12g，山萸肉12g，川芎12g，羌活10g，炙甘草6g，大枣15g，生姜3片，蜂房6g。服30余服，痛止。此后断续服用此方约百服而活动自如，手足从此亦不再冷矣。
肩周炎可配合针灸推拿等外治法，患者也可以在医生指导下进行功能锻炼。我在德国时曾买过一种叫ABC的膏药，其成分即是辣椒（脱去色素）。据德国医生告诉我，他们在多种药物试验中，发现以辣椒效果为最好。所以我采用我国自制的伤湿止痛膏之类膏药，嘱患者撒上一层辣椒粉再贴，效果不错。热熨药包我也常用，能饮酒者也可以饮用药酒。热熨方及药酒方如后：
热熨方：生川乌，生草乌，刘寄奴，伸筋草，红花，乳香，没药，白芷，羌、独活，赤芍，骨碎补，细辛，桂枝，干姜各等分，研为粗末，白酒四两拌匀，装入布袋内，每袋重约150g，放锅上蒸10～15分钟，取出，稍晾一下，趁热熨患处（注意不要烫伤），早晚各1次。
酒药方：桑莶酒。姜黄45g，桑枝100g，当归60g，三七30g，五加皮60g，红花60g，海桐皮60g，骨碎补45g，羌、独活各30g，川芎30g，赤芍45g，肉桂30g，苍术30g，炮附子30g，豨莶草100g，木瓜45g，乳香15g，炮南星30g，黄芪100g，黄酒或白酒5斤浸泡10天后取饮，每次一两，1日2次。B18.4
关于温胆汤的嬗变
温胆汤方出自《千金要方》，由半夏、枳实、陈皮、竹茹、甘草、生姜六味药组成，主治“大病后虚烦不得眠”，并且指出其病因是“胆寒故也”。寒者温之，故方中生姜、陈皮用量独重。
宋代陈无择《三因方》中温胆汤凡“三见”，其中，见于“虚烦”和“惊悸”的两方用药相同，即用《千金》原方加茯苓、大枣，生姜则由原来的四两减为五片。指证不再说是“胆寒”，而说是“气郁生涎（痰），变生诸证”，主治也扩充为“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不详，或异象惑……或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”《三因方》这一调整，遂使温胆之性由温而平，临床运用也更广泛了，后世所沿用温胆汤，也大都为《三因方》的温胆汤。
历代医家由于未能搞清这一嬗变关系，所以不免曲为之说。如吴崑说，为什么叫温胆？是因为胆为甲木，阳中之少阳，少阳以温为常候，所以叫“温胆”。吴谦《医宗金鉴》说：命名温者，是温和的温，不是温凉之温。罗东逸甚至说，和就是温，因此“温之者实凉之也”。吴、罗所说的温胆汤，都是《三因方》的温胆汤。他们不知《三因方》虽沿用《千金》温胆之名，但已经部分地改变了原方性质，成为平调胆胃之剂，主治也由“胆寒”而移至“痰涎”和“气郁”变生的诸证上了。
而正因为《三因方》的温胆汤不偏热，也不偏寒，中正平和，所以临床用它较多。如神经官能症、内耳眩晕症、胃炎、气管炎、冠心病、高血压病、尿毒症早期、妊娠剧吐等凡属七情所伤，气机紊乱，痰多呕逆而苔腻、脉滑者，投之辄效，而且可随寒热虚实等具体病情加减变化。如偏寒者可加大生姜、陈皮之量，即恢复《千金》方法；偏热者可加芩、连，即《医宗金鉴》中风门的清热化痰汤法；单加黄连则名黄连温胆汤，见《六因条辨》；虚则减竹茹，加熟地、人参、五味子、枣仁、远志，是为十味温胆汤，见《世医得效方》及《证治准绳》。俞根初《通俗伤寒论》更收温胆汤减去姜、枣，加青蒿、黄芩、碧玉散，变为清泻胆火，和胃化痰之方，治疗伤寒病在少阳，胆火内炽，湿热阻遏三焦而见寒热如疟，胸痞作呕者。他干脆连方名也改了，这就是有名的蒿芩清胆汤。
王孟英见温热病颇多邪热入里，重灼津液为痰，以至痰热留恋三焦，气机窒闭，而见寒热，胸闷，脘闷不食，眩晕，呕恶，二便不畅，苔黄白而腻者，此病已离表，无汗之之理；病在气分，但又非白虎、承气证，于是他针对上述邪留三焦的病理变化提出：“所谓清气者，但宜展气化以轻清的治法，师温胆汤之意而变通之。常用药如栝楼、薤白、旋覆花、杏仁、贝母、紫苑、竹茹、枳壳、桔梗、川楝子、淡豆豉、海蜇、芦松、苡仁、花粉、栀子、郁金、黛蛤散、滑石、通草之属，平淡而远温燥，转枢机而开痰路。肺不受痰热之扰，则肺气清宁，治节复矣，气化行矣。我们读王氏医案，有许多湿热重证及内科杂病之属痰热互结的患者，经用上述方药，每收良效。孟英心思灵动，不拘于方，他曾经讥笑过吴鞠通、章虚谷辈“拘守其迹，岂是心传！”从他的用药来看，就基本上找不到温胆汤的影子了。神化无迹，此之谓乎？
“冰伏”小议
近年来，我看过一些发烧持续不退的病人，初起大都是普通感冒，而医生一见发烧，便不辨表里，径用凉药。药后高热虽然暂退，过两天又烧起来，甚至持续半月、一月，甚至更久，或者变生他病。烧虽被暂时压下去，病邪却隐伏起来，这就叫“冰伏”。
不同质的矛盾要用不同的方法解决。病在表者，即当从表解。风寒之邪在表，用辛温解表；风温初起，虽然忌大汗，但仍须在清热的同时兼用微辛微温之品透达祛邪于表；若非表里同病，从原则上说，必待表解始可清里，这正是中医学治疗外感病初起的特点所在。
一个三岁小孩名叫高兴，前些天，感冒发烧，无汗，咳嗽，本来略用疏散就可以好的，而医生一见高烧39℃，即输清开灵。当天烧就退了，但家长还没高兴过来，这个小朋友又烧起来，双颊赤，咳嗽，烦躁哭啼。我用大剂量麻黄配苏叶、杏仁、黄芩、半夏、石膏、姜皮、桑皮、竹叶、芦根，解表清里。二服，热始退，咳亦止。
一位老太太，年已八十，偶感时邪发烧，其子（某医院西医）即给输清开灵。据他讲，前年夏天，凡是发烧的病人，无论男女老幼，他输一个，好一个。他还认为，清开灵里有板蓝根，不是抗病毒的吗？应该比抗菌素更好。谁知这一下来，老太太低烧持续两个多月，温度虽然只比正常温度略高，但自觉烦躁不安，背部如有火燎。我在用药时顺便给他讲了“冰伏”的道理，他也觉得是这么回事。
我在国外工作期间，有位姓柳的在比利时开餐馆的上海人，她的孩子二岁，发热，惊厥，外国医生为了退烧，竟把孩子放在冰水里泡，热度却退而复炽。这真是名符其实的“冰伏”。我用大剂量麻黄汤加蝉衣、僵蚕，一服即溱溱汗出热退。
创口不敛
痈疽溃后，或手术后创口久不愈合，脓汁或无，或有而清稀无臭，兼见神疲乏力，自汗出，口干，低热，脉细弱，舌淡，苔薄等种种虚象，这是因为痈疽本身就耗气耗血，手术也伤气血，何况平素气血不足者乎。所以我对创口不敛的患者，恒用大补气血之法，以大剂量黄芪(60～90g)为主药，配当归、党参、枸杞子，与血肉有情之品老母鸡一起炖汤，1日1剂，空腹多次分服，连用7～10天创口即可收敛，而且患者会感觉周身有力，精神复振。
《神农本草经》即载黄芪主“痈疽久败疮”，古方也有内补黄芪汤，出自《刘涓子鬼遗方》，薛民《外科发挥》曾引用之，方即十全大补汤去白术，加麦冬、远志、大枣、生姜。惜乎其方用量太小，如黄芪仅用一钱(3g)，当归仅用五分(1.5g)，大枣仅用1枚。揆度其用意，恐怕是因为痈疽溃后，脾胃功能又差，所以用小剂量，意在不伤胃气。但胃纳正常者，上述小剂量就无异杯水车薪了。对胃纳差的，我的经验是先调理脾胃，然后再用大剂量黄芪。例如患者魏素花，女，78岁，住北京市白塔寺白塔巷中楼201室。有糖尿病史多年，因足丫瘙痒，搔破感染，伤口越来越大，足趾全部坏死，遂在武警总院作足趾切除。术后，感染仍不能控制，医生决定截肢，家属及患者本人均不愿意，乃来门诊。检见创口血水淋漓，溃烂延及整双脚，但口干，不思饮食，舌淡，苔薄腻，脉细数。《千金要方》曾说“消渴病人常于大骨节间发痈疽而卒”，此其例证也。尤怡说“疡症以能食为要”，大剂参芪虽有敛疮收口之功，而胃纳极差者未可遽投。先拟养胃阴，化湿浊，俾胃苏能食为吉。药予石斛、北沙参、麦冬、玉竹、藿香、佩兰、鸡内金、陈皮、谷芽、扁豆、桑叶三服药后，口干减，能食知味，即改用芪归参杞汤，加银花、天花粉、白术、桔梗、远志、白芷，入鸡汤中炖服，1日1剂，至第4天伤口即开始愈合，从而免却了患者截肢之苦。
创口不敛患者，确多虚弱之人。如北京刘家窑石榴园小区赵小燕，男，55岁，身体素弱，因支气管哮喘急性发作在朝阳医院作气管切开术，术后病情缓解，但刀口历4周不愈合，呼吸时漏气，颇以为苦。我用大剂芪、归、参、杞，仅4天刀口即完全长拢。又如裴新华，女，30余，留学伦敦，偶然发现右膝上方外侧有一拳头大包块，英国医生认为是恶性肉瘤，于是回北京在中医医院手术切除。术后，伤口不愈合，或表皮愈合，肌肉不愈合而又裂开，已3月。我用芪归参杞汤后，不到10天即完全愈合。患者体质素弱，婚后数年未孕，治疗期间竟意外地怀孕，但孕后胎萎不长，虽孕五月而腹部平坦如常人，此气血不足，不能充养胎儿，嘱再用原方炖鸡汤常吃，至期产一婴儿，重七斤半。
从“三十三味”谈起
某地，有位医生，用药味数多，用量又大，外号人称“某大包”。一次，家里
的人病了，他开了方，取回药来，一清点，少了几味，便亲自去找药房交涉。药师一一查对后说:“先生，你开的三十味药，一味不少哇？”他说:“还少了三味。”，药师再一次核对过了，说“不是三十味么？”他说:“哦，是这样──正面写不下了，还有三味，写在背面呢﹗”这不是笑话，而是一个真实的故事。这位医生也就由此而得到一个“三十三味”的外号。
不久前，一位患者来找我看病，她得的是更年期综合征(96年曾作乳癌根治术，术后情况良好)，久治不愈，听人说哪位医生好，就奔那位医生，医药费已经花了数万。她向我出示了前两位医生的处方，头一位医生开了六十味药，第二位医生更邪门儿，竟然开出九十几味药来。看来，比我前面讲的“三十三味”还多三倍﹗
那么，究竟一张方子里面用多少味药好呢？《黄帝内经.素问》最早提出一个标准:“治有缓急，方有大小……君一臣二，制之小也，君一臣三佐九，制之大也。”也就是说，君药(主药)加臣药(辅药)共三味的，为小方；君药、臣药，再加上佐使药共十三味的，为大方。这里说的三味、十三味，不过是例举而言，差不多这个样子就是了。
下面我们再来看看历代的医家的处方。汉代的张仲景，是后世公认的“医圣”，他的著作《伤寒杂病论》(由于历史的原因，后来被分成《伤寒论》和《金匮要略》两书)至今还是高等中医院校的必修课。他的方子一共有二、三百首，至今常用的还有近百首。书中诸方用药从一味到十味都有，信笔例举如下:
一味:甘草汤
二味:芍药甘草汤、甘草干姜汤、干姜附子汤、栀子豉汤
三味:茵陈蒿汤、桃花汤、小承气汤、调胃承气汤、四逆汤、大黄黄连泻心汤
四味:白虎汤、葛根芩连汤、肾着汤、理中汤、四逆散、苓桂朮甘汤、麻杏石甘汤、黄芩汤、白头翁汤、十枣汤
五味:酸枣仁汤、五苓散、桂枝汤、白虎加人参汤、大黄牡丹汤
六味:桂枝加葛根汤、麦门冬汤
七味:黄连汤、小柴胡汤、桂麻各半汤、桂二越一汤、桂枝加厚朴杏子汤、旋覆代赭汤
八味:肾气丸、小青龙汤
九味:当归四逆加吴茱萸生姜汤、炙甘草汤、射干麻黄汤
十味:乌梅丸、竹叶汤
可知其用药，大致以用3-7味药者为多，很少超出10味者(丸方薯蓣丸用21味，鳖甲煎丸23味，可谓绝无仅有者)。皇甫谧说:“仲景垂妙于定方”；张洁古说:“仲景一部，为群方之祖”；韩飞霞说:“仲景方何等简洁”；近贤任应秋说:“《伤寒论》、《金匮要略》诸方，法随证立，方依法制，药味无多，配合得宜，经历二千余年历代医家的临床验证，疗效均甚确切，只要辨证准而用之，无不如响斯应，实为方剂学中无出其右的典型。”都是允当之言。
较仲景生活的时期稍晚，被后世誉为“外科鼻祖”的华佗，据陈寿《三国志?华佗传》载，其用药“不过数种”，可见其处方也很简洁，他用针“亦不过一两处”，疗效很好，不像今天有的医生像插秧一样在病人身上胡乱扎。
金元时期以《脾胃论》、《内外伤辨》著名的李东垣，用药就多一些，著名的生脉饮仅三味，补中益气汤仅八味，但补气升阳和中汤用16味，清神益气汤、消暑益气汤各用15味，后世医家如韩飞霞、徐灵胎等于此皆有微词，甚至有东垣用药“如韩信用兵，多多益善”的说法。
清代名医，温热学的开山叶天士用药很精炼，《临证指南医案》三千余案，其中一方只用六味药的居多。近贤程门雪因有“六味之中，咏涵不尽”的赞叹。近代名医丁甘仁的用药每方大致在十二味左右。我的老师朱良春先生用药一般为7-9味。
我的看法是：总的来说，处方用药要看病情的需要，当多则多，当少则少，没必要也不可能追求一律。但是，大致上也应有一个“谱”，这个“谱”，还是以《内经》讲的少则二三味，多则十二、三味为宜。为甚么很多医生提起笔来就收不往，要开很多味药呢？我的体会，毛病就出在以下几方面:
一是急于见功。医生想三下两下把病给治好，动机是好的。不过万事万物都有个规律，医生也只能照规律办事，急是没用的，因此希望通过多开些药去追求疗效，是不可取的。这就是古人讽刺的“如虞人张罗，广络原野，而脱兔殊多，诡遇获禽，无足算者耳”。
二是对药物的功用与弊端认识不够。对药物要“拿得准，唤得应”，“如臂之使手”，若非阅历相当丰富，勤于观察者，是不可能做到的。据金元四大家之一、毕生以善用汗下吐法攻邪著称的张子和称，他最拿得准唤得应的药也不过十来味而已，可见知药之难，为此有的医生甚至亲口尝药，以了解药效药力。
三是由于现成的套方套路，前人方用多少味，我悉数照搬，老师治病用甚么方子，我也甚么病用甚么方子。实际上，前人所拟之方，有的是从多方面设计的，如五积散，而病只有一积、二积，如六郁丸，而病人只有一郁二郁，是不是就非照五积、六郁那样用药不可呢？至于师徒相承，赶巧老师正好是“三十三味”，那我也“三十三味”，我的徒弟将来也“三十三味”，则相沿成习，不可收拾矣﹗
从圣散子谈到玉雪救苦丹
圣散子这张方子，废用久矣。许多学医的人，大概都不知道此方曾经在历史上掀起过轩然大波。
最先得到这张方子的是大名鼎鼎的苏东坡先生：“余既得之，谪居黄州，连岁大疫，所全活者，至不可数”。陈无择《三因方》也说：“此药（指圣散子）以治寒疫，因东坡作序，天下通行”。尤怡《金匮翼》也根据古代文献记载，说：“徽州郑尚书在金陵，用此治伤寒，活人甚众。”宋嘉祐中……苏东坡勒石川广其传，圣散子之功益著。”
然而，《三因方》指出：“辛末年，永嘉瘟疫，（用此方）被害者不可胜数。”“宣和间，此药盛行于京师，太学生信之尤笃，杀人无数。医顿废之”。
看来，同是一方，治疗瘟疫，竟有两种截然不同的后果：一边是“所全活者，至不可数”，“活人甚众”；一边是“被害者不可胜数”，“杀人无数”。真可谓“成也萧何，败也萧何”了。
那么，圣散子是一首什么样的方呢？
圣散子方：草豆蔻十个，猪苓（去皮）、石菖蒲、茯苓、高良姜（剉炒）、独活、柴胡、吴茱萸、附子（炮，去皮脐）、麻黄（去节）、厚朴（炒制）、姜汁（炒制）、藁本、芍药、枳壳、白术、苍术、半夏、泽泻各半两，藿香、防风、细辛各半两，炙甘草一两。右为剉散，每服五钱，水盏半，茶七分，去滓，空腹热服。
以上系《三因方》所载。《金匮翼》与此略有出入，无白术、半夏，多升麻、羌活、川芎、白芷。以用药论之，此方之主治当为风寒湿邪无疑。三邪相合，性质以寒为重点，故陈无择说此方主治“寒疫流行”。其按病邪用药为：
寒：麻黄、细辛、附子、吴萸、良姜。
风：防风、藁本、独活。
湿：苍术、厚朴、藿香、猪苓、泽泻、半夏、石菖蒲、茯苓、白术、草豆蔻。
其他：芍药、甘草、柴胡、枳壳。
这是一个大致的归类，使读者可以一目了然。细析之，寒胜则阳微，故用麻、附、细辛、吴萸、良姜以散寒振阳；风药能胜湿，所以用独、防、藁本；至于湿邪用药，则近于后世之平胃、二陈、藿香正气；柴、芍、枳、草则仲景之四逆散，是调畅气机，有升有降的名方。以方测证，当有憎寒、发热、无汗、头痛、身痛、不思食、恶心呕吐、胸闷、腹胀、腹泻以及舌苔白腻而厚，满布于舌面，脉浮紧数等症。
经过这样一些分析，可以说，圣散子这张方子如果用以治疗寒疫，应该是有效的。而苏东坡在谪居黄州时，遇到的瘟疫正是寒疫，正好对证，“所全活者，至不可数”，当然也是顺理成章的事了。而且我们相信苏东坡笔下的真实性：除了他的为人耿介磊落以外，还在于他当时是因政见不同而被贬到黄州，且生活在朝廷严密的监视之中的，如果这张方子出了乱子，“杀人无数”，其后果就可以想知了。
那么为什么会有后来的“杀人无数”呢？盖后来的瘟疫乃是“暑燥疫“或者“湿热疫”，余师愚每服药用石膏120g到240g，吴又可则用大黄。这样的瘟疫，如果用圣散子，都不啻火上加油了。然而由于东坡的名气，使太学生信之尤笃，以至于“杀人无数”，这张方子也就顿时废用了。
自明清温热学兴，寒疫之说更几乎悄然无声了。究竟有没有寒疫？陈无择《三因方》在圣散子方后说：此方就是治寒疫的。并且说为医者“不可不究其寒温二疫也”，“不妨留以备寒疫，无使偏废也”。尤怡说得更清楚：“且也岁运有太过不及之殊，天时有恒雨恒旸之异，是以疫疠之行，亦有表里寒温热湿之分，其可一概论哉。”亦有寒湿独行，而病在肌皮胸膈者，则东坡圣散子之证也。而有寒湿而无蓄热，亦十中未得其一二也。然而法不可不备，惟用之者得其当耳。”除了“病在肌皮胸膈”这句话尚须斟酌之外，可谓通达之论。
吴鞠通《温病条辨》有一篇《寒疫论》，他也承认有寒疫：“世多言寒疫者，究其病状，则憎寒壮热，头痛，骨节疼烦，虽发热而不甚渴，时行则里巷之中，病俱相类，若役使者然；非若温病之不甚头痛骨痛而渴甚，故名曰寒疫耳。盖六气寒水司天在泉，或有是证，其未化热而恶寒之时，则用辛温解肌；既化热之后如风温证者，则用辛凉清热无二理也”。
疫，瘟同义，均指流行性传染病。温疫是流行性传染病中以热证为主要症状者，以寒证为主要症状者则称作寒疫。在其化热入里之前，寒热无汗身痛头痛，非用辛温香燥药不解，不能早用苦寒凉遏。但化热入里之后，诚如吴氏所说，就当辛凉清热，与温疫治法无异。
最后，我想谈一谈与圣散子相近的一张方子，玉雪救苦丹。这张方子药味多至48味，程门雪先生说：此方与牛黄、至宝之类大相径庭，温燥之力大，清热之功浅，“其意似重辛苦开泄，降浊通结，与宋人所定辟秽瘴，解疫毒方相近……又似三消、防风通圣等方意，寓解表通里、和中化浊、清热开闭于一方之中，而稍重辛开为主，药味虽杂，分之亦有理解，此方用之得当，确有捷效，不可以其芜而忽之也”。程先生之论在四五十年代，如今，此方也与圣散子一样，废用久矣。莫非真如刘河间说的“五运六气有所更，世态居民有所变”吗？还是重温热而轻寒，一种倾向掩盖了另一种倾向呢？
宋代文人与医药
前不久，宋代著名书法家米芾的墨宝《研山铭》回归祖国，轰动了书法界。在医言医，我不禁想到宋代陈无择《三因方》中关于米芾的一张方来。这张方子叫“应梦人参散”：
米芾于崇宁癸未病痰嗽，如胶有血，更三医不退，一日谒太尉蔡元度，取人参散一帖，一服，痰嗽立止，气色顿快。人参散方：白芷、干姜、青皮、桔梗、白术、人参各三分，炙甘草一两半，炮姜一钱三分。
以药测证，其痰嗽当属脾肺虚寒，症见咳嗽咯痰，背冷，食少便溏，舌淡脉弱者，所以用人参、炙甘草、白术补脾肺之气，干姜合甘草、白芷温脾肺而散寒，炮姜止血，青皮行滞，桔梗祛痰。此痰中有血，当为咳嗽剧烈，震伤血络，而绝非阴虚内热迫血妄行所致。立方之妙在全不用通套止咳止血药，也就是前人训诫的勿见咳止咳、见血止血之意。治病求本，先前更三医不效，恐怕就是用的通套治咳药加上凉血药，这样，则虚者更虚（耗散肺气），寒者更寒（寒凉伤中）矣，所以无效。在用量上，此方也很有特点，炙甘草用量独重，其次为炮姜，余则数分而已，击中了虚寒证的要害，故取效迅捷。吾侪临床虽未必原方照搬，但极富启发性。
《苏沈良方》曾载欧阳修的一个故事：“公尝得暴下，国医不能愈。夫人云：市人有此药，三文一帖，甚效。公曰：吾辈脏腑与市人不同，不可服。夫人使以国医药杂进之，一服而愈。公召卖者厚遗之，求其方，久之乃肯传，但用车前子一味为末，米饮下二钱匕，云此药利水道而不动气，水道清则清浊分，谷脏自止矣。
“湿多成五泄”，用车前仁炒研为末，米饮下，正是暴下利常用的分消之法，即前人所谓“利小便，实大便”。王冰注《内经》亦有语云“治湿不利小便，非其治也。”可见其治是合理的。文人虽非医生，但叙述治验往往很生动，故得以流传后世，此即一例。
王安石爱读医书，尝谓“某自诸子百家之书，至于《难经》、《素问》、本草……无所不读。”他性格孤傲，不同俗流，有人劝他服补药，他说：“余平生不服紫团参（上佳党参），亦活到今日。”可见他对无病服药是持否定态度的。他有两首方流传后世，一是《苏沈良方》所载偏头痛方：
裕陵传王荆公偏头痛方，云是禁中秘方。用生萝菔（白萝卜）汁一蚬壳，仰卧注鼻中，左痛注右，右痛注左，或两鼻皆注亦可，数十年患皆一注而愈。荆公与仆言，已愈数人。生萝卜汁滴鼻，取其辛散之力，“左痛注右，右痛注左”的方法真了不起，宋代人固不知神经为何物，而经验之可贵于此可见矣。
另一首处方即“妙香散”，收载在明人王肯堂《证治准绳》中，叶天士《临证指南》附方中也有这首方，名之为“王荆公妙香散”：人参、龙骨、益智仁、茯苓神、远志、甘草、朱砂。此方为安神定志之方，适用于劳心思虑过度而心悸失眠者，叶氏医案中屡用之。
苏东坡在宋代文人中，不仅文章、诗词、书法冠绝当代，在医药上的成就也是首屈一指的。介绍他的文章已经很多了，这里我只谈三件事：
一、创立我国历史上第一所公私集资合办的医院。据文献记载，早在汉唐时代，我国就有医院之设了，当时称作“病坊”。东坡在元祐四年任杭州知府时，适“杭州大旱，饥疫并作”，他动用库府银两，并拿出自己的薪俸黄金50两来，创办了“安乐坊”，接纳贫苦病人。三年间住院治好的病人数以千计，真是功德无量，也在医学史上留下了不可磨灭的痕迹。
二、苏东坡对气功强身却病也有深入的研究，其《上张安道养生诀论》是公认的名篇。他还有好几篇《养生论》谈到气功，但他不相信世间有长生不死之法。他的养生观也堪为经典——“善养生者，不过慎饮食起居，节声色而已，养慎于未病之前，而服药于已病之后。”
三、关于圣散子。这张处方是苏东坡在黄州得之于家乡人巢谷的，巢氏是在东坡落难时从眉山到他的住所，任他的家庭教师的。能作东坡的“西席”无疑是饱学之士。圣散子是巢氏的秘方，他传给东坡，“凡伤寒不问证候如何，一以是治之，无不愈。”东坡奇之，为之作序，又传授给他的朋友名医庞安常。适黄州连岁大疫，（用此方）“所全活者，至不可数”。然而后来永嘉瘟疫，用之，则“被害者不可胜数”。叶梦得《避暑录话》说：“天下以子瞻（东坡字）文章而信其言”，陈无择《三因方》也说：“宣和间此药盛行于京师，太学生信之尤笃，杀人无数。”中医的特点在辨证论治，圣散子方多辛温燥烈之药，用于寒疫固效，用于温疫，则为祸不可胜言矣。东坡也因此大受后人抨击（对此方我另有专文）。其实我看庞安常也要负一定责任，因为东坡虽然知医，但不是职业医生，《伤寒总病论》的作者，是大名医，却不加分析地把这张方子收入自己的书中，为之推广。安常既误人，又误东坡，实不能辞其咎。
与苏轼齐名的黄庭坚不但有病自己合药吃（如其日记说：崇宁乙酉，正月三十日作平气丸。二月二十日，累日苦心悸，合定志小丸成），而且与人通函论病，如与王子均书云：“承示尊体多不快，亦是血气未定，时失调护耳。某二十四、五岁时正如此，因服菟丝子丸，遂健啖耐劳。……若觉气壅，则少少服麻仁丸。”与曹使君书云：“贤郎痈肿，亦是天气亢沴，故有热者先得之，若脏腑祕滞，可用犀角丸服之，得大便流利，则痈自衰杀。”（俱见《续医说》）。论证处方都极合理，非精于医药者不可为之。
陆游就不仅仅是以医药为业余爱好了。《宋史》记载他有一本医书名《续集验方》。南宋淳熙二年，他在成都作一个小官，其时疫病流行，他目睹患者贫病交加之惨，便在街头煮大锅药给患者服用，救了很多人。并有诗云：“我游四方不得意，佯狂施药成都市，大瓢满贮随所求，聊为饥民起憔悴。”晚年居山阴，他还亲自种药，配制丸散膏丹，走乡串户，为乡亲治病。有诗云：“村西行药到村东……杖藜到处即春风。”很多人为感谢他的活命之恩，生下的儿子都起名叫“陆”：“驴肩每带药囊行，村巷欢呼夹道迎，共说向来曾活我，生儿多以陆为名。”竟完全是一个受群众欢迎的职业医生了。

admin · 发表于 2011-4-5 12:37:03

缪松心
缪遵义，字方彦，又字宜亭，松心其号也。清吴县人。他生活的时代，大致在雍正乾隆年间，与叶天士、薛生白、徐灵胎等名医同时。初习儒，曾任过知县，但不久即因母病而辞官，以医为业，与叶、薛齐名。
缪氏由儒而医，其医案见于清末吴金寿《三家医案合刻》。前些年，常熟江一平先生等搜寻到《松心医案》、《三余纪效》孤本，乃点校出版，使我们对缪氏有了多了解一点的便利。
缪氏有些学术见解，大致与叶天士相去不远，以其同时、同地，风气相染故也。如：
胃不思谷，损门最为可虑。
洋参，麦冬，沙参，扁豆，茯苓，川石斛，白芍，香稻叶，藕（《虚损门.岳案》）
诛伐无过，胃气大伤，不容谷食，大便溏泄，中宫乏砥柱之权，舌绛无苔，柔土少津液之布，脉来数大，非有余也，仲景脉法为减耳。以《金匮》麦门冬汤益胃生津，望其安谷：
人参，麦冬，茯神，扁豆，炙草，粳米，橘红，香稻叶，建兰叶（《虚损门.朱案》）
劳倦乏力，面无华色，经曰：形不足者温之以气，归芪建中汤加陈皮。（《虚损门.高案》）
湿热流注下焦，浊证屡发，通塞并用方：
生地，炒鳔胶，猪脊髓，盐水炒黄柏，木通，螺狮壳，荷花，露莲肉（《淋浊门.某案》）
他的医案也有许多独到之处，如“怪病”（语焉不详，不知如何怪法）用半夏厚朴汤送礞石滚痰丸，以药测证，当是梅核气一类。梅核气即仲景《金匮》所说“咽中如有炙脔”，半夏厚朴汤消痰降气，自为正治。但如挟痰火，则嫌其温燥，礞石滚痰丸甚妙。又如哮喘用白沙必效方（生蛤壳一两、白浮石一钱、鲫鱼胆一小匙、蝉蜕四分、枇杷叶一钱），此方他书未见，似其验方，用药则新奇灵巧兼之。
缪氏又喜用膏方，有些慢性病，用膏滋较长时间服用，远胜汤丸，此亦江南医学特色之一。如《脱发门.孙案》：
发之生，根乎血，其脱也，因乎风，痒起白屑，即风之动，风动则火炽，火炽则血燥，故发脱也。治宜益阴兼清肝火以熄风：
生熟地，血余炭，料豆，首乌，阿胶，丹皮，桑叶，菊花，黑芝麻，石决明，天冬，湘莲，杜仲，夏枯花，牡蛎，女贞子，南枣，牛夕
唯其论证，不肯落入俗套，常“以意为之”，如《虚损门.朱案》云“姑参造化之理，黄河之水天上来，人身则金能生水，水生则肝有制，胃有资矣”，就不免失于迂腐。其用药也常常“以意为之”，遂开怪诞玄奇之门，如蜜蜂、桑虫、鸡谷袋、戌腹粮、釜盖木、石磨铁心、蟾蜍喉管、鸭血、蜗牛、穿山甲靥、猪屎，在案中随处可见，可谓怪之又怪矣。于此，清光绪时余听鸿在其《外证医案汇编》中早就提出过批评：“缪用药专以血肉腥臭，炫奇示异”，可谓先得我心。
又，戌腹粮，十二生肖中戌属狗，戌腹粮即狗屎中未消化之粮也，注文谓“家狗腹内已消化之食粮”，未妥，“已”当为“未”之误，不知江一平老先生以为然否？
许胤宗
新旧《唐书》都有关于许胤宗的记载，谓其“医术如神”。“神”在哪里呢？史书记有两条：
柳太后病风不语，名医治皆不愈，脉亦沉而（口）噤。胤宗曰：“口不可下药，宜以汤气熏之，令药入腠理，周理即差”，乃造黄芪防风汤数十斛，置于床下，气如烟雾，其夜便得语。
这是很有名的一例治验，江瓘《名医类按》、俞东扶《古今医案按》两书的第一案就是此案。后来蒋宝素据此而拟“第一黄风汤”作为中风的主方，王清任的黄芪赤风汤也似与之有关。
另一条记载是：
时关中多骨蒸疾。得之必死，递相传染，诸医无能疗者，胤宗每疗无不愈。骨蒸既“多”，又“递相传染”，不同于寻常肺疾，故“诸医无能疗者”，而胤宗“每疗无不愈”，可见誉其“医术如神”，洵非虚语。
他的医疗水平既然这么高，于是便有人劝他著书以贻后世，却引发了许胤宗的一通议论：
医者意也，在人思虑。又脉候幽微，苦其难别，意之可解，口莫能宣。且古人名手，唯是别脉，脉既精别，然后识病，夫病之于药，有正相当者，唯须单用一味，直攻彼病，药力既纯，病即立愈。今人不能别脉，莫识病源，以情臆度，多安药味，譬之于猎，未知兔所，多发人马，空地遮围，或冀一人偶然逢也，如此疗疾，不亦疏乎？假令一药偶然当病，复共他药味相合，君臣相制，气势不行，所以难差，谅由于此。脉之深趣，既不可言，虚设经方，岂加于旧。吾思之久矣，故不能著述耳。（新《唐书》作：今人不善为脉，以情度病，多以物以幸有功，譬猎不知兔，广络原野，冀一人获之，术亦疏矣。一药偶得，它味相制，弗能专力，此难愈之验也。脉之妙处不可传，虚著方剂，终无益于世，此吾所以不著书也。）
他的意思是：脉要精微，只可意会，不可言传，也非文字所可表达，而要识其病，知其源，又只有靠诊脉。脉的深趣既不可传，方又有什么用呢？这样的书就不如不写，免得害人。
他所说的“脉之深趣”，今天恐怕不会有很多人理解了，中医的脉学，正在一天天地失去它昔日的光彩。不过，人间的任何学问和技能，总是可以通过努力学到的，脉学也一样。许胤宗在这个问题上过分胶着，故其术不传，如果史书上不留下一点记载，那么就连他的名字也不大会有人知道的，这应该说是一件憾事。
世事就是这么怪异，有的人身负绝学，却往往只有片言只语留下来；有的人不学无术，却动辄百万字、几百万字“著作等身”，留给后人的只是一堆堆文字垃圾。
医生的“外号”
过去的医生，除了姓名之外，有的还有“号”，“号”之外，还有“别号”。名字多是父亲给取的，“号”和“别号”多是医生自己取的。至于“外号”则是病家或后世医家给取的。取义各有不同，大致上以赞誉的成分居多。
以医生的藉贯(或其长期工作的地方)取号的，如称医圣张仲景为“张长沙”，金元四大家河间、东垣、宛丘、丹溪亦均以地名。明代王肯堂，又称“王金坛”，李时珍又称“濒湖”，金坛、濒湖也是地名。人以地名，是非大学问家、大名医莫属的。
有夸医生技术好的，如长篇历史小说《李自成》里的尚老医生，人称“老神仙”；清代四川犍为县名医张本元精于针灸，人称“神针”；江苏常熟中医院院长，已故名医陶君仁，人称“陶半仙”。乾隆时福建长乐也有一位“方半仙”。四川广元巿有位苏子秦老医生，人称“苏半夜”，是说找他看病的人半夜就得去排队；明代医家陶节庵精于伤寒，病人吃一付药就好，因此而有“陶一帖”的美誉。
有以精于脉诊而著称的，宋代有位医生叫“严三点”(“三点”是指医生诊脉的寸、关、尺三个部位)，有了这个外号，他的名字反而不为人知了。元初江西星子县有位医生刘岳字公秦的，也有“刘三点”之称。
以医生专业上的成就取“号”的，如北京的王鹏飞，人称“小儿王”，由成都调到北京王朴诚、王伯岳父子，人称“王小儿”。
更多的是以医生善用的药物来取“号”的，金代就有一位善用大黄的“穆大黄”，近代江西吉安名医肖俊逸也叫“肖大黄”。张介宾外称“张熟地”；清代江苏娄县名医方秋崖，人称“方石膏”；近代北京四大名医之一的孔伯华亦有“孔石膏”的外号；以善用附子著称的祝味菊先生，人称“祝附子”，云南吴佩衡也有“吴附子”之名。还有常把干姜、附子、肉桂等热药一起用的，成都的陆铸之，人称“陆火神”；“火神派”的创始人则是清代四川卭崃人郑钦安；成都三院有位“蔡麻黄”，成都习俗畏麻黄如虎，看来这位医生是敢用善用麻黄的了。上海名医程门雪则有“程小麦”的外号。
也有用药量大，药味又多，一帖药甚至几斤重，外地慕名来诊者，取了药，得买一两个大编织袋才能提走的，人们就给这个医生取了“某大包”的外号。
也有以医家身体某一特点取名，如今日上海年纪大一点的人，几无不知的“张聋(彭耳)”者；清代江苏丹徒名医王九峰外号也叫“王聋子”。这样的“外号”，似觉有失风雅。然而最不雅的医家的外号，是清代“名震江淮”的名医孙宗岳的，据《睢宁县志》载:某太守幼子病剧，延宗岳治，岳以手摸之，曰:“无病，思玩物耳。”询乳媪，果有银铃失去数月，寻给玩之，三日，病若失，人遂以“孙一摸”称之。
可收拾矣﹗
问疑六则
一服还是一剂？
不知道从什么时候起，也不知道是从哪儿来的规定，凡文中提到“一付”药的，必须改作“一服”。“一付”是通称，如我们平常说的“去药店取付药”。有的地方，又叫“一贴”，明代余姚陶节庵的外号就叫“陶一贴”。《内经》、《伤寒论》均作“一剂”，如“饮以就半夏汤，一剂知，二剂已”。叫“一付”，“一贴”，“一剂”，都对，唯有叫“一服”是错的。因为“一服”，只是喝一次的意思，一付药，一般要喝2～3次。如予不信，有《伤寒论》、《金匮要略》为证：
桂枝汤以水七升，微火煮取三升，去滓，服一升……，若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，重服，依前清；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。……服一剂后，病证犹在者，更作服，若汗不出者，乃服至二、三剂。
奔豚汤以水二斗，煮取五升，温服一升，日三服，夜一服。
是金匮肾气丸还是牛车肾气丸？
女儿们春节来香港，我让她们带给我一些金匮肾气丸。药是“北京同仁堂科技发展股份有限公司制药公司”生产的，生产日期是2003年5月22日，产品批号是3010791，但印在盒子上的成分，除金匮肾气丸原有的八味药之外，赫然在焉的还有牛膝（去头）、车前子（盐炙）这两味药。这不是宋代严用和《济生方》的加味肾气丸么？（后世又称为“济生肾气丸”或“牛车肾气丸”）。这只是金匮肾气丸的加味方，要说这就是金匮肾气丸，恐怕欠妥吧。名满天下的同仁堂有此错误，就更不应该了。
葱叶如何导尿？
许多文献以至大学教材，都屡屡提到：《千金要方》最早用葱叶导尿，以解尿潴留之急。应该说，《千金要方》的这个设想是很不错的，而且这也应该是医学史上最早的导尿管的雏形。但是，凡是给病人（特别是男性）做过一次导尿的人都会知道：无论大葱、小葱，怎么可能插进病人的尿道呢？难道这世界上真有跟橡皮管一样的什么葱吗？
道地还是地道？
究竟是“道地药材”还是“地道药材”？还真把我弄糊涂了。
“地道”者，地地道道也。地地道道的东西，当然不同于假冒伪劣，是真东西。这么讲，也好象讲得通，但又觉得有点不太对劲儿。
陆士谔先生说，应该是“道地”才对，他的依据是《千金要方》。他说，唐代全国分作十个道，如剑南道、淮南道、空南道……，每个道，都要把当地的物产调查、核实上报朝庭，其中，某道出某药，某药有某长，选购辨别，事事认真，故药材乃有“道地”之说。
仲景的生卒年
张仲景的生卒年，由于正史无载，所以一直不清楚，只知道他生活的时代在东汉末年，差不多与另一位名医华佗同时而略早而已(华佗看过《伤寒论》后曾说：此真话人书也)。最近读，干祖望老前辈的《医书三种》，在其中《中西医结合史》一文中，干老把仲景的生卒年确定为公元145～208年。恕我浅学寡闻，真不知道老先生的依据是什么。望老先生能够指点。
仲景做过长沙太守吗？
《唐代名医录》首先提出仲景“官至长沙太守”，这本《名医录》，我没有见到过，所见者皆系转引，不过从文中提到的仲景“始受术于同郡张伯祖，时人言，识用精微过其师”这些话看，我倒是宁可信其有的，因为史书无载，所以古人有关仲景的哪怕是只言片语也弥足珍贵。“官至长沙太守”，这句话为后来的林亿等所接受，这样，“长沙太守”之说就一直延续到了今天。
今天就更是“五花八门”了。如说仲景在长沙太守任内，半个月在公堂审案；半个月，打开大门，在公堂为人诊病，并且还说这就是中医“坐堂”一词的由来。我看想象力倒是挺丰富的，就是完全不顾事实，因为压根儿就没有这些事实。
我从来认为，仲景当没当过“长沙太守”并不重要，我们尊崇的是他在学术上的成就，而不是其他。就象我们今天一提到“北京四大名医”、“南京四大名医”，如肖龙友、施今墨、陈逊斋、张简斋、孔伯华，大家便会肃然起敬，知之者更会津津乐道不已。只有学术才是永恒的，其他的，在历史上都不过是过眼烟云。
仲景当过“长沙太守”不会为他在中医学上的成就增色。仲景没当过“长沙太守”，也丝毫无损于他的光辉。
关于“五微”及其他
干祖望老先生在一篇短文中，谈到清人的一副联句：
上中下药分三等
声色气病察五微
“三等”，三品也，出《神农本草经》，什么是“五微”？老先生说他遍查中医文献，且扩大到《词海》、《词源》一类工具书，俱无所获。后来他读到《素问.五脏生成篇》：“故色见青如草兹者死，黄如枳实者死，赤如衃血者死，白如枯骨者死，此五色之见死也。青如翠竹者生，赤如鸡冠者生，黄如蟹腹者生，白如豕膏者生，黑如乌羽者生，此五色之见生也”，说这个解释不至于错，但究竟对于“五微”一词，缺乏依据。
以区区管见，“五微”当是“五色微诊”的缩写，其出处就在《素问.五脏生成篇》：夫脉之大小滑涩浮沉，可以指别；五脏之象，可以类推；五脏相音，可以意识；五色微诊，可以目察；能合色脉，可以万全。”
未知干老先生以为然否？谨候教。
又，《辽宁中医杂志》1999年10月第26卷10期发表了干祖望老先生一篇题作“书有未曾经我读，事非亲历话难真”的文章。干老说：
“书有未曾经我读，事非亲历话难真”，这是一句相传已久的古谚，的确是一句颠扑不破的真言。书太多，谁都不能一一读遍，因之，你不知道的东西太多了，不论你说、写的，也经常错误百出。任何大小事没有身临其境者，你介绍起来也会错误百出。
我1995年第7期《辽宁中医杂志》的“陆离光怪话书名”中《春脚集》的解释为“春，是回春之意，脚，凡工厂作坊在制成成品之际产生的废料或残余者，称下脚料。春脚者，谦虚的自称在回春术中的下脚料”。错了！
后得北京市西三旗育新花园8号楼何绍奇先生来函指出错误。并言及“春脚”早有出典，谓：“春脚一词，自有出典，见王仁裕《开元天宝遗事》，其文云：宋璟爱民恤物，朝野归美，时人咸谓璟为有脚阳春，言所至之处，为阳春煦物也。后世诗文中亦多用此典。如蒲松龄有文云：抚婴拔薤，布有脚之阳春；止水平衡，消长乳之冤气。汤显祖《牡丹亭》：阳春有脚，经过百姓人家；皆是(以上照录何先生原函)。”
春脚有典而不用，竟然以“下脚料”来解《春脚集》，非但“贻笑大方”，而且有“不知为知”之羞，此其一。读书太少，而且不虚心，而率尔操觚，以一个老年成熟之龄的人来论，更是“太不应该”。
通过一字师何绍奇先生教导之后，不能不在内疚自惭中搜索枯肠，终于在何先生指导下重温了几本文献，同时也引出了春脚另外两个古典。其一为宋璟嘉定间(1206～1210年)建阳令刘克庄《贺新郎.戊戌素张导词》：“春脚到，福星见”，用春脚一词来颂有德政的父母官。其二为宋?宝庆(1225年)进士李昴英《兰陵王词》：“孤酌，住春脚，便彩局天的时光，宝珍慵学”，也是把廉洁的官员喻为春脚。
至此，则《春脚集》的涵义即一明二白了，绝对不是“下脚料”。而且那时工厂作坊也不多，“下脚料”这个名称恐怕也没有面世。总之“书有未曾经我读”，尚可自谅，书实在太多了。而自作聪明，枉加疏注，则内疚得难以自容了。（以下略）
这篇文章被我在北京中医药大学就读的小女儿看见了，大为不满，说人家九十多岁了，还称你作“一字师”，怎么你就胡说八道呢！这是因为干老文中“贻笑大方”、“不知为知”、“太不应该”三处都用了引号，那就成了我信中的话了，但我坚信绝没有这样写过，就连这样的想法也没有过。干老德高望重，作为晚辈，我仰慕已久，更何况九十年代我编《现代中医内科学》时，干老还给予指导并赐稿，使拙编大大增色呢。所以借此说明一下，不然我就真是“罪莫大焉”了。
溯源散
民间有“原汤化原食”之说，例如饺子吃多了，腹胀，喝半碗饺子汤就好。另有一法，就是询其所伤之物是什么，即以原食之物，烧存性，约30g，研末吞服即愈。其理不明，有什么依据也不得而知。
明代虞抟（花溪老人）在他的《医学正传》中，有一首很特别的方子叫“溯源散”，还注明系“祖传方”。他指出：溯源散的疗效，不仅是消化积食，而且对伤食发热久不愈，或伤寒后“食复”而潮热不已也有效。而“溯源散”只有方名，却没有固定的药物，也就是前面说的把原食之物烧存性，研末吞服，“其所伤之宿食即下，热退而愈。”
纪晓岚《阅微草堂笔记》也记载了这样的方法。他说他起初并不相信，“然亦往往验”，也就是说，用了之后确定是有效的。他反复推测其中的道理，久而悟及：“食而不化者，皆油腻凝滞”，“凡药物入胃，必凑其同气，故某物之灰，能自到某物凝滞处。凡油腻得灰即解散，故灰到其处，滞者自行，犹之以炭浣垢（洗去衣服上的油垢）。”纪公博学多思之士，说的似有一定道理，但是伤胃之物，不一定都是油腻之品，那又该怎么解释呢？
如果不能解释，那么，就让我们珍惜这些前人的经验吧。
儿童抽动症的治疗经验
儿童抽动症，又称多发性抽动症、抽动-秽语综合征，对此我过去见得不多，近些年始接过一些。此病是以面部、四肢、躯干部肌肉不由自主抽动伴喉部异常发音及秽语为特征的症候群。病程长，反复发作，在儿童期不愈，可拖延至成年。
中医学认为“风胜则动”，“诸风掉眩，皆属于肝，”故应属风病。但风有虚实，实证多属痰火引动肝风，患儿性格内向而倔强，多郁怒，咯痰黄稠，眼眶周围黯黑，睡眠不实，舌红，苔黄腻，脉滑数。其治以清肝泻火为主，诚如张子和说“莫治风，莫治燥，治得火时风燥了。”息风潜阳、逐痰、化瘀为佐，我常用礞石滚痰丸为主，汤药用黄连温胆汤合羚羊钩藤汤化裁。
病例一：周某某，男，16岁，中学生。1999年10月11日初诊。6月下旬突然发病，腹部发作性抽动1天几十次，头脑迷糊，学习成绩下降。刻下正值发作，腹部不由自主地抽动。心烦易怒，骂人，夜寐不安，恶心，咯黄稠痰，饮食好，但常吐酸，大便干结，舌红，苔黄腻而干，脉弦滑数。在当地用过脑复康、丙戊酸钠及中药(磁石、半夏、栝楼、橘红、枳壳、川楝子、云母、桃仁、红花、降香、沉香、鸡内金、良姜、甘草、草蔻、生铁落)，无明显疗效。我认为中药处方从痰瘀论治不错，但处方者忽略了火这个主要矛盾。盖痰瘀皆因火灼津液凝聚而成也，改用①礞石滚痰丸9g，每日1次吞服；②姜半夏15g，茯苓15g，枳实15g，竹茹6g，陈皮10g，黄连6g，胆南星10g，钩藤30g，枣仁30g，丹参30g，石决明、牡蛎各30g，赤、白芍各15g，天麻10g，全蝎6g，蜈蚣2条，生苡仁60g，赭石15g，茺蔚子10g，水煎服，每日1剂。药后次日，得畅便，不再抽动，10余剂后再来复诊，亦未见发作，但胃痛，食少，苔腻，停滚痰丸，改以香砂六君子汤加丹参、白芍、当归、蒲公英、焦三仙调理收功。1年后随访，一切正常，唯学习成绩仍然不佳。
病例二：1991年曾治山东7岁男孩蒋某，在惊吓、头部外伤后出现臀部肌肉抽搐，十指抽动，全身肌肉紧张，欲小便不得，傻笑，睡眠不安。来诊时已数日不睡，神情呆钝，乱叫乱骂，手指及臀部抽动，面红，舌红，苔黄腻，口臭，拒绝诊脉。证属痰火挟瘀上扰心神，拟清心泻火坠痰化瘀，用滚痰丸6g，1日2次，空腹服。汤药用炮南星、法半夏、远志、茯苓、黄连、枳实、生铁落、石菖蒲、丹参、赤白芍、桃仁，几天后抽搐即止，睡眠情绪均好转。随访中，其家长回信谓只用汤剂还时有发作，加用滚痰丸即可控制。
至于风之虚证，据我粗浅的体会，有阴血虚与土虚木贼之别。
阴血虚：证见多个肌群同时或相继刻板抽动，频繁挤眼、皱眉、耸鼻子、噘嘴、耸肩摇头，有的伴有喉间“吭吭”声。舌质偏红，脉细数。这类孩子常多目不转睛地玩电脑游戏，因“久视伤血”而致，治宜养血熄风，常用麻菊散(天麻、菊花、生地、当归、白芍、川芎)为主方。
病例三：蔡某某，男，12岁，小学生。2001年11月20日初诊。体素健，体型偏胖，假期去上海度假，天天玩游戏机，返京后即出现左侧眼角、嘴角不由自主地抽动，后来发展到肩颈部耸动，曾在某医院按多动症治疗无效。刻诊：目赤，不停地眨眼，左侧眼角嘴角时不时抽动，舌红苔少，脉细数，饮食睡眠二便正常。拟养血，熄风，清热：生地12g，赤白芍各10g，丹参10g，羚羊粉2g二次冲吞，钩藤15g，天麻10g，菊花10g，全蝎6g，僵蚕6g，石决明30g，木瓜10g，栀子6g，黄连6g，珍珠母30g，1周后明显好转，易方加桑叶、当归、茺蔚子、桑白皮、葛根，约1月而愈，以后又间有发作，用上方加减，即可得到控制。随访至今，一切都好。
土虚木贼：证见多个肌群不由自主地抽动，伴疲乏无力，呵欠频频，易怒，面部虚浮，女孩可有白带多，舌淡，苔薄腻。证属脾虚肝旺，治宜健脾疏肝，常用黄芪赤风汤、六君子汤加减。
病例四：韩某某，女，12岁，中学生。2001年8月11日初诊。左侧眼角嘴角抽动，已数月。易疲劳，自觉很累，500米都跑不下来，常不停地打呵欠，易怒，眼眶周围发黑，月经量少。舌淡，边有齿痕，脉浮而无力。治拟益气疏肝：黄芪35g，赤、白芍各10g，防风10g，茯苓12g，桑枝10g，钩藤10g，天麻10g，当归10g，川芎10g，炒苡仁12g，丹参12g，茺蔚子10g。12剂。药后基本不再出现抽动，精神转好，白带多如米泔水样，便溏。原方加苍、白术，党参，炙甘草，小麦，大枣，龙骨、炒牡蛎各20g，苡仁30g，菝葜30g，先后调理2月余而愈。
治疗骨质增生的体会
骨质增生俗称“骨刺”，可见于人体任何部位的负重关节，以颈椎、跟骨、腰椎、膝骨关节最为常见，是中老年人常见病之一。其主要临床表现是患处疼痛，伴酸胀麻木，患者颇以为苦，如跟骨骨刺每在初立、初走时剧痛难忍；颈椎骨刺可引起颈、肩、臂、背部放射性疼痛，头痛、恶心、眩晕、猝倒。
我治疗骨刺，是受20世纪70年代长春刘柏龄先生骨刺增生丸的启发，他认为骨刺是由于肾虚，不能生髓充骨而致骨的退变，骨质增生丸(熟地、肉苁蓉、骨碎补、鸡血藤、淫羊藿、莱菔子)有抗增生和镇痛作用，既使骨质得到物质的填充而修复，又能使经络畅通而改善症状。很明白，刘先生是在中医学“肾主骨”的理论指导下拟定此方的。此方不仅对骨刺有效，对其他痹证也有效。80年代中期我去江西讲学，万兰清教授说她用骨质增生丸治疗风湿、类风湿性关节炎效果也不错。
我师刘氏方之意而变通之。例如我常用的补肾壮骨药是鹿角片、鹿角胶、山甲珠，取以骨补骨之意；余如山萸肉、补骨脂、淫羊藿、骨碎补、续断、狗脊、牛膝、杜仲、桑寄生等，取其既能补肝肾，又能强筋骨。如续断，《本草汇言》说它“所断之血脉非此不续，所伤之筋骨非此不养，所滞之关节非此不利”；狗脊，《名医别录》说它“坚脊，利俯仰”，《本草求真》说它“凡一切骨节诸疾，有此药则关节自强。”对骨刺单补不行，还必须补中有通。骨刺的疼痛有一个特点，即初立、初行即疼痛甚剧，活动一会儿就会好一些，活动后则气血流通，说明其病乃是瘀滞，所以要因势利导地使用活血行气药(反之，活动久了，如久立久行，94《中国临床医生》2003年第31卷第12期(总753)而致酸痛加剧，则是虚的表现)。其中用于活血最有效的药是地鳖虫(虫)。黄宫绣说它“去血积，搜剔至周，主折伤，补接至妙”，余则三七、红花、赤芍、当归、乳香、没药、丹参。用于骨刺的行气药最好是威灵仙，《本草正义》说它“以走窜消克为能事，积湿停痰，血凝气滞，??风寒湿三气之留凝隧络，关节不利诸病，”《药品化义》说它“性猛急，走而不守。”我家乡草药医说它的别名叫“九十九条根”，又有“铁脚”之称，可知其性通利善行。
以上用药，综合起来，我称作补肾化瘀法。疼痛较剧，夜甚，胃寒肢冷，舌质不红者，加制川乌、炮南星、细辛、桂枝、附子，则为补肾活血温阳散寒法。
病案举例病
例1：袁某，女，50岁。1998年12月19日初诊。髌骨软化，骨刺，上下楼时痛。舌淡，脉沉细。用补肾化瘀法：熟地15g，骨碎补15g，赤、白芍各20g，木瓜10g，续断12g，淫羊藿15g，红花10g，威灵仙12g，山甲珠3g(研粉二次冲)，川芎10g，当归10g，怀牛膝10g，炙甘草6g。7副。1月9日复诊，膝已不痛，腰酸，食后腹胀。易方调理而安。
病例2：孙某，女，51岁。2000年2月28日初诊。颈椎、腰椎、胸椎骨质增生，腰椎间盘轻度脱出。疼痛，麻木，不能蹲下、弯腰。补肾化瘀何疑。淫羊藿18g，骨碎补12g，熟地12g，山萸肉10g，续断12g，当归15g，丹参15g，没药6g，制川乌10g，桂枝12g，肉苁蓉12g，巴戟天10g，赤、白芍15g，甘草6g，葛根30g，威灵仙10g。7付。
复诊：稍感轻松，心烦，失眠，每晚仅能睡4小时。原方加酸枣仁、知母、川芎、茯苓(合酸枣仁汤)、鹿衔草、鹿角片、木瓜、地鳖虫。
三诊：睡眠改善。服药24副，已无腰脊颈痛之苦，可以打乒乓球了。改以补肾壮骨为主。原方去川乌、知母、茯苓、葛根，加杜仲、萆。
病例3：徐某，女，52岁。2001年11月14日初诊。腰椎2～3、4～5突出伴骨质增生，起坐困难，面色不华，背冷，脉沉细，偶有早搏。乏力。每晚只能睡6小时，拟补肾活血益气温阳法。淫羊藿15g，狗脊12g，续断12g，山萸肉10g，萆15g，威灵仙12g，制附片15g，桂枝10g，党参30g，黄芪30g，麦冬15g，当归12g，地鳖虫10g，丹参15g，赤、白芍各15g，酸枣仁20g，炙甘草6g，玄参15g。6付。
复诊：转方时，校医院大夫误将“萆”抄成“草乌”，但服后其痛大减，起坐已无困难。易方加骨碎补、怀牛膝、熟地。随访至今。
病例4：任某，男，73岁。1992年1月18日初诊。患颈椎病多年，眩晕，卧时只能右侧，不能左侧，否则晕眩加剧。指头发麻，脉弦滑，舌质正常。拟补肾活血法：熟地15g，肉苁蓉12g，当归10g，老鹿角15g(镑)，红花10g，葛根15g，赤、白芍各12g，威灵仙10g，巴戟天10g，骨碎补12g，丹参15g，黄芪30g，淫羊藿12g。服药30剂，眩晕已除。
张仲景用甘草心法管窥
甘草是中医处方中用得最多的一味药。张仲景《伤寒论》、《金匮要略》共250方，用甘草者120方；《伤寒论》113方中，以甘草作为方名(如炙甘草汤)或方名中有甘草者(如麻杏石甘汤)就有15方。究其用意，有以下几个方面：
1缓和峻烈
中医学治法虽多，总的来说，不外补泻两个大类。虚实为察病之纲要，补泻为施治之大法，补者补虚，即所谓“虚者补之”；实者祛邪，即所谓“实者泻之”。实证当用泻法，即祛邪之法，药多猛峻。一般地说，猛峻之药虽利于病，但正气也要受到不同程度的损伤。如何在不妨碍祛邪的前提下，尽可能地减少药物对正气的损害?仲景选取了甘草。如伤寒太阳表实证，为风寒之邪束表，发热、恶寒、无汗、头痛、身痛、咳嗽、脉浮紧，当用辛温解表，所以选用了麻黄、桂枝，以解散在表之风寒，佐之以杏仁，和之以甘草。甘草在这里主要起缓和麻、桂峻烈之性的作用，虽非汗解不可，但要尽量做到“汗而毋伤”。又如寒邪直中，即寒邪不经三阳(太阳、阳明、少阳)而直接侵入三阴(太阴、少阴、厥阴)，或伤寒之邪，在表不解，由于邪气重、体质弱、治疗又不当(如早用大剂清热药或泻下药)而传入三阴，证见四肢厥冷、下利清谷不止，脉沉微欲绝，这是少阴证的里阳衰微，急当回阳救逆，用四逆汤。方用干姜、附子，大辛大热，以消阴寒，而挽欲亡之阳，但姜附之性，非常峻烈，所以和之以甘草，使之成为“有制之师”，尽量减少姜附辛热伤阴的副作用(真的伤阴就要加人参，即四逆加人参汤)。再如白虎汤，主治阳明里热，证见身大热、口太渴、汗大出、脉洪大者，即用甘草、粳米来缓和大剂石膏、知母的寒凉，以顾护胃气。
当然，仲景有时也用与甘草药性相近之药大枣来代替甘草，如葶苈大枣泻肺汤，即是用大枣去缓和葶苈之猛峻；十枣汤，即是用大枣去缓和甘遂、大戟、芫花之峻烈，但大多数处方还是用甘草作缓和之用。
2协调诸药
甘草有调和百药的作用。当病情需要，一张处方中有寒热两种不同药之时，就要用甘草来协调。
如桂枝汤治营卫失调，发热畏风，汗出脉缓，既要用桂枝、生姜激发卫阳，又要用芍药、大枣滋养营阴，再用炙甘草，桂枝得甘草辛甘化阳，芍药得甘草酸甘化阴，两组不同作用的药物，因此而协调起来了，营卫既调，阴阳自和，则其病可愈。
3缓解急迫
虽然和上述缓和之“缓”同是一个“缓”字，但用意不同。前者是缓和峻猛药的药性，是缓解急迫的症状、使之舒缓的意思。例如芍药甘草汤，治疗汗后阴伤之“脚挛急”，不可屈伸，就是取芍药、甘草缓急止痛的协同作用。后人用此方治疗头痛、胃痛、呃逆、痢疾，也都是取其缓急之功。《金匮要略》甘麦大枣汤，则用甘草合大枣、小麦甘润缓急，治疗“脏躁”，证见悲伤欲哭，数欠伸(频打呵欠)、忧郁恍惚或烦躁不安者。
4逗留药性
甘草之性缓和，所以有时用它来与干姜等药物配伍，逗留其药性，使之不至速下，而徐徐发生作用。
例如甘草干姜汤，药仅二味，治疗泛吐清冷水，寒证胃痛、腹痛、遗尿、小便数，病属中寒，即用干姜大辛大热温其中，而用甘草缓以留之。四逆汤中用甘草，也有这样的意思。《伤寒汇要分析》指出：四逆汤用甘草，即寓“重剂缓投”之意，“其目的为使药力相继，缓缓振奋其阳气，而驱散阴寒，譬如春临大地，冰雪自然溶解。”当然，甘草本身也有“补中气、通经脉、利血气”的作用，在四逆汤以及炙甘草汤中则兼取它这样的功效。
5补益中气
甘草又有补益之功，补益用炙甘草则补力增强。
《神农本草经》说它“长肌肉”、“倍力”、“坚筋骨”，李东垣说它“补脾胃、润肺”。《金匮要略》小建中汤、黄芪建中汤(即上方加黄芪)，治疗虚劳腹痛，腹中拘急，气血阴阳不足，即以炙甘草配芍药、桂枝、生姜、大枣、饴糖、黄芪，今人用以治疗虚寒性胃痛、胃及十二指肠溃疡甚效。又如仲景治疗“脉结代、心动悸”的炙甘草汤，也是取炙甘草、大枣、人参补中气而充血脉，配伍生地、麦冬、阿胶、麻仁滋补阴血，再用桂枝、生姜、清酒行血气、通经脉。今用治病毒性心肌炎、冠心病、风心病，而见心悸、短气、早搏，每收捷效。又如甘草泻心汤适用于中虚、寒热错杂，证见乏力、干呕、胃部痞满、肠鸣、大便稀溏者，即用炙甘草、人参、大枣补胃之虚，黄芩黄连之苦降与半夏、干姜之辛开以除痞。再如“病痰饮者，当以温药和之”，苓桂术甘汤之桂枝茯苓同用，有通阳化饮之功，甘草白术同用，则意在崇土制水，这也是甘草用于正邪兼顾，补泻兼施处方中的例子。
6解百药毒
甘草“解毒”之说，见于《神农本草经》，后世认为甘草所解之毒，一是“百药之毒”，如《千金要方》说“甘草解百药毒，如汤沃雪，有中乌头巴豆毒，甘草入腹即定，验如反掌”。仲景治疗痹证、历节病，用附子、乌头者，必用甘草，如著名的太阳风湿三方(桂枝附子汤、甘草附子汤、白术附子汤)以及桂枝芍药知母汤等方，用甘草既以缓痛，又可以留恋乌附之性，使其缓和持久地发挥作用，也寓有解毒之意在内。二是用于中毒，如《金匮要略?杂疗方》即用甘草解食牛肉中毒。后世更广泛地用甘草来作解毒之用。
7泻火利咽
生甘草有泻火之功，而“诸疮疡毒，皆属于心(火)”，故用于疮痈肿毒，咽喉肿痛，有利咽止痛之效。如半夏散及汤(半夏、桂枝、甘草)治疗“少阴病，咽中痛’，此外还有甘草汤及甘草配桔梗的桔梗汤。后世治风热上攻所致之咽痛，多以桔梗汤为基础方。临床常用于急性咽喉炎、急性扁桃体炎。此外，甘草也用于治茎中痛，如后世方导赤散(生地、木通、淡竹叶、甘草)。
8止咳祛痰
《本经》并没有甘草“止咳”、“祛痰”的记载，仲景治咳嗽方多用之，但随寒热不同配伍，如痰热咳嗽用甘草与麻黄、石膏、杏仁配伍(麻杏石甘汤)，寒饮咳嗽用甘草与茯苓、五味、干姜、细辛配伍(苓甘五味姜辛汤)，即并不用它作咳嗽专药。后世始有意识地多用甘草治咳，今人更有甘草片、棕色合剂“中药西用”，用了几十年，但效果却不尽如人意，这说明阴阳寒热虚实表里不可不察，单味药的作用不可能取代中医理法指导下产生的复方。事实上，痰湿壅盛之咳嗽多痰，胸闷苔腻，用甘草反而不好。上海就有人用平陈汤(平胃散合二陈汤)，去甘草，效果不错。
从上述可知，仲景是最善用甘草的。而仲景处方中不用甘草者，却更耐人寻味。纵观仲景全书，凡是痰、食、气、虫、水、湿、瘀，急需攻逐而正气抗邪尚有力者，都不用甘草。
1里实热证
急性热病、杂病都可见到，如大承气汤，痞满燥实四证俱备，更兼腹痛潮热汗出，为热邪与燥屎相和的阳明府证，急当逐邪；又如大柴胡汤，心下胸胁满痛，寒热往来，腹满，大便秘结，舌红，苔黄，为少阳阳明合病，用小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药，以和少阳，泻阳明。都说明邪盛之际，无用甘草之理。
2黄疸
因湿热化火，小便不利，大便秘结，腹胀满，胁痛，身目黄而鲜明，急当泻热，用茵陈蒿汤(大黄、茵陈、栀子)；病属湿热，用甘草则有壅中助满之弊，不利于祛邪。
3水湿停聚
水湿停聚，浮肿，小腹胀满，烦渴欲饮，水入则吐，急当通阳行水，以解膀胱之困，用五苓散(猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝)。黄疸而兼小便不利，腹水，用茵陈五苓散(即五苓散加茵陈)。阳虚水肿，脉沉，畏寒，用真武汤(茯苓、白术、白芍、附子、生姜)，用甘草都会妨碍其利水的作用。

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