以肝为本疏通为先
女子以肝为本，沈师认为妇人病的治疗，调肝须贯彻始终。叶天士《临证指南医案•淋带门》云：“女科病，多倍于男子，而胎产调经为主……女子以肝为先天也。”此段话对女子的生理病理特点进行了高度的概括。从生理特点来看，女性的经、带、胎、产，均与“血”密不可分，正如《灵枢•本神》所云“肝藏血”，肝为藏血之脏，司血海，具有贮藏血液和调节血流、血量的作用，肝血充盈，藏血功能正常，其血方可下注血海，使冲脉盛满，血海充盈；从女子病理特点来看，女子多伤于情志，《灵枢•五音五味》云：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”所谓有余于气，主要是指女子最易为情志所伤，而致气机郁滞。唐代孙思邈在《备急千金要方》中云：“女子嗜欲多于丈夫，感情倍于男子，加之慈爱恋憎，嫉妒忧恚，染着坚牢，情不自抑。”《续名医类案》中记载，女子情志病发病率高于男子一倍。而情志抑郁最易伤肝，肝气一郁，诸证蜂起，因此诊治女子疾病要以肝为根本，以肝为重点，重视调肝法。
调肝治郁之始见于《素问•六元正纪大论》，创“木郁达之”说；完整于朱震亨，有“六郁”之论，组建名方“越鞠丸”，以香附解气郁，川芎解血郁，苍术解痰郁、湿郁，栀子解热郁，神曲解食郁。后世各家大加拓展，沈师将其总括为如下九法。
肝气郁结：胸腔腹胁胀满作痛，情绪改变，月经不调，苔薄腻，脉象弦。治以疏肝理气法，投四逆散，以柴胡、枳壳疏肝，白芍、甘草和血。
气郁化火：肝郁证兼见性躁易怒，口干而苦，头疼目赤，苔黄质红，脉象弦数。治以清肝解郁法，投丹栀逍遥散，以丹皮、桅子清肝，柴胡、当归、白芍解郁，白术、云苓扶土。
气滞痰郁：兼见梅核气，胸闷头重，苔白腻，脉弦滑。治以理气祛痰法，投半夏厚朴汤，以厚朴、苏梗理气，二陈、生姜祛痰。
气滞湿郁：兼见脘满纳呆，呕恶腹泻，苔黄腻，脉滑数。治以理气化湿法，投半夏泻心汤，以半夏、干姜辛开，黄连、黄芩苦降，人参、大枣、甘草扶土。
气滞血郁：疼痛明显，心悸胸憋。舌紫斑，卧不畅。治以理气活血法，投柴胡疏肝散，以柴胡、枳壳、香附理气，川芎、赤芍活血。
气滞食郁：兼见脘腹胀痛拒按，厌食嗳腐，苔厚腻，脉滑实。治以理气消导法，投保和丸，以莱菔子、神曲、山楂消导，二陈祛痰，连翘清热。
忧郁伤神：精神恍惚，心神不宁，悲忧欠伸，苔薄白，舌质淡，脉弦细。治以养心解郁法，投甘麦大枣汤，以浮小麦、大枣养心，甘草缓中。
忧郁伤脾：多思善虑，心悸胆怯，失眠纳差，苔白质淡，脉象沉细。治以健脾解郁法，投归脾汤，以四君健脾，当归养血，木香解郁，枣仁、远志、龙眼肉宁神。
忧郁伤阴：五心烦热，易怒少寐，腰盩膝软，月经不调，苔净质红，脉象细数。治以滋阴解郁法，投滋水清肝饮，以六味滋阴，柴胡、丹皮、栀子解郁。
沈师调肝解郁还有如下四条提高疗效之策。
其一，主抓气郁。虽然有气、血、痰、湿、热、食六郁之别，然有气滞方有其余五郁之生，故郁证以气滞为主，以肝为本，治重疏肝理气，所谓“木郁达之”，尤以柴胡为治郁主药。具体的“木郁达之”取六则：
疏肝用于肝郁，以柴胡、香附、枳壳、木香、郁金为主药。
平肝用于肝阳，以川芎、天麻、钩藤、草决明、珍珠母为主药。
柔肝用于肝虚，以当归、白芍、首乌、黄精为主药。
清肝用于肝热，以丹皮、栀子、黄芩、夏枯草、川楝子为主药。
泻肝用于肝火，以龙胆草、大黄、黄柏、青黛为主药。
温肝用于肝寒，以乌药、茴香、沉香、吴茱萸、肉桂为主药。
其二，分辨虚实。气滞见胀，投以疏肝理气这是常法，但还应分辨虚实，掌握变法。辨虚之关键在于舌象，如苔腻舌紫属气滞为实，以逍遥散为主方，应有二佐：一佐活血之品，如丹参、苏木、红花、川芎、牛膝、郁金；二佐和胃之品，如温胆汤。苔薄质淡，属气损为虚，以香砂六君为主方，亦应佐益火生土之品，如菟丝子、补骨脂、鹿角霜、仙灵脾、肉苁蓉，此乃“塞因塞用”，不少虚胀取此法奏效。
其三，初实久虚。郁证初起以实证为主，多见气滞之症，但日久常能致虚。一为伤神，“悲哀愁忧则心动”，主要伤心血，心失所养、神失所舍而心神不宁，宜佐养心宁神药，主药炒枣仁、柏子仁、云苓、当归、夜交藤；二为伤脾，木郁克土，既伤心血，又损脾气，以致气血两亏而悸怯纳差，宜佐健脾养心药，主药山药、菖蒲、琥柏、百合；三为伤阴，木郁水亏，既伤肾阴又动虚火，宜佐壮水制火药，主药知母、龟板、牡蛎、杜仲、牛膝、女贞、枸杞子、菊花。以上虽见虚象，但仍以木郁为本，故理虚方中不可不加解郁之品，但理气药多香燥易伤正，应投和平之品如木香、香附、菖蒲、郁金、陈皮、佛手等。
最后还要注意互相联系。气郁可致痰凝，加祛痰的法半夏、生姜、竹茹、瓜篓、贝母、胆星；气郁可致血瘀，加活血的归尾、川芎、丹参、苏木、红花；气郁可致火炎，加清肝的龙胆草、丹皮、栀子、黄芩。气郁可致湿阻，加化湿的二陈、木香、车前草、藿梗；气郁可致食住，加消导的焦三仙、莱菔子、鸡内金；气郁可伤心神，加宁神的炒枣仁、柏子仁、琥珀、云苓、夜交藤；气郁可伤脾运，加健脾的参类、白术、山药、云苓；气郁可伤肾阴，加滋阴的生地、山药、泽泻、知母、杜仲、女贞子、枸杞子、菊花。脏腑上，注意木郁克土一是影响胃纳，造成肝滞胃逆，治以舒肝和胃法，投左金丸；二是影响脾运，造成肝脾不调，肝郁脾湿者用抑木扶土的逍遥散，肝郁牌虚的用扶土抑木的香砂六君。木火刑金造成肺阴不足，治以清肝润肺，用黛蛤散、丹栀逍遥、百会固金。肝胆湿热造成中下焦湿阻，治以泻肝利湿、用龙胆泻肝汤。
发表于 2011-7-19 05:57:11
