紫癜是一种症状，也是一组出血性疾病。现代医学从病理角度分为血管外因素、血管因素及血小板因素3类。它的起因纷繁，分类也较多，但临床以过敏性紫癜和原发性血小板减少性紫癜为常见。平素看到朱师临证治疗这类患者，服药收效甚好。一般早期多属血热胃火型，中期恒见阴虚内热型，后期则为脾肾阳虚型。初病多实，久病多虚，是符合疾病演变过程的。
中医学认为紫癜是血分病，属于斑、疹、衄血等门，是血液外溢至皮肤、黏膜，形成出血点和瘀斑，以及鼻，齿龈、内脏组织出血的综合病态。因其以紫癜为主要特征，所以古籍称“肌衄”，但不能全面概括。清《张氏医通•诸血门》说得比较恰当：“其衄血种种，各有所从，不独出于鼻者为衄也。”因为衄血是血液不循常道，或溢于口、鼻诸窍，或渗泄于肌肤。
过敏性紫癜和血小板减少性紫癜虽为两种不同的疾病，但在临床辨证上有其共同点，故中医辨治尽管有各种不同的分型意见，然总不出寒、热、虚、实四字。明代张介宾在《景岳全书•血证》中总结了出血的原因为火与气两个方面：“而血动之由，唯火、唯气耳。故察火者，但察其有火、无火；察气者，但察其气虚、气实。”并进一步明确指出：“动者多由于火，火盛则迫血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”朱师在临床实践中，根据脏腑、气血、阴阳等学说，对紫癜总结归纳为内热炽盛，迫血妄行；阴虚内热，血热失制；以及脾肾阳虚，气不摄血3个类型，与张氏立论是一致的，并由此而得出治疗法则和方药。因为理论是从实践总结中升华出来的，那么这个理论必然能恰当地指导着实践，也必然会得到预期的效果。朱师谆谆启导吾侪：“我们的祖先在实践、认识，再实践、再认识的真理长河中，掌握了这个朴素的辩证法，从而认识了许多客观规律，并以此来指导、推动中医中药的发展，具体地说，‘辨证论治’的核心体现在整体观和动态观，整体观是既一分为二，又抓主要矛盾；动态观是充分体现了防微杜渐，见微知著的预防思想的。这是中医学理论体系的精髓之处，也是我们要重点学习和掌握的方法和内容，循此以进，将可升堂入室，而有所创获。”现将朱老对紫癜三类型治验简介于下，供同道临证参考。
一、内热炽盛，迫血妄行型
【案1】陆某，男，9岁，学生。
初诊(1978年2月13日)：高热后臀部及两下肢透发紫癜，伴见酱油状血尿，在某医院住院，诊为“过敏性紫癜——肾型”，经抗过敏、抗感染，使用激素、维生素及对症治疗，有所好转，但不稳定，紫癜与血尿仍时轻时剧。患儿家长要求中医会诊。
面如满月，时有烘热感，口干欲饮。臀部与两下肢有散在瘀点，色紫红，按之不退。尿检：蛋白(＋＋)，白细胞(＋)，红细胞(＋＋)，透明管型少许。大便干结，苔少舌红，脉数。此内热炽盛，迫血妄行，外溢肌肤，内渗肾脏。法当清热解毒，凉血消瘀。
生地黄12g，水牛角15g，粉丹皮、小蓟各10g，生锦纹5g，枸杞子、旱莲草各10g，炙僵蚕5g，甘草3g。4剂。 二诊(2月20日)：药后烘热口干显减，紫癜逐渐消退。尿检：蛋白少量，红、白细胞各(＋)。苔薄舌红稍减，脉小数。内热见挫，血已循经，原法损益。上方去生锦纹，5剂。
三诊(2月28日)：精神颇好，紫癜已消，未再续透。苔薄，脉较平。瘀热渐清，肾功能损害未复，继当益肾培本。
生黄芪、怀山药各12g，潞党参9g，全当归6g，白花蛇舌草15g，仙鹤草12g，益母草15g,白槿花6g，甘草3g，红枣5g。7剂。
四诊（3月6日）：尿检基本正常，精神亦好，苔薄，脉细。症情稳定，唯体虚未复。再为培益，以善其后。上方去白槿花，加菟丝子、覆盆子各9g。7剂。
8月3日随访：精神甚好，紫癜、血尿未再作。
【案2】顾某，女，9岁，学生。
初诊（1979年12日15日）：上月13日起病，腹痛甚剧，继则四肢、臀部出现淡红色圆形丘疹，其色逐步增深，而形成紫癜，呈对称性，即去某医院治疗，诊为“过敏性紫癜”，服用泼尼松、路丁等药，有所好转，迄未痊愈。紫癜以臀部及下肢为著，呈片状，口干欲饮。舌质红，脉弦带数。此热蕴营分，迫血妄行，溢于肌肤之肌衄也。治宜清热凉血，师犀角地黄汤意出入。
生地黄、水牛角各15g，丹皮10g，京玄参12g，生地榆15g，旱莲草12g，炙僵蚕6g，甘草3g。5剂。
二诊（12月21日）：药后肌衄渐止，精神亦振，口干已减。舌微红，脉小弦。营热渐清，血循常道，此佳象也。药既获效，守方继进。上方加枸杞子10g，5剂。
三诊（12月27日）：症情稳定，血热已清，紫癜未再透布。有时头眩神倦，纳谷欠香，苔薄脉平。此邪去正虚，脾虚气弱之征。继予培益之品以调之。
潞党参3g，枸杞子12g，怀山药15g，炙黄芪8g，仙鹤草10g，生白芍8g，甘草3g。6剂。
1980年2月7日随访：紫癜未再作，已获痊可。
〔按〕内热炽盛，迫血妄行型，一般以犀角地黄汤为首选之代表方。因该方是清热解毒、凉血止血、化斑散瘀的名方，朱老随症加味，屡收佳效。以水牛角代犀角，不仅价格低廉，而且疗效亦好，它既可缩短凝血时间，又能提升血小板，用于本证，殊为切合。生地、丹皮、小蓟凉血止血，小蓟可使出血时间明显缩短；枸杞子、旱莲草益阴止血；大黄泻热毒、行瘀血，长于止血，并有升高血小板之作用；僵蚕《别录》称其能“灭诸疮瘢痕”，用之可以促使紫癜加速消退，确有疗效。血热炽甚者，可加地榆以增强凉血止血、清热解毒之功。紫癜肾病的紫癜控制后，而肾功能未复者，仍当以益气养血之品，以益肾培本。邪去正虚，脾虚气弱者，又宜培益脾肾，以治其本。
二、阴虚内热，血热失制型
治宜养阴清热，凉血止血。
【案例】周某，女，37岁，工人。
初诊：近年来经常下肢透布紫癜，时多时少，有时牙龈亦渗血，经行量多。检查血小板仅5万／mm3，诊为血小板减少性紫癜。伴见头眩、口干、失眠。舌质红，脉弦微数。乃阴虚内热，血热妄行，不能制约之候。治予养阴清热，凉血止血，以二至丸加味消息之。
旱莲草、女贞子各20g，生地黄、枸杞子各15g，生地榆20g，甘草3g。7剂。
二诊：药后诸象均见好转，嘱其继服10～20剂。
三诊：复查血小板升至9万／mm3，紫癜未再见，乃以归牌丸、二至丸晨晚分服，每次8g，善后之。
〔按〕此例为阴虚内热，血热妄行，故取二至丸为主，以养阴清热、凉血止血，加生地、枸杞子增益其养阴清热之功；选地榆加强其凉血止血之效。药味虽少，药方精专，奏效显著。随后再以养阴补血之丸剂以善其后，而巩固其效。
三、脾肾阳虚，气不摄血型
治宜培益脾肾，补气摄血。
【案1】沈某，女，23岁，工人。
初诊（1977年6月7日）：从去年下半年开始，头眩乏力，经常两下肢透布紫癜，此起彼伏，经行量多如崩，乃去某医院治疗。血检：白细胞4600／mm3，红细胞310万，血小板5.4万／mm3。诊为“血小板减少性紫癜”。连续使用利血生、维生素B4等药，一度好转，终难痊愈，遂来院门诊。
肌衄之候，起已经年。体禀素虚，面白光形羸，怯冷倍常，纳少便溏。苔薄舌淡，脉细而软。脾肾阳虚，气不摄血，血溢肌肤，紫癜以作。治病求本，理当培益脾肾，补气摄血。
炙黄芪15g，全当归10g，仙灵脾15g，枸杞子、骨碎补各12g，油松节20g，鸡血藤15g，炮姜炭2g，甘草5g。15剂。
二诊（7月2日）：药后精神较振，紫癜消退，已不继透。复查血小板为10万。苔薄，脉细。药既奏效，毋庸更张。原方继服6剂，然后以丸剂善后巩固。晨服人参养荣丸，晚进归脾丸，每次6g。
1980年4月5日随访：紫癜迄未再作。
【案2】王某，女，27岁，干部。
初诊（1981年9月14日）两下肢透布紫癜，反复出现，已历8个月，逐步增多，并见牙龈渗血，县人民医院诊为“血小板减少性紫癜”。素日头昏，神疲，夜寐不实。血小板检查为65000。苔薄舌淡，脉细缓。气血亏虚，气不摄血，血溢肌肤之肌衄也。治宜补气摄血。
炙黄芪15g，潞党参、全当归各10g，仙鹤草15g，枸杞子10g，鸡血藤15g，油松节、牛角角思各10g，夜交藤30g，炙草5g。10剂。
二诊（10月12日）：药后紫癜逐步消失，血小板复查已>10万／mm3，精神亦振，夜寐趋安，苔薄脉细。前法既合，率由旧章。上方去牛角角思、油松节，加熟地黄15g。6剂。
〔按〕脾肾阳虚，气不摄血型用当归补血汤加味以补气摄血。因为黄芪《本草求真》称其“为补气诸药之最”，对一切气衰血虚之证有强壮补益之功。当归长于补血，为血中之圣药。因此，取其作为主药，而配以益肾养肝、补气生血、止血和血之品。仙灵脾甘温，补肾壮阳，《本经》称其“益气力，强志”，有类激素之作用。枸杞子不仅能补益精气，滋养肝肾，且有止血作用；骨碎补有补肾、活血、止血、生血之功。油松节能通气和血，并有升高血小板、白细胞之效，但因其性温，阴虚血燥者宜慎用之；鸡血藤为强壮性之补血药，朱师常取其与松节同用，认为它有增强升高白细胞及血小板的作用。炮姜《本草正》云：“阳虚不能摄血，而为吐血、衄血、下血者，但宜炒熟留性用之，最为止血之要药。”《本草经疏》谓其“能引诸补血药入阴分，血得补则阴生而热退，血不妄行矣。”但性辛热，血热妄行者忌服。甘草能补五劳七伤，一切虚损，有肾上腺皮质激素样作用及抗炎、抗变态反应的作用。党参对气血两亏者有益气补血功用。夜交藤有养心、安眠、补血作用。仙鹤草有促进血液凝固的作用，为强壮性收敛止血剂。熟地黄《珍珠囊》谓其“大补血虚不足，通血脉，益气力”。这是脾肾阳虚，气血两亏，气不摄血型的常用方药。
发表于 2011-7-19 05:58:11
