案①痰火扰心心神不宁
胡某，40岁，2003年10月16日初诊（寒露）。
病史：7年前因情绪刺激而致心悸，严重时易虚脱，四肢不温，汗出头晕，食欲不振，胃中泛酸，夜间易出现夜游症，事后浑然不知，大便干燥。近半年来又因情绪不舒而致心悸加重，头晕头痛，目眩耳鸣，精神萎靡，纳谷不香，每晚时常坐起，自言自语，情绪不宁，急则汗出；时有闭经，阴道干涩。
检查：舌质黯红，苔薄黄腻，脉象弦滑。血压110／60mmHg，心率54次／分，心电图示窦性心动过缓。
辨证：患者因情绪不舒，郁而化火。火性炎上，循肝脉上行，则头晕头痛，目眩耳鸣；肝火犯胃，胃失和降，则纳谷不香；“胃不和则卧不安”，故夜间易醒，出现夜游之症；肝主调畅气机，肝气不舒，则情绪急躁，容易汗出；肝主藏血，肝失疏泄，则出现闭经，阴道干涩；痰火扰动，阳气郁闭，不能外达四末，则四肢不温；舌质黯红，苔薄黄腻；脉象弦滑，均为痰火之象。其病位在肝心。证属肝郁化火，痰火扰心。
诊断：郁病。痰火扰心，心神不宁证；心脏神经官能症。
治法：清热祛痰，镇惊宁神。投《三因极一病证方论》温胆汤，并配合“意疗”。
处方：竹茹10g，枳壳10g，云苓10g，陈皮10g，石菖蒲10g，郁金10g，川芎10g，石韦10g，丹参30g，珍珠母30g，炙远志10g，草决明30g，天麻10g，生栀子10g
结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服14剂后，已无心悸、头晕及夜游症，食欲增加，精神转佳，大便通畅，仍阴道干涩，手足冰凉，舌黯红，苔薄黄，脉沉细。血压升为125／75mmHg，心率加到60次／分，痰热内盛之证减轻，阳气不能通达之象显露，治以通达阳气，调和阴阳，选用《伤寒论》桂枝龙牡汤加减。
桂枝10g，赤白芍各10g，枸杞10g，野菊花10g，川断10g，生杜仲10g，桑寄生10g，丹参30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，石菖蒲10g，，郁金10g，川楝子10g，元胡10g，泽兰10
服用3周后，月经来潮，量少色黑，少腹隐痛，偶感乏力，气滞之证减轻，气虚之证明显，上方去川楝子、元胡、生龙牡、野菊花，加生芪、当归、鸡血藤、三七粉益气养血活血。再服用1月后，月事以时下，偶有腰盩，停服汤药，改用杞菊地黄胶囊，每次5粒，每日2次，巩固其效，末再复诊。
按语：本案患者因情绪不舒，化火炼律为痰，痰火上扰心神，而发上述诸症，治疗重在清热祛痰，镇惊安神，选用温胆汤加减。恐其方中半夏、生姜、甘草、大枣过于温燥滋腻，将其去掉。以枳壳易枳实，防其破气太过。本案用药特点：①石菖蒲、郁金祛痰化瘀，以透心窍。②心主血，肝藏血，心肝同源，故用川芎入心经、丹参入肝经。③肝火上炎，心神不宁，应加清肝平肝之药，如珍珠母、草决明。④痰火渐清，阳气不能通达，又及时投以桂枝龙牡汤温通心阳，调和阴阳，佐丹参、泽兰活血通经，肢凉除，月事下而以丸药缓图，巩固疗效。
案②心肾阳虚神失所舍
韩女，37岁，2001年1月23日初诊（大寒)。
病史：近年来阵发胸闷，心区疼痛，气短乏力，手足心热，腰膝盩软，四肢偶有麻木，心烦汗出，入睡困难，夜间易作。
检查：舌质黯红，苔少，脉沉细数。血压90／60mmHg，心率72次／分，心电图大致正常。
辨证：五心烦热，舌质黯红，苔少，脉沉细数乃阴虚之象；肾阴不足，则夜寐不安，心烦汗出；肾亏阴虚，腰失所养，故腰膝盩软；心肾阴虚，心脉失畅，则胸闷气短，四肢麻木。其病位在心肾。证属阴虚不足，心神失养。
诊断：心悸。心肾阴虚，神失所舍证；心脏神经官能症。
治法：补益心肾，养血安神。《金匮要略》酸枣仁汤加减。
处方：炒枣仁10g，夜交藤30g，川芎10g，云苓10g，知母10g，枸杞子10g，野菊花10g，生地10g，当归10g，黄精10g，灵芝10g，石菖蒲10g，郁金10g，车前草30g
结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服14剂后，五心烦热解除，腰盩腿软减轻，仍感心悸，胸部及后背疼痛，以午后及夜间为重，剑突下痞满，胃脘凉感，饭后痛甚，前日月经来潮，小腹冷胀，舌质黯红，苔薄白腻，脉沉细。阴虚燥热之证已减，肾阳不足、痰浊痹阻之证出现，上方去野菊花、知母、枣仁、车前草，加生杜仲、桑寄生、蛇床子、川断、菟丝子调补肾阳，加女贞子阴中求阳；香附、高良姜温阳散寒；川楝子、元胡理气止痛；鸡血藤、老鹳草、伸筋草、泽兰活血通络；全瓜蒌、薤白祛痰利湿；蒲公英清热泻火，寒性佐药。正心泰胶囊，每次4粒，每日2次。加减连服1月，心悸胸痛、肢麻解除，苔薄白，脉沉细。停服汤药，改用正心泰胶囊，每次4粒，每日2次；杞菊地黄胶囊，每次5粒，每日2次。未再复诊。
按语：“心脏神经官能症”属中医“心悸”、“郁证”范畴。本案患者以虚证为主，属心肾阴虚，阴阳失调之证。故用“酸枣仁汤”养心阴，滋肾阴；合“杞菊地黄汤”加强滋补肾阴之力，调其阴阳，并应阳中求阴。滋阴者枸杞子、生地、黄精，女贞子；温阳者川断、蛇床子、菟丝子，时令正值大寒，故温阳散寒药可适当增加，用生杜仲、桑寄生阴阳双补；阴虚则阳亢，故用当归、菊花清热以柔肝；再投良附丸温经散寒止痛；蒲公英反佐，以防温阳太过；沈老善用菟丝子、泽兰调整内分泌紊乱；灵芝善补心气，加强滋阴，养血宁神。全方突出调肾，兼顾心脾，配伍合理，收效明显。
发表于 2011-7-19 05:59:28
