杨素珍老师系天津市第一中心医院中西医结合急救诊疗中心、中西医结合科主任、教授、主任医师，从事中西医结合急救临床及教学工作40余年，医德高尚，经验丰富。笔者有幸跟师学习，受益匪浅。现将其救治挤压伤致急性肾衰竭的经验介绍如下。
现代医学认为，挤压伤所致急性肾衰竭，主要因为急性肾脏缺血，肾血流量减少，肾小管上皮细胞因供血不足而坏死。加之挤压伤后肌肉损伤，释放肌红蛋白阻塞肾小管，更可加速坏死，造成少尿、无尿，药物治疗无效。目前多靠血液透析或腹膜透析治疗挤压伤所致急性肾衰竭，但疗效并不理想，病死率高达50%以上。
此证早期受伤后，受挤压部位呈现青紫、肿胀、发热、疼痛，血压下降或有休克，口渴甚，喘促胸闷，气短，腹胀，二便闭，周身水肿，脉多弦滑，舌质多紫黯。严重者可出现高血容量综合征、昏迷、抽搐等。根据中医学有关理论记载，杨老师将其归为尿闭、水肿、五实证的范畴，按病因可分为跌打伤、压榨伤、践踏伤。此病临床过程凶险，预后极差。
杨老师根据《素问·汤液醪醴论》篇对水肿病的治疗大法：“平治于权衡，去菀陈莝，微动四肢，温衣缪刺其处，以复其形，开鬼门，洁净府……”认为对挤压伤所致的急性肾衰竭一类的水肿，“去菀陈艹 坐”法最为理想。
“去菀陈莝”历代医家注解不一。王冰说“去菀陈莝，谓去积久之物，犹如草茎之不可久留于身中也。”故认为“艹 坐为“草茎”或“陈草”。张志鹏说：“积者，谓之菀，久者谓之陈，腐者谓之莝，是以去菀陈莝，消其腹满也。”吴昆则认为：“其水之陈积，欲如斩草而渐除也。”将“艹 坐”作坐刂解，即斩草之谓。尽管上述注解对字的说法有别，但总的精神都认为是去除、坐刂削、郁积陈久之物，以消水肿腹满。连贯全文看，“微动四肢，温衣缪刺其处”及“开鬼门”、“洁净府”等均属于“去菀陈莝”的范畴。因此，杨老师认为，从广义上讲“去菀陈莝”含义有二：一是指各种方法，包括“开鬼门”、“洁净府”等排除体内郁积过剩的水液，以消水肿、腹满；二是指祛除、坐刂削郁久之物，含有去除血脉中陈旧的瘀血含义。《灵枢·小针篇》说：“菀陈则除之者，去血脉也。”因水与血有密切关系，如《唐容川·血证论》说：“水与血本不相离，瘀血化水奕癸为肿，是血病而不离乎水者也。”又说：“血即变水，即从水治之。”故水肿患者，尤其因挤压伤所致无尿、水肿的患者，更适用“去菀陈莝”法。
另《素问·缪刺论》指出：“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药，此上伤厥阴之脉，下伤少阴之络。”文中所描述的症状与挤压伤所致急性肾衰竭极为类似，这正是中医学对挤压综合征的最早认识，并提出了“先饮利药”的急救方法。所谓“先饮利药”即活血化瘀和通利二便之药，亦属“去菀陈莝”范畴。在此理论指导下杨老师选复元活血汤加味。药物组成：柴胡24 g，天花粉24 g，当归15 g，桃仁15 g,红花15 g，穿山甲15 g，大黄(后下)15～30 g，芒硝(冲服)15 g，苏木30 g，乳香、没药各10 g,皂刺30 g,甘草10 g。
挤压伤急性肾衰竭患者多表现为大小便闭，身燥热，胸部满闷，憋气，腹部胀满，脉弦滑，舌质黯等。与《素问·玉机真脏论》所述五实证，即“脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀”极为相似，应为死症。但文中又提出“身汗，得后利，则实者活”。我们治疗此类患者，虽未经发汗，但通过大量、多次泄浊通便排除了浊阴、瘀血等致病因素，给邪以出路，因此使五实之死证得到转机。进一步说明“ 去菀陈莝”法抢救挤压伤致急性肾衰竭、高血容量综合征等危重病有着十分重要的实用价值。
综上所述，“去菀陈莝”的基本精神就是给邪以出路。其中“开鬼门”、“洁净府”、“缪刺其处”、“活血化瘀”、“通便泄浊”、“饮利药”等法均起到了给邪以出路的作用。方中重用大黄、芒硝、苏木、桃仁等荡涤瘀血，通便泄浊，消除水肿。近年来我院中西医结合急救诊疗中心收治了8例挤压伤致急性肾功能衰竭患者，在中西医结合治疗的原则下，运用“去菀陈艹 坐”法，选用化瘀攻下、疏肝通络之复元活血汤，取得了显著疗效。
典型病例 邱某，男，38岁。2005-08-21初诊。入院前8日被3人殴打，伤势严重。入院前5日少尿，入院前2日无尿而入院。查体：体温37.8℃，呼吸18次/min，心率96次/min，血压22.7/12.0 kPa(170/90 mm Hg)，神清，被动体位，双眼睑、胸腹部可见大片对称性瘀血斑，约25 cm×32 cm，相当于体表面积的12%，呼吸动度受限，右侧第7、8、9、10、11肋骨骨折，左侧第4、5、6肋骨骨折。肾区叩击痛，双下肢水肿。化验检查：血肌酐543 μmol/L，尿素氮17.4 mmol/L。诊断：挤压综合征；急性肾衰竭。立即给予血管扩张剂，碱化尿液，严格限制入量，大剂量速尿冲击无效，改用中药治疗。刻诊：神清，痛苦呻吟，身热烦躁，口渴欲饮，面部胸腹部大片瘀血斑，疼痛难忍，尿闭2日，大便秘结4日未行，胸部满闷，憋气，腹胀，双下肢水肿，舌质黯，苔黄燥，脉弦滑。辨证为瘀血阻络，湿毒内蕴。治宜行血破瘀，解毒通利。予复元活血汤加减，每日2剂。服药后3 h通下稀便650 ml，排小便120 ml。68 h后尿量共2 730 ml，并多次排出大量稀便。服药后第5日进入多尿期，持续8日恢复正常，肾功能各项指标恢复正常。
发表于 2011-7-19 06:15:33
