董廷瑶治疗小儿肾病综合征经验

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全国名老中医、儿科专家董廷瑶，业医八十余载，愈儿无数，在诊治小儿肾病综合征方面，独有一功，其用药轻灵，效果极佳，使不少患儿摆脱了对激素的依赖，得以完全康复。­

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肾病综合征以大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症及不同程度的水肿为主要特征。其发病率较高，病程又长，部分患儿还会反复发作，严重影响其身体健康和生长发育。本病属中医水肿范畴，董师以为其确切地应属“阴水”、“风湿肿”，常因禀赋不足、久病体虚、外邪入里等而致，其病理变化在肺脾肾三脏，而重点在脾肾。辨证重在识别本证与标证，权衡孰轻孰重，辨证上基本将其分为如下三型：1.肾虚湿滞型：因肾主水，肾虚气不化水，湿邪内滞，以致水溢肌肤而发病。症见患儿肢体浮肿，尿少便溏，面色萎黄，神倦乏力，纳呆，舌质淡，苔白滑，脉濡细。2.脾肾阳虚型：肾为水脏，主气化而利小便，脾属土，为制水之脏，素体脾肾不足或久病损伤脾肾阳气，则气不化水，水湿泛滥而起水肿。症见患儿明显水肿，按之凹陷不起，可伴胸水、腹水，形寒肢冷，面色白光白或灰晦，时有恶心呕吐，便溏，舌体胖边有齿印，质淡，苔白，脉沉细无力。3.肾阴虚亏型：小儿属稚阴稚阳之体，肾精未充，久病后，肾阴亏耗，肾失其养，则肾气渐弱，气化失司，发生水肿。症见患儿水肿，头痛头晕，五心烦热，面色潮红，腰酸腿软，舌质红，少苔或剥苔，脉细数。­

在治疗上，应紧扣“本元虚怯，脾肾两亏，而水湿泛滥之本虚标实”的病机，以扶正培本为主，重在益气健脾补肾，同时配合祛邪之法以治其标。治疗本病的关键在于应据虚实及标本缓急，确定扶正与祛邪的多寡。­

下面介绍病案三则，以飨同道。­

病例1：李×，男，7岁。门诊号：33814。1993年7月22日初诊：五个月少尿，全身浮肿，住院检查尿蛋白(＋＋＋＋)，应用强的松12.5mg1日3次，合用抗菌素及利尿剂，浮肿减退尿量增加，尿蛋白转阴。现强的松用量5mg1日3次，近日又患感冒，病情反复，尿蛋白(＋＋)，目睑浮肿，小溲欠畅，胃纳不香，大便干结，舌红苔淡黄，脉濡细。证属：肾虚水泛，湿邪内滞，先以利水消肿为主，五皮饮加味，先治其标。桑白皮9g，茯苓皮12g，大腹皮12g，陈皮3g，五加皮9g，仙灵脾9g，半夏9g，苡仁根30g，地骷髅12g，瘪竹12g，炒谷芽15g。7剂。­

二诊(7月29日)：面浮稍减，感冒已愈，二便尚通，纳谷一般，尿检好转，上方加熟地9g，继服7剂。­

三诊(8月5日)：面浮渐消，纳可，尿检蛋白转阴，舌转淡而苔薄，证属湿滞略化，已见阳虚，故温阳利水以治本。淡附片6g，肉桂1.5g(后入)，仙灵脾9g，熟地9g，赤苓皮12g，地骷髅12g，瘪竹12g，苡仁根30g，车前草15g。3剂。­

四诊(8月12日)：浮肿已平，纳食亦香，二便尚调，但脉细，舌红苔薄白。病久肾虚，兼损阴分，根据病情转化拟六味地黄丸加味，滋养肾阴以利余水。­

五诊(8月19日)：尿检已正常。小溲通长，胃纳渐旺，大便稍干，舌净略红。宜调补脾胃，以固本元。生地30g，淮山药12g，萸肉9g，茯苓9g，清甘草3g，丹皮9g，泽泻9g，白术9g，仙灵脾9g，黄芪9g。7剂。­

以后，尿检蛋白连续阴性，激素减量，乃以上方继服，加党参9g，以熟地易生地，病情稳定，强的松用量减至20mg隔日1次。再以六味地黄丸出入调扶，半年后激素停用，继服中药调补，症情无反复。­

按：本例为肾虚而湿邪内滞所致。初诊先以利水消肿治其标，方用五皮饮加味，方中以茯苓皮利水渗湿，兼以补脾助运化；桑白皮肃降肺气，通调水道；大腹皮行水气，消胀满；陈皮和胃气，化湿浊；五加皮利水消肿，佐用半夏燥湿化浊；苡仁根清利湿浊；仙灵脾祛风除湿；地骷髅、瘪竹利水消肿；谷芽消食开胃。症情好转后，改用济生肾气丸加味，温阳利水，再以六味地黄丸佐以调补脾气之白术、黄芪等，益气健脾补肾以培本。本例是典型的本虚标实症，在治疗上充分体现了董师先治其标(水肿)，后治其本(肾虚)，故先用利水之法，后补益肾精，从而使病体康复。­

病例2：王××，男，3岁。门诊号：16109。1992年5月13日初诊：患儿于今年3月因眼睑浮肿而初次住院，当时尿蛋白(＋＋＋)，血胆固醇378mg%，诊断为肾病综合征。经西药治疗后好转出院。后又出现尿少，浮肿，尿蛋白(＋＋＋)，予强的松治疗后，尿量仍较少，小便日1～2次，发热咳嗽，再次入院治疗，给地塞米松、环磷酰胺、克霉唑等治疗，现小便量小，眼睑浮肿，面色白光白，神色萎靡，胃纳不佳，大便尚通，两脉沉弱，舌淡红苔心薄腻，尿检蛋白(＋＋)，证属肾阳虚弱，气化失司。治拟温阳扶肾，济生肾气丸加味。熟地9g，淮山药9g，山萸肉4.5g，茯苓9g，淡附片2.4g，丹皮6g，泽泻9g，肉桂1.5g(后入)，淮牛膝9g，车前子9g(包煎)。7剂。后又连续服14剂。­

二诊(6月3日)：病情尚不稳定，尿检蛋白时少时多，睑肿已消，小溲频数，纳差汗多，舌苔白腻。久病肾虚，当宜温固，兼扶脾土。仙灵脾9g，山萸肉6g，肉桂1.5g(后入)，茯苓9g，生白术9g，陈皮6g，覆盆子9g，菟丝子9g，清甘草3g，车前子9g(包煎)。7剂。­

三诊(6月10日)：近日尿检蛋白(-)，白血球少量，尿频已和，小溲转长，大便尚调，神色稍振，舌淡苔心薄腻，脾肾不足，治宜兼顾。太子参9g，焦白术9g，茯苓9g，清甘草3g，苡仁12g，菟丝子9g，山萸肉6g，淮山药9g，仙灵脾9g，陈皮3g。7剂。­

四诊(6月17日)：尿检已基本正常，病情稳定，小溲通长，胃纳一般，大便调匀，舌红苔心腻。肾气初复，而脾运尚弱，故仍以健脾为主，兼以温肾，前方出入调理。­

尿检正常且稳定，舌苔转薄，唯纳食尚不香，续以调理脾胃。停用激素多年后，症情未见反复。­

按：本例患儿初呈一派肾阳微弱之象，主以济生肾气之汤剂法，方中附子、肉桂温补肾阳；熟地、山药、萸肉滋补肾阴；茯苓、泽泻利水渗湿；丹皮清泻，配温阳药，使补而产腻；车前子利水，加牛膝引药下行。药后浮肿消退，尿检好转，但出现尿频纳差，遂改用脾肾兼顾之方，病情逐步稳定。后因仍见脾运不健，再以培补健运之四君子汤调扶，方中参、苓、术、草益气健脾，萸肉、山药、菟丝子补肾固肾，陈皮理气助运，苡仁清化湿热，仙灵脾祛风除湿。服药调理数年，激素用量渐减而至停服，症情稳定，疗效满意。­

病例3：张×，男，6岁。门诊号：1073。1992年5月2日初诊：一年前，突然目睑浮肿，尿少，继而全身肢体浮肿，外院尿检蛋白(＋＋＋＋)，诊断为肾病综合征，住院治疗，用强的松(12.5mg口服，1日3次)等，病情得到控制后出院，以后蛋白尿时有出现。现尿检蛋白(＋)，强的松用量40mg­

隔日1次，刻诊面目浮肿，面色潮红，腰酸腿软，小便尚通，纳可，大便通畅，夜寐欠安，舌红苔薄，脉细数。其病已久，必已损伤肾阴，治疗上以滋补肾阴为先。熟地9g，淮山药9g，山萸肉6g，茯苓9g，炒白术9g，米仁9g，川断5g，白花蛇舌草15g，半边连10g，炒谷芽9g。7剂。­

二诊(5月28日)：今日尿检，只显蛋白痕迹，胃纳一般，汗出淋多，体质虚耗，舌苔薄润，脉细弱。久病脾气亦伤，法用健脾益气四君子汤加味。炒黄芪6g，白术9g，党参6g，茯苓9g，甘草3g，半边莲10g，山萸肉6g，川断15g，熟地10g，淮山药9g，白花蛇舌草15g。7剂。­

以后症情稳定，药味稍作加减，连服21剂。­

三诊(8月6日)：激素已减至25mg­

隔日1次，尿检蛋白微量，小溲通长，舌淡苔白。治用济生肾气丸加味，温补肾阳，利水消肿。­

四诊(8月13日)：稍有感冒，咽红，乳蛾肿大，目睑浮肿，小溲通，舌红苔薄白，尿蛋白(＋)，此为风水郁表，治用祛风利水之法。炙麻黄3g，银翘各9g，赤小豆9g，桔梗4.5g，射干5g，车前子9g(包煎)，桑叶6g，泡米仁9g，茯苓9g，生甘草3g。7剂。­

五诊(8月20日)：尿检有蛋白痕迹，目睑肿消退，病情稳定，舌红苔薄白，再以四君子汤益气健脾，佐用白花蛇舌草、半边莲、川断等调治。­

一月后尿检正常，强的松用量减至15mg­

隔日1次，主以异功散合米仁、赤小豆、淮山药等治疗，三个月后激素停用，病情稳定。­

按：肾阴不足，累及脾土，故治疗上先以六味地黄丸滋补肾阴，合白花蛇舌草、半边莲清热利湿，川断补肝肾等。二周后，尿检蛋白减少，但患儿体质薄弱，方用异功散合补肾药调治。此时患儿激素逐渐减量，期间有偶有上感，水肿再起，此当风邪重犯，治用麻黄连翘赤小豆汤加味，消退皮水，待症情稳定后，仍用健脾补肾法调扶，收效良好。­

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肾病综合征治多棘手，董师治疗的病例大都为中后期，一般经西药治疗后，症状未见好转或病情时易反复，在治疗上大都已应用激素及免疫抑制剂等控制病情，激素的副作用大，且此类患儿大多激素用量较大，如果持续蛋白尿、水肿不退，激素很难减量，不利于疾病的彻底治愈。董师运用中医理论，辨证施治，着重于脾肾两脏的调治，使许多患儿不仅疾病痊愈，且摆脱了对激素的依赖，取得了真正间意义上的康复。­

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