“矛盾”的思考——太阳病辨证论治的体会

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《伤寒论》被称之为“启万世之法程，诚医门之圣书”，其在中医药发展史上具有重要学术价值，使之成为继承中医学遗产的必读书籍，然而随着时光的冲刷，仲景的远去，《伤寒论》中的不少内容便难以为今人理解，因而出现一些疑难问题，形成众多不同观点。笔者在初读《伤寒论》时偶觉其中有费解，甚至矛盾之处，但经仔细品味思考之后，便有一些对“矛盾”粗浅的认识。
辨证中的矛盾
  
太阳伤寒的提纲证“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。（3）”（《康平本伤寒论》，下同）作为判定是否为伤寒的诊断标准，就要求它有明确的内涵和外延，以达到确定“什么是太阳伤寒”的目的，然而这里却出现模糊而且矛盾的内容“或已发热，或未发热”，使诊断标准的外延模糊化了，究竟是发热还是未发热方可诊断为伤寒呢？若是发热可有可无，仲景在当时刻竹简的条件下又何必多此冗笔？细想后发觉，伤寒为外感寒邪，寒为阴邪，其性凝敛，使人表闭无汗，卫阳必郁，待阳气郁闭到一定程度，必然发热，可见发热是必然的。但若是如此简单，那么就直书“发热”即可，也无须如此繁笔，可见仲景主要目的并非在此，而是在于表明伤寒的发热与患者的体质有关，与其所禀阳气有关，同时与邪气轻重有关，临证须考虑到内外因的影响会导致临床脉证的差异，医家需充分考虑各种具体的客观条件，以做出正确诊断。
在脉证的叙述中，仲景不仅仅说明了病证的具体表现，更多的是表达在辨证中要注意病家的体质特点，外邪的轻重，以及感邪后发病的机理，只有如此，才能够真正做到辨证论治，这是对病证的全面认识，也是病证矛盾出现的原因所在。
病机中的矛盾
  
《医旨绪余·宗气营气卫气》说：“卫气者，为言护卫周身，……不使外邪侵犯也。”又有《难经·三十难》云“营行脉中，卫行脉外”，故卫强之时，正如《素问·生气通天论》“阳者，卫外而为固也”，即言保卫于体表的阳气使阴精得以固守于内，但《伤寒论》言：“太阳病，发热，汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。（95）”“汗出”的病机是“荣弱卫强”吗？倘若果真如此，岂不是与《难经》、《素问》等著作相矛盾？其实并非如此，“荣弱卫强”与第12条“阳浮阴弱”名异实同也，所谓“阳强”，并非卫气的正常功能强盛，而是指风邪外袭，卫气浮盛于外，失其正常的固外开合之权；营阴相对“卫强”而又呈现不足状态，故营阴不能内守而汗出。仲景在矛盾中体现出“强”与“弱”的相对性，“强”是由于外邪袭表，“弱”是相对而言，对此病机的认识是张仲景治疗重在调阴和阳的基础。
治法中的矛盾
  
仲景《伤寒论》向来注重方药的禁忌，太过与不及均不可用是药，“衄家，不可发汗，汗出必额上陷脉急紧，直视不能(目旬)，不得眠。（86）”
“亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。（87）”就是强调了出血病人不可用麻黄之类的方药发其汗，究其原因为“血汗同源”，正如《灵枢·营卫生会》中所说“夺血者无汗，夺汗者无血”，这是要求我们牢记的。但是我们不由又想起：“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。（55）”很明显这里对衄者用了麻黄汤发汗，这就让人感到疑惑了，衄者用汗解之法是否犯了“衄家禁汗”之戒?经仔细分析，我们会发觉前者（第86、87条）的衄家因阴血素亏，故禁用汗法；而后者是表邪失汗，腠理郁闭，入营之寒不得泄越所致者（第55条），因其表寒犹束，故仍用麻黄汤汗之。前者为阴血虚，后者为表邪盛，两者病机之虚实不同，故病变之症状、病机、治疗、预后均截然不同，提示我们只有把握了衄的阴阳虚实之别，才能辨明可汗与不可汗之殊；更可见仲景诊察病证，最是全面考虑，紧扣病机。
方药中的矛盾
  
“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20）”汗漏不止而且小便量少不畅，已是明显津伤，为何不重用芍药敛阴生津，再加用一些生津之品，反用辛燥之附子助阳?方药岂不是与其病机矛盾？然而细究其原因，此证病理上的主要矛盾为阳气不足，卫外不固（从恶风可知），而导致汗出不止，因此治疗重在扶阳，扶阳才能摄津，这就是不用芍药敛阴生津之品的原因了。在仲景学说里，张仲景在处理有多重矛盾的复杂病证时，总是全力以赴地找出主要矛盾，重点加以解决，而不是面面俱到地对每一个细节问题平均使用力量，这就是仲景方用药少而精的原因。
讨
论
  
由上可知，《伤寒论》中的文字极为严谨，在辨证方面，绝无游移假借、模棱两可、矛盾冲突之处，而是于细微处见精神，它不但提示我们在学习理解《伤寒》时要把握经文的真正含义，更提示我们在疾病的辨治上要根据病因病机、理法方药进行全面的分析比较，只有这样，才能认识《伤寒》之实质，掌握其规律，取得举一反三、事半功倍的效果。
  
仲景制方遣药，总是以辨证审机为依据的，临证时每察见证变，其治即变。正如唐容川所谓：“张仲景用药之法。全凭乎证，添一证添一药，易一证亦易一药”（《金匮要略浅注补正·卷四·栝蒌薤白半夏汤》），中医之“证”体现了机体在疾病状态下各组织器官的功能变化和整体抗病能力（即阳气的功能状态），是对机体整体功能状态的阶段性概括；同时由于表象与事物本质的联系是多元的，同一事物可有多种不同表现形式，而同一表现形式又可为多种事物所共有，这样就构成了事物本身多角度、多层次、纵横交叉的关系。因此，太阳病证即是机体在感受外邪后所表现的各种功能状态，该状态受机体脏腑、经络、气血功能和部位的影响而具有明显的层次性和倾向性；而个体因素的千差万别、环境因素的诸多变化，又使这种总体变化形成种种差异，从而出现从表面上理解似为矛盾之处，细究便可审求其机理所在，这就要求我们在诊断中要严格辨证，区分病机，据法选方。
  
从《伤寒》的“矛盾”中，我们可以深刻理解张仲景对理、法、方、药的阐述是十分严谨的，他的论述充分体现了中医的辨证论治体系，蕴涵了审证求机，因机立法，以法制方，随证用药的优势，有待我们的进一步研究和学习，以期能将伤寒学的思想和方法推向新的高度。